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성인 케이스스터디 - 담낭염

Case study[ 외과 / 급성 담낭염 ]학과간호학과학번이름실습기관실습 담당교수제출일목 차Ⅰ.서론 ...... p. 21. 연구의 필요성과 목적Ⅱ. 문헌고찰 ...... p. 21. 정의2. 원인3. 병태생리4. 증상과 징후5. 진단6. 치료7. 간호Ⅲ. 간호사례 ...... p. 61. 간호사정2. 진단검사 결과3. 치료 및 질병경과4. 간호과정Ⅳ. 참고문헌 ...... p. 15Ⅰ.서론1. 연구의 필요성과 목적급성담낭염이란 담낭벽의 급성염증을 말한다. 과체중의 환자와 좌식 생활하는 환자에게 담낭염의 이환율이 높다. 이 경우 담즙배액을 많이 하고 담낭절제술도 많이 한다. 우리나라는 문화의 특성상 좌식생활을 하는 사람이 많고 현재 서양식 식문화(고지방 식이)를 따라가면서 급성담낭염이 증가하게 되었다. Acute cholecystitis로 진단받은 환자를 통해 담낭염에 대해 공부해보고자 이 환자를 대상으로 CASE STUDY를 하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의담낭염(cholecystits)은 담낭벽의 염증을 말한다. 발병피씨 징후(Murphy’s sign)를 나타낸다.- 머피씨 징후 : 오른쪽 갈비뼈 밑 촉진 시 환자에게 심호흡을 하도록 할 때 극심한 압통을호소하고 흡기를 멈춘다면 양성- 급성 담낭염 환자 중 약 60~70%는 담즙성 산통을 경험한 적이 있다.- 오심, 구토, 체온상승, 경미한 황달 등을 경험하기도 한다.- RUQ 통증, 체온상승 및 백혈구 증가는 급성 담낭염의 중요한 증상② 만성 담낭염- 만성 담낭염은 통증이 몇 시간동안 지속되는 것이 드물고 심하지 않다.- 체온이 높지 않으며 백혈구 수가 좀 더 낮다.- 소화 불량, 지방불내성, 가슴앓이, 고창 등의 증상이 나타난다.- 담낭의 근육과 점막조직에 섬유조직이 형성되어 담즙 농축능력을 상실5. 진단① 담관초음파 촬영술- 진단절차 중 첫 번째로 시행- 만성 담낭염의 진단은 주로 초음파 촬영술에 의존- 초음파 소견? 담석증, 담낭의 집중적 압통(초음파상 머피씨 징후)? 직경 3mm 이상 담낭벽 비후? 5cm 이상의 담관의 팽대② 복부 방사선 촬영- 비대된 담낭 관찰 가능③ 복부 X선 촬영 검사- 급성 담낭염의 15% 정도에서 담석이 X-선상에 나타날 정도로 칼슘포함량 높음④ 방사선 핵종 영상법(radionuclide imaging)- 임상적 진단이 어려을 때 담관 폐색을 정확히 진단함으로써 추가적 정보 제공⑤ 혈액 검사- 알칼리 인산 분해효소, 빌리루빈 상승- 백혈구증가증이 나타날 수 있다.- 적혈구 침강속도(ESR), C반응단백질(CRP) 증가6. 치료1) 내과적 관리① 약물요법- 통증관리를 위해 초기에 morphine, NSAIDs도 통증관리에 유용- Atropine 같은 항콜린제의 항경련제는 평활근을 이완하고 담관의 긴장을 감소시키기 위해 사용될 수 있다.- 감염 관리를 위해 발견된 세균에 효과가 있는 항생제를 투약→ 엠피실린, 설파제 또는 아미노글리코사이드 등이 투여되며 당뇨병이나 쇠약한 환자에게는 항생제를 복합해서 사용하는 것이 좀 더 효과적일 수 있다.② 만성 담낭염- 저지방식이, 체중감량, 약물(미주신경□결핵수술경험□ 무 ■ 유(2017.1.1. 허리협착증 OP2015.1.1. Rt. 고관절 OP2010.1.1. Lt. 고관절 OP)입원경험■ 무 □ 유수혈부작용■ 무 □ 유흡연력■ 무 □ 유음주력■ 무 □ 유알레르기■ 무 □ 유입원 전 항생제 알러지 여부■ 무 □ 유5) 현병력진단명Acute cholecystitis주호소General weakness, 전신 통증발병일2021.2.23입원동기내원 1일 전 전신 통증으로 ER초음파 시행 후GB stone 소견으로 OP 후 adm.입원시 활력징후BP140/80mmHgP93회/분R20회/분BT36.5℃신체계측신장163cm체중50kg6) 신체사정구분특이사항기형■ 무 □ 유□ 무 ■ 유통증■ 무 □ 유식욕 및 체중변화식욕변화■ 일반식 □ 모유 □ 우유 □ 이유식 □ 기타식이종류■ 무 □ 유체중변화■ Alert □ Drowsy □ Stoporous □ Semicoma □ Coma의식상태의식지남력사람■유 □무시간■유 □무장소■유 □무의사소통■ 원만 □ 곤란 □ 불가능소화기계■ 특이사항 없음 □ 유■ 특이사항 없음 □ 유순환기계■ 특이사항 없음 □ 유호흡기계■ 특이사항 없음 □ 유피부피부상태피부색■ 특이사항 없음 □ 유비뇨기계소변 횟수 : 6~8회/일대변대변횟수1/1~2일 마지막 대변 일 2/10대변색깔□ bloddy □ yellow □ green □ dark green ■ dark brown대변종류■ 정상 □ Diarrhea □ Melena □ Hemotochezia □ Tarry □ 점액변부착기구■ 무 □ 유(□Colostomy □ ileostomy □ 기타 )활동활동□ 독립적 ■ 부분보조 □ 완전보조보조기구□ 보조기 □ 목발 ■ 지팡이 □ 전동 Wheel Chair □ Wheel Chair□ 침대신경계■ 특이사항 없음 □ 유시력장애■ 무 □ 유청력장애좌 ■ 무 □ 유 / 우 ■ 무 □ 유치아상태□ 양호 □ 충치 □ 보철 □ 크라운 □ 유치 ■ 부분의치 □ 완전의치 □ 임플란트 □ 구강위생불량 □ 기타NRS 사정통증점수( : 부갑상선 저하증, 칼슘 섭취 부족, 마그네슘 결핍, 영양실조 등Albumin3.2-4.5g/dL2.6▼3.0▼▼ : 간질환, 신장기능 질환, 영양불량Total bilirubin0.1-1.2mg/dL0.770.25Direct bilirubin0.0-0.3mg/dL0.60▲0.14▲ : 간장애, 담관염, 폐쇄성 황달AST9-36U/L1928ALT10-28U/L9▼20일반혈청CRP, quan0.0-0.5mg/dL3.83▲1.10▲▲ : 염증성 질환, 체내 조직 괴사, 류마티스성 발열, Maliganacy1) Lab 결과2) CT 검사결과① Bilateral APN (양쪽 급성 신우신염)② CLD with prominent spleen (만성 간질환)③ no fecal enhancing lesion in the liver④ A large GB stone without wall thickening (벽의 두꺼워짐 없는 큰 담석)3. 치료 및 질병경과1) 약물약명용량과 용법약리작용부작용적응증사진Tomiporan inj. 500mg1일 1～2g을 2회로 분할하여, 정맥 또는 점적 정맥주사주로 그람양성, 음성균에 작용shock, 반점, 발진, 두드러기, 주사부위 통증 등신우신염, 담낭염, 담관염 등Botropase inj 2unit/2ml(Hemocoagulase)성인 1일 1 ~ 2 KU 정맥 또는 근육 주사지혈제shock, 가려움, 발적, 안면홍조 등폐출혈, 비출혈, 구강내 출혈, 신출혈 등Vitamin K1 inj 10mg/ml성인 2.5~10mg 또는 최대 25mg까지 투여출혈예방홍조, 발진 미각변화, 어지러움, 빈맥, 발한 등신생아 출혈성 질환, vit,K결핍 등Tridol inj 50mg/ml1회 50-100mg을 정맥주사 또는 근육주사해열, 진통, 소염제구역, 구토, 복부팽만감, 호흡억제 등중증 및 중등도의 급만성 통증Keral inj 50mg/2mL50mg + N/S 100mL mix 해 천천히 30분간 주입NSAIDs구토, 복통, 호흡저하 등수술 후 통다객관적 자료- 진단명 : 담낭염- 2021.2.24. 13:59 Laparoscopic cholecystectomy 시행함- 수술 후 IV-PCA 적용 중임- 찡그린 표정으로 앓는 소리를 냄- NRS 사정 결과 복부 전체 3점 checked- 통증으로 인해 기력이 없는 모습이 관찰됨- OP vital sign시간16:3016:4517:0017:1517;4518:1519:15BP (mmHg)140/80140/80140/80140/80140/80140/80140/80HR (회/분)82808179789090RR (회/분)*************0BT (℃)36.636.636.536.536.736.636.7- IV site 부분을 손으로 만지고 remove하려고 함- OP site dressing 적용되어 있음- OP site에 손대려 함- OP site oozing 관찰되지 않음2/24Neutrophil83.2▲CRP3.83▲- 혈액검사결과2) 간호문제 사정3) 간호과정 적용항목내용간호진단외과적 시술과 관련된 통증날짜2021.2.24DATA주관적 자료- “아야 아야”- “수술한 곳이 아프다”객관적 자료- 2021.2.24. 13:59 Laparoscopic cholecystectomy 시행함- 수술 후 IV-PCA 적용 중임- 찡그린 표정으로 앓는 소리를 냄- NRS 사정 결과 복부 전체 3점 checked- 통증으로 인해 기력이 없는 모습이 관찰됨간호목표단기목표3시간 내로 NRS 점수가 1점으로 줄어들었다고 말한다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 수술 부위에 통증이 느껴지지 않는다고 말한다.간호계획간호수행이론적근거① 통증의 부위, 정도,특성을 사정한다.NRS 사정 결과2/2416:3517:3523:002/256:009:0016:00복부 전체복부 전체복부 전체복부 전체복부 전체복부 전체3점2점2점1점1점0점NRS를 이용해 환자의 통증정도를 사정하였다.- 통증은 환자가 느끼는 주관적인 증상이므로 NRS를 이용하여 객관적으로 파악할 수 있다.-통증의 특성과 위치의 사정은지 않음

자연과학| 2021.11.25| 16페이지| 2,000원| 조회(217)

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