CASE STUDY-subarachnoid hemorrhage-(지주막하출혈)교 과 목담 당 교 수실 습 장 소학 번이 름제 출 일목 차Ⅰ. 서론A. 연구의 필요성2B. 연구대상 및 방법2Ⅱ. 본론A. 문헌고찰1. SAH의 정의22. SAH의 원인33. SAH의 병태생리34. SAH의 진단방법35. 증상36. 치료37. 간호4B. 간호과정1. 간호사정(1) 자료수집4(2) 자료요약12(3) 문제중심 기록지 작성12Ⅲ. 느낀 점15Ⅳ. 참고문헌15I. 서론A. 연구의 필요성현대 사회로 발전하면서 교통사고, 산업 재해, 스포츠 손상 등의 각종 사고의 증가로 외상성 지주막하 출혈은 뇌혈관질환 사망의 절반이상을 차지한다. 미국에서는 일 년에 인구 10만 명당 10~28명꼴로 사망하며 대개 55~65세 사이에 호발 한다. 지주막하출혈에서의 문제는 지연성 병변이 발생하거나 병변이 커져 예후가 불량하기 때문에 적절한 치료와 간호의 필요성이 강조되고 있으며, 머리에 외상을 입은 후 별 증상이 없어서 소홀할 수 있으므로 더욱 연구의 필요성이 느껴졌다.B. 연구대상 및 방법1. 연구대상선정 동기처음 실습 한 날 낯선 분위기 속에 제일 처음 보인 환자는 간호사 스테이션 바로 앞에 위치한 SAH환자였다. 가래로 인하여 가래 끓는 소리가 자주 들려 suction을 위해 자주 보게 되는 환자였고, 중환자실의 절반은 뇌혈관 손상 환자였으므로 SAH란 어떤 병인지 그에 따른 간호에 대해 자세히 알고 싶었기 때문에 이 환자를 케이스로 잡았다.2. 연구 방법실습하는 기간 동안 이 환자의 상태를 매일 사정하고 어떤 약을 투약 받고 있는지 알아보았고 간호사 선생님들께서 어떤 간호를 하는지 항상 유심히 관찰하였다.이 환자에게 달려있는 생명장치인 의료도구들에 대해서도 많은 관심을 가지며 어떤 역할을 하는지 알려고 노력하고 조사하였다.II. 본론A. 문헌고찰1. SAH의 정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 .(2)혈관내의 치료 및 색전색전은 백금 코일을 사용하여 동맥류를 폐쇄시키는 것을 말한다. 우선 뇌혈관촬영을 시행하여 동맥류를 눈으로 보면서 작은 백금 코일을 동맥류 내로 삽입한 후 낮은 전류를 사용하여 분리시켜 동맥류 내에 남겨지도록 한다. 혈액순환이 차단되는 데 필요한 만큼의 코일들을 동맥류 내에 삽입하는 과정이 반복된다. 동맥류가 색전 되면 혈전이 일어나 혈액공급이 끊기게 된다. 색전이 일어난 후 집중치료실에서 시술이 끝난 후 12~24시간 동안 헤파린 치료를 받는다.7. 간호(1)재 출혈 예방-조용한 환경에서 안락감을 느끼도록 간호한다.-혈압을 낮춰 재 출혈의 위험을 감소시킨다.-처음 24~72시간 동안 연속적인 신경계 사정을 통해 변화 양상 또는 악화되는 양상을 관찰한다.-혼수상태나 안절부절 못하는 상태를 보이는 것은 뇌압의 상승, 뇌수종, 혈관경련을 나타내는 첫 번째 징후일 수 있다.(2)혈관경련 감소-혈관경련을 예방하기 위해 등장성 용액을 사용한다.-뇌 조직관류를 증진시키기 위해 용량 확장제를 추가 주입한다.-혈관경련이 발생하면 고혈압 및 고혈량 유도를 적용한다.(3)뇌 관류압 유지-동맥류의 파열로부터 안전해지면 적절한 뇌 관류압을 위해 충분한 정도의 전신 혈압을 유지해야한다.-혈압을 정상 압력보다 10%정도 높게 유지하기 위해 다양한 약물과 수액을 사용하거나 혈액성분제제나 알부민 등을 사용한다.B. 간호과정1. 간호사정(1) 자료수집1) 간호력 ?① 개인력이 름 성별/나이주 소 국 적 중 국입원일 혈액형 B형 RH+결혼상태 사별 종 교 무 교진단명 subarachnoid hemorrhage② 간호력㉠ 안전과 안정●입원동기: 상기 환자는 소주 2병을 마신 뒤 계단에서 발을 헛디뎌 수상하여 ER 방문 뒤 traumatic SAH, SDH 진단 받고 ICU 입원.●건강상태에 대한 인식: 현재 병원이라는 사실만 알고 있으며 입원 이유는 모름.●건강회복에 대한 기대: drowsy한 상태이므로 알 수 없음.●질환에 대한 심리상태: 빨리 퇴원하고 싶어 함.㉡ace narrowing with degenerative change, C3-4Degenerative chage of C-spine.MRI10/27HeadLeft temporal lobe에 late subacute stage의 hemorrhage가 보이고 있으며, CT liquefaction됨.Left frontotemporal fissure로 focal SAH가 있으며, 역시 T1 high signal intensity로 subacute stage임.양측 cerebral convexity를 따라 subdural fluid가 있으며 CT보다는 양이 좀 더 많아 보이나 brain parenchyme이 눌린 정도로 보아 거의 비슷할 것으로 추정됨.X-ray10/27chest APNearly cleared state of some haziness in right lower lung zone3) 임상검사① 혈액 검사검사명정상치10/910/2410/28임상적 의의Hemoglobin14.0~17.0 g/dl▼12.813.0▼12.9▲: 탈수, 만성폐쇄성폐질환, 다혈구혈증울혈성 심부전▼: 갑상선 항진증, 빈혈, 간경화, 심한출혈, 혈액희석(수액과잉)Hematocrit38 ~ 52 %3839.640.0▲ : 탈수, erythrocytosis, 다혈구혈증, 체액손실▼: 백혈병, 갑상선기능항진증, 빈혈, Acute massiveblood loss, 실혈, hemolysis anemia of pregnancyRBC Count4.3~5.8 10∧6/㎕▼4.184.364.32▲ : 심한설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약증독, 폐섬유증, 선천성 심질환심폐기능장애▼: 용혈성빈혈, 류마티스 열, 빈혈, 출혈, 골수기능부전, 백혈병WBCCount4~ 10 10∧3/㎕▲10.8▲13.5▲12.9▲ : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애, 염증질환 (충수염)▼ : 세균감염 ,재생 불량성 빈혈.급성백혈병에 의한 골수기능저하PlateletCount140~ 400 10∧3/㎕2012린 투여(정상/다소 지연), DIC, 혈우병, 무섬유소원혈증③요검사검사명정상치10/910/2410/28임상적 의의colorYellowYellowYellowYellowpH5~85.05.35.0▲ : 요로감염, 유분부 협착▼ : 중증의 신장손상, 소변량 증가Specific Gravity1.003~1.0301.0131.0151.015▲ : 당뇨병, 체액상실▼ : 중증의 신장손상, 소변량 증가Glucose----▲ : 당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승Protein----▲ : 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양, 갑상선기능항진, 심장병Ketone----▲ : 임신, 당뇨병, 산증Bilirubin----▲ : 간염, 간기능저하, 간세포질환Urobilinogen0.2~1Enrlich unit/dl+-+-+-▲ : cirrhosis, 용혈성/담관질환▼ : 설사, 신장기능장애WBC0~3/HPF0~10~10~1▲ : 신장질환RBC0~5/HPF0~10~10~1▲ : 신우신염Occult Blood----▲ :중증화상, 말라리아, 용혈, 독성약물 복용④임상화학검사명정상치10/910/2410/28임상적 의의AST (GOT)0 ~ 41 U/l▲50▲53▲62▲ : 급성간염, 당도협착성 황달, 근골격계 질환, 간질환, 심근경색* 초기에는 AST가 더 많이 증가.24-48시간 뒤에는 ALT 반감기 높음.ALT (GPT)0 ~ 41U/l152734Glucose74~106 mg/dl▲1289593▲당뇨병, 혈압상승, 요독증▼혈압감소, 간장애, 인슐린과잉Total Bilirubin0.0~1.2 mg/dl0.30.40.7▲ : 용혈성 빈혈, 폐쇄성 황달, 간성 황달, 바이러스성 간염Creatinine0.7~ 1.2 mg/dl▲1.40.90.9▲ : 임신, 신우염, 근육외상, 탈수,신기능 저하,▼ : 근육량 감소, 단백질 섭취 부족, 간질환, 임신BUN6~20 mg/dl▲26.314.712.7▲ : 신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변▼ : 임신, 저단백, 요붕증, 심한 간부전S판 감소증, 빈혈, 직접 쿰즈반응 양성, 혈중 알부민 감소, 두통, 불면증, 복통, 오심, 설사 구토, 변비, 소화불량염화나트륨40Eq/20ml 1ⓑ IV저나트륨혈증 또는 저염소혈증, 중증 염분고갈시의 응급처치대량ㆍ급속투여에 의해 고나트륨혈증, 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상내복약산화마그네슘250mg 1ⓣ PO tid pc위, 십이지장궤양, 위염, 위산과다, 변비설사, 장기 대량투여에 의한 고마그네슘혈증, 현기증 서맥폰탈캅셀250mg 2ⓣ PO tid pc외상, 수술 후 염증 및 동통토혈, 설사, 졸음, 현기, 발적, 두드러기, 시야혼탁엘도란트캅셀 300mg 1ⓣ PO tid pc급ㆍ만성 호흡기질환에서의 점액용해 및 거담발한, 어지러움, 홍조, 두통, 감기, 호흡곤란, 구역, 구토, 설사스틸렌정60mg 1ⓣ PO tid pc급ㆍ만성 위염, 비스테로이드 소염진통제 투여로 인한 위염 예방구역, 식욕부진, 설사, 구토 ,속쓰림, 두통, 어지러움, 심계항진가스리드정5mg 1ⓣ PO tid pc기능성소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림, 구역, 구토)설사, 구갈, 권태감, 발진, 두드러기, 호산주 증가, 중성지방 상승, 간기능 장애, 황달니세틸산1.5g 1포 PO tid pc일차적 퇴행성 질환 또는 뇌혈관 질환에 의한 이차적 퇴행성 질환흥분작용이 나타나는 경우가 있으나 체내의 약 용량이 감소함에 따라 이런 증상은 바로 소실됨뮤코미스트액4ml 1ⓐ qid nebulizer기관지천식, 만성기관지염, 기관지 확장증 시 객담 배출 곤란기관지 폐색, 기관지 경련, 발진(2) 자료요약1) 건강문제 & 의미 있는 자료(2개만 진술)우선순위건강문제의미 있는 자료1뇌 조직관류장애 위험-“으응” 대답은 하나, 의사소통이 힘듦-의식상태 drowsy state-brain CT 상 left frontotemporal 부위에 SAH와 minimal SDH-head MRI 상 양측 cerebral convexity를 따라 subdural fluid가 있으며 CT보다는 양이 좀 더 많아실)
CASE STUDYChronic Kidney Disease(만성 신부전)교 과 목담 당 교 수실 습 장 소학 번이 름제 출 일Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 문헌 고찰1. 사례 대상자의 질병 이론적 고찰Ⅲ. 간호과정 적용1. 대상자의 건강력2. Diagnostic Test3. 대상자의 약물 치료 현황4. 간호과정Ⅴ. 참고 문헌Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적만성 신부전은 점진적이고 비가역적인 신장 기능의 상실이다. 신장은 그 기능의 70~80%를 잃어도 효과적인 GFR를 유지할 수 있으나 이 상태가 오래 지속되면 그 기능마저도 파괴된다. 만성신부전은 여러 장기에서 다양한 증상을 나타내며 CKD 대상자는 신장이식으로 완치되기 전까지 지속적으로 식이, 투약, 투석을 준수해야 하며 이러한 치료과정이 신체에 미치는 영향은 크며 삶의 질을 크게 저하시킨다. 따라서 이번 Case Study를 통해 만성 신부전의 원인과 병리, 증상, 치료방법을 문헌고찰하고 실제 만성 신부전 진단을 받은 대상자를 통해 나타날 수 있는 여러 증상을 사정함으로써 대상자가 겪을 수 있는 간호 문제를 발견하고 간호진단을 내려 대상자에게 적합한 간호수행을 하여 질병으로 인해 고통받는 대상자들에게 도움을 주고자 사례로 채택하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 사례 대상자의 질병 이론적 고찰(1) 정의만성 신부전은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 것으로 점진적이고 비가역적인 신장기능의 상실이다. 만성 신부전은 신장의 손상 정도와 기능의 감소 정도에 따라 다음의 5단계로 나누어진다.1단계정상 혹은 증가한 사구체여과율(90mL/분 초과)2단계약간 감소한 사구체여과율(60~89mL/분)3단계중등도의 사구체 여과율 감소(30~59mL/분)4단계심한 사구체 여과율 감소(15~29mL/분)5단계확립된 신부전(사구체여과율 15mL/분 미만) 또는 영구적인 신대체요법(콩팥 이식, 투석 등 신장의 기능을 대체하는 치료)이 필요한 상태(2) 병태생리신장기능부전은 다양한 병리그 기능도 파괴되어 정상네프론은 더욱 줄어들게 된다.(3) 원인만성 신부전의 원인은 복잡하며 신장기능의 점진적인 손실을 가져오는 질병은 다양하다. 2009년 대한신장학회의 조사에 따르면 신기능대체요법이 필요한 말기신부전의 발병 원인은 당뇨병(45.4%), 고혈압(18.3%), 만성사구체신염(11.1%) 순이다.(4) 증상신장의 기능은 다양한 원인에 의해 정상의 35~50%까지 감소하더라도 별다른 전신증상을 일으키지 않는다. 초기에는 특정한 증상이 없이 혈장 크레아티닌의 증가나 단백뇨 검출 등 검사 상에만 이상소견이 나타나지만 신장 기능이 감소함에 따라 다음과 같은 변화가 발생한다.신경계권태감과 낮 시간의 졸음, 집중력 저하, 집중시간 감소, 발작, 혼수 등심혈관계고혈압, 말초부종, 울혈성심부전, 요독성심낭염, 심낭삼출액 등호흡기계빈호흡, 호흡곤란, 폐부종, 늑막삼출액, 기침반사 감소, 악설음 등위장계식욕부진, 오심, 구토, 입 속에 금속 맛 느낌 등비뇨기계다뇨증, 야뇨증(초기), 핍뇨증, 무뇨증(후기), 단백뇨. 혈뇨 등혈액계빈혈, 비정상적 출혈과 멍 등피부계피부긴장도 감소, 피부색:노란 회색,건조한 피부, 소양증, 반상출혈 등근골격계근육허약과 경련, 뼈 통증, 병리적 골절, 신성골이영양증 등생식기계수정 능력 감소, 불규칙한 월경이나 무월경, 성욕감퇴, 발기부전 등(5) 진단혈액검사를 통해 신장 기능을 평가하는 혈액 내 크레아티닌(creatinine) 및 요소질소(urea nitrogen) 수치, 전해질 농도와 산-염기 상태를 측정한다. 원인 질환을 추정하기 위해서는 소변 검사로 단백뇨 및 소변의 다른 이상 소견에 대해 검사한다. 신장 초음파 검사에서 신장의 크기 및 요로 폐쇄 징후 등을 확인하는 것도 중요하다. 드물게는 신장 조직검사가 필요한 경우도 있다.(6) 합병증수분 및 전해질 이상, 산증(acidosis; 몸 속의 체액이 산성화되는 경향), 뼈 질환 및 칼슘, 인(phosphorus) 대사 이상, 심혈관계 이상, 빈혈 등이 있다.(7) 예후신부전의 사이다. 신장의 기능이 나빠지게 한 원인 중 교정이 가능한 원인을 찾아 적절히 치료하는 것이 필수적이다. 특히 고혈압과 당뇨병은 만성신부전증을 일으키는 가장 흔한 원인이므로 혈압과 혈당을 잘 조절하는 것이 중요하다.신장의 기능이 나빠지고 있더라도 정상 신장 기능의 10~15%에 이를 때까지는 약물요법과 식이요법으로 치료할 수 있다. 하지만 이상의 방법으로도 신장의 기능을 원래대로 회복시킬 수는 없으며, 결국 만성신부전이 5단계에 이르게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체요법의 치료가 필요하다.신기능 대체요법은 신장 기능이 크게 저하되어 수분이나 전해질 균형 등 신체의 평형상태를 유지할 수 없을 정도로 악화되고, 체내에 축적된 노폐물로 인해 각종 증상이 발생할 때 다른 방법을 동원하여 원래의 신장을 대체하는 치료법이다. 신기능 대체욥법에는 투석과 신장이식이 있다. 투석은 말기신부전 환자에서 수분과 전해질 불균형을 교정하고 노폐물을 제거하는 데 이용하며, 과도한 약물축적을 치료하기 위해서도 활용한다. 투석은 반투막을 통과하는 용질의 확산과 용매의 초여과의 원리로 이루어지며 혈액투석과 복막투석으로 나눌 수 있다. 신장 이식은 말기 신장질환이 있는 환자에게 생체나 사체의 신장을 이식하는 수술이다. 신장이식은 말기 신질환자가 투석에 의존하지 않고 생명을 유지할 수 있는 유일한 방법이다.(9) 간호만성 신부전 대상자는 식이를 조절하고 수분을 제한하며 투석을 실시한다. 또한 안위를 증진하고 신장기능 상실로 슬픔, 분노, 부적응, 절망을 나타낼 경우 감정 표현을 돕고, 정서적 지지를 해준다.Ⅲ. 간호과정 적용1. 대상자의 건강력(History taking)1) 일반적 정보?성명 :?연령 : 세?성별 :?종교 : 천주교?결혼여부 : 기혼?교육정도 : 고졸?직업 : 주부?주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지.?음주 : ■무 □유?흡연 : ■무 □유?진단명 : Chronic kidney disease?정보제공자 : 본인2) 건강력?입원일시 : 2014/06/10?입원경로 : ■외래상 : Dizziness?과거병력 : ■고혈압(6~7년 전) □당뇨 □결핵 □간염 □뇌혈관 □심혈관?과거병력 : ■기타 - 4년 전(2010년 2월) CKD 진단?과거병력 : ■기타 - 2012년 9월 HD(월, 수, 금)?수술력 : Lt AVF Fistular OP (2012, 2013)?최근 투약 상태 : 아침에 혈압약 복용?자가 약물 지참 : □무 ■유(고혈압 약)?아스피린 복용 여부 : □무 □유 ■모름?알레르기 : ■무 □유?병에 대한 인식 : ■유 □무3) 가족력(1) 구조PtHTN?배우자 : 10년 전 이혼?아들 : 큰 아들은 TA로 본원에 입원. 하루에 한 번 이상 방문.?아들 : 작은 아들은 방문하지 않음.(2) 기능 및 관계4) 신체검진(1) 활력징후6/10BPPRRRBTSpO2130/70mmHg82회/분20회/분36.7℃94%(2) 의식? 의식수준 : ■Alert □Drowsy □Stupor □Semicoma □Coma? 지남력 : □없음 ■있음(시간, 사람, 장소)(3) 영양? 키/체중: 166.2cm/ 49.75kg6/106/116/126/136/146/156/1649.75kg52kg52kg53.3kg51.7kg52.7kg53.4kg? 식욕 : □없음 ■있음 □나쁨? 최근 식사 변화 : 평소 하루 2끼(점심, 저녁)? 최근 식사 변화 : 내원 1~2일 전부터 식욕이 부진하여 하루 1끼? 영양상태 : ■양호 □불량(but 검사 상 6/10 T.Protein 6.1g/dl, Albumin 3.4g/dl. 6/16 T.Protein 5.5g/dl, Albumin 2.9g/dl로 정상치보다 낮은 수치)? 음식 알레르기 : ■없음 □있음? 음식물 섭취 경로 : ■구강 □위관 □위(장)루 ■TPN(6/11~6/12, EGD위해 TPN+NPO)? 식사종류 : 6/12일부터 만성신부전식 1800Cal? 소화장애 : ■식욕부진 □오심 □구토(4) 배설? 배변 빈도 : 1회/일? 양상 : □정상 □변비 □설사 ■기타 melena(+) 검은 색 변. 6/1 □기타(5) 피부? 피 부 색 : □정상 ■창백 □청색 □홍조 □기타? 습 도 : □정상 ■건조 □촉촉함? 탄 력 성 : □양호 ■보통 □불량? 부 종 : □없음 ■있음 (6/12일 투석 후 Lt arm swelling. edema.)? 피부손상 : ■없음(6/16일부터 itching mild하게 호소) □있음? 욕 창 : ■없음 □있음(6) 기동? 기동성 장애 : ■없음 □있음? 제한된 관절 운동과 부위 : □정상 ■건조 □촉촉함? 일상 활동의 제한 : ■없음 □있음? 활동제한을 요하는 치료적 요인, 방해요인 : □정상 ■건조 □촉촉함? 운 동 : 30분 이상/일? 수면시간 : 8시간/일? 수면장애 : ■없음 □있음? 종 교 : 천주교? 종교/신앙이 자신에게 갖는 의미 : 의지할 수 있는, 큰 힘이 되는 존재.? 질병으로 인한 종교/신앙의 변화: CKD 진단 이후 이전보다 신앙 생활을 열심히 하게 되셨다고 함.? 자신의 삶에 대한 만족감 : 일주일에 3번이라는 투석 치료로 인해 몸과 마음이 지치고 왜 자신에게 이러한 질병이 생겼는지에 대한 생각을 종종 하신다고 하심. 삶에 대한 만족감이 저하되어 있음.(7) 가치(10) 감정? 정서상태 : □편하다 □편하지 않다 ■불안하다 ■슬프다 □화난다? 현재 질병에 대한 느낌 : ■걱정된다 □희망적이다 □모르겠다(11) 지식? 질병/검사/수술에 관한 지식 : ■이해함 □보통 □모름? 치료 및 예후에 관한 지식 : ■이해함 □보통 □모름검사항목정상치6/106/116/126/136/146/16임상적 의의CPR0.5mg/L42.0▲12.1▲대표적인 급성기 반응물질로 염증이나 조직손상에 반응하여 양이 증가하거나 감소Fe60-180ug/dl24▼▽철결핍성 빈혈, 악성종양, 신증후군TIBC250-450ug/dl178▼▽감염증, 악성종양Admission BatteryT.Protein6.6-8.3g/dl6.1▼5.5▼▽ 주로 Albumin부족, 기아, 영양부족.Albumin3.5-5.2g/dl3.4▼2.9▼▽ 부종, 간?신장 질환.)
