Ⅳ. 서식1. 간호과정 사례보고서 양식1) 간호과정 사례보고서 작성 방법? 사례보고서 작성은 기본적으로 ‘대상자 사정일’을 기준으로 함.? 의학적 진단명 : 수술환자의 경우 의학적 진단명 옆에 괄호로 수술명을 기입함.? 건강증진 : 수면관련 사항은 현 시점을 기준으로 하고, 음주 및 흡연관련 사항은 입원 직전 환자의 평소 습관에 따라 작성함.? 환경 : 대상자의 현 질병과 관련된 주거 및 업무 환경을 간단히 서술함.? 체계별 문진 및 신체사정 : 체크 박스에는 ROS에 대해 표시하고, 구체적인 이상 징후나 신체사정 내용은 ‘비고’란을 이용함.? 시나리오 : 사정일의 대상자 상태를 중심으로 진단경위, 과거력, 현상태에 대해 간단히 기술함. 명확한 인과관계를 중심으로 평가함. 이 내용으로부터 간호진단 목록을 도출하는 것을 목적으로 함.? 간호과정? 장?단기 목표: 기간을 설정하는 것이 도움이 됨? 간호진단의 장기목적을 성취할 때 까지 수행과 평가 부분을 지속적으로 덧붙일 것? 간호과정기술? 간호진단 - A과 관련된 B (관련요인이므로)A로 인한 B 안됨(A는 B의 원인이 아니므로)과학적 근거- ~이란(진단의 정의) , 관련요인으로는 ~합리적 근거 - 객관적 근거: 관련 진단명검사 결과도구 사용약물쓰기(사정이전 것, 사정이후 간호수행에 서술)- 주관적 근거: “ ”? 간호계획 - 장기 목적단기 목표 - 장기목적과 관련이 있는 것으로 설정기간 설정이 가능한 것은 되도록 기간 설정? 간호수행 - 사정일 이후Daily로 수행환자의 반응 기록? 간호평가 - 장기목적, 단기목표에 준해서 평가Daily로 평가앞으로 계획, 제안 서술간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : 황00성별/나이: F/70세작성일2020. 03. 30.입원일2021.03.29.정보제공자■환자 □보호자1. 일반사항직업주부교육정도사정 못함종교기독교결혼여부Y가족구성원배우자(남편)가족 내 환자 역할피부양자주보호자남편2. 건강정보활력징후체온:36.5℃맥박:68 회/분호흡:18 회/분혈압:154/안통□빛에 민감함□섬광□빛 주변 후광□읽기 어려움□시력 교정용 렌즈 착용(렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고:이상 없음5) 귀□이통□배액□재발성 감염□귀지 과다□청력변화□이명□소음에 민감함비고:이상 없음6) 코, 코인두, 부비동□콧물□잦은 코피□재채기□코막힘□부비동 통증□후비루□후각 변화□코골이비고:이상 없음7) 입, 인후두□인후통□구강내 궤양□잇몸출혈□입맛 변화□저작곤란□연하곤란□구강내 보철물□목소리 변화비고:이상 없음8) 목□림프절□목의 부종 혹은 종괴□통증□경부 경직비고:이상 없음9) 유방□통증□종창, 부기□덩어리 혹은 종괴□외양 변화□유두 분비물□유방 자가검진(하는 경우 얼마나 자주 하는지?)비고:이상 없음10) 호흡기계□잦은 감기■숨참□천명음□호흡시 통증□기침□기침시 객혈□야간 발한비고:오르막길 오를 때 숨찬 증상11) 심혈관계■흉통□두근거림■호흡곤란□부종□손발 차가움□변색□정맥류□운동시 다리통증□감각이상비고:과한 신체활동 시 가슴 조이는 흉통과 호흡곤란 경험함.12) 위장관계□통증□가슴쓰림□오심/구토□토혈□황달□식욕변화□설사□변비□배변습관 변화비고:이상 없음13) 비뇨기계□배뇨지연□빈뇨□요류 변화□야뇨증□배뇨시 동통□측복부 통증□혈뇨□소변량 과다□소변량 감소비고:이상 없음14) 생식기계□병변□분비물□통증 혹은 종괴비고:이상 없음15) 근골격계□근육통□쇠약, 허약□부종□관절통□근육강직□운동범위 제한□운동성 제한□요통비고:이상 없음16) 신경계□통증□발작□실신, 기절□인지능력 변화□기억력 변화□조정력 문제□떨림□연축□감각변화비고:이상 없음PBL 시나리오사정일: 2021 년 03 월 30 일(입원 전)70세 황OO님은 3개월 전부터 오르막길 오를 때 dyspnea(숨찬 증상) 있었다. 올 해 겨울에 집 앞에 쌓인 눈을 쓸다가 심장이 강하게 조이며 숨 쉬기 힘든 증상을 느껴 내원하였다. 대상자는 7-8개월 전부터 고혈압 전 단계 진단받고 이상지질혈증과 관리중인 상태로 Wonvelol, Torasemide, TG Fenon 간호사에게 호소하고 감압 풀기를 원하여 1cc deballooning 시행하였다. 15:00 “불편감은 어떠세요, 통증은 어떠세요?”의 SN 질문에 “가슴 답답함 없고, 머리가 오히려 가벼워졌다. 통증은 없다”, “오른 팔(TR band적용 부위)에 감각이 아직도 아예 없다. 이것만 풀면 괜찮을 것 같다. 너무 불편하며 아무 생각 할 수 없다”라고 대답하였다. 4시간마다 TR band 상태 확인 후 감압할 것임을 설명드렸다. 대상자 stable한 상태 유지되면 후 3/21 퇴원예정이며 OPD F/U으로 진행할 예정이다.간호진단 목록#1. 침습적 시술과 관련된 출혈위험성#2. 불충분한 지식과 관련된 비효과적 건강관리#3. 침습적 시술과 관련된 감염위험성약물구분일반명(상품명)경로용법용량투여기간임상응용 및 적응증부작용동맥경화용제TG Fenon Tab.1tab qd ac~3.29(입원 전)-원발성고지혈증의 치료: 고콜레스테롤혈증(IIa형), 고콜레스테롤혈증과 고트리글리세라이드혈증의 복합형(IIb, III형), 고트리글리세라이드혈증 (IV형)-간담도계 : 황달, 담석증의 합병증(담낭염, 담관염, 담석산통 등)-피부 및 피하조직계 : 자주 발진, 가려움증 또는 광민감반응HMG-CoA 환원효소 억제제lipitor 10mg(Atorvastatin)1tab qd ac~3.29(입원 전)-혈중의 콜레스테롤 생성을 감소-심혈관계 질환에 대한 위험성 감소, 고지혈증, 고콜레스테롤혈증-두통, 복통, 변비-근육통, 관절통, 오심, 소화불량, 설사, 발열, 감기이뇨제Torasemide 2.5mg1tab qd ac~3.29(입원 전)-경증 내지 중등도 본태고혈압-수분전해질 불균형:나트륨, 칼륨, 염소, 혈량저하증)-이상반응:두통, 어지럼, 피로, 허약, 근육 저림 (특히 치료 초기와 고령 환자에서)혈압강하제Wonvelol Tab. 12.5mg1tab qd ac~3.29(입원 전)- 본태고혈압- 만성 안정협심증- 울혈심부전- 이뇨제, 디기탈리스 제제, ACE억제제, 기타 혈관확장제 투여시면부종, 호흡곤란 등)-범혈구감소, 무과립구증, 용혈빈혈(0.1 % 미만), 과립구감소, 혈소판감소, 빈혈동맥경화용제Crestor(Rosuvastatin)20mg tab1tab [P.O] qd ac3/30콜레스테롤의 합성을 억제하는 스타틴 계열의 약물로, 고지혈증 환자의 콜레스테롤 감소를 위한 식이요법의 보조제, 죽상동맥경화증의 진행을 지연-신경계: 두통, 어지러움 등-위장관계: 변비, 구역, 복통 등-기타: 당뇨, 근육통, 무력증 등진단검사구분항목정상범주결과임상적의의3/29CBCWBC (White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL6.6▲: 염증 및 감염과정, 백혈병▼: 재생불량성 빈혈, 화학요법 및 방사선 요법의 부작용RBC (Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL4.25▲: 탈수, 높은 고도, 진성적혈구증가증, 중증 설사▼: 각종 빈혈, 백혈병, 출혈 후Hb (Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL12.3▲: 만성폐쇄성폐질환, 높은 고도, 적혈구증가증▼: 빈혈, 출혈Hct (Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %36.8▲: 탈수, 높은 고도, 적혈구 증가증▼: 빈혈, 출혈MCV (Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL86.7적혈구 한 개의 평균용적을 절대치(fL)로 표시▲: 대적혈구빈혈▼: 소적혈구빈혈MCH (Mean corpuscularHb)27-33 pg28.9적혈구 한 개에 포함된 평균 혈색소량을 절대치(pg)로 표시▲: 대적혈구빈혈▼: 소적혈구빈혈MCHC (MCH concentration)33-36 %33.3적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb 농도▲: 구형적혈구증▼: 저색소빈혈RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %13.7▼: 적혈구부동증, 대적혈구빈혈, 소적혈구빈혈Plt(Platelet)150-450×103/μL313▲: 급성 감염, 만성 과립구성 백혈병, 만성 췌장염, 간경화, 아교질병,인자 ⅡⅤⅦⅩ 또는 fibrinogen의 선천, 후천적 결핍, 간경화, 간염, Vit K 결핍, DICPT (Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR1.09건강한 사람의 혈액응고시간(1.0)을 기준으로 2.0이면 혈액응고시간이 2배, 3.0이면 시간이 3배 길어짐을 의미. 수치가 낮을수록 혈전증의 위험이 증가. 반대로 높으면 잇몸, 위장관, 뇌혈관 등에 출혈이 발생하고 작은 상처에도 과다 출혈이 발생.aPTT (activated PartialThromboplastin Time)20.6-33.0 sec23.9▲: ⅠⅡⅤⅧ ⅨⅩ인자결핍: 혈우병, 헤파린 요법, 간질환Fibrinogen196-391 mg/dL▲: 화상(처음 36시간 이후), 염증성 질환▼: 화상(처음 36시간 동안), DIC, 중증 간질환FDP (Fibrin DegradationProducts)< 5 ug/mL▲: 급성 DIC, 대량 출혈, 일차 섬유소용해D-dimer< 0.5 ug/mL0.26▲: 염증, DIC, 심부정맥혈전증, 심근경색, 불안정협심증1) Hematology*종합의의:이상 수치 없음.2) Urinalysis구분항목정상범주결과임상적의의3/29RU(Routine Urinalysis)ColorStraw (amber)yellow밝은 노란색: 건강인의 소변진한 노란색: 농축된 소변(탈수, 고열)비정상색: 특정 약물이나 음식, 병리적 상태turbidityclearclear혼탁뇨: 세균, 농, 유미, 지방구, 점액, 염류의 침전S.G1.016-1.0221.011요비중: 소변 내 입자의 농축정도▲: 심한 탈수, 당뇨, 항이뇨호르몬 이상▼: 이뇨제 사용, 요붕증, 부신 부전, 알도스테론증, 신기능 이상pH4.6-8.06.5▲: 대사성알칼리증, 야채류 섭취, 저단백식이, 다량의 탄산음료섭취, 알칼리성 약제 복용▼: 대사성산증, 포타슘결핍셩 대사성알칼리증, 고단백식이, 조절되지 않는 당뇨병WBCNegative1+신장/요로계 염증질환(신우신염, 방광염, 요도염, 신결핵)Nitrit
