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알츠하이머 케이스스터디

II. Nursing Process우선순위별 간호문제#1. 기억력 소실과 인지기능 저하와 관련된 만성혼돈#2. 의식수준변화와 관련된 상해의 위험#3. 식욕부진 관련된 영양불균형#4. 심리적 불안과 관련된 불면증#5. 신체 기동성 장애와 관련된 피부손상의 위험#6. 과다한 자극과 관련된 비효과적대처참고) 변비, 자가간호결핍, 가족대응 장애, 언어적 의사소통 장애 등간호진단#1. 기억력 소실과 인지기능 저하와 관련된 만성혼돈의미있는자료주관적자료“나 몇 살이야??”“난 모르겠다고”“(보호자(아들, 딸)을 쳐다보며) 왜 자꾸 쳐다봐.. 누구야? 사람을 봤으면인사를 해야지!”“(여름인 상황) 밖에 눈이 왔었다! 어제 크리스마스였자나!!”객관적자료- K-MMSE 11점- “아가씨”, “이봐요” 라며 야간에 누구를 찾는 소리를 계속지르고, 낮에도 소리를 지르는 모습 자주 관찰됨- MBI 45점(severe) 주당 도움이 요구되는 시간 : 30.5- 안절부절하는 모습이 관찰됨- 가까운 지인들의 얼굴을 기억하지 못하는 모습이 관찰됨.(사람에 대한 지남력이 없음)- 10년 째 착용 중인 틀니(대상자)를 지속적으로 휴지에 싸서버리는 모습이 관찰됨.약명용량 및 용법작용원드론패취 5부착알츠하이머 치매진단의합리적근거인지기능 저하(기억력 장애, 지남력 장애, 언어 장애 등)와 정신행동 이상증상(망상과 의심, 우울증, 환각 등)은 알츠하이머의 대표적인 증상이다. 이러한 증상들은 뇌세포의 퇴화로 인해 시간이 지남에 따라 임상 증상이 더욱 두드러져 대상자에게 정신적 혼돈을 보일 수 있다.성인간호학Ⅱ/ 수문사/ 윤은자 외/p.1240~1241서울대학교병원 의학정보(건강백과>질병/증상)간호 계획? 단기목표- 대상자는 1주일 이내에 틀니를 휴지통에 버리지 않을 것이다.- 대상자의 가족 또는 간병인이 대상자의 혼돈에 대한 적절한 방안을 알 것이다.- 대상자는 불안해하는 모습(소리지름, 누군가를 찾음)이 하루 5회 이하로감소한다.? 장기목표- 대상자는 입원기간동안 자신과 대화하는 사람에 대해 정확하게 말할 수 있을 것이다.- 대상자는 입원기간동안 최소한의 혼동, 기억력 상실을 가질 것이다.- 대상자는 입원기간 내에 틀니를 버리지 않을 것이다.- 대상자는 입원기간 내 위협적인 상황을 포함한 스트레스가 나타나는 상황을 피하기 위한적절한 대처 방법을 사용할 수 있을 것이다.- 대상자의 주보호자는 6개월 이내에 환자의 혼동을 적절하게 다루는 정보를 활용할 수 있을 것이다.- 대상자는 6개월 이내에 K-MMSE점수가 3점 이상 떨어지지 않을 것이다.간호수행1. 대상자의 하루 중 인지능력과 행동변화를 사정한다.2.. 대상자의 불안 정도를 사정한다.3. 처방에 따라 대상자에게 콜린에스터라제 억제제를 사용하고 그에 따른 부작용을 관찰한다.4. 대상자의 가족과 간병인에게 알츠하이머 질환에 대한 전반적인 지식(경과, 증상 등)을 알려주고, 필요 시 집단치료를 할 수 있는 프로그램을 연결해준다.5. 대상자를 마주할 때마다 눈을 맞춰 반복적으로 명료하고 구체적인 용어를 사용해서 말한다.6. 대상자가 밤에 취침할 시에는 거주환경을 밝혀준다.7. 대상자에게 자극을 최소화한다.- 최소한의 소음, 적절한 온도- 모든 처치와 치료는 한번에 해결- 방문객 수 제한- 규칙적인 활동과 휴식시간8. 주기적으로 일상생활 동작검사와 MMSE검사를 시행한다.9. 대상자에게 지남력 상실과 관련된 감정을 파악하도록 돕는다. 달력, 시계 등을 잘 보이는곳에 배치하고 현재 날짜와 시간을 중간에 알려준다.10. 대상자는 보완대체요법에 적극적으로 참여하도록 한다. (마사지, 미술치료, 음악치료, 무용요법 등)1. 질병으로 인한 사고과정장애 증상의 악화 및 개선등 그 상태를 파악하기 위함이다.2. 불안은 교감신경계를 자극하여 혈중 노르에피네프린의 수준을 증가시킨다.3. 콜린에스테라아제는 질병의 진행을 지연시키는 효과가 있다.4. 가족은 대상자에게 익숙한 사람이므로대상자 간호에 적합하다. 교육을 통해가족이 대상자 증상을 이해하여 가족과대상자 간에 교유가 더 원활하도록 하고 이것은 대상자에게 안정감을 주는데크게 기여할 것이다.5. 긴 문장과 어려운 문장은 환자가 이해하기 어렵게 하기 때문에 가능한 짧은단어, 쉬운 단어로 의사소통을 진행한다. 또한, 대화도중 대상자의 말을 요약해주어 대화에 집중할 수 있도록 도와준다.6. 인지기능은 낮보다 밤에 악화된다.7. 불쾌한 환경, 소리 등은 환자의 상태를악화시킨다.8. MMSE-DS를 통해 인지기능의 손상을간단하고 신속하게 선별, 측정 평가하여 적절한 중재를 하기 위함이다.9. 대상자의 지남력과 관련된 인지능력을최대한으로 유지한다.10. 보완대체요법으로 환자의 증상을 완화시킬수 있다.간호 평가1. 3개월 후 K-MMSE점수가 1점 감소하였다.2. 간호 수행 이후 대상자는 4주동안 불안해하는 모습(소리지름, 누군가를 찾음)이 하루 3회 이하로 감소하였다.3. 3개월 동안 대상자는 혼동행위가 감소하였다.(MBI 점수 45점 유지)4. 3개월 내에 지속적으로 알아본 것은 아니지만 가까운 지인의 얼굴을 1~2번씩 알아보았다.5. 환자는 자극에 최소한으로 노출되고 적절한 환경을 조성하였다.(적정 실내온도 : 24~26도, 조용하고 적절한 조명을 가진 환경 조성 등)6. 대상자는 주당 1~2번의 미술치료와 음악치료에 참여하였다.7. 처방된 투약에 대해선 부작용 없이 매번 복용을 잘 이행하였다.간호진단#2. 의식수준변화와 관련된 상해의 위험의미있는자료주관적자료“2년 전에 등산하다가 넘어졌었어.. 엄청 아팠었어..”“(멍을 가르키며) 어그저께는 샤워하고 나오다가 넘어졌어.. 다행히 부러지지는 않았데”객관적자료- 2년전(20□□년 □월 □일) 집근처 □□산 등산을 하다가 넘어져 고관절 골절로 op 받음.- 2일 전, 샤워 시 넘어져서 x-ray 촬영 받음/ 다행히 골절 소견은 나타나지 않았으나 타박상이 보임.- 최근 병동에서 산책 시에 대상자가 흥분하여 뛰다가 넘어질뻔 하였으나 보호사 분이 따라가 잡아주신 기록이 있음.- 낙상평가도구(Morse Fall scale) 사정 시 낙상 고위험군으로분류(70점)- 지팡이를 사용하여 보행함*참고 - Morse fall scale(낙상위험사정도구)진단의합리적근거환자는 인지기능 저하와 정신행동 이상증상으로 인해 자신이나 타인을 해칠 수 있으며 위기대처 능력이 부족하다. 질병이 상당히 진행되면 몸이 경직되고 보행장애가 나타나 거동이 힘들어진다.성인간호학Ⅱ/ 수문사/ 윤은자 외/p.1242서울대학교병원 의학정보(건강백과>질병/증상)알츠하이머 환자의 골절위험과 관련된 코호트 연구에 따르면, 알츠하이머는 모든유형의 골절의 위험을 2배증가 시키는 것으로 나타났다.(RR=2.18, 95% CI 1. 1.64-2.90, P

의/약학| 2021.09.24| 6페이지| 2,000원| 조회(808)

알츠하이머, 간호과정, 케이스스터디, 성인간호학실습

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류마티스 케이스스터디

ⅷ. 간호진단번호간호진단#1만성 관절질환의 생물학적, 생리적 신체 손상과 관련된 급성통증#2복합요인(운동범위 감소, 근육약화, 운동 통증)과 관련된 신체기동성장애#3지식부족과 관련된 불안간호진단1. 만성 관절질환의 생물학적, 생리적 신체 손상과 관련된 급성통증의미있는 자료S: “통증이 너무 심해요”O: 류마티스 관절염으로 진단 받음신체검진 결과 손가락 척골일탈, 팔꿈치에 류마티스 결절, 손가락과 발가락의근위관절과 원위지관절에 부종과 통증을 확인함침상에서 통증으로 전혀 움직이지 않으려 하는 것을 관찰함진단의 합리적 근거간호중재에서 가장 우선시 되는 진단은 안위를 문제가 될 수 있는 환자상태이기에 통증을 가장 우선시되는 간호진단으로 잡았습니다.목표 및 기대결과단기목표3일 이내에 통증이 감소되었다고 말로 표현한다.3일 이내에 통증척도를 이용한 검사에서 NRS가 3점 이하로 측정된다.대상자는 교육 직후 이완요법 한 가지를 구두로 말할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 이완요법 한 가지를 직접 수행할 수 있다.대상자는 퇴원 시까지 통증척도를 이용한 검사에서 NRS가 3점 이하로 측정된다.간호 계획1. 대상자에게 통증척도(NRS)를 이용하여 통증을 사정한다.강도, 지속기간, 통증의 위치1. 기초적인 정보와 효과적인 중재 모니터를 제공한다.2. 처방에 따른 약물을 투여한다.2. 근육 긴장도를 감소시키고 편안함을 증진한다.3. 안위를 제공한다. (조용한 환경을 제공한다)3. 근육 긴장도를 감소시키고 주의 집중을 강화하며, 감각조절을 증진하고 대처능력을 강화하여 편안함을 유지시킨다.4. 대상자에게 통증의 양상과 기간 변화시 간호사에 알릴 것을 교욱한다.4. 대상자의 통증에 빨리 대처할 수 있다.5. 이완요법에 대한 교육을 실시한다.5. 비약물적인 요법도 사용하여 통증경감에 도움을 줄 수 있다.6. 통증완화요법으로 열요법과 냉요법을 시행한다.6. 열요법과 냉요법은 통증완화에 도움을 준다.간호수행1. 대상자에게 통증척도 (NRS)를 이용하여 통증을 사정하였다.NRS 3점, 지속시간은 30분이었으며, 통증의 위치는 손가락과 발가락의 근위관절과 원위지관절이었다.2. 처방 약물의 작용과 부작용에 대해 설명하고 처방에 따른 약물을 5right에 맞게 (대상자 이름, 등록번호, 약물이름, 용량, 투여경로, 시간) 대상자에 투여하였다.3. 대상자에게 편안한 체위를 취해주고 주변환경을 조용하게 조성하였다.조명을 낮추었으며, 커튼을 쳐서 주변환경과 분리하였다.4. 대상자에게 통증 양상과 기간 변화 시, 간호사에 즉시 알릴 것을 교육하였다.5. 대상자에게 이완요법에 대해 교육하였다.- 심호흡과 이완요법- 음악- 명상- 오락요법: 유튜브, TV6. 환자의 관절부위에 열요법과 냉요법을 적용하였다.간호 평가단기목표3일 이내에 통증이 감소되었다고 말로 표현한다.3일 이내에 통증척도를 이용한 검사에서 NRS가 3점 이하로 측정된다.대상자는 교육 직후 이완요법 한 가지를 구두로 말할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 이완요법 한 가지를 직접 수행할 수 있다.대상자는 퇴원 시까지 통증척도를 이용한 검사에서 NRS가 3점 이하로 측정된다.단기목표대상자는 3일 째 되는 날, 통증이 입원 당시보다 감소되었다고 말로 표현했다.대상자는 3일 째 되는 날, NRS검사에서 2점을 보였다. 강도는 20분이었다.대상자는 교육 직후 이완요법으로 음악요법을 말하였다.장기목표대상자는 퇴원 당일, 이완요법으로 클래식 음악을 듣고 있는 것을 관찰할 수 있었다.대상자는 퇴원 당일, NRS 검사에서 2점, 강도20분, 통증위치는 손가락 근위부와 원위부로 기록되었다.간호진단2. 복합요인(운동범위 감소, 근육약화, 운동 통증)과 관련된 신체기동성장애의미있는 자료O: 무릅과 손목관절의 부종이 심함류마티스 관절염으로 진단받음신체의 변화로 인해 식사, 개인위생등 자가간호 수행에 어려움을 겪고 있음통증으로 인해 침상에서 움직이지 않음진단의 합리적 근거퇴행성 관절질환에 의한 통증으로 관절운동을 꺼려하며 운동범위 감소, 근육 약화 등의 신체기동성 장애가 발생할 수 있다.목표 및 기대결과단기목표대상자는 교육 직후 재활프로그램의 중요성을 말할 수 있다.대상자는 교육 직후 관절범위운동을 보고 따라할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 직접 관절범위운동을 수행할 수 있다.대상자는 퇴원 시 까지 관절가능운동범위가 악화되지 않는다.간호 계획1. 대상자의 관절운동 가능 범위를 사정한다.1. 운동을 실시하기 전에 대상자의 운동능력상태를 사정한다.2. 대상자에게 관절운동의 중요성을 교육한다.2. 근력 강화와 근육량의 증가는 순환을 촉진시키고 욕창을 예방한다.3. 대상자에게 관절범위 운동을 교육한다.3. 퇴행성 관절질환을 가진 대상자의 경우 활동이 제한되는 동안 관저의 기능이 ㅃㆍㄹ리 감소된다.4. 대상자에게 일상생활활동을 하도록 교육한다.4. 자존감을 높이고 독립심과 조절력을 증가시킨다.5. 처방에 따라 5 right에 맞춰 진통제를 투약한다.5. 적절한 진통제는 통증을 감소시키고 근육의 긴장과 경련을 감소시키며 치료에 잘 참여하도록 촉진한다.6. 필요시 냉요법이나 열요법을 적용한다.7. 냉요법은 부종을 경감시키고 혈종형성을 제한한다. 열은 혈액순환을 촉지하는 데 사용한다.7. 피부와 뼈 돌출부위를 주기적으로 마사지한다.7. 마사지는 통증을 감소시킨다.간호수행1. 대상자의 관절운동 범위를 사정하였다. 움직이게 하였을 때 사지의 불편감이 없었다.2. 대상자에게 관절운동의 중요성을 교육하였다.통증 경감, 관절부종 감소, 관절가동성 유지, 혈액순환 촉진, 근력 유지 및 증진, 근위축 방지 및 변형방지3. 대상자에게 관절범위 운동을 교육하였다.병원 CD를 제공하고 태블릿으로 교육 동영상을 제공하였다.4. 대상자에게 할 수 있는 범위에 한해 밥먹기 등의 일상생활활동을 격려하였다.5. 처방에 따라 5right를 맞춰 진통제를 투약하고, 투약 전에 약의 작용과 부작용에 대해 설명하였다.6. 통증 호소에 아이스팩을 적용하였다.7. 피부와 뼈 돌출부위 마사지법을 교육하였고 매 듀티마다 시행하도록 하였다.간호 평가단기목표대상자는 교육 직후 재활프로그램의 중요성을 말할 수 있다.대상자는 교육 직후 관절범위운동을 보고 따라할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 직접 관절범위운동을 수행할 수 있다.대상자는 퇴원 시 까지 관절가능운동범위가 악화되지 않는다.단기목표대상자는 교육 직후 “통증이 경감되기 위해서는 재활프로그램을 꾸준히 나가야겠네요” 라고 답하였다.대상자는 교육 직후 교육용 영상을 보며 관절범위운동을 따라하였다.장기목표대상자는 퇴원 당일 영상 없이 직접 관절범위운동을 수행하였다.대상자는 퇴원 당일 관절가능범위가 입원시와 동일하였다. (악화되지 않았다.)간호진단3. 지식부족과 관련된 불안의미있는 자료S: “변한 모습에 우울해요”“불안해요. 어떡해야할지 모르겠어요”진단의 합리적 근거대상자가 질병으로 인해 변한 신체상에 적응하지 못하고 우울감을 표현하는 것이 관찰되었기에 간호진단으로 선택하였습니다.목표 및 기대결과단기목표교육직후 대상자는 두려운 감정을 말로 표현할 수 있다.교육직후 대상자는 류마티스 관절염의 관리와 예후에 대해 적절한 대답을 할 수 있다.대상자는 교육 직후 지속적인 약물 치료의 중요성에 대해 대답할 수 있다.대상자는 자가관리의 중요성에 대해 말하고 자신에 맞는 운동법을 구두로 말할 수 있다. (이름과 수행방법)장기목표대상자는 퇴원 시까지 불안감이 감소되었다고 말로 표현한다.대상자는 자가관리의 중요성에 대해 말하고 자신에 맞는 운동법을 직접 수행할 수 있다.간호 계획1. 대상자의 불안을 사정한다.1. 불안정도를 사정하는 것은 매우 중요하다.2. 대상자가 알고있는 류마티스 관절염의 지식정도를 사정한다.2. 교육 전 대상자의 지식수준을 사정하는 것은 중요하다.

의/약학| 2021.09.24| 6페이지| 2,500원| 조회(783)

간호과정, 류마티스, 케이스스터디, 성인간호학실습

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담낭염 케이스스터디

질병고찰, 추가 공부자료1. 담석 정의담낭은 간에서 생성된 담즙을 저장했다가 음식을 먹으면 담즙을 분비하여 음식물의 소화, 콜레스테롤 대사, 독성 물질 배출을 돕는 역할을 합니다.담석이란 담낭이나 담관에 콜레스테롤성, 색소성 돌이 생기는 것을 말합니다. 우리 나라 전체 인구의 10~15%가 담석을 가지고 있으며 담석의 40~50%는 무증상이라고 합니다. 증상없이 담석이 작을 경우 주기적으로 초음파검사를 하도록 하나 일정크기 이상으로 담석이 커질 경우 염증 및 통증을 유발할 수 있고 결국 수술을 고려하게 됩니다.2. 병태생리? 콜레스테롤 담석콜레스테롤 담석은 담즙에 콜레스테롤이 과다하게 포함되어 점차 결정화되고, 아울러 담낭이 잘 수축하지 않게 됨으로써 조그만 결절이 담관을 통해 장으로 빠져나가지 못해서 생깁니다.여성, 다출산: 여성호르몬이 담즙 내 콜레스테롤 수치를 높이는 기능을 하기 때문이며, 다출산 여성에게 많이 생기는 이유는 임신 중 담낭의 기능이 떨어지기 때문비만: 혈중 콜레스테롤 수치가 높기 때문에 담석의 위험이 높습니다.위 절제 수술 환자, 척수 손상 환자 : 담낭 기능이 떨어져 담석이 잘 생길 수 있습니다.? 색소성 담석- 갈색 담석간디스토마 등의 기생충이나 담관의 세균 감염이 있는 사람에게 많이 생깁니다.- 흑색 담석염증이 없는 무균의 담즙에서 발생합니다. 간경변증이나 용혈성 황달 환자, 크론씨병 등으로 회장을 절제한 환자에게 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다.3. 증상식사 후 복부(특히우상복부)와 심와부(명치)에 지속적이고 심한통증이 갑자기 시작되어 1~4시간 동안 지속되며, 서서히 또는 갑자기 소실되기도 합니다. 그 외에 오심, 구토, 발열, 오한이 동반되기도 합니다. 저절로 한동안 증상이 없어지기도 하다가 다시 반복되기도 합니다.4. 진단복부초음파 검사가 우선입니다. 초음파검사가 가장 정확하고 경제적이며 환자가 편안하게 누워서 검사받을 수 있으며, 조영제투여가 필요없고 담석진단의 정확도가 96% 이상입니다. 그 이외에 복부컴퓨터단층촬영(a의 PTBD삽입 후 경피경간로를 형성하고 이를 5일 이상 유지하여 담도를 넓힌 후, 유연성이 있는 담도내시경을 이용하여 총담관결석증을 제거하는 시술.3) 담낭절제술 (로봇수술과 복강경수술 차이점)1. 차이점복강경 수술을 할 때 수술 시야가 좁아 정밀한 수술을 시행하기 어려울 때가 있습니다.로봇 수술은 3차원 확대 영상을 제공하여 해부학적 구조를 정확하게 파악할 수 있으며 로봇 관절의 다양한 각도 조작이 가능하므로 수술 진행 시 복강경 수술에 비해 나은 환경을 제공하게 됩니다.2. Cholecystectomy, laparascopic (복강경 담낭수술) - 대상자 수술방법오른쪽 갈비뼈 밑을 절개하여 담관, 담낭과 관련된 정맥과 동맥을 결찰시킨 후 간 후엽에서 담낭 제거.6. 예후수술 직후에는 몸이 적응하느라 더부룩한 감이나 묽은 변이 생기기도 하지만 대개 저절로 정상으로 돌아오기 때문에 수술 후 지속적으로 소화제를 먹는 경우는 없습니다. 그러나 일반적으로 건강에 좋지 않은 고지방음식 등을 일부러 많이 드시는 것은 삼가하는 것이 좋겠습니다.? 수술 후 식습관담낭절제술 후 남아있는 총담관 구조가 담낭의 기능을 대체하게 되므로 보통 수술 1~2개월 이내에 총담관의 확장과 생리적 적응이 일어나 정상적인 답즙의 저장과 배출이 원활해집니다.따라서, 회복기인 수술 후 1~2개월 동안 아래의 식습관을 지킨다면 큰 도움이 됩니다.3. 천천히 식사하기4. 과식하지 않기5. 자극적인 음식은 1개월 정도 피하고 그 후에 소량씩 점진적으로 늘리기? 수술 후 한달간 피해야 할 음식- 고지방음식- 가공 및 훈제제품- 염장음식7. Nursing Process진단 가능한 간호문제▶ 피부 통합성 장애▶ 지식부족▶ 비사용 증후군의 위험▶ 비효과적 말초조직 관류▶ 외상후 증후군▶ 요정체▶ 낙상의 위험▶ 감염의 위험▶ 불면증간호진단1. 지식부족으로 인한 피부통합성 장애의미있는 자료O : 사지마비 진단coccyx부위 욕창 stage 3size 최대길이 1.0/ 최대너비 1.0/ 깊이 1/ 삼출물 없음.간호 계획진단적 계획1. 매일 욕창 부위을 사정한다.욕창은 해당 부위의 피부를 관찰하면 진단할 수 있다.2. 욕창을 악화시키는 환자의 행동과 환경적 요인을 사정한다.욕창 예방 및 치료를 위해 병변 부위에 가해지는 압력을 최소화해야하며, 습도 등의 환경이 중요하다.치료적 계획1. 매일 dressing을 수행한다.1. 욕창은 감염으로 이어질 수 있기에 욕창부위 청결이 중요하다.2. 대상자에 침상 내 움직임을 독려한다.2. 욕창형성의 가장 큰 원인은 피부표면의 압력이기에 자세를 바꿔주고 관절부위에 압력이 가지 않게 하는 것이 가장 중요하다.3. 대상자의 뼈 돌출부위와 발 뒤꿈치 주위에 배게를 대준다.3. 욕창 예방 및 치료를 위해 병변 부위에 가해지는 압력을 최소화해야한다.4. 대상자 병실의 습도를 조절하고 주위에 습한 물건을 (가습기) 제한한다.4. 습도 등의 환경이 중요하다.5. 2시간에 한 번씩 대상자의 체위변경을 한다.5. 욕창 예방 및 치료를 위해 병변 부위에 가해지는 압력을 최소화해야한다.교육적 계획1. 욕창의 위험성을 교육한다.2. 욕창형성의 가장 큰 원인은 피부표면에 가해진 압력으로, 욕창의 병태생리학적 변화가 발행한다. 욕창은 예방적 수행이 (자세바꿔주기, 압력주지 않기) 중요하며 이를 위해 환자와 보호자가 욕창의 위험성을 인지하고있는 것이 중요하다2. 환자와 보호자에 욕창 중재를 교육하고, 보호자로 하여금 수행하게 한다.3. 교육을 통해 퇴원 이후 발생할 수 있는 문제에 대처할 수 있다.간호수행1. 매일 욕창부위를 사정하였고 악화되거나(변화되는) 양상은 없었다. (RN, 인턴)2. 대상자의 환경적 요인을 사정하였다. (SN)3. 매일 메디터치보더, 베타폼으로 욕창 부위 드레싱을 수행하였다. (RN)4. 대상자와 보호자로 하여금 침상 내 움직임을 독려하였다. (RN)5. 대상자의 뼈 돌출부위와 발 뒤꿈치 주위에 배게를 대주었다. 또한 coccyx부위에 압력이 가지 않게 폭신한 쿠션을 받치는 등 침상내 움직임을 독려하였다. (RN)6. 대상자 병실에 더 이상 진행되지 않고 현 상태를 유지한다.보호자는 다음 외래 방문까지 환자에 적절한 욕창 중재를 직접 수행할 수 있다.단기목표환자와 보호자는 교육 직후 욕창의 위험성에 대해 적절한 대답- 비가역적 변화와 회복까지 오랜 시간이 걸림, 상처부위로 감염위험성을 대답을 하였으며 추가 질문을하였다. (SN 수행)보호자는 교육 직후 환자에 욕창중재: 욕창 호발부위 주변 베개 대서 보호하기, 체위 변경, 습도조절을 시행하였다. (실제 수행하신 모습을 관찰함. SN수행)환자는 퇴원 날, 입원 시보다 욕창이 악화되지 않았다.퇴원 당일 욕창 사정하지 못함. (EMR기록 없음, 민감한 부위라 SN 관찰하지 못함)장기목표 (실습이 24일까지였기에 가정하여 평가함)환자는 욕창이 stage 3, size 최대길이 1.0/ 최대너비 1.0/ 깊이 1/ 삼출물 없음/ 기저부 육아 로 악화되지 않았다.보호자는 집에서 환자에 욕창 중재로 습기 노출 최소화, 이동 시 환자 끌림 방지, 체위변경을 수행하였다 답하였다.1. 신체 기동성 장애와 관련된 피부통합성 장애간호진단2. 건강관리 향상을 위한 준비의미있는 자료S : “퇴원하면 어떻게 해야할지 막막해요.”O : 담낭 절제술 시행함담낭 절제술 이후로 무기력함과 더불어 병에 대한 지각과 지식이 부족함현재 복용 중인 약물에 대한 지식이 부족함진단의 합리적 근거담낭절제술 후 복통과 속쓰림, 소화불량과 지방변(자방성 설사) 등의 후유증을 겪을수 있다.가장 좋은 방법은 식이를 통한 예방법이다.목표 및 기대결과단기목표대상자와 보호자는 교육 직후 자신의 질병(수술)에 대해(예후, 합병증) 말할 수 있다.대상자와 보호자는 교육 직후 담낭절제술의 관리(식이)에 대해 말할 수 있다.대상자와 보호자는 교육 직후 복용약의 작용과 부작용에 대해 말할 수 있다.장기목표대상자와 보호자는 다음 외래 방문 시, 자가관리의 중요성에 대해 말할 수 있다.대상자와 보호자는 다음 외래 방문 시, 담낭절제술의 관리(식이)에 대해 말할 수 있다.* 단, 장기목표는 설문조사를 진행하여할 지방산)4. 담낭 절제술 이후 발생할 수 있는 위장 문제를 예방하는데 가장 효과적이다.5. 지식 습득을 위해 적절한 시간을 제공하고 반복할 것을 격려한다.5. 반복 학습은 대상자의 이해 및 숙련도, 장기기억에 도움을 준다.6. 대상자에게 거주지역 인근의 지역사회 자원 또는 자조모임을 소개한다.6. 자조모임을 통해 대상자로 하여금 소속감 및 안정감을 주어 효과적 관리를 돕는다.간호수행1. 대상자와 보호자 사정 시, 인지장애, 학습장애가 없었다. (SN)2. 대상자와 보호자를 계획 수립에 참여시켰다. (SN)3. 담낭절제술의 예후, 합병증에 대해 교육하였다. (RN, SN)(예후) 지방 소화하지 못함(합병증) 대변이 묽어짐, 경미한 소화불량4. 복용약물 (RN)(작용) almagel (제산제) 등(부작용) 오심, 구토 등5. 담낭절제술 식이교육을 하였다. (RN, SN)(식이) 저지방식이, 맵고 짠 음식 금기, 규칙적 식사(피해야 할 음식) 어욱류 : 육류, 내장류, 등 푸른 생선, 소시지기름, 버터, 마가린, 마요네즈, 인스턴트알코올, 카페인, 탄산음료, 우유, 커피, 프림(섭취해야할 음식) 익힌 채소, 피망, 녹색 잎 채소, 브로콜리, 양배추수용성 섬유질 : 사과, 콩, 방울 양배추, 당근, 블루베리, 바나나(대체 복용해야 할 지방산) 아보카도, 호두, 아몬드, 오메가3 및 6 지방산6. 교육 후 학습 시간을 제공하였고, 재원 기간동안 예후, 합병증, 식이에 대해 반복 설명하였고, 대상자와 보호자의 질문에 대한 답을 하였다. (SN)7. 대상자와 보호자에게 건강 사이트를 소개하였고 거주지역에 위치한 자조모임을 소개하였다. (SN)(건강 사이트) 고대 의료원간호 평가단기목표대상자와 보호자는 교육 직후 자신의 질병(수술)에 대해(예후, 합병증) 말할 수 있다.대상자와 보호자는 교육 직후 담낭절제술의 관리(식이)에 대해 말할 수 있다.대상자와 보호자는 교육 직후 복용약의 작용과 부작용에 대해 말할 수 있다.장기목표대상자와 보호자는 다음 외래 방문 시, 자가관리의ag)

의/약학| 2021.09.24| 9페이지| 2,000원| 조회(2,107)

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기관지염 간호과정 케이스

질병진행과정진단명: acute bronchitis due to mycoplasmaDefinition(1) Mycoplasma pneumonia in children소아에서 발생하는 지역사회획득 폐렴의 주요 원인 병원체로 주로 비말 전파를 통하여 감염을 일으킨다. 마이코플라스마 폐렴은 3?7년 주기로 유행하며 지역사회획득폐렴의 10%?40%를 차지한다. 마이코플라스마 폐렴은 일반적으로 학령기 및 젊은 성인에서 흔하고 학령전기 소아에서는 드문것으로 알려져 있다.(2) acute bronchitis급성 기관지염은 목구멍 뒤에 있는 폐로 들어가는 관인 기관에 바이러스, 세균 등의 병원균이 침입하여 급성 염증 반응이 생긴 것을 의미합니다. 유행성 독감과 같은 인플루엔자가 유행하면 급성 기관지염의 발생 빈도도 증가합니다.Pathophysiology(1) Mycoplasma pneumonia in children마이코플라스마에 의한 호흡기감염은 학령기 소아에 호발하며, 3세 이전에는 드문 것으로 알려져 있다.(2) acute bronchitis급성 기관지염의 주된 원인은 바이러스에 의한 감염입니다. 바이러스는 사람에게서 사람에게로 직접 전염됩니다. 바이러스 보유자에로부터 손이나 호흡기를 매개로 전파될 수 있습니다. 특히 노인, 유아는 급성 기관지염에 걸리기 쉽습니다. 과거에 폐결핵을 앓았거나 흉막 성형수술을 받은 사람은 조심해야 합니다.Clinical Manifestation(1) Mycoplasma pneumonia in children어린 아이들은 기침을 하면서 구토하는 것이 흔하며 가슴 통증을 호소하기도 한다. 큰 아이들은 폐렴이 있는 쪽으로 누워 무릎을 가슴까지 올려 가슴막통증(폐를 싸고 있는 막이 자극되어 생기는 통증)을 완화시키려는 모습을 보일 수 있다. 초기에는 호흡기 증상 없이 발열과 복통 등의 증상만 보이기도 한다. 공기를 들이마셔서 나타나는 위팽창과 마비성 장폐쇄로 복부 팽만이 동반될 수 있다. 이러한 복부 통증과 장 운동음 감소로 급성 충수염으로 혼동될 있거나 나음이나 천명 같은 이상 소견이 있을 때, 폐의 염증이 심해져 물이나 농이 찼을 때이며 이런 시기에 타진하면 이상 소견을 보일 수 있다.(2) acute bronchitis급성 기관지염의 가장 흔한 증상은 기침입니다. 기침은 대개 2주 이상 지속되지 않지만, 때로 기간이 더 길어지기도 합니다. 청진에서 수포음이 들리거나 흉부 방사선 촬영에서 폐경화가 확인되지 않으면 기관지염으로 진단하기도 합니다. 그러나 기침이 3주 이상 지속되거나 고령인 경우를 제외하면 반드시 흉부 방사선 촬영을 해야 할 필요는 없다.Therapeutic management(1) Mycoplasma pneumonia in children폐렴을 예측하는 데 있어 나이, LDH, ESR이 유용한 지표로 확인되었고 그중에서도 LDH가 가장 유용한 예측 지표(areaunder the ROC curve, 0.718; cutoff, 379 IU/L; 민감도, 48%; 특이도, 85.8%; 양성예측치, 74.2%; 음성예측치, 65.9%)라고 하였다.(2) acute bronchitis급성 기관지염은 항생제 치료와 무관하며, 대부분 바이러스 감염이므로 시간이 지나면 호전됩니다. 세균성 감염이더라도 항생제 치료가 필수적이지는 않습니다. 천식, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 등과 같은 기도 질환이 있는 환자인데 기관지염이 악화된 경우에는 기관지 확장제를 사용하는 것이 도움이 됩니다. 특히 천식 환자는 흡입용 기관지 확장제를 사용하면 회복 속도가 더 빠릅니다.Prognosis & Complication(1) Mycoplasma pneumonia in children마이코플라스마 폐렴은 대부분 경과가 양호하고 자연 치유되는 경향을 보이는 것으로 알려져 있다.(2) acute bronchitis급성 기관지염의 증상이 지속되면 만성 기관지염으로 진행할 수 있습니다. 흡연은 만성 기관지염의 주된 원인입니다. 담배 연기가 폐로 들어가 기도에 염증을 유발합니다. 폐에 자극을 주는 화학 연기, 먼지, 다른 이물질호목표(단기목표) 대상자는 2일 이내에 마른기침 증세가 사라진다.대상자는 2일 동안 saturation 95이상을 유지한다. (nebulizer 투여)(장기목표) 대상자는 퇴원 시까지 기침 징후(마른기침, 기침으로 인한 구토, 수면장애)가 나타나지 않는다.대상자는 퇴원 시까지 ABGA검사에서 pO2, O2 sat 정상수치로 회복한다.간호계획간호수행I. 진단적 계획 및 수행1. 대상자의 호흡수와 SpO2를 4시간마다 측정한다.(이론적 근거) 맥박과 RR의 증가는 호흡곤란을 의미하며, saturation은 환자의 호흡장애를 판별하는데 중요한 지표가 된다. 또한, 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.1.PRRSpO210/20. 13:0090249910/20. 17:00-229910/20. 20:0090249810/21. 1:00-219910/21. 06:0072209810/21. 12:00-2298RR, SpO2 정상수치임.* 이브닝 실습이었기에 실습기간 외 시간은 간호기록을 참고하였음.2. 대상자의 호흡양상(호흡의 깊이, 횟수, 특성)과 호흡장애(비익확장, 흉부견축, 호흡시 신음)을 사정한다.(이론적 근거) 피로, 어지럼증, 소변량 감소, 쭈굴쭈굴한 피부상태, 함몰된 눈과 같은 증상을 설명해줌으로써 탈수 및 과호흡 발생 시 빠른 대처를 해줄 수 있다.2. 대상자의 호흡양상을 사정하였다.호흡장애 징후 없음. (10/20, 10/21)간호계획간호수행II. 치료, 교육적 계획 및 수행3. oxynebulizer를의 목적을 설명하고 보호자로 하여금 약물을 투여하게 하였다.(이론적 근거) 산소공급은 호흡곤란환자에 좋은 치료법이다.3. 호흡을 원활하게 하기 위함임을 설명하고 3.5% NACL 3cc nebulizer를 정해진 시간에 투약 하였다.4. 처방된 약물의 작용과 부작용을 설명한 후 투여한다.(이론적 근거) 처방된 약물을 투여하여 원인균 제거와 기침을 멈추게 하기 위해서이다안전감을 주기 위함이다.6. 환아에게 조용한 환경을 조성해주었다.환아와 환자보호자에게 환자의 안정감 유지를 위해 밖과 환자의 병실침대를 분리함으로써 조용한 환경을 조성하고 환자 곁에 있어 안정감을 유지할 것을 교육하였다. 또한 음악을 듣거나 병실에 비치되어있는 tv를 보게 하였다.7. 편안한 자세를 취하도록 한다.(이론적 근거) 편안한 자세는 대상자의 호흡을 돕는다.7. 환아와 보호자에게 반좌위자세 교육 후 자세를 취하였다.간호평가대상자는 10.20~ 21. 이내에 구강건조, 탈수 증세 등 마른 기침을 유발하는 증상이 없었다.단, 마른기침 증상은 있었으나 횟수는 감소하였다. (관찰)nebulizer이용하여 saturation 95% 이상을 유지하였다.2020. 10. 21일 기준으로 퇴원하지 못하였기에, 장기목표는 평가하지 못하였다.영역내용근거자료(주관적, 객관적) none과호흡에 의한 알칼리증상BG pH7.557H7.35-7.46 mmHgBG pCO216.9L35-45 mmHgpO256.5L80-100HCO314.7L21-29 mmol/LBE(B)-4.6L-3O2 sat92L94-100BG O2CT17.9L18-22 mL/dL이론적 근거과호흡 악화 시, 발작까지 이어질 수 있기에 위험성을 예방하는 것 또한 중요한 간호 문제이다.간호진단환기와 관류 불균형에 의한 가스교환장애의 위험성간호목표(단기목표) 2일동안 환아에게서 과호흡 증상이 나타나지 않는다.대상자와 환아는 교육 직후 과호흡 증상과 대처방안을 말할 수 있다.(장기목표) 퇴원까지 환아에게서 과호흡 증상이 나타나지 않는다.퇴원시까지 환아의 ABGA ph, pCO2, HCO3, O2 sat가 정상범위로 회복된다.간호계획간호수행I. 진단적 계획 및 수행1. 대상자의 맥박, 호흡수와 SpO2를 4시간마다 측정한다.(이론적 근거) 맥박과 RR의 증가는 호흡곤란을 의미하며, saturation은 환자의 호흡장애를 판별하는데 중요한 지표가 된다. 또한, 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중청색을 띄지 않는다.II. 치료, 교육적 계획 및 수행5. 처방된 약물의 목적을 설명하고 투약한다.5. 처방된 약물 3.5% NACL 3cc nebulizer의 목적을 설명하고 정해진 시간에 투약 하였다.6. 과호흡 증상으로 어떤 증상이 있는지 교육한다.(이론적 근거) 교육은 보호자의 불안을 줄여준다.6. 환아와 보호자에게 과호흡 증상(호흡 수, 표정, 불안호소)를 교육하고 이상 시 call bell를 누르게 했다.7. 환아와 보호자에게 과호흡 대처방안으로 이산화탄소 재호흡 (비닐 대주기)를 교육한다.(이론적 근거) 과호흡의 치료방안으로 종이백이나 병 속에서 호흡하도록 하여 호기의 공기를 재흡입하게 한다.7. 환아와 보호자에게 비닐대주기 방법을 교육하였다.8. 환자에 심호흡과 이완요법을 교육한다.(이론적 근거) 천천히 숨을 마시는 것은 과호흡을 대처하기에 좋은 방안이다.8. 보호자와 함께 심호흡법과 이완요법을 교육하였다1. 숨을 천천히 깊게 들이마시세요2. 숨을 천천히 내쉬며 근육을 이완시키세요3. 편안한 속도로 천천히, 규칙적으로 호흡하세요4. 천천히 박자를 맞춰 ‘하나, 둘, 셋’하면서 들이마시고, ‘둘, 둘, 셋’하며 내쉬세요.5. 위의 것을 20분 반복해보세요.+) 이완요법 추가9. 환아가 불안해하지 않고 휴식을 취할 수 있게 조용한 환경을 조성한다.(이론적 근거) 극심한 불안이 동반될 시에는 과호흡이 악화될 수 있다.9. 환아에게 조용한 환경을 조성해주었다.환아와 환자보호자에게 환자의 안정감 유지를 위해 밖과 환자의 병실침대를 분리함으로써 조용한 환경을 조성하고 환자 곁에 있어 안정감을 유지할 것을 교육하였다. 또한 음악을 듣거나 병실에 비치되어있는 tv를 보게 하였다.간호평가대상자는 10. 20 ~ 21. 모두 호흡수 20회 이내, wheezing sound, spo2 95% 이상, 청색증 없음으로 과호흡 증상이 나타나지 않았다.과호흡 증상 교육 직후 정상 범위의 호흡 수, 표정, 불안 호소에 보호자는 call bell을 눌러 간호사에게 즉시 알릴 게 된다

의/약학| 2021.09.24| 8페이지| 2,000원| 조회(298)

간호과정, 케이스스터디, 기관지염, 아동간호학실습

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뇌암 간호과정

주제: 발작 환자 간호전신발작이 30분 이상 지속하면 뇌의 자동조절 기능에 장애가 오면서 신경세포가 손상될 뿐 아니라 사망에 이를 수 있고, 살아남더라도 지속적인 뇌저산소허혈증의 후유증으로 인한 심한 인지기능저하, 운동실조 등 심각한 장애를 남기게 된다.1. 정의뇌의 전기신호 전달체계에 문제가 생겨 뇌세포에서 통제되지 않은 전기신호가 생성되어 뇌를 과도하게 자극할 때 발생된다. 통제되지 않는 전기신호로 인해 나타나는 증상으로 30분 이상 지속적인 발작이 있거나 간헐적인 발작사이에 의식의 회복이 없는 경우 진단한다.2. 원인발작은 여러 원인들에 의해 나타나게 됩니다. 그 원인은 뇌손상, 뇌종양, 수막염이나 뇌염같은 감염성 질환, 결절성 경화증을 포함하는 유전질환, 뇌혈관의 구조적 이상, 독성물질의 유입, 대사이상 등이 있으며, 특별한 원인이 없을 때도 나타날 수 있다.3. 증상발작의 증상은 여러가지로 나타납니다. 의식을 잃고 강한 운동을 동반할 수도, 의식을 잃지 않을 수도 있다.? 대발작보통 정신을 잃고 쓰러지게 됩니다. 모든 근육이 일시에 수축하여 지속되거나, 율동성 수축을 보일 수 있습니다. 수축과 율동성 수축이 모두 일어날 수도 있습니다. 대변이나 소변을 볼 수 있으며 보통 1분 이내로 회복되며 곧이어 졸음이나 정신착란을 호소한다.? 소발작아주 짧은시간 의식을 잃습니다. 수 초간 멍하니 허공을 응시하며, 자세의 변화가 없다.? 단순부분발작국소적인 전기신호 이상으로 나타납니다. 그렇기 때문에 환자는 의식을 잃지 않고 일부 감각, 운동 등에 이상을 느끼게 된다. 신체의 한 부분을 격동적으로 움직일 수도 있고, 이상한 맛이나 소리를 듣는 등 주변환경을 인식하는데 장애가 생깁니다. 오심과 같은 신체적 증상이 나타나기도 하며, 공포나 분노같은 감정변화를 겪기도 한다.? 복합부분발작환자는 주변환경에 대한 인지가 떨어집니다. 인지상태가 완전히 떨어지거나, 자극에 부분적으로 반응할 수 있습니다. 허공을 응시하거나 반복적인 행동을 보일 수 있다. 발작후에는 정신착란에 빠있으나 이들은 아주 드물게 관찰되고 실제 임상에서 진단이 쉽지않기 때문에 의심이 가는 경우는 뇌파로 확인해야 한다. 거짓간질지속상태도 있을 수 있기 때문에 고개를 빙빙 돌리거나 엉덩이, 허리를 들썩거리는 등 비전형적인 발작을 보일 경우 병력과 뇌파 등을 통해 감별해야 한다. 이는 물론 진단을 위해 치료를 지체하는 우는 범하지 않도록 신속하게 행해져야 한다.5. 치료? 발작의 원인요인이 불분명하거나 파악될 수 없는 경우 항간질약을 처방받게 된다.? 약물치료가 효과가 없는 경우에는 미주신경 자극이라는 치료를 시도할 수 있다. 왼쪽 위 가슴에 기구를 삽입하게 되고, 이 기구가 일정 시간마다 미주신경을 자극하여 발작을 저지한다.? 다른 방법으로 발작조절에 실패했다면 수술적 치료를 생각할 수 있다.5-1. (논문) 약물치료치료의 목표는 가능한 빨리 임상 및 전기적 발작활동을 중단시키는 것이다. 따라서, 치료에 쓰이는 약물의 조건은 사용이 간편해야 하고, 작용시간이 빨라야 하며, 효과가 오래 지속되고, 심폐기능 등에 미치는 부작용이 적어야 한다. 이와 같은 특성상 현재 주로 사용되는 것은 전부 주사제이다. 약물과그 주요 기전은 다음과 같다.? Benzodiazepines: GABAA수용체 작용제(agonist)? Phenytoin: Na+통로차단제? Valporate: Na+,Ca2+통로차단제? Midazolam: imidazobenzodiazepines? Barbiturates(pentobarbital, thiopental: PB): GABAA수용체 작용제? Propofol: GABAA수용체 작용제, 다른 결합 부위? Ketamine: NMDA 길항제적절한 처치를 위해서는 원인과 환자의 상태를 파악하기위한 검사도 동시에 병행해야 한다.5-2. (논문) 검사항목 (주요 응급검사 항목)Glucose/Blood gas/Renal function/Liver function/Na, K, Calcium and magnesium/Full blood count/Coagulation .? 환자의 치아 사이에 보호기구 외에 어떠한 것도 끼우지 않습니다. 이는 치아손상을 초래한다.? 환자의 발작이 20분 이상 지속되는 경우 즉시 응급실을 찾는다.6-1. (논문) 간질지속상태 조절 후 처치? 뇌파와 임상 발작 감시? 약물 감량과 중단: 12~24 시간 이상 임상 및 전기적 발작이 없으면 서서히 줄여서 투여를 중단한다. 감량 정도에 대한 명확한 지침은 없다. 미다졸람과 프로포폴은 금단발작이 더 흔하기 때문에 더욱 천천히 감량한다.? Anesthetic agents인 pentobarbital/thiopental은 재발을 막기 위해 2nd line drugs으로 대체한다.? 2nd line drugs으로 조절된 경우는 같은 약물 적당량을 정기적으로 주사하거나 적절한 경구용 항경련제로 대체? AED 금단의 경우: 발작이 조절되면 혈중농도 등을 기준으로 하여 기존 약의 용량 조절한다.6-2. (논문) 기타 염두에 두어야 할 처치? 외상 방지, 욕창 예방, 혀깨뭄 방지? 흡인성 폐염 예방? IVIG for Rasmussen’s encephalitis? Neurosurgical intervention? lesionectomy, MST, corpus callosotomy? Management of cerebral edema? barbiturates, diuretics, mannitol2. seizure시, 간호중재: (목표) 외상과 호흡장애 최소화? 환자를 억제대로 묶지 않는다.? 머리가 바닥에 닿지 않도록 타월이나 담요를 대서 안전한 환경을 만들어준다.? 측위를 취하고 기도를 확보한다? 필요 시 hypoxia로 인한 brain damage를 예방하기 위해 O2를 투여한다.? 환자의 상태와 경과를 관찰한다.? 언제 시작하였는가 (onset)? 얼마나 지속되었는가 (aura)? 의식상실을 동반하였는가 (loss of consciousness)? 편위를 동반하였는가 (head or eye ball deviation)? 자동증을 동반하였는가 (head or oro0까지 경련 증상이 일어나지 않는다.? 대상자는 2021. 04. 22 12:00까지 ICP상승 증상이 일어나지 않는다.? 대상자는 2021. 04. 22. 12:00까지 경련으로 인한 손상이 발생하지 않거나 예방된다? 대상자는 2021. 04. 22. 12:00까지 불수의적 근육의 경축 또는 이완이 없다.간호 계획진단적 계획1. 경련여부와 신경계(GCS, Limbmovement, pupil)를 사정한다.1. ICP 상증 임상증상으로 의식수준 변화, 활력징후의 변화, 안구증상, 운동과 감각기능 감소, 두통, 구토 증의 양상을 보인다.3. 특히 활력징후에서 ICP조절간호에 환기유지(적절한 산소 확보)가 필수적이다.2. 의식상태와 의식 수준 변화를 사정한다.3. 활력징후: SPO2를 측정한다.4. IICP 증상을 사정한다.? 안구증상(동공근육이 마비되어 동공고정, 편측 동공확대 등)? 운동과 감각기능 감소? 두통? 구토5. 섭취량과 배설량을 사정한다.5. 불균형은 발작에 영향을 주는 요인이 된다.수분과잉 시 IICP 증상이 올 수 있다.6. 주기적으로 lab-일반 생화학 검사지를 통해 전해질 균형을 유지한다.치료적 계획7. 처방된 약물: 항경련제, 스테로이드 제제, 소화용제를 투약한다.(Dr. 처방)7. 미리 항경련제를 투약해 경련의 위험을 예방한다. 스테로이드제제는 brain edema를 예방할 수 있다. 이때 소화용제를 같이 복용한다.8. 복용중인 항경련제의 혈중약물농도를 확인한다.8. 치료적 약물 수준은 독성치료에 가깝기 때문에 관찰이 필요하다.9. 복압상승과 변비완화를 위해 변 완화 약물을 제공한다.9. 변비로 인해 복압이 상승해 IICP증상이 나타날 수 있다.교육적 계획10. 발작 예방방법과 안전한 환경을 교육한다.10. 외상과 호흡장애를 최소화하기 위해서이다.11. 발작 시 중재를 교육한다.간호수행1. 매 듀티마다 대상자에게 경련(근 경련)이 있는지 사정하였다.2. 대상자의 의식수준과 의식상태를 사정했다.3. 대상자의 활력징후를 측정하였다.4. 대상자에함께 있도록 한다.? 조용한 환경을 제공한다? 옷을 느슨하게 한다.? 흥분과 과다활동을 감소시킨다.? 침상난간에 패드를 부착한다.? 음주는 경련의 역치를 낮추므로 금주할 것을 권한다.11. 대상자와 보호자에게 발작 중재를 교육했다? 절대 안정을 취하게 한다.? 기도를 확보한다.? 구강 내 부드러운 천을 물도록(억지로 말고) 한다.? 측위 자세를 취하고 옷을 풀어준다.간호 평가단기목표1. 대상자와 보호자는 교육 직후 경련 증상으로 인한 손상의 예방방법과 중재방법에 적절한 대답을 하였다.장기목표2. 대상자는 2021. 04. 22. 12:00까지 경련증상이 일어나지 않았다.3. 대상자는 IICP증상: 동공고정, 심부건 반사 과잉반응, 바빈스키 양성, 구토 증세를 보이지 않았다.4. 대상자는 2021. 04. 22. 12:00까지 경련으로 인한 손상이 발생하지 않았다.5. 대상자는 2021. 04. 22. 12:00까지 불수의적 근육의 경축 또는 이완이 없었다.1. 신체적 외상의 위험 r/t 경련 발작2. 감염 위험성 r/t 복합요인(침습적 처지, 자가간호)간호진단2. 감염 위험성 r/t 복합요인(침습적 처치, 자가간호)의미있는 자료S: 의미있는 자료(-)O: - Cranitomy of excision of supratentorial brain tumor (침습적 수술)- 자가간호: 머리 감기 수행 시, 수건에 물기가 흥건히 남아있었다.- ESR▲, CRP▲목표 및 기대결과단기목표? 대상자와 보호자는 감염증상 교육 직후 위험요인과 감염증상, 필요한 예방조치에 적절한 대답을 할 수 있다.? 대상자의 활력징후: 맥박, 체온은 3일동안(19-21) 정상범위를 유지한다.? 대상자는 3일동안 (19-21일) dressing부위에 감염의 증상(출혈, 통증, 부종, 열감, 삼출물) 이 발생하지 않는다.장기목표? 대상자는 감염의 증상(출혈, 통증, 부종, 열감, 삼출물) 이 발생하지 않는다.? 대상자는 CBC ? WBC, CRP, ESR 수치와 체온이 정상범위에 든다.간호 계획진.

의/약학| 2021.09.24| 8페이지| 2,000원| 조회(166)

암, 간호과정, 케이스스터디, 성인간호학실습, 뇌암

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