여성건강간호학(모성간호학) CASE STUDY- 제왕절개(C/S)로 출산한 임산부 간호과정(SOAPIE 적용)1. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정? 이름 : OOO? 나이 : 24세? 진단명 : Antenatal care in high-risk pregnancy? 수술명 : Elective cesarean section (단태임신/경산/반복)? 입원 기간 : 2023.00.00.~2023.00.00 (7일)? 직업 : 가사? 교육 : 중졸? 종교 : 무? 결혼 기간 : - (기혼)? 가족 형태 :? 남편 나이 : 35세? 남편 직업 : 사무직? 남편 교육 : -? 남편 종교 : -(2) 월경력(Menstrual History)? 마지막 월경일(LMP) : 2022.00.00? 분만예정일(EDC) : 2023.00.00(3) 산과력(Parity) : 1-0-1(0/1)-1(4) 과거병력, 알러지? 과거병력- 20년 Bicornuate urterus(쌍각자궁)- 20년 PA 15wks missed abortion- 21년 prev. GDM → 식사와 운동 관리 중이라고 함.- 21년 0월 00일 C/S (Breech presentation of fetus) (at. 본원)? 알러지 : 무(5) 가족병력 : 당뇨 ? 모(6) 현병력 및 증상- PA 38+5wks 산모로 C/S 위해 입원함.- hyperthyroidism (at. local obgy) → 본원 IME F/U? 진통 : 무? 이슬 : 무? 파막 여부 및 양상 : 무? 마지막 음식물 섭취 시기 : 2023.00.00. 00:00부터 금식(7) 산전진찰 : 본원에서 규칙적으로 진찰받음. (최종 진찰일 : 2023.특이사항 ? 유(r/o VSD 심실중격결손) → 16~25주까지 심장에 혹이 있다고 들었으나 30주 이상부터는 잘 보이지 않아 분만하고 검사할 예정임.2) 신체검진(1) 신체사정(Physical examination)? 태아 심음(FHR) : 134회/분? V/S : 118/72-966.75:25 144/91-81-20-37.814:00 148/89-76-20-36.720:00 141/75-72-20-36.65:59 149/96-73-20-37.2HOF제와부 아래---Uterine contraction자궁저부 단단히 촉지됨.-Vaginalhemorrhage질 출혈 있음(증상 정도 : mild)Lochia오로 관찰함. (rubra)오로 관찰함. (rubra)--Pain- 수술 상처 통증 : NRS 3점 점(op.site, 쑤시는 느낌, mild, 간헐적)- IV-PCA 유지 중임.- 수술 상처 통증 : 오전 10시 면담 시 NRS 8점(op.site, 날카로운 통증 호소, severe, 지속적) 호소 → NRS 3점- IV-PCA 유지 중임. → 8:45 중지 (어지러움증 있음) → 16:00 다시 유지함.- 수술 상처 통증 : NRS 3점→ 8:00 NRS 2점- 수술 상처 통증 : NRS 2점(op. site, 쑤시는 느낌, mild, 간헐적)OP wound- 수술 부위 dressing 유지 중임.- 수술 부위 oozing 없음.- 수술 부위에 모래주머니와 복대 적용함.- 수술 부위 dressing 유지 중임.- 수술 부위 oozing 없음.- 6:00 수술 부위에 모래주머니 제거함.- 수술 부위 dressing 유지 중임.- 수술 부위 oozing 없음.- 수술 부위에 복대 유지 중임.IntakeNPO- 정맥오더 : 400cc- NPO → SOW → SBD → OBD- 정맥오더 : 1950ccDiet in Lactation(산모식)Output : VoidingFoley : 200ccFoley : 1850cc자가배뇨 : 4번자가배뇨 : 4번-Output : Drainage---Defecation0000Breast engorgement--- 유방 불편감 있으나 약한 정도임.- 유즙 분비 있음.- 유방 불편감 있음(증상 정도 : mild)- 유즙 분비 있음(증상 정도 : mild)Emotional status--이상 소견 없음.Postpar격려하며 4시간 후에도 voiding fail 시 알리도록 함.- 항색전스타킹은 매 8시간마다 15분 내지 20분 동안 벗어놓게 함.- 유축기로 엄마 젖을 짜도록 교육함.- 투여 약물에 대해 설명함.(작용, 부작용, 용법)- 유축기로 엄마 젖을 짜도록 교육함.- 퇴원 후 관리(상처관리, 식이, 활동, 출혈 등) 교육함.- 퇴원약의 작용, 부작용, 복용방법에 대해 설명함.Miscellaneous--- 소변 볼 때 통증으로 약간 힘들다고 함.-3. 산과 간호과정간호진단#1 제왕절개 수술과 관련된 급성통증#1-1 부적절한 유즙 분비와 관련된 급성통증#2 복합적 요인(외과적 절개 부위, 자궁 퇴축 과정)과 관련된 출혈 위험성#3 복합적 요인(제왕절개 수술, 침습적 처치)과 관련된 감염 위험성#4 복합적 요인(수술로 인한 허약감, 마약성 진통제 사용)과 관련된 낙상 위험성#5 복합적 요인(제왕절개 수술, 침습적 처치)과 관련된 피부 손상의 위험#6 활동감소와 관련된 변비의 위험#7. 복합적 요인(수술, 환경변화 스트레스)와 관련된 피로#8 제왕절개 수술과 관련된 혈전증의 위험일시진단번호S O A P I E6/815:20#1S통증 호소하여 면담하지 못함.O- 6/8 제왕절개 수술(C/S) 시행함.- 수술 부위 통증 호소(NRS 3점, 쑤시는 느낌, mild, 간헐적)- IV-PCA 유지 중임.A제왕절개 수술과 관련된 급성통증P장기목표- 대상자는 퇴원하는 당일에 통증이 NRS 2점 이하의 점수라고 이야기한다.단기목표- 대상자는 수술 후 1일까지 통증 호소로 인한 추가적인 진통제 투여가 없다.1. 4시간마다 V/S를 측정한다. (→ 수술 후 안정 시까지 15분마다 측정 후 1시간마다 측정을 4번 한다. )- 이론적 근거 : V/S는 환자의 상태 관찰, 문제 규명, 중재에 대한 환자의 반응 평가를 위한 가장 신속하고 효율적인 방법으로, 통증으로 인하여 맥박, 혈압, 호흡수가 증가할 수 있다.2. 8시간마다 혹은 필요에 따라 통증 사정 도구(PQRST)를 사용하여 수술 부위 통4시간마다 패드를 통해 배출되는 오로의 양과 냄새, 색깔 등 양상 변화를 사정한다.- 이론적 근거 : 오로는 태반에서 나오는 혈액과 자궁내막이 치유되면서 나오는 탈락막의 잔여물로 구성된 자궁분비물이다. 오로의 정상 변화과정은 태반 부착 부위의 치유를 의미하며 많은 양에서 적은 양으로 점차 줄어든다.? 산후 1~3일 : 적색 오로(lochia rubra) - 밝은 적색 분비물? 산후 3~10일 : 장액성 오로(lochia serosa) - 분홍색 또는 갈색 분비물? 산후 10~20일 : 백색 오로(lochia alba) - 흰색 또는 노란색 분비물그러나 15분 이내에 패드가 흠뻑 젖는 출혈량이나 적색 오로가 지속되면 출혈을 의심할 수 있다.4. 4시간마다 자궁저부 높이 및 수축 정도를 사정하여 자궁 퇴축이 정상적으로 이루어지는지 확인한다.- 이론적 근거 : 자궁저부 촉진 시 딱딱하고 공 같은 모양이 느껴진다면 자궁수축이 진행되고 있는 것인데 말랑하고 부드러우며 편평한 느낌은 자궁 수축이 되지 않고 이완되어 있다는 것이다. 자궁 이완은 산후출혈을 야기할 수 있다. 자궁저부는 분만 후 12시간 후 가장 높아 제와부 또는 제와부 1cm 위에서 촉진되며 분만 후 24시간부터 하루 1cm씩 하강하여 정상적으로 분만 후 9~10일에 복부에서 더 이상 촉지되지 않아야 한다. 퇴축부전이 있으면 자궁저부 높이가 예상되는 높이보다 더 높고 퇴축부전은 산후출혈을 야기한다.5. 처방에 따라 Oxytocin 10IU를 Hartmann 500ml와 mix 후 24시간마다 IV 60cc/hr로 투여한다.- 이론적 근거 : Oxytocin은 자궁수축제로 분만 직후에 근육주사나 정맥용액에 희석투여하여 강한 자궁수축을 유발시킬 수 있다. 따라서, 산후 출혈의 예방과 처치에 사용된다. 정맥을 통해 직접 Oxytocin 10IU 이상을 주는 것은 금기사항이다.6. 처방에 따라 Tranexamic acid 500mg를 1일 2회 12시간마다 IVS로 투여한다.- 이론적 근거 : Tranexamic 청결하고 건조하게 유지하도록 한다.- 이론적 근거 : 습하고 따뜻한 환경은 병원균의 증식을 쉽게 하므로 회음부를 청결하고 건조하게 유지해야 한다. 회음부는 앞에서 뒤쪽으로 닦고, 패드 교환 시 앞쪽에서 뒤쪽으로 빼내어 감염을 예방할 수 있도록 한다.4. 4시간마다 패드를 통해 배출되는 오로의 양과 냄새, 색깔 등 양상 변화를 사정한다.- 이론적 근거 : 오로는 태반에서 나오는 혈액과 자궁내막이 치유되면서 나오는 탈락막의 잔여물로 구성된 자궁분비물이다. 오로의 정상 변화과정은 태반 부착 부위의 치유를 의미하며 많은 양에서 적은 양으로 점차 줄어든다.? 산후 1~3일 : 적색 오로(lochia rubra) - 밝은 적색 분비물? 산후 3~10일 : 장액성 오로(lochia serosa) - 분홍색 또는 갈색 분비물? 산후 10~20일 : 백색 오로(lochia alba) - 흰색 또는 노란색 분비물그러나 자궁 내 감염으로 자궁내막염 발생 시 오로의 양이 증가하고 악취나며, 암적색, 거품, 농이 섞인 오로가 배출될 수 있다.5. 8시간마다 IV site를 사정하여 감염의 증상이 있는지 확인한다.- 이론적 근거 : IV 삽입 부위는 피부 통합성을 방해하고 병원균이 순환계에 침입할 수 있는 잠재적인 통로를 제공한다. IV 삽입 부위에 발적과 화농성 배액, 부종 등이 발생한다면 감염을 의심할 수 있다.6. 8시간마다 대상자의 Foley catheter 및 urine bag을 확인하고, urine의 양상을 사정한다.- 이론적 근거 : urine bag을 침상 아래로 두어야 하며 관이 막히거나 꼬이지 않게 해야 개방성에 방해가 되지 않아 감염을 막을 수 있다. 탁하고, 악취가 나는 소변은 Foley catheter로 인한 요로감염의 지표가 될 수 있다.7. Flumarin 1000mg를 1일 1회 24시간마다 IVS로 투여한다.- 이론적 근거 : Flumarin은 항생제로 병원성 미생물을 죽이거나 성장을 억제하므로 투여하여 감염을 예방할 수 있다.8. 처방에 따라 혈액검사 없음.
☞ 방문일정방문회차방문 일자 및 시간방문장소면담자15/21 15:00~18:00카페에서 면담 진행자녀225/22 22:30~23:00전화로 면담 진행함자녀21. 가족건강사정1) 가족 구성요소 : 면담(1) 가족의 기초 정보성명김OO김OO김OO김OO관계부모자녀1자녀2(면담자)성별남여남여결혼 여부기혼기혼미혼미혼나이60세50세27세23세학력고졸고졸고졸대학 재학 중직업택시기사캐셔헬스트레이너대학생수입수입 일정함수입 일정함수입 일정함아르바이트(수입 일정 X)종교불교---병력고혈압고혈압-수전증척추측만증연골연화증추벽증후군치료기관동네병원(내과)동네병원(내과)-동네병원(정형외과)복용약물항고혈압제항고혈압제호르몬제(폐경)-복용 약물 없음음주하루 1병하루 1병X1달에 2~3번 1병흡연(1일)하루 1~2갑X하루 1갑X비만도(kg/m2)정상정상정상과체중식습관 패턴하루 3끼/규칙적하루 3끼/규칙적하루 3끼/규칙적하루 3끼/규칙적규칙적 운동주 2~3회걷기. 등산한 달에 2~3회걷기. 등산(운동 거의 하지 않음)매일헬스주 1~2회걷기. 홈트레이닝(2) 사회 경제적 상태부모님 및 자녀1이 경제 활동에 참여하고 있어 수입이 일정하다. 자녀2가 느끼는 주관적인 경제 상태는 중하위다.(3) 가계도- 친밀도 : 자녀끼리 서먹한 것 외에는 모두가 친밀도가 높다.(4) 외부체계도(5) 가족 연대기발생일중요한 사건변화된 가족생활1996.1.2결혼새 가정이 꾸려짐1997.5.29자녀 1 출산가족 구성원 늘어남.양육의 역할 추가됨2001.9.6자녀2 출산가족 구성원 늘어남양육의 역할 추가됨2005이사AA → BB 이사자녀1 전학2006어머니 취직이때부터 자녀2 어린이집 다니기 시작함.2017자녀1 고등학교 졸업 및 입대자녀 2 고등학교 입학-2019자녀1 제대 및 취직-2020자녀2 대학교 입학자녀1 퇴사-2021자녀1 취직 및 출가자녀2의 개인 공간이 생김.2021.8친할머니 사망할머니가 아프실 때는 친척들과의 교류가 많았는데 할머니의 사망 이후 친척들과의 교류가 많이 적어짐.2) 환경 요소 : 면담 및 관 있는 차들 때문에 이동하는 차가 잘 보이지 않아 차에 치일뻔한 경험이 있다고 한다.(2) 환경위생- 집안 환경은 전반적으로 깔끔한 편으로 매일 어머니와 자녀2가 청소를 한다.- 집 밖 또한 청결한 편으로, 재활용센터가 있어 쓰레기 분리수거도 잘 되고 있다.(3) 지역사회 환경- 대상자 가족의 집 주변에는 주택가로 이루어져 있으며, 마트, 독서실, 식당, 편의점 등 편의시설이 잘 갖추어져 있다. 5분 거리에 건강생활 지원센터가 있으나 이용하지 않으며 체육센터, 공원 등의 지역사회시설 또한 이용하지 않는다고 한다. 3분 거리에 큰 도로와 버스정류장 있어 교통에도 불편함 없다. 집 근처에 동네병원이 여러 개 위치하고 있어 자주 이용하는 편이고, 제일 가까운 종합병원은 ㅁㅁ병원이며, 제일 가까운 보건소는 OO에 위치한 보건소로 대상자 집에서는 거리가 먼 편이다. 그래서 보건소를 자주 이용하지 않으며 보건소가 운영하는 사업에 대해서도 모른다고 한다.- 대상자 가족이 사는 동네에는 반상회가 열리지 않으며, 아는 이웃과는 얼굴만 알고 인사하는 정도이다. 윗집에 사는 이웃과는 소음 문제로 사이가 좋지 않다.3) 구조 요소 : 면담(1) 구성원별 역할아버지 ? 생산 활동어머니 ? 생산 활동 및 가사 담당, 자녀 양육자녀1 ? 생산 활동자녀2 ? 학업 전념 및 가사 보조(2) 일의 분담- 주 가사 담당은 어머니로, 주로 자녀2가 가사 보조하고 아버지도 가사 일을 도와주셔서 어머니가 집안일을 하는 것에 대해 불만은 없다고 한다.- 자녀1은 독립하여 따로 거주하고 있다.(3) 세력과 권한대상자 가족의 외가는 다른 지역에 있어, 현재 살고 있는 지역에 있는 친가가 세력이 더 강한 편으로, 대상자 가족의 문제해결에 주로 영향을 끼친다. 가족 내의 권한은 주로 어머니한테 있으며 어머니가 최종 의사결정을 한다.4) 과정 요소 : 면담(1) 의사소통 양상 : 현재 자녀1이 독립해서 따로 살고 있으나 가족 간에 의사소통은 활발한 편으로, 주로 식사시간이나 휴식을 취할 때, 주말 등에 의사소결정을 한다.(3) 문제해결 방식 : 가족 구성원 사이에서 의견 충돌 있을 시 잠깐 생각을 정리하는 시간을 갖고 다시 대화하며 조정한다. 또한, 가족 내 문제가 생길 시 친척의 도움을 받는다.5) 기능 요소 : 면담(1) 가족 차원의 기능- 애정 기능 : 가족 구성원 모두 상호 친밀도가 높다.- 양육과 사회화의 기능 : 자녀1은 독립하였으며, 자녀2는 아직 부모님과 같이 살며 어머니의 가사 일을 보조하고 있다.- 경제적 기능 : 아버지와 어머니는 현재 경제 활동을 하고 있으며, 수입이 일정하다.- 보호·휴식 기능 : 각자 자신만의 방법으로 휴식을 취하고 있다.(2) 가족 구성원 개개인의 기능부가. 신체적 측면- 고혈압 관리 : 7~8년 전 동네병원에서 고혈압을 진단받고 항고혈압제를 복용하기 시작했다. 최근 5월 초에 동네병원 가서 혈압 측정했고, 수축기압 140mmHg대 나왔으며, 혈압 조절이 잘 돼서 복용 약물을 바꾸었다.나. 정서, 사회적 측면- 정서적 : 자녀2는 아버지가 우울해하시는 모습을 본 적이 없으며, 화가 났을 때는 TV를 보며 적극적인 대처를 하지 않고 표현을 하지 않는다고 한다고 하였다. 그저 갑자기 조용해지면 화가 났다고 짐작한다고 한다. 스트레스를 받으시면 게임을 한다고 하지만 자녀2도 잘 모르겠다고 답했다.- 사회적 : 친구 관계는 활발하고, 주로 만나면 술을 마시거나 바둑이나 당구를 치신다고 한다. 동료와도 사이가 좋으며, 자주 만나서 논다고 한다.모가. 신체적 측면- 고혈압 관리 : 5년 전 동네병원에서 고혈압을 진단받고 항고혈압제를 복용하기 시작했다. 최근 5월 초에 동네병원 가서 혈압 측정했고, 혈압 조절이 잘 돼서 복용 약물을 바꾸었다.나. 정서, 사회적 측면- 정서적 : 자녀2는 어머니가 우울해하시거나 화가 나실 때 어떻게 반응하거나 대처하는지 모른다고 하였다. 스트레스를 받거나 기분이 좋지 않으면 자녀에게 표현하지 않고 그저 조용히 혼자 시간을 갖는다고 한다.- 사회적 : 결혼으로 인해 제주도로 내려와서 제주도에는 친구가 없 가서 관리하지 않는다.신경계 문제 ? 수전증이 있으나 따로 관리하지 않는다.나. 정서, 사회적 측면- 정서적 : 우울하면 그냥 자고, 화가 나거나 스트레스를 받으면 말이 없어지며, 예민해지고, 단 음식을 많이 먹는다.6) 대처 요소 : 면담- 가족 사이에서 의견 충돌 있을 시 잠깐 생각을 정리하는 시간을 갖고 다시 대화하며 조정한다.- 주로 친척과 친구, 직장 동료에서 사회적 지지를 받는다.친척과 만나는 빈도 : 친가(수시로), 외가(집안 행사 때)- 삶의 만족도는 가족 구성원 대부분 높은 편이나, 자녀2는 삶의 만족도가 약간 낮다고 한다.7) 건강 행위 : 면담(1) 생활양식- 식이 : 모든 구성원이 하루 세끼 규칙적으로 식사하며 주로 한식을 먹고, 음식의 간은 대부분 짠 편이다. 모든 구성원이 육류를 좋아해 일주일에 5번 이상 먹는다.- 음주 : 부모님은 매일 하루 1병, 자녀2는 한 달에 2~3번 1병, 자녀1은 음주하지 않는다.- 흡연 : 아버지가 하루 1~2갑, 자녀1이 하루 1갑 정도 흡연을 한다. 아버지는 주로 자신의 방 안에서 흡연을 하는 편으로, 담배 냄새가 나는 경우가 많아 비흡연자인 다른 가족이 불편함을 느낀다.- 수면 : 모든 가족 구성원이 일찍 자고 일찍 일어나는 편이다.밤 10~11시 수면 → 아침 5~6시 기상=> 평균 7~8시간 수면- 휴식아버지 : 집에서 주로 휴대폰 게임을 하거나 TV 시청어머니 : TV 시청하시거나 식물 가꾸기.자녀1 : 운동하면서 휴식 취함.자녀2 : 집에서 영화 보기.(2) 건강력- 아버지 : 7~8년 전 동네병원에서 고혈압을 진단받아 항고혈압제를 복용하고 있다.- 어머니 : 5년 전 동네병원에서 고혈압을 진단받아 항고혈압제를 복용하고 있다.- 자녀2 : 골격계 문제(척추측만증, 연골연화증, 추벽증후군), 신경계 문제(수전증)(3) 건강신념- 부모님 및 자녀 모두 건강검진 대상자이며, 부모님은 꾸준히 건강검진을 받으시지만, 자녀는 건강검진을 받지 않는 편이라고 한다. 건강검진을 안 받는 이유에 대해서는 귀주로 약을 처방받고 수액을 맞거나 물리치료를 받으러 다닌다. 집 주변에 개인 병원이 많기 때문에 만족한다.(5) 건강위험요인- 아버지 : 음주(하루 1병), 흡연(하루 1갑), 고혈압- 어머니 : 고혈압, 음주(하루 1병)- 자녀1 : 흡연(하루 1갑)- 식습관 : 음식을 짜게 먹고, 육류를 즐겨 먹는다.(6) 자가돌봄정도가족 구성원 모두 운동을 통해 건강관리를 하고 있으며 부모님은 고혈압이 있어 항고혈압제를 복용하고 있다. 아프면 바로 병원에 가는 편이며, 아픈 사람은 주로 자녀가 돌본다.8) 가족이 인지하는 가족의 유형 : 설문지 작성(1) 가족 기능 평가도구(Family APAGA) : 총 9점 - ‘높은’ 가족기능(2) 가족적응력 척도 : 총 35점 - 혼돈된 상태(3) 가족결속력 척도 : 총 42점 - 연결된 상태→ 대상 가족은 ‘높은’ 가족 기능을 하며 가족적응력 척도와 가족 결속력 척도를 비교했을 때, 중간유형인 것을 알 수 있다.*중간유형 : 두 차원 중 다른 한 차원이 극단적인 가족2. 가족간호진단 ? ICNP의 가족 간호진단1) 간호문제리스트 및 우선적 간호문제 선정대상가족 문제시급성중요성환자요구도변화가능성합계1. 부적절한 생활양식5555202. 부적절한 질병관리454417구성원 문제시급성중요성환자요구도변화가능성합계1. 아버지 ? 부적절한 생활양식5434162. 어머니 ? 부적절한 생활양식4334143. 자녀2- 부적절한 질병관리3445163. 가족간호 중재(계획) 및 평가간호진단 : 복합적 요인과 관련된 부적절한 생활양식(흡연, 짜게 먹는 식습관)객관적 자료주관적 자료생활양식 中- 흡연 : 아버지가 하루에 1~2갑, 주로 자신의 방 안에서 흡연을 한다. → 이로 인해 자녀가 불편함을 느낀다.- 식이 : 음식의 간은 대부분 짠 편이다.건강력 中- 아버지 : 7~8년 전 동네병원에서 고혈압 진단받음- 어머니 : 5년 전 동네병원에서 고혈압 진단받음“아빠 하루에 1~2갑 정도? (흡연해)” by 자녀2“(주로 어디서 피냔 질문에)” 집 안에서 그 있다.
