아동간호학실습 CASE- Acute gastroenteritis -1. 입원아동 간호사례Ⅰ. 서론A. 연구의 필요성 및 목적장염이란 다양한 원인 물질 및 환경에 의해 장에 염증이 일어나는 질환이다. 장염의 원인은 매우 다양하다. 먼저, 개인위생이 불결하거나 상한 음식을 먹었을 때 장염이 생긴다. 소아 장염은 영·유아들이 겪는 바이러스성 질환으로 호흡기 감염 다음으로 빈도가 높은 질병이다. 특히 소화기가 약하고 질병의 대처 능력이 미숙한 아이들일수록 감염 확률이 높다.장염의 원인이 다양한 만큼, 원인에 따라 매우 다양한 증상이 나타나는데, 가벼운 감기 같은 증상부터 오심, 구토, 근육통, 식욕감퇴가 나타날 수 있다. 또, 피가 섞인 대변을 보거나 점액 같은 대변을 볼 수도 있다. 또한 급성 장염이 반복되거나 치료가 잘 안 되는 경우, 만성적으로 장의 염증성 변화가 동반된다. 이를 만성 장염이라고 한다. 대체로 한 달 이상 오랜 기간에 걸쳐 설사, 복통 같은 증상이 동반되며 전신 무력감, 근육통, 영양 불균형, 면역력 저하 같은 전신 증상이 나타나기도 한다. 따라서 장염이 생기면 제대로 치료받는 것이 중요하다.발병빈도가 높은 만큼 아동 실습 중 장염과 관련된 입원사례가 많았다. 이에 본 사례 연구는 장염의 정의 및 원인, 증상, 치료 및 간호 등에 대해 문헌고찰하고 실제 임상에서 환아에게 제공한 간호중재를 알아보고자 한다.B. 연구대상 및 방법2022년 10월 31일부터 2022년 11월 2일까지 만 4세(55개월)의 남아인 ○○○ 환아를 대상자로 선정하여 연구하였다.대상자의 보호자와 직접 면담을 통해 자료를 수집하였고, 이를 통해 얻은 자료와과 다양한 검사 결과를 토대로 여러 간호진단을 사정해보았다. 여기서 우리는 우선순위가 가장 높은 2가지 간호진단에 대해 간호계획을 수립하고, 이에 적합한 간호중재를 실시하여 증상 완화에 도움이 되었는지 평가 해보려한다.Ⅱ. 본론A. 문헌고찰1. 정의 및 원인위장염(Acute Gastroenteritis)이란 바이러스, 박테리14시간 이내일 경우 식중독일 가능성이 높고, 14시간 이상이면 세균성 설사일 가능성이 높다.4. 임상증상? 위의 통증과 경련? 구토 : 위와 장의 염증으로 인해 설사와 구토종류증상경증설사-설사 횟수 하루 5회 이내-다른 질병이 없고 약간의 묽은 변만 배출됨-체중감소가 없거나 5% 이내-탈수증상 없음중증도 설사-5~10회 이내의 묽은 변-체온 상승, 잦은 구토, 초조 및 자극에 대한 과민반응 있음-체중감소가 5~10% 이내-경미한 탈수증 : 구강건조, 피부긴장도 저하-산혈증은 합병되지 않음중증 설사-하루 10회 이상 설사-중증도에서 중증의 탈수 증상(피부긴장도 저하, 대천문 함몰, 빈맥)-굳어있고 축 늘어진 표정, 광택이 없는 눈, 고음의 약한울음소리-평상시보다 자주 떼를 씀.-산혈증, 기면 반혼수상태? 설사 : 잦은 설사로 인해 항문이 헐게 된다.? 구토 : 구토와 설사로 인해 복부에 가스가 차서 복부 팽만감이 생긴다.? 탈수 : 탈수 증상으로 인해 기운이 없으며, 복부에 심한 통증이 생긴다.? 고열 : 고열로 인해 두통이 발생하기도 한다.? 식욕이 저하되며 발열, 피로와 허약감, 체중 저하가 나타나고 땀을 많이 흘린다.? 근육과 관절통? 그외 소화불량, 복통, 잦은 트림, 가스참, 속쓰림 등이 있다.바이러스성 장염발열, 구토, 물 같은 설사, 배꼽 주위 복통이 나타난다.세균성 장염심한 복통, 고열, 다량의 설사 그리고 혈액이 묻어 나오는 설사? 바이러스성 장염과 세균성 장염의 증상 비교5. 치료1)경구 재수화 요법: 급성 설사와 탈수가 있는 아동과 영아는 먼저 경구 재수화요법(ORT)으로 치료.: 정맥을 통한 재수화(IV)에 비해 효과적이며 안전하고, 경제적이며, 덜 아픔.: 경구 재수와 용액은 나트륨과 물의 재흡수를 촉진하고, 구토, 설사량 및 병의 지속시간을 줄임.2)수액요법의 유지(정맥수액요법): 심한 탈수와 쇼크 상태인 경우, 아동이 충분한 양의 체액과 전해질의 섭취를 할 수 없을 때 실시- 목적 : 계속되는 신체적 손실을 채우기 위해결핍을 보충하기 횟수 5회 양상 묽고 물 같은 설사를 함. (수양성 변)배변방법(기저귀/유아용변기/화장실 이용/기타) 화장실 이용소변횟수 3회/일 대소변 훈련 상태 스스로 대소변을 가릴 수 있음.3) 활동과 휴식목욕 : 시간 40분 장소 욕조 횟수 1회/day놀이 물감놀이, 장난감 씻기기 즐기는 놀이 및 장난감 로봇 장난감어린이의 주 생활 장소 어린이집활동정도(활발/조용/보통/과다행동/기타) 원래는 활발한 편인데, 질병 이후 활동량 감소함.자가간호능력(손씻기/이닦기/옷입기/목욕/대소변가리기/식사하기) 혼자서 옷을 벗거나 갈아입을 수 있으며, 대소변을 가릴 수 있음. 혼자서 숟가락질과 칫솔질, 비누칠, 머리를 헹구는 행위를 시도하지만 완벽하게 하지는 못하여 엄마가 도와줌.수면 : 잠자리 드는 시간 10 시경 깨는 시간 8 시경 낮잠 시간 2 시경수면 전 행동(우유병/인공젖꼭지/손가락/장난감/이불/베개/업거나 안아줌/기타) 아이가 잠들 때까지 엄마는 아이의 등을 토닥여줌.수면장애(없음/있음) - 해결방법 -4) 역할 및 관계양상가족 내 문제 혹은 스트레스 대상자가 첫 아이라 양육에 대한 지식이 부족해 힘들다고함. 또한 아이가 크게 아픈 게 처음이라 불안하다고 함.가족 내 문제 의논대상/해결방법 아이의 아빠와 대화함가족 내 의사 결정자 아이의 아빠의사소통상태(면접 시 어린이나 부모의 태도나 반응) 아이의 엄마는 면담 도중 천천히 설명할 것을 요청함.어린이의 사회생활(가족 내/ 유아원/ 유치원/ 학교) 어린이집을 다니고 있음.적응상태 양호 또래관계 친구들과 잘 어울리는 편임.부모와의 관계 양호 형제관계 외동유치원 생활 양호5) 스트레스 대처 능력 : 질병 및 입원에 대한 반응과 적응입원 반응(1가지 이상 선택 가능)아동 : 운다, 매달린다, 공격적, 거부, 두려움, 축쳐짐, 변화없음, 기타( )부모 : 슬픔, 부정적, 부적당, 불안, 두려움, 죄책감, 걱정, 비협조적, 무관심, 수용적,기타( )입원 스트레스(1가지 이상 선택 가능)주사, 수술부위 동통, 검사방법, 소음, 병원음식,한 경우에는 투여를 중지한다.페디아민6%주 100mlIVprn1bag qd단백아미노산제제다음 상태에 있는 유ㆍ소아의 아미노산 보급 : 저단백혈증, 저영양상태, 수술 전후1) 과민반응 : 드물게 발진 등의 증상이 나타날 수 있으며 이런 경우에는 투여를 중지한다.2) 소화기계 : 때때로 구역, 구토 등의 증상이 나타날 수 있다.3) 순환기계 : 때때로 흉부불쾌감, 심계항진, 빠른맥(빈맥), 혈압상승 등의 증상이 나타날 수 있다.4) 대량급속투여 : 대량 급속 투여할 경우 산증이 나타날 수 있다.5) 기타 : 가끔 오한, 발열, 두통, 호흡곤란, 호흡정지, 쇽, 기관지경축, 요로경축이 나타날 수 있다.6) 말초혈관확장증이 나타날 수 있다.7) 다음의 대사성 합병증이 나타날 수 있다.대사성 산증, 저인산혈증, 알칼리증, 고혈당, 당뇨병, 삼투압 이뇨 및 탈수증, 반동성 저혈당, 간효소 상승, 비타민 결핍 및 비타민 과잉, 전해질 불균형, 소아 고암모니아혈증8) 간부전 및 신부전 환자는 BUN의 상승을 일으킬 수 있다.9) 간부전 환자는 혈청 아미노산 불균형, 대사성 알칼리증, 전신 질소혈증, 고암모니아혈증, 지각상실, 혼수 등을 일으킬 수 있다.동광덱타손주 1mlIV0.7ml qd부신호르몬제내분비 장애 : 원발성 및 속발성 부신피질기능부전증, 급성 부신피질기능부전증, 부신성기증후군, 급성진행 또는 악화를 방지하기 위한 단기 투여용 보조요법으로서 다음의 질환 -류마티스양 관절염, 다발성 관절염, 골관절염, 급성 통풍성 관절염, 급성 및 아급성 점액낭염, 상과염, 급성 비특이성 건초염, 다발성 관절염, 교원성 질환 : 전신성 홍반성 루푸스, 급성 류마티스성 심염, 전신성 피부근염(다발성 근염), 공피증, 류마티스열, 피부 질환 : 천포창, 중증 건선, 신경성 피부염, 성인의 부종성 경화증, 태선, 알레르기성 질환 : 기관지 천식, 접촉성 피부염, 아토피성 피부염, 혈청병, 계절성 또는 다년성 알레르기성 비염, 약물과민반응, 두드러기, 고초열, 아나필락시성 쇽, 안과 질환후군, 영양불량BUN156.0-20.0 mg/dl-신기능장애, 신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양임신, 저단백식, 간부전, 뇨독증, 근위축증Creatinine0.45소아 0.24~0.85소아0.3~0.7신기능장애근위축증, 임신LDH222120~300 IU/L150~500심근경색, 심부전, 급·만성 간염, 악성빈혈, 노혈관장애, 심한 운동-Na 전해질139135~145136~146수분결핍, Na 과잉투여, 요붕증고지혈증, 고단백혈증, 고혈당K 전해질3.53.5~5.03.5~5.0급만성신부전, 산혈증, Digitalis 과잉투여, Insulin 결핍구토, 설사, Alkalosis, 효소결핍Cl 전해질10798~10698~106세포내 Cl이 고농도로 존재하는 곳은 적혈구임, 이는 Hb의 O2, Co2 운반에 관여함. 수분 Na 평형 이상을 치료하는데 유용한 정보 제공함-적혈구침강속도(ESR)140-200~10염증반응 시빈혈요 일반검사(10종)검사명결과참고치증가시감소시SG1.0201.005-1.0301.002~1.030탈수, 당뇨병, 신증후군 등의 질환수분과잉, 급만성 신부전, 신우신염, 요붕증, 고칼슘혈증, 이뇨제 복용 등pH5.05.0-7.54.5~8알칼리성: 대사성·호흡성 알칼리혈증, 급·만성 신질환, 구토, 세균성 요로감염산성: 대사성·호흡성 산혈증, 발열, 설사, 요독증 및 기아상태나 육류 과다 섭취WBCneg0-2요로감염증-NitritenegNegative세균성 요로감염-Protein25(+)mg/dlNegative기립성, 심한 운동, 스트레스, 약물복용 발열, 외상 및 다양한 신장질환-GlucosenormNegative당뇨병, 세뇨관 장애, 갑상선기능항진증, 임신, 생후 초기, 심한 운동, 스트레스 등-ketone5(+)mg/dlNegative공복이나 심한 운동, 구토, 설사, 당뇨성 케톤증-UrobilinogennormNegative간염, 간경화, 체질성 황달, 용혈성 황달-BilirubinnegNegative담도폐색, 간세포 장애, 체질성 황달-RBC
성인간호학실습Ⅰ(내과) CASE- cholangitis -사례보고서(내과실습)A. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 진단검사4. 증상5. 치료 및 간호B. 간호과정 적용사례1. 간호사정1) 자료수집① 환자 간호력② 신체검진③ 검사소견④ 치료경과 : 진단명: 치료 방법(약물, 수술, 특별식이 등 포함): 치료 목적2) 자료분석Subjective, objective data의 분석과 종합2. 간호진단실제적, 잠재적 문제를 EPS(etiology, problem, sign & symptom)system으로 서술3. 간호계획1) 간호목표(장기, 단기)2) 간호활동 계획, 이론적 근거4. 간호수행5. 간호평가C. 참고문헌A. 문헌고찰(내과실습)1. 질병의 정의 및 원인담관염은 담관 계통에 발생하는 급성 또는 만성의 염증질환으로 일반적으로 급성 담관염을 의미한다. 염증이 심한 경우, 혈압 및 의식저하를 동반하는 패혈증과 같은 전신의 염증으로 빠르게 진행되어 사망할 수 있으므로 신속한 진단과 치료가 필요한 응급질환이다.담관이 막히게 되면 담즙이 배출되지 못하고 세균에 감염될 수 있다. 담즙에 세균이 감염되면 매우 빠르게 번식하게 되어 염증이 발생하게 된다. 이러한 담관 폐쇄를 일으키는 가장 흔한 원인은 담관계통에 발생한 결석(담석)으로 담관염이 발생한 대부분의 환자들은 담관의 담석을 지니고 있다. 담관의 담석은 대부분 담낭으로부터 기원하며 간흡충, 회충에 의한 감염이 있거나 선천적인 담관의 구조적 이상이 있는 경우에도 발생할 수 있다. 담석이 없는 경우에도 담관에 악성 혹은 양성 종양, 기생충 감염, 양성 협착이 있는 경우에도 담관염은 발생할 수 있다. 담관 폐쇄를 일으킬 수 있는 악성 종양으로는 췌장암, 담관암, 십이지장의 팽대부암, 그리고 전이성 암 등이 있을 수 있다. 담관 폐쇄를 일으키거나 담관에 염증을 유발하는 기생충에는 간디스토마, 간흡충 등이 있으며, 드물지만 회충이 장에서 담관으로 기어들어가서 담관 폐쇄나 담관염을 유발시킬 수 있다.2함 모 양 정상운동 도움 필요함(스스로 보행 어려움)진단검사 X선 X CT scan XMyelogram X MRI X휴 식수면시간 6시간/일 수면보조수단 X비효과적 역할수행부모 역할 장애가족과정 기능장애가족과정 손상사회적 상호작용 장애안위 손상급성 통증만성 통증불안슬픔두려움신체 기동성 장애활동 지속성 장애비사용증후군의 위험보행 장애피로낙상의 위험수면양상 장애불면증수면박탈여 가여가활동 동네 산책 사회활동 아파트 노인회관 방문환경유지가옥의 크기와 종류 아파트 집의 관리 정상건강유지보험 O 정기검진 O자가간호일상활동 : 독자적 의존적 √퇴원 후 계획 없음? 지 각자기개념자기에 대한 진술 정상질병/수술에 대한 영향 X의미부여절망감의 표현 X 무력감의 표현 X감각/지각시각장애 X 안경 X 청각장애 X 보청기 X후각장애 X 미각장애 X 반사장애 X? 수 화순 환신경 : 신경계 변화/증상 X GCS점수 - (Alert)심장 : 심장박동 규칙적 심음 - ECG OBP110/60mmHg 정맥주입 IV line 유지말초 : 맥박 100회/분 체온 36.8℃ 피부색 정상부종 X신체통합성조직통합성 X 발적 X 병변부위 꼬리뼈타박상 X 열상 X 자상 X반흔이나 수술상처 X 국소부종 X피부 : 습기 때때로 습함 색깔 약간 붉음 광택 X심폐 및 맥관반응호흡곤란 X 기좌호흡 X 율 -리 듬 - 깊이 얕음 복식호흡 X가슴움직임 - 기침 X 호흡음 -가래색깔 X 량 X 점 도 X여가활동참여의 감소건강유지능력 변화자기돌봄 결핍(목욕, 옷 입기, 음식 섭취, 용변)신체상 혼란만성적/상황적 자존감 저하자아정체감 혼란절망감무력감편측성 지각이상안구건조의 위험비효과적 뇌조직 관류의 위험심박출량 감소불안정한 혈압의 위험비효과적 말초조직 관류욕창의 위험피부 통합성 장애조직 통합성 장애비효과적인 호흡 양상비효과적인 기도청결흡인의 위험가스교환 장애? 신체조절림프절 팽창 X 부위체온 36.8℃? 영 양식습관 : 횟수 NPO 기호식품 X 알러지 X식사장소 병실 기호음료수 X 식욕변화 나쁨오심/구토 X구강상태 양호월 이내 2회 이상의 낙상경험이 있는 환자는 입원기간 내 낙상 고위험 중재를 실행한다.고위험군이번 입원기간 동안 낙상경험이 있는 환자는 입원기간 내 낙상 고위험 중재를 시행한다.고위험군프로토콜에 따라 낙상 고위험군으로 간주되는 환자는 낙상 고위험 중재를 시행한다.고위험군Johns Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool (저위험:5점 이하, 중증도 위험:6~13점, 고위험:14점 이상) => 욕창 저위험군총점17분류군저위험군구분점수횟수[감각인지]장애 없음4√약간 제한3매우 제한2완전 제한1[습한정도]거의 습하지 않음4√때때로 습함3습합2지속적으로 습함1[활동정도]정상4√때때로 보행3의자에 앉을 수 있음2침상안정1[기동력]정상4√약간 제한됨3매우 제한됨2전혀없음1[영양상태]양호4√적절함3부적절함2불량1[마찰력과 응전력]문제 없음3√잠재적 문제 있음2문제 있음1- 5/13, 5/14, 5/15, 5/16, 5/17. 5/18Braden Scale (저위험:15~18점, 중위험:13~14점, 고위험:10~12점, 초고위험:9점 이하)- 피부욕창관찰기록욕창발생부위날짜시간원인크기단계기저부색삼출물상처감염증상가로세로깊이상태양(posterior)coccyx5/1310:40압박, 마찰력550stage1붉은색없음-없음(posterior)coccyx5/1320:40압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음(posterior)coccyx5/1416:07압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음(posterior)coccyx5/1512:14압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음(posterior)coccyx5/1516:34압박, 마찰력550stage1붉은색없음-없음(posterior)coccyx5/1616:21압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음(posterior)coccyx5/1717:12압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음(posterior)coccyx5/1816:19압박, 마찰력550stage1분홍색없음-없음 => 호흡AA.- physical chewistry profile correlation for obstructive CBD lesion.abdomen X-ray(복부검사)5/14Abdomen Supine&Erect : 내시경 비담관배액관 삽입, 경피적 담낭 조루술 진행, 장루프에 가스가 참.- S/P Endoscopic nasobiliary drainage catheter insertion- S/P Percutaneous cholecystostomy- Some gas collection of bowel loops배액 카테터가 하복부에 위치함.- Drainage catheter at lower abdominal area- Otherwise, no remarkable change5/16Abdomen Supine&Erect :- Lower abdomen 의 drainage catheter 가 약간 우측으로 이동함.5/175/18Abdomen Supine&Erect : 배액 카테터의 눈에 띄는 변화는 없음No remarkable change of drainage catheters- ENBD- percutaneous cholecystostomy- right pelvic area- Non-specific bowel gas patternThorax CT (흉부검사)5/13다초점성 세분절 무기폐(양쪽폐에), 만성기관지염 의심됨, 흉막 삼출 없음- Multifocal subsegmental atelectasis in the both lungs.- Mild diffuse bronchial wall thickness in the both lungs. R/O chronic bronchitis- No evidence of definited enlarged LN in the mediastinum.- No pleural effusion.chest X-ray(흉부검사)5/145/16chest PA : 폐에 병변 없음, 경증 심장비대, 동맥경화성 심혈관 변화 관찰됨.- No active lung lion(famotidine)계통/분류소화성궤양용제용법 및 용량- 상부 소화관 출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양, 출혈성위염에 의한), 졸링거-엘리슨 증후군, 신체적스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해· 두부외상· 중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제 : 보통 성인에는 파모티딘으로서 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점적 정맥주사한다. 또는 파모티딘으로서 1회 20mg을 주사용수 1~1.5ml에 용해하여 1일 2회(12시간마다) 근육주사한다.- 상부소화관 출혈 및 졸링거-엘리슨증후군 : 일반적으로 1주 이내에 효과가 나타나며 경구투여가 가능하게 된 후에는 경구투여로 바꾼다.- 상부소화관출혈의 억제 : 대수술후 신체적 스트레스는 3일 정도, 기타 신체적 스트레스는 7일정도 동안 투여한다.- 마취 전 투약으로 사용할 때는 1회 20mg을 주사용수 1~1.5ml에 녹여 마취도입 1시간 전에 근육주사하거나, 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 마취 도입 1시간 전에 천천히 정맥주사한다.- 용해후 실온 또는 냉장보관시에는 48시간 이내에 사용한다.- 연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.작용/부작용위산분비 과다로 인한 각종 소화기증상 개선 및 치료제/ 변비, 설사, 두통, 어지러움간호시 고려사항1. 이 약은 주사제이다.4. 대변이 검거나 커피색의 구토를 하는 경우 의사에게 알린다.2. 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 한다.3. 보관방법 : 밀봉용기, 실온보관(1~30℃)상품명(화학명)Tridol Injection(tramadol hcl)계통/분류해열, 진통, 소염제용법 및 용량- 이 약의 투여량은 환자의 통증 강도와 임상반응에 따라 조정되어야 한다. 일반적으로 통증을 해소할 수 있는 최소 용량을 투여한다.- 성인 : 트라마돌염산염으로서 1회 50~100mg을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4~5시간마다 반복 주사한다. 1일 최고 400mg까해.”
성인간호학실습(외과) CASE- Breast cancer -간호진단/문제목록간호진단/문제목록1수술과 관련된 급성 통증2수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험3수술과 관련된 기동성 장애4약물과 관련된 낙상 위험5지식부족과 관련된 비효과적 대처6질병과 관련된 불안간호사정주관적 자료 : “수술부위가 너무 아파요.”“진통제 좀 주세요.”“무통주사 되는 거 맞아요? 눌러도 계속 아파요.”객관적 자료 :- 수술명 : Lt. partial mastectomy (왼쪽 부분유방절제술)- NRS 8점(11/29)날짜시간통증유무NRS점수위치11/29(수술당일)15:45유8왼쪽가슴16:15유7왼쪽가슴16:30유7왼쪽가슴11/30(POD#1)7:30유6왼쪽가슴15:41유5왼쪽가슴12/1(POD#2)8:00유3왼쪽가슴- 왼쪽 팔(요측피정맥)에 IV PCA 삽입된 상태로 유지 중임- 얼굴을 찡그리는 모습이 자주 관찰됨간호진단수술과 관련된 급성 통증목표설정단기목표:① 대상자는 1일 이내에 PCA 사용법 및 부작용(오심, 구토, 두통, 어지러움등)에 대해 2가지 이상 말한다.② 대상자는 3일 이내에 NRS 점수를 4점 이하로 유지한다.③ 대상자는 3일 이내에 통증 경감 방법을 2가지 이상 수행한다.장기목표:① 대상자는 퇴원 시까지 통증이 완화되어 편안하다고 말한다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 6시간마다 활력징후를 관찰한다.- NRS 통증 척도를 이용하여 대상자의 통증 정도를 파악하고, 통증 부위와 통증양상을 사정한다.- 통증의 악화요인과 완화요인을 사정한다.② 치료적 측면- 금기가 아닐 시 편안한 체위를 취하게 하고 심호흡을 격려한다.- 통증 및 수술 부위를 지지해준다.- 필요시 처방된 진통제(Airtal, fenaca)를 투여한다.- 조용하고 편안한 환경을 제공한다.③ 교육 측면- 대상자에게 수술용 브래지어(surgibra)의 목적과 통증이 심할 경우 잠시 환기를 시키고 다시 착용하도록 교육한다.- 대상자가 질병에 대한 느낌과 통증을 말하도록 교육한다.① 사정(관찰) 측면- 활력징후는 대상자의 상태를 알 수 있는 가장 기본적인 척도이다.- 대표적인 주호소는 수술 부위 통증으로, 가장 기본적인 통증 사정을 한다.- 통증 해결방안을 모색하기 위함이다.② 치료적 측면- 체위를 변경하여 대상자를 편안하게 해주고, 심호흡을 통해 골격근의 긴장을 감소시켜 불안을 완화한다.- 수술용 브래지어(surgibra)를 통해 수술부위를 지지해줌으로써 통증을 완화시킬 수 있다.- 진통제는 통증을 감소시키기 위해 투여한다.- 주변을 안정시켜 주위 환경으로부터 받는 자극을 제거함으로써 대상자의 안위를 증진시킬 수 있다.③ 교육 측면- 유방암 수술 후 수술부위를 압박하여 환부의 회복을 돕고 수술 부위가 붓는 증상을 예방하기 위해 수술용 브래지어(surgibra)를 착용하는데, 덥거나 통증이 느껴지면 잠시 풀고 환기를 시킨 후 다시 착용해야한다.- 통증을 참는 것은 스트레스로 인해 더 심한 통증을 유발할 수 있으므로 참지 않고 표현하여 불안과 스트레스를 완화하기 위함이다간호중재1. 수술 후 10분씩 4번, 30분씩 2번, 1시간씩 1번 V/S를 사정한 뒤, 매 duty시 6시간 마다 사정한 결과, 맥박, 호흡, 혈압, 체온 모두 정상범위 내 수치를 유지하였다.2. 대상자가 호소하는 통증부위와 통증양상(원인, 지속시간, 빈도, 양상, 부위)을 사정하고, NRS척도를 이용해 통증 정도를 사정하였다.3. 대상자의 통증악화요인을 사정한 결과 체위를 변경할 때 통증이 더 심해진다고 말하였고, 완화요인을 사정한 결과 진통제가 도움이 된다고 답하였다.4. 대상자가 편안한 체위로 있을 수 있게 하였고, 심호흡을 격려하였다.5. 대상자에게 처방된 진통제를 투여하였다.(11/29 ~ 11/30)- PCA 조제 투여 : 0.9% N/S 100ml/bag 1bag, Acupan 20mg 2ml/A8A, Fentanyl(마약성 진통제) 100ug/2ml 3A, Nasea0.3mg 2ml/a 4A- Airtal Tab. 100mg 1T PO- fenaca 2mL IM6. 수술 후 수술용 브래지어(surgibra)를 통해 수술부위인 왼쪽 가슴을 지지하여 통증을 경감시키고, 수술부위를 보호해주었다.7. TV 소리를 줄이거나 끄고, 조명은 은은하게 하는 등 조용하고 편안한 주위환경을 조성하도록 하였다.8. 대상자에게 수술용 브래지어(surgibra)가 수술 부위에 적절한 압력을 제공하여 부종과 통증을 감소시킴을 설명하고, 덥거나 통증이 느껴지면 잠시 풀고 환기를 시킨 후 다시 착용하도록 교육하였다.9. 대상자가 호소하는 불편감에 대해 경청하여 공감하였고, 심리적인 지지를 제공해주었다.10. 주입펌프에 달린 버튼을 누르면 일정한 용량의 진통제가 투여되고, 버튼을 누른 후 15분간 다시 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 교육하였다. 너무 많이 투여되면 오심, 구토, 어지러움 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 부작용이 있으면 즉시 간호사에게 알릴 것을 교육하였다.11. 숨을 천천히 깊게 들이마시고 천천히 내쉬는 심호흡을 하도록 하였고, 전환요법(TV 보기, 노래 듣기 등)을 교육하였다.평가단기목표:① 대상자는 1일 이내에 PCA 사용법 및 부작용(오심, 구토, 두통, 어지러움등)에 대해 2가지 이상 말한다. (달성)→ 대상자는 3일 이내에 “PCA는 버튼을 누르면 진통제가 주입되고 너무 많이들어가면 머리가 아파요.” 라고 말하였다.② 대상자는 3일 이내에 NRS 점수가 4점 이하로 유지한다. (달성)→ 대상자는 2일 이내에 수술 직후(11/29) NRS 8점에서 이틀 뒤(12/1)에NRS 3점이 되었다.③ 대상자는 3일 이내에 통증 경감 방법을 2가지 이상 수행한다. (미달성)→ 대상자는 귀찮다며 심호흡을 하지 않고, 무기력하게 침대에 누워있는모습이 자주 관찰되었다.장기목표:① 대상자는 퇴원 시까지 통증이 완화되어 편안하다고 말한다. (미달성)→ 대상자는 아직 퇴원하지 않았다.◎ 간호과정 기록표(외과실습)1◎ 간호과정 기록표(외과실습)2간호사정주관적 자료 : “수술부위에서 진물이 나는 것 같아요.”객관적 자료 :- 수술명 : Lt. partial mastectomy (왼쪽부분유방절제술)- 왼쪽 팔(요측피정맥)에 IV PCA 삽입된 상태로 유지 중임- 진단검사검사명정상치11/2811/30WBC4~10.8 10^3/μl6.3011.9▲Neutrophil40~80 %66.580.1▲lymphocyte25~50 %23.3 ▼21.7▼monocyte0~9 %8.110.4▲ESR0~30 mm/hr27.735.7▲CRP0~0.3 mg/dL0.11.4▲- 수술부위에 mepilex, surgibra 유지중이며 약간의 oozing 확인함 (11/30)간호진단수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험목표설정단기목표:① 대상자는 1일 내에 감염의 증상과 징후(출혈, 부종, 발적, 열감, 종창, 삼출물 등)에 대해 설명한다.② 대상자의 WBC 수치가 5일 내에 정상범위로 돌아온다.장기목표:① 퇴원 시까지 대상자에게 감염의 증상이나 징후(출혈, 부종, 발적, 열감, 종창, 삼출물 등)가 보이지 않는다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 6시간마다 활력징후를 사정한다.- 혈액검사를 실시하여 검사결과를 사정한다.- IV PCA 삽입부위와 수술부위의 드레싱상태와 감염- 증상(출혈, 부종, 발적, 열감, 종창, 삼출물 등)이 있는 지 사정한다.- 수술부위로 부터 분비물이 나왔다면 분비물의 양상(색깔, 양, 냄새 등)을 확인한다.② 치료적 측면- 대상자와 접촉 전후로 물과 비누로 손위생을 실시한다.- 필요시 IV삽입부위와 수술부위의 드레싱을 무균적으로 교체한다.- 처방된 항생제(Cefazoline)와 소염제(fenaca)를 투여한다.③ 교육 측면- 충분한 영양 및 수분을 섭취하도록 교육한다.- 대상자와 보호자에게 감염의 증상과 감염예방법(주의사항, 개인위생)에 대해 교육하고 감염의 증상이 나타날 시 바로 알리도록 한다.① 사정(관찰) 측면- 감염이 되면 체온이 상승한다.- WBC, Neutrophil, monocyte, ESR, CRP 수치의 상승은 감염을 의미한다. Lymphocyte의 감소는 면역력 저하를 의미해 감염의 위험이 상승된다.- 수술부위와 삽입부위에 출혈, 부종, 발적, 열감, 종창과 같은 증상이나 징후로 감염여부를 확인할 수 있다.- 분비물의 양상을 관찰함으로써 감염여부를 확인할 수 있다.② 치료적 측면- 교차감염을 방지하고 접촉으로 인한 감염통로를 차단하다.- 무균법은 병원균의 전파 및 전염의 기회를 줄인다. 또한 드레싱 관리가 제대로 되지 않으면 감염의 위험이 증가하므로 건조한 상태가 유지될 수 있도록 관리하여야 한다.- 처방된 항생제와 소염제를 투여함으로써 염증부위 감염을 예방하거나 치료한다.③ 교육 측면- 대상자와 보호자에게 교육을 통해 혹시 모를 감염을 예방하고, 증상이 나타날 시 의료진에게 알리도록 하여 즉각적이고 효과적인 간호를 제공할 수 있다.
여성간호학실습(부인과) CASE- bartholinitis -간호진단/문제목록간호진단/문제목록1수술과 관련된 급성통증2수술 후 건강관리와 관련된 지식부족간호사정주관적 자료 : “진통제가 들어가고 있는 거죠? 아직도 아파요.”객관적 자료 :- 수술명 : marsupialization- 찡그린 얼굴 관찰됨.- 아프다는 소리를 내고 통증으로 계속 누워있음.- NRS 7점간호진단수술과 관련된 급성통증목표설정단기목표:대상자는 2일 내에 통증조절방법에 대해 2가지 이상 설명한다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 NRS 점수를 1점 이하로 유지한다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 수술 후 V/S을 사정한다.- 통증부위와 통증양상을 사정한다.- 통증의 악화요인과 완화요인을 사정한다.② 치료적 측면- 처방된 진통제를 투여한다.- 조용하고 안정되는 환경을 조성하고, 대상자가 충분한 휴식을 취하게 한다.③ 교육 측면- 대상자에게 통증의 정도를 표현하도록 교육한다.- 대상자와 보호자에게 통증에 대한 설명(통증의 원인) 및 통증조절방법(이완요법, 전환요법)을 교육한다.- 대상자에게 PCA에 대해(적용목적, 부작용, 사용법) 설명한다.① 사정(관찰) 측면- 극심한 통증을 겪는다면 맥박과 혈압, 호흡수가 증가할 수 있다.- 대상자 상태를 정확하게 파악하기 위함이다.- 통증 해결방안을 모색하기 위함이다.② 치료적 측면- 적절한 진통제 투여는 통증을 경감시키는데 효과적이다.- 대상자에게 편안하고 안정되는 환경을 제공해줌으로 대상자의 안위를 증진시킬 수 있다.③ 교육 측면- 통증을 참는 것은 스트레스로 인한 더 극심한 통증을 유발할 수 있다. 통증을 참지 않고 표현하는 것은 의료진의 도움을 받을 수 있게 하고, 불안과 스트레스를 완화시킬 수 있다.- 교육을 통해 대상자 스스로 통증을 조절하게 하여 자신의 통증 조절에 적극적으로 참여시키기 위함이다.- 통증을 조절에 대한 만족감을 증가시키고, 통증이 일관성 있게 조절되며 하루 약물투여량을 감소시킬 수 있다.간호중재1. 수술 후 처음 1시간은 30분마다 V/S를 측정하고 기록하였다. (SN)날짜시간BP(mmHg)T(℃)P(회/분)R(회/분)9/1311:00120/8036.5842011:30120/8036.2822012:00120/8036.486202. NRS 통증 척도를 사용하여 통증양상(통증 부위, 강도, 지속성, 방사성 등)을 사정하였다. (SN)날짜시간통증유무NRS 점수양상빈도위치9/1311:00있음7화끈거림지속적회음부11:30있음7화끈거림지속적회음부12:00있음6화끈거림지속적회음부3. 대상자에게 통증의 완화요인과 악화요인을 물어보았더니, 자세를 변경할 때 마다 회음부 통증이 심해진다고 대답하였다. (SN)4. 대상자에게 말로 통증을 표현함으로써 의료진의 도움을 받을 수 있음을 설명하였다. (SN)5. 침대머리를 대상자의 요구대로 조절해주고, TV볼륨을 조절하여 대상자의 주위 환경을 조용하고 편안하게 조성하였다. (SN)6. 진통제 투여를 관찰하였다. (SN)7. 대상자에게 진통을 완화시키기 위해 PCA를 적용하였으며, 버튼을 누를 때마다 진통제가 들어가고 10~15분 이상이 지나야 다시 진통제가 들어감을 설명하였다. 또한 어지럼이나 구역, 구토, 배뇨곤란과 같은 증상이 부작용으로 나타날 수 있음을 설명하였다. (SN)8. 대상자에게 관심전환요법은 급성통증완화에 효과적임을 설명하였다. 전환요법에는 대상자의 관심을 흥미 있는 것으로 돌리게 하는 시청각방법(그림 그리기, 음악감상, TV시청 등)과 생리적인 감각에 집중하도록 돕는 신체적 방법(심호흡, 등)이 있음을 교육하고 이를 활용해 통증을 조절하도록 격려하였다. (SN)9. 대상자에게 관심전환요법은 급성통증완화에 효과적임을 설명하였다. 전환요법에는 대상자의 관심을 흥미 있는 것으로 돌리게 하는 시청각방법(그림 그리기, 음악감상, TV시청 등)과 생리적인 감각에 집중하도록 돕는 신체적 방법(심호흡, 등)이 있음을 교육하고 이를 활용해 통증을 조절하도록 격려하였다. (SN)10. 대상자에게 이완요법은 통증을 악화시키는 불안이나 긴장, 정서적 스트레스를 감소시키는 방법으로 신체적인 방법(편안한 자세로 근육 이완시키기, 마사지 등)과 심리적인 방법(즐거운 대화, 음악듣기, 이완요법 테이프 듣기 등)이 있음을 설명하였고 이를 이용하여 대상자 스스로 통증을 조절하도록 격려하였다. (SN)평가단기목표:대상자는 2일 내에 통증조절방법에 대해 2가지 이상 설명한다. (달성)→ 대상자는 통증조절방법에 음악감상과 심호흡하기에 대해 설명하였다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 NRS 점수를 1점 이하로 유지한다. (달성)→ 대상자는 NRS 1점으로 퇴원하였다.◎ 간호과정 기록표(부인과실습)1◎ 간호과정 기록표(부인과실습)2간호사정주관적 자료 : “이 수술방법이 최선이었나요?”“이게 도대체 왜 생긴 거죠? 성관계를 많이 가진 사람만걸리는 거 아닌가요.”객관적 자료 :- 자주 수술부위를 만지는 모습을 관찰함.- 질병에 대해 자주 질문하는 모습을 보임.간호진단수술 후 건강관리와 관련된 지식부족목표설정단기목표:대상자는 2일 내에 수술 후 관리방법에 대해 2가지 이상 설명한다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 수술 후 추후관리에 협조적으로 참여한다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 질병에 대한 대상자의 지식부족 정도를 사정한다.- 대상자의 학습능력을 사정하고 교육을 준비한다.② 치료적 측면- 대상자에게 편안하고 조용한 환경을 제공한다.- 대상자가 궁금한 점을 질문하도록 격려한다.- 대상자교육에 보호자를 참여시킨다.③ 교육 측면- 대상자와 보호자에게 질환(원인, 치료방법 등)에 대해 정확히 교육한다.- 대상자와 보호자에게 수술 후 주의사항과 추후관리에 대해 교육한다.① 사정(관찰) 측면- 대상자에게 적합한 교육내용을 선정하기 위함이다.- 개인의 학습능력과 이해도는 모두 다르기 때문에 교육 정도와 발달 수준을 고려하여 교육방법을 정해야 한다.② 치료적 측면- 편안하고 조용한 환경을 제공해줌으로 대상자가 교육에 집중할 수 있게 한다.- 질문을 통해 의문을 해소하고 대상자가 질병치료에 적극적으로 참여할 수 있게 한다.- 보호자를 참여시켜 대상자의 참여도를 높이고, 정서적 지지를 받을 수 있게 한다.③ 교육 측면- 질병에 대한 잘못된 정보와 오해를 바로잡고 질환에 대한 지식부족을 해결하기 위함이다.- 질병 재발의 방지와 재활을 위함이다.간호중재1. 대상자에게 바르톨림샘염에 대해 아냐고 물어보자, 대상자는 “그냥 성병 아닌가요? 남편에게도 옮겼으면 어떡해요.. 혹시 암으로 발전돼서 이상이 생기면 어떡하죠.”라고 답하였다. (SN)2. 수술 후에는 어떻게 관리하고 있냐는 질문에 “수술이 잘됐는지 손으로 확인하게 돼요. 수술 후에는 그냥 가만히 앉아 있는 게 더 도움이 되겠죠?”라고 답하였다. (SN)3. 대상자가 모르는 것이 있으면 바로 질문하도록 하여 궁금증을 해결해 주었다. (SN)- “이 수술 때문에 일상생활에 영향이 있나요?”라는 질문에 “퇴원 후 회
여성간호학실습(산과) CASE- preterm labor -간호진단/문제목록간호진단/문제목록1태아 안녕과 관련된 불안2복합적요인(침대안정, 약물사용)과 관련된 변비간호사정주관적 자료 : “우리 애기 잘못된 거 아니겠죠 너무 무서워요.””자궁수축이 더 심해진 거 같아서 불안해요.”객관적 자료 :- BAI 점수 24점- 자궁이 수축이 지속될 때마다 불안해 하는 모습을 보임.- 초조해 보이고 식은땀을 흘리는 모습이 관찰됨간호진단태아 안녕과 관련된 불안목표설정단기목표:일주일 내에 대상자의 BAI점수가 7점 이하로 감소한다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 이완요법을 사용하여 스스로 불안을 조절한다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 대상자의 불안 정도를 사정한다.- 대상자와 함께 태아 심음을 청취한다.② 치료적 측면- 대상자가 느끼는 불안과 감정을 표현하도록 격려한다.- 대상자에게 편안한 환경을 제공한다.- 대상자에게 상황에 대한 정확한 정보를 제공한다.- 침착하고 일관성 있는 태도로 대상자와 치료적 의사소통을 한다.③ 교육 측면- 대상자에게 불안이 태아와 모체에 미치는 영향에 대해 교육한다.- 대상자에게 불안을 조절하는 방법 (이완요법, 심상요법)을 교육한다.① 사정(관찰) 측면- 불안 정도를 사정하여 대상자 상태를 파악한다.- 대상자에게 태아 심음을 들려주어 태아의 안녕을 확인시켜 불안을 낮춰준다.② 치료적 측면- 의료진의 도움을 받을 수 있게 하고, 표현을 통해 스트레스와 불안을 완화시키기 위함이다.- 조용하고 편안한 병실 분위기를 조성하여 대상자에게 안정감을 주어 불안을 완화시킨다.- 모체와 태아 상태에 대한 정확한 정보를 제공해 주어 조산에 대한 불안을 감소시킨다.- 침착하고 일관성 있는 태도는 신뢰감을 주며 치료적의사소통과 함께 환자의 불안을 감소시킨다.③ 교육 측면- 불안 조절의 필요성을 설명하여 불안 조절에 대상자를 적극적으로 참여시키기 위함이다.- 이완요법과 심상요법은 스트레스와 상태 불안을 낮추는 데 효과적이다간호중재1. 벡 불안척도(Beck Anxiety Inventory; BAI)로 사정한 대상자의 불안 정도를 관찰하였다. (SN)- 9/19 : 24점 (0~7점 : 정상 / 8~15점 : 가벼운 불안 / 16~25점 : 중증도 불안 / 26~63점 : 심한 불안)2. 대상자가 태아심음측정기(Fetal Doppler)로 태아심음을 청취하는 것을 관찰하였다. (SN)날짜태아심박수9/19150회/분9/20156회/분9/21154회/분9/22152회/분3. 대상자에게 말로 불안을 표현하는 것은 불안을 해소하는 데 도움이 되며, 이를 통해 의료진의 도움을 받을 수 있음을 설명하였다. (SN)4. 커튼을 쳐주고 대상자가 원하는 음악을 틀어주어 불안을 감소시켜주었다. (SN)5. 대상자와 대화할 때 고개를 끄덕이고 눈맞춤을 유지하며 대상자의 말을 경청하였다. (SN)6. 불안은 모체나 태아성장발달에 장애를 초래하는 원인이 될 수 있으며, 산모의 과도한 불안은 임신 오조, 습관성 유산, 지연분만, 난산의 발생 가능성을 증가시킬 뿐만 아니라 조산, 사산, 저체중아, 선천성 기형 등을 발생시킬 수 있음을 설명하여 불안조절의 중요성에 대해 교육하였다.(SN)7. 대상자에게 이완요법은 불안이나 긴장, 정서적 스트레스를 감소시키는 방법으로 신체적인 방법(편안한 자세로 근육 이완시키기, 마사지, 심호흡 등)과 심리적인 방법(즐거운 대화, 음악듣기, 이완요법 테이프 듣기 등)이 있음을 설명하였고 이를 이용하여 대상자 스스로 불안을 조절하도록 격려하였다. (SN)8. 대상자에게 심상요법은 바람직한 감정, 감각 또는 일에 대해 생각하거나 시각화함으로써 스트레스를 관리하는 방법임을 설명하였다. 그리고 대상자가 이완될 수 있고, 평화로워지는 사람이나 장소, 시간을 상상하도록 하여, 상상 속에서 경험하는 다양한 감각(생생하게 보고, 듣고, 냄새를 맡는 등)을 통해 불안을 조절할 수 있게 격려하였다. (SN)평가단기목표:일주일 내에 대상자의 BAI점수가 7점 이하로 감소한다.(미달성)→ BAI점수 10점으로 가벼운 불안을 보였다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 이완요법을 사용하여 스스로 불안을 조절한다.(달성)→ 대상자는 심호흡을 통해 스스로 불안을 조절하였다.◎ 간호과정 기록표(산과실습)1◎ 간호과정 기록표(산과실습)2간호사정주관적 자료 : “원래 일주일에 3번씩 봤는데, 요즘 대변이 잘 안 나와요.”“입원 당시 철분수치가 낮다고 하셔서 철분제를 두 알로늘렸어요.”객관적 자료 :- 임신 유지 중- 철분제 복용 중- 절대침상안정 중간호진단복합적요인(침대안정, 약물사용)과 관련된 변비목표설정단기목표:대상자는 2일 내에 배변을 하고 복부 불편감이 감소한다.장기목표:대상자는 퇴원 시까지 적어도 3일에 1회, 최대 1일 1회 자연적으로 규칙적인 배변을 한다.간호계획이론적 근거① 사정(관찰) 측면- 대상자의 배변양상(모양, 양, 횟수)을 사정한다.② 치료적 측면- 복식호흡을 하도록 권장한다.- 대상자에게 하루 1.5L 이상의 수분섭취를 권고한다.- 고섬유성 식이를 제공한다.- 대상자가 규칙적인 식사를 하도록 격려한다.- 필요시 처방된 변 완화제를 투여한다.- 필요시 관장을 시행한다.③ 교육 측면- 대상자에게 정상적인 배변양상의 개인차이를 설명한다.- 대상자에게 변비의 원인에 대하여 교육한다.- 대상자에게 배변욕구가 생길 때 즉각 반응을 해야 하는 중요성을 설명한다.- 대상자에게 변비완화에 도움이 되는 자세에 대해 교육한다.① 사정(관찰) 측면- 대상자의 배변양상을 확인하여 대상자의 상태를 파악하고 적절한 간호를 제공하기 위함이다.② 치료적 측면- 복식호흡은 대장의 연동운동을 자극한다.- 수분섭취와 고섬유성 식이는 대변을 부드럽게 만들고 대변의 양을 많게 하며 대장 통과 시간을 줄여 변비를 개선시킨다.- 식사 후 위가 팽창하면 대장 운동이 증가하면서 변의가 유발된다.- 변 완화제는 대장 내 수분을 증가시킴으로써 대변을 무르게 하여 배변을 돕는다.- 변비를 일시적으로 완화시킨다.