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폐렴 pneumonia/기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상/식욕부진과 관련된 영양불균형

사례보고서 1/성인간호학 임상실습03일반적 사항이름심OO나이/성별25/FC.Ccough, sputum, dyspneaonset1달 전부터입원날짜2021.09.27입원경로OPD정보제공자본인작성자키/몸무게166.2cm/46.7kg직업학생결혼유무/자녀미혼내원수단도보입원 관련 정보1) 입원동기상기 환자는 특이 기저질환 없는 분으로 1달전부터 cough, sputum 발생하여 대동병 원에서 한 달가량 약물치료 진행했지만 증상이 지속되고 dyspnea 추가 발생하여 금 일 본원 외래 통하여 adm.2) 현병력cough, sputum, dyspnea3) 최근투약상태NONE4) 과거력NONE5) 가족력NONE간호력1) 영양, 대사① 식이형태: 구강섭취편 식: 유( ), 종류 ( ), 무( V )식욕부진: 유( ), 무( V )오 심: 유( V ), 무( )구 토: 유( ), 무( V )연하곤란: 유( V ), 무( )② 피 부: 정상 ( V )탄 력 성: 유( ), 무( V )피부병변: 유( ), 무( V )2) 배설① 배변배변양상: 횟수( 1 )회/일, 규칙적( )/불규칙적( V )마지막 배변일: 2020.09.26장음: 정상( V ), 증가( )/저하( )② 배뇨배뇨양상: ( 5 )회/일배뇨장애: 유( ), 무( V )3) 호흡, 순환① 호흡호흡양상: [깊이] 정상( ), 깊음( ), 얕음( V )부속근사용: 유( V ), 무( )좌우대칭: 대칭( V ), 비대칭( )객담양상(색, 양): White, Large② 심장/말초순환심첨충격: 정상( V ), 비정상( )③ 말초동맥맥박(경동맥/요골동맥/족배동맥/Homan징후/Tendernee):오른쪽( 80 ), 왼쪽( 83 )이용 가능한지지체계1) 의사소통영역① 의사소통: 원만함( V ), 곤란함( ), 불가능함( )② 언어장애:2) 관계영역① 사회활동변화정도: NONE② 역할변화: NONE③ 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회자원): 가족3) 가치영역① 종교적 활동: 천주교4) 기동영역① 일상생활 수행능력(독립적/독변화신체기관사정내용입원당시( 9월 27일)일반적 외모대상자의 키는 166.2cm, 체중은 46.7kg전체적으로 마른 편임. 지속적인 기침으로 계속 찡그리는 표정을 보임.피부와 모발피부와 모발은 수분이 없고 푸석함.피부 상태는 건조하며 탄력성은 적절함.눈, 귀, 코, 목시력에 이상 없음. 코, 귀, 목은 대칭적이고 정상호흡기계평균 호흡수 분당 26회얕고 빠른호흡이 관찰되며 왼쪽 wheezing 들림심맥관계혈압 120/60mmHg에서 135/85mmHg 사이에 나타나며 맥박은 분당 62~96회로 정상범위에 속함.생식기계월경주기 규칙근골격계양호비뇨기계양호소화기계1일 1회 변을 보심신경계사람, 장소, 시간에 대한 지각이 뚜렷함.진단검사1) 임상병리 검사CBC+Diff검사항목정상치검사결과임상적의미9/279/30증가감소WBC4.000-10.000/㎣9.078.13급만성백혈병, 급성감염증재생불량성빈혈, 과립구감소증, 악성빈혈, 비장기능 항진RBC420만-630만/㎣(남)400만-540만/㎣(여)4.444.46진성다혈증, 탈수,shock, 부신부전증, 심폐질환각종빈혈, 골수기능부전, 출혈Hb12-17/㎗12.011.6적혈구 증다증빈혈, 혈액질환Hct38-52%36.234.2적혈구 증가증, 탈수, 출혈재생불량성 빈혈, 백혈병, 간경화, 갑상선기능항진증MCV80-98fl91.792.3악성빈혈, 대구성빈혈, 구상적혈구증, 엽산 또는 비타민B12 부족에 의한 빈혈소구성빈혈, 철분결핍성, 빈혈, 납중독, 지중해빈혈, 저색소성빈혈MCH26-34pg30.531.2MCHC32-36g/㎗33.233.7Lymphocyte19.0 ~ 48.0 %25.426.0감염, 만성 감염(매독),약물 과민반응, 자가면역질환, 갑상선기능항진중독증, Addison 질환, 이식거부, 혈액종양자가면역질환(루프스, 류마티스성 관절염), 감염 (HIV, TB, 간염, 인플루엔자), 골수 손상, 면역 결핍Mono.3.4~ 9.0 %4.75.0결핵과 같은 만성 감염,아급성심내막염,브루셀라증, 매독, 리케치아 및 원충류 병, 소염제복용설사, 구토, 쿠싱병, 세뇨관성 산증, 갑상선기능항진증, 이뇨제복용Cl-96~110mmol/L105100탈수, 설사, 세뇨관성 산증, 만성신장염구토, 급성신부전, 이뇨제복용RFT검사항목정상치검사결과임상적의미9/279/30증가감소BUN6-20mg/dL2618신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색, 폐쇄성요로병증중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이2) X-ray 등 영상의학 검사 및 기타 특수검사chest x-ray기관지 내시경mild pul edema with bilateral pleural effusion마일드한 폐부종과 양쪽의 흉수pneumonic infilitration Lt.lung왼쪽 폐에 폐렴이 침윤함침, 가래 다량 넘어가는 상태 관찰치료 및 경과1) 약물치료약명구분내용Gomcephin Injection 0.5g용량, 용법1일 1회 1～2g투여 방법정맥 또는 근육주사적응증- 폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증- 이비인후과 감염증- 신장 및 요로감염증, 임질 등 생식기 감염증- 패혈증- 수술 전후 감염예방- 골 및 관절 감염증- 피부, 상처 및 연조직감염증- 복막염, 담낭염, 담관염 등의 위장관감염증- 면역기능저하 환자의 감염증- 수막염부작용호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판감소증,설사, 발진, 간효소 증가Flagyl Inj.(100mL/bottle)용량, 용법500 mg(100mL)투여 방법정맥주사적응증- 혐기성균 감염증 : 패혈증 및 균혈증, 뇌농양,괴저성 폐렴, 골수염, 산욕기 패혈증, 골반농양,자궁주위조직염, 수술 후 창상감염증- 혐기성균(특히 박테로이드, 혐기성스트렙토콕쿠스)에 의한 수술 후 감염의 예방부작용혈청아밀라아제 상승, 상복부통, 구역, 구토, 설사, 구강점막염, 미각장애, 식욕 부진 등Levod Tab25mg용량, 용법1일 3회 25mg투여 방법경구투여적응증복부팽만감, 상복부불쾌감, 속쓰림, 트림, 구역, 구토부작용내분비기능조절이상, 진전, 혀의 꼬임, 초조감 등Acephylline Cap. 100 방법경구투여적응증기능성소화불량으로 인한 소화기증상(복부팽만, 상복부통, 식욕부진, 속쓰림, 구역, 구토)부작용AST, ALT, γ-GTP 상승 등을 수반하는 간기능장애, 황달0.9% N/S Syringe용량, 용법1일 3회투여 방법정맥주사적응증수분 결핍시의 보급, 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 클로르 결핍)부작용대량 급속 투여에 의해 울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스)혈청전해질이상이 나타날 수 있음muteran200mg용량, 용법1일 2회투여 방법경구투여적응증다음 질환에서의 객담배출곤란 : 급.만성기관지염, 기관지천식, 후두염, 부비동염, 낭성섬유증부작용- 드물게 구역, 구토, 구내염, 가슴쓰림, 설사 등- 드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명,기관지경련(특히 천식 환자) 등- 드물게 빈맥, 고혈압간호사정간호진단 1)사정주관적 자료객관적 자료“가래가 너무 많아서 불편해요”“기침 때문에 잠을 못자겠어요”“숨쉬기가 힘들어요.”호흡곤란을 호소함.지속적으로 기침을 함.백색의 객담을 다량으로 배출.비정상적인 호흡음(숨을 쉴 때마다 그렁거리는 소리)이 들림.계획간호목표장기 목표 :대상자는 퇴원 전까지 기도개방성이 증가되어 충분하게 환기 할 수 있을 것이다.단기 목표 :1. 3일 이내로 대상자는 활력징후가 정상적으로 돌아 갈 것이다.2. 3일 이내로 대상자는 숨쉬기가 편하다고 말할 것이다.3. 4일 이내로 대상자는 비정상적인 폐음이 감소할 것이다.중재간호계획이론적 근거1. v/s을 6시간 마다 측정한다.2. 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.3. 필요시 흉부 물리요법을 시행할 것이다.4. 효과적 기침법을 교육한다.5. 객담의 색깔와 양의 변화, 양상(감염의 여부)를 사정한다.6. 호흡수와 흡기와 호기 시간의 비율을 사정한다.7. 환자의 수분섭취를 격려하여 환기를 증진시킬 것이다.8. 환자가 호흡하기 편안한 체위를 취해준다.(침대 상부 올려주기, 침상 가장자리에 앉기, 테이블에 팔을 올리고 상체를 앞으로 기대기)9. 진통제, 기침약, 가래온호흡맥박혈압06:0037.9▲27▲90▲130/83▲12:0037.9▲28▲92▲131/83▲18:0038.1▲28▲96▲133/86▲2. 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.: 폐음 청진 상 수포음과 하엽의 폐음 저하가 나타남을 확인했다.3. 필요시 흉부 물리요법을 시행할 것이다.1) 중력에 의한 분비물 배액을 위해 5-15분 동안 한 체위를 유지시킨다.2) 복십호흡을 여러 회 시행하도록 한다.3) 체위 배액 부위를 1-2분간 두드린다.4) 4-5회의 깊은 호기를 하는 동안, 동일 부위에 진동법이나 두드리기를시행한다.5) 같은 자세로 기침을 하도록 돕는다.6) 더 이상 배출되는 가래가 없을 때까지 진동, 두드리기, 기침법을반복 시행한다.4. 효과적 기침법을 교육한다.1) 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 어깨를 편안하게 하며무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고, 가능한 발을 바닥에 닿게 한다.2) 천천히 입술 오므리기 호흡으로 호기하면서 머리를 앞쪽으로 숙인다.3) 천천히 깊게 횡격막 호흡으로 숨을 들이쉬면서 몸을 일으킨다.4) 이상의 내용을 4회 반복하며 가래를 이동시킨다.5) 횡격막 호흡으로 깊게 흡기한 상태에서 몸을 앞으로 숙이고,호기하면서 3-4회 강하게 기침한다. 이때 베개로 복부를 지지해준다.5. 객담의 색깔와 양의 변화, 양상(감염의 여부)를 사정한다.시간09/2809/2909/30양LargeLargeModerate양상ThickThickThin색깔WhiteWhiteWhite6. 호흡수와 흡기와 호기 시간의 비율을 사정한다.7. 환자의 수분섭취를 격려하여 환기를 증진시킬 것이다.: 금기사항이 아니라면 하루에 1500~2000ml의 수분섭취를 격려하여가래를 묽게 하고 객담 배출을 증진시키며 발열, 발한, 탈수, 호흡곤란때문에 일어나는 수분소실을 대치하도록 하였다.8. 환자가 호흡하기 편안한 체위를 취해준다.: 침대 상부 올려주기, 침상 가장자리에 앉기, 테이블에 팔을 올리고상체를 앞으로 기대기 자세가 호흡하기에 편안한 자세라고 교육하였다.다.

의/약학| 2022.09.21| 14페이지| 2,000원| 조회(351)

폐렴, pneumonia, 비효율적 호흡 양상, 영양불균형

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