아동간호학실습 A+미숙아 케이스 스터디비효율적 호흡양상,영양부족 위험성? 문헌고찰1. 미숙아의 정의세계보건기구에 의하면 재태기간 37주 미만 또는 최종 월경일로부터 259일 미만에 태어난 아기를 미숙아 또는 조산아라고 한다.태아 측 원인태아곤란증, 다태 임신, 태아 적아구증, 비면역성 태아수종, 자궁 내 성장 지연태반/자궁 이상태반 기능부전, 전치태반, 태반 조기 박리, 자궁 기형, 자궁 손상, 자궁 경관 무력증, 조기 양막 파수, 융모양막염, 양수과다증, 양수과소증산모 측 원인산모의 나이(16세 이하 또는 35세 이상), 활동성, 급성 및 만성 질환, 임신 중독증, 과거 미숙아 분만력, 약물 남용, 감염증2. 병태생리임신 37주 이전에 하복부 및 골반 주위의 압박 증상, 생리통 같은 통증, 질 출혈, 무색 분비물의 증가 등의 증상이 나타난다.3. 임상특성① 체온 조절미숙아는 체온을 조절하는 기능이 만삭아에 비해 덜 발달되어 있어 쉽게 저체온에 빠질 수 있다. 또한, 땀을 발산하는 기능도 떨어져서 높은 온도에 오랫동안 노출되는 경우 고체온이 쉽게 온다. 특히 체표면적이 넓고 피부 바로 아래에 있는 피하지방층도 얇아서 열을 빼앗기기가 쉽다.② 호흡 기능미숙아들은 갈비뼈가 연하고 갈비뼈 사이 근육이나 횡격막의 잡아당기는 힘이 약해서 숨을 쉴 때도 흉곽을 충분히 펴서 음압을 주지 못하기 때문에 상대적으로 폐포를 펴 주는 힘이 약하다.③ 심장, 혈관 기능동맥관은 정상적으로 출생 후 호흡이 시작되고 산소가 공급됨에 따라 수 시간 이내에 이미 기능적으로 닫히게 된다. 그러나 미숙아의 경우에는 생후 수일까지 닫히지 않는 경우가 생길 수 있는데, 이때 폐 조직의 저항이 떨어지면서 폐 쪽으로 정상적으로는 가지 않아야 할 양의 피가 몰리게 되어 호흡곤란이 생기거나 심한 경우 폐출혈을 일으킬 정도로 폐부종이 심해질 수 있다.④ 위장 기능미숙아의 경우 위의 크기가 작으며, 소화효소 등이 부족하고, 장 운동 기능이 정상적이지 않아서 처음부터 만삭아들처럼 많은 양을 먹으면 괴사성 장염에 걸리기 쉽다.⑤ 신장 기능미숙아의 경우 신장 기능이 불완전하여 혈액을 통해 운반되어 온 노폐물을 걸러내는 기능이 미숙할 뿐 아니라 우리 몸에 유용한 영양소를 재흡수하는 능력도 떨어진다. 수분을 저장하는 능력도 떨어지며 Na이나 Cl의 배설부전으로 인해 수분이 몸에 축적되어 부종이 발생할 수 있다.⑥ 면역 기능미숙아의 경우에는 면역학적으로 덜 발달되어 있다. 주로 임신 말기에 엄마로부터 항체를 전달받게 되는데, 특히 28주 이전에 태어나는 미숙아는 면역 물질을 충분히 전달받지 못했기에 감염의 위험이 높다. 뿐만 아니라 중심정맥관이나 기도 삽관 등 세균이 침입할 수 있는 통로가 항상 있어서 패혈증에 잘 걸릴 수 있다.⑦ 간 기능출생 후 수일간은 간의 기능이 미숙하여 빌리루빈을 장으로 배설되기 쉬운 형태로 간에서 처리하지 못하여 혈액 내에 축적됨으로써 황달이 생길 수 있다. 미숙아는 만삭아보다 간 기능이 더 미숙하여 황달이 더 심하게 오래 지속될 수 있다.미숙아만삭아자세늘어진 자세로 사지가 신전되어 있다. 몸통은 작고 머리는 몸통에 비해 크다.피하지방이 더 많고 사지를 좀 더 구부린 자세로 있다.귀귀 연골은 잘 발달되어 있지 않고 쉽게 접힌다.귀 연골이 잘 발달되어 있다.발바닥더 부어있고 얇은 주름만 볼 수 있다.깊고 선명한 주름이 있다.여아 생식기음핵은 돌출되어 있고, 대음순이 잘 발달되어 있지 않으며 갈라져 있다.음핵이 돌출되어 있지 않고 대음순은 잘 발달되어 있다.남아 생식기음낭은 잘 발달되어 있지 않고, 늘어져 있지 않다. 주름이 적고 고환이 서혜관 안이나 복강 내에 있다.음낭은 잘 발달되어 있고 늘어져 있있다. 주름져 있고 고환은 음낭 안으로 잘 내려와 있다.잡기(파악) 반사잡는 힘이 약하다.아기를 매트리스로부터 들어 올려지게 할 정도로 강하다.뒤꿈치 귀 닿기 검사발 뒤꿈치가 쉽게 저항없이 귀에 닿을 수 있다.무릎에서 상당한 저항이 있어 닿을 수 없다.4. 미숙아와 만삭아의 비교5. 치료 및 간호조산으로 태어난 신생아는 집중 치료실에 입원하여 폐, 뇌, 장 등의 미성숙으로 인한 질환이 동반되는지를 면밀하게 관찰한다. 신생아 호흡곤란 증후군을 포함한 폐 질환, 괴사성 장염, 뇌출혈, 뇌성마비 등이 발생하면 관련된 치료를 받는다.? 간호과정영역내용간호사정1) 객관적 자료-재태기간 31주 1일의 미숙아-RDS 진단받음(22.10.28)-Chest retraction 관찰됨(22.10.28 11:40)-Grunting sound가 들림(22.10.28 11:56)-Intubation 시행함(22.10.28 11:57)-Nasal flaring 관찰됨(22.10.28 15:55)-대부분 기계호흡에 의존하는 모습 관찰됨(22.10.30 5:00)2) 주관적 자료-none간호진단폐의 미성숙과 관련된 비효율적 호흡양상간호목적 및 평가기준단기목표-대상자는 2시간 이내에 Grunting sound가 들리지 않는다.-대상자는 3일 이내에 Nasal flaring이 관찰되지 않는다.장기목표-대상자는 퇴원 시까지 SpO2 95% 이상을 유지한다.간호계획 및 이론적 근거간호계획이론적 근거? 대상자의 활력징후를 4시간마다 측정한다.? 호흡음을 4시간마다 청진한다.? SpO2를 지속적으로 관찰한다.? 흉부물리요법을 시행한다.? 필요시 기관지 분비물을 흡인하고 객담의 양상을 관찰한다.? 대상자를 엎드린 자세로 취해준다.? 필요시 처방에 따라 산소요법을 시행한다.? 보호자에게 호흡곤란의 증상에 대해교육한다.? 활력징후는 대상자의 기본적인 상태를반영하는 객관적 지표이다.? 그르렁거림, 천명음 등은 좁아진 기도를 의미한다.? SpO2는 혈액의 산소가 얼마나 있는지나타내는 지표로, 호흡곤란 등 대상자의 변화를 쉽게 확인할 수 있다.? 흉부물리요법은 흉벽에 붙은 분비물의탈락과 이동을 증진시켜 객담 배출을도와 호흡을 용이하게 한다.? 흡인은 기도 내 분비물을 제거하고 환기를 촉진한다.? 미숙아에게 엎드린 자세는 기도확장을용이하게 하고 분비물의 축적을 방지한다.? 산소요법은 조직세포의 산소분압을 증가시켜 호흡곤란의 증상을 완화시킨다.? 호흡곤란 시 빈호흡, 빈맥, 혈압저하등의 증상이 나타날 수 있다.간호수행? 매일 1시, 5시, 9시, 13시, 17시, 21시에 대상자의 활력징후를 측정하였다.? 매일 1시, 5시, 9시, 13시, 17시, 21시에 호흡음을 청진하였다.? SpO2를 1시간마다 지속적으로 관찰하였다.? 매일 1시, 3시, 5시, 7시, 9시, 11시, 13시, 15시, 17시, 19시, 21시, 23시에 타진법, 진동법을 시행하였다.? 흉부물리요법 시행 후 oro-nasal suction을 시행하고 white 양상으로 객담이 소량 흡인된 것을 확인하였다.? 체위변경 시 대상자를 엎드린 자세로 바꿔주었다.? 처방에 따라 대상자에게 O2 3L/D를 공급하였다.? 퇴원 시 보호자에게 호흡곤란 시 빈호흡, 빈맥, 혈압저하 등의 증상이 나타날 수 있다는 것을 교육한다.평가 및재계획단기목표-대상자는 2시간 이내에 Grunting sound가 들리지 않는다.→ 10/28 13:30 관찰 결과 Grunting sound 들리지 않음 (달성)-대상자는 3일 이내에 Nasal flaring이 관찰되지 않는다.→ 10/30 관찰 결과 Nasal flaring 관찰되지 않음 (달성)장기목표-대상자는 퇴원 시까지 SpO2 95% 이상을 유지한다.→ 장기목표 진행 중1. 비효율적 호흡양상2. 영양부족 위험성영역내용간호사정1) 객관적 자료-재태기간 31주 1일의 미숙아-출생 시 BMI 8.26-Input < Output (10/28, 10/29)10/2810/29Input72.24108.09Output126.7218.2I-O-54.46-110.11-진단검사 결과항목검사결과정상치10/28T-Protein▼3.85.7-8.2Albumin▼2.53.2-4.82) 주관적 자료-none간호진단미성숙한 소화기능과 관련된 영양부족 위험성간호목적 및 평가기준단기목표-대상자는 2일 이내에 Input이 Output보다 많아진다.-대상자는 3일 이내에 T-protein과 Albumin 수치가 정상이 된다.장기목표-대상자는 퇴원 시까지 체중 2000g 이상을 달성한다.간호계획 및 이론적 근거간호계획이론적 근거? 매일 대상자의 체중을 사정한다.? 8시간마다 대상자의 I&O를 측정한다.? 수유 전 G-tube를 통해 위 내용물을확인한다.? 매일 대상자의 복부팽만 정도를 사정한다.? 혈청 알부민, T-Protein 수치를 사정한다.? 2~3시간마다 소량씩 수유한다.? 수유 후 트림을 시켜준다.? 수유 후 대상자의 상체 쪽을 올려준다.? 필요시 처방에 따라 TPN을 시행한다.? 체중은 영양상태를 나타낸다.? 섭취량과 배설량을 통해 영양상태와소화능력을 확인한다.? 잔여물을 확인하여 소화능력을 사정하고, 다음 수유의 양을 조절한다.? 복부팽만 정도를 통해 소화능력을 사정한다.? 알부민은 영양결핍 초기 이후에 변화를 보이며, T-Protein은 영양부족 시
성인간호학실습만성신부전케이스 스터디수면장애,감염위험성? 간호진단 5개-부적절한 인슐린 분비와 관련된 불안정한 혈당 수치의 위험성-신기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성-기력 저하와 관련된 낙상 위험성-식욕부진, 구토와 관련된 영양부족 위험성-치료과정과 관련된 지식부족? 간호과정- 불안정한 혈당 수치의 위험성1. 간호사정Subjective data-NoneObjective data-DM 진단받음(20년 전)-저혈당 쇼크로 입원(10년 전)-저혈당(2023.01.24.)날짜Glucose4/24▲2674/25▲330-혈액 검사 결과날짜시간BST4/2416:0026721:001544/256:0010610:0011916:0033021:00141-BST2. 간호진단: 부적절한 인슐린 분비와 관련된 불안정한 혈당 수치의 위험성3. 간호목표단기목표-대상자는 3일 이내(4/30까지)에 고혈당의 징후를 2가지 이상 말로 설명한다.장기목표-대상자는 퇴원 시까지 혈당 수치를 150 이하로 유지한다.4. 간호계획 및 이론적 근거날짜간호중재이론적 근거? 대상자의 혈당을 하루에 네 번 주기적으로 측정한다.? 대상자의 활력징후를 8시간에 한 번씩 주기적으로 측정한다.? 매일 혈액검사를 시행한다.? 대상자에게 식은땀, 차갑고 축축한 피부, 두통, 떨림, 어지러움, 의식변화와 같은 증상이 있는지 주기적으로 사정한다.? 피로감, 갈증, 흐린 시야 등과 같은 증상이 있는지 주기적으로 사정한다.? 주기적으로 혈당을 측정하여 수치를 관찰하고 그에 따른 중재를 수행한다.? 당뇨의 합병증에 대해 빠르게 파악하고 상황 변화에 대응하기 위해서이다.? glucose 수치는 혈액에 포함된 포도당 농도를 나타낸다. glucose 수치를 확인하고 혈당을 관리하기 위해서이다.? 혈당강하제 투여의 부작용으로 저혈당이 발생할 수 있다.? 고혈당의 증상을 주기적으로 사정하여 그에 따른 중재를 수행한다.? 처방에 따라 Trajenta,Diamicron을 투여한다.? 혈당강하제를 투여하여 혈당을 낮춰 혈당의 정상 범위 내 유지를 돕는다.? 고혈당의 징후에 대해 교육한다.? 당뇨 관리에서 식습관의 중요성과 적절한 당뇨 식이에 대해 교육한다.? 고혈당의 징후에 대해 교육함으로써 혈당 조절의 중요성을 느낄 수 있다.? 혈당 유지를 위해 당뇨 환자의 식이 관리는 필수적이다. 식이조절을 통해 혈당치가 급격하게 변하는 것을 최소화한다.5. 간호수행? 대상자의 혈당을 6시, 10시, 16시, 21시에 주기적으로 측정하였다.? 대상자의 활력징후를 8시, 16시, 23시에 주기적으로 측정하였다.? 매일 혈액검사를 시행하였다.? 대상자가 투석실에 올 때 식은땀, 차갑고 축축한 피부, 떨림, 의식변화가 있는지 관찰하고, 두통, 어지러움과 같은 증상이 있는지 질문하여 사정하였다.? 대상자가 투석실에 올 때 피로감, 갈증, 흐린 시야 등의 증상이 있는지 질문하여 사정하였다.? 처방에 따라 매일 8시에 Trajenta, Diamicron 투여하였다.? 대상자에게 혈당이 상승하면 지나치게 많은 물을 마시려고 하거나, 피부 병변, 기분 변화, 체력 저하 등의 징후가 나타날 수 있음을 설명하였다.? 대상자에게 식사요법을 통해 합병증을 예방하고, 좋은 영양 상태를 유지할 수 있음을 설명하였다. 또한 식사를 할 때 규칙적인 식사를 해야 하고, 단순당의 섭취 제한, 식이섬유소의 충분한 섭취, 콜레스테롤 섭취의 제한, 염분의 제한이 필요함을 교육하였다.6. 평가 및 재조정간호목표수집한 자료목표달성 평가대상자는 3일 이내(4/30까지)에 고혈당의 징후를 2가지 이상 말로 설명한다.대상자 4/29 퇴원하여 사정하지 못함-대상자는 퇴원 시까지 혈당 수치를 150 이하로 유지한다.4/26부터 4/29까지 대상자의 혈당을 측정한 결과, 오전에는 대체로 150 이하를 유지하였으나 오후에는 모두 150 이상으로 측정되었다.미달성? 간호과정- 낙상 위험성1. 간호사정Subjective data-“침대 오르내리는 건 혼자 하는데 걷기는 힘들어서 휠체어 타고 다녀”-“움직이면 다리가 아파.”Objective data-Morse 낙상 위험 사정 도구로 평가한 낙상 위험도: 70점(고위험군, 4/18)-낙상 과거력(4/5, 입원 일주일 전)-혈액투석 시행 중(2023.02.09.~)2. 간호진단: 기력저하와 관련된 낙상 위험성3. 간호목표단기목표-대상자는 3일 이내(4/30까지)에 낙상을 예방하기 위한 방법 2가지 이상을 말로 설명한다.장기목표-대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.-대상자는 퇴원 시까지 Morse 낙상 위험 사정 도구로 평가한 낙상 위험도 점수 40점 이하를 유지한다.(근거: 대상자는 낙상 과거력이 있기 때문에 낙상 저위험군이 될 수 없음. 따라서 중위험군을 목표로 설정함.)4. 간호계획 및 이론적 근거날짜간호중재이론적 근거? Morse 낙상 위험 사정 도구로 대상자의 낙상 위험도를 주기적으로 사정한다.? 대상자의 의식 수준을 사정한다.? 대상자에게 낙상이 발생할 위험을 수치화하여 객관적으로 파악할 수 있어 낙상 예방 중재 계획과 평가를 위한 지표가 된다.? 의식 수준은 낙상 위험도에 영향을 주는 요인이다. 혼돈 상태의 경우 낙상 위험이 크게 증가할 수 있어 주의 깊은 관찰이 필요하다.? 침상 난간은 항상 올려둔다.? 이동 시를 제외하고는 침상 바퀴가 움직이지 않도록 잠가 둔다.? 낙상 사고가 흔하게 일어나는 곳은 침상이다. 이러한 중재는 침상에서의 낙상 사고 방지를 위해 매우 중요하다.? 바퀴가 밀려 움직이면 대상자가 미끄러져 넘어질 수 있으므로 침상의 바퀴는 사용되지 않을 때 고정되어야 한다.? 혈액투석 후 일어날 때 최대한 천천히 움직이고, 중간에 한 번씩 쉬어주며 일어나도록 교육한다.? 침상에서 근력을 강화시킬 수 있는 운동에 대해 교육한다.? 혈액투석 후 단시간 내에 신체 내의 수분을 제거한 상태이므로 조직 내의 간질액이 순환계로 복귀하지 못한 상태로써 기립성 저혈압이 발생할 수 있다.? 약해진 근력으로 인해 다리에 힘이 풀려 낙상이 발생할 위험이 있다.5. 간호수행? Morse 낙상 위험 사정 도구로 대상자의 낙상 위험도를 매일 사정하였다.? 대상자가 투석실에 올 때 의식 수준을 사정하였다.? 대상자의 침상 난간은 항상 올려져 있는지 확인하였다.? 이동 시를 제외하고는 침상 바퀴가 움직이지 않도록 항상 잠가 두었다.? 대상자에게 혈액투석은 단시간 내에 신체 내의 수분을 제거하므로 일어날 때 기립성 저혈압의 위험이 있어 최대한 천천히 움직이고, 중간에 한 번씩 쉬어주며 일어나야 한다고 교육하였다.
정신간호학실습조현병케이스 스터디환경변화 스트레스 증후군간호사정주관적 자료객관적 자료? “전기치료 20번 받으면 진짜 집에 갈 수 있어요?”? “불안해요... 집에 못 갈까봐”? “전기치료 10회만 하고 집에 갈 순 없어요?”? Schizophrenia, depressivedisorder 진단 받음(10/11)? 전기치료 횟수를 채우면 집에 갈 수 있는지 같은 질문 하루에도 여러 번 반복하는 모습 관찰됨? 달력 보며 집에 가는 날만 기다리는 모습 관찰됨? 주로 병실에서 생활하며, 병실에서 나와도 얼마 지나지 않아 다시 병실로 들어가는 모습 관찰됨간호진단입원과 관련된 환경변화 스트레스 증후군간호계획단기목표-대상자는 2일 이내에 퇴원과 관련된 질문을 하루에 1번 이하로 줄인다.-대상자는 3일 이내에 ECT 횟수를 줄여달라는 말을 하지 않는다.장기목표-대상자는 퇴원 시까지 병원 내 시설을 하루에 1개 이상 이용하는 모습을 보인다.간호계획이론적 근거1. 환경변화로 인한 대상자의 심리적, 신체적 증상에 대해 사정한다.2. 환경변화 스트레스의 주 원인을 사정한다.3. 대상자의 환경변화 적응 정도를 주기적으로 사정한다.4. 대상자의 행동 양상을 지속적으로 관찰한다.1. 증상은 개인에 따라 다양하게 나타날 수 있고, 사정을 통해 개별적인 중재를 제공할 수 있다.2. 세부사항이 좀 더 드러날 수 있으며 대상자가 스트레스를 조절할 수 있도록 도와줄 수 있다.3. 주변 환경에 대한 적응 정도를 주기적으로 사정하여 더욱 효율적이고 개별화된 중재를 제공할 수 있다.4. 대상자가 공격적이거나 돌발적인 행동을 나타낼 수 있으므로 주의깊게 관찰해야 한다.1. 대상자에게 학생간호사를 소개하고 자주 접촉하며 라포를 형성한다.2. 대상자의 말과 감정표현을 경청하고 수용한다.3. 일관된 간호제공자가 대상자에게 처치를 수행하고 일관된 환경을 제공한다.4. 대상자가 참여할 수 있는 정도에 따라 일대일 대화, 게임, 프로그램 등에 참여할 수 있도록 한다.1. 라포 형성은 대상자와의 신뢰관계를 수립하는 것으로, 효과적인 간호를 위해 중요한 요소이다.2. 감정표현을 경청하고 수용하는 것은 대상자의 불안과 걱정을 감소시키고, 대상자는 자신에 대해 표현함으로써 기분이 환기될 수 있다.3. 일관된 접근은 변화된 환경에 빠르게 익숙해지도록 한다.4. 환경으로부터의 격리감을 감소시켜주며, 사회화를 강화시킬 수 있다.1. 대상자에게 병원 내 이용 가능한 시설에 대해 교육한다.2. 대상자의 질병, 치료, 현재 상황에 대한 정보를 제공한다.3. 대상자에게 적절한 이완요법에 대해 교육한다.1. 대상자가 병원 환경과 주변 시설에 익숙해지도록 하여 변화된 환경에 잘 적응할 수 있도록 한다.2. 불안은 환경변화로 인한 불안정한 심리를 악화시키므로, 충분한 정보제공을 통해 대상자의 불안을 감소시킨다.3. 이완요법은 근긴장을 일정한 훈련에 의해 이완시킴으로써 정신적 긴장을 풀고자하는 요법으로, 스트레스 해소 등에 응용되고 있다.간호중재1. 환경변화로 인한 대상자의 심리적, 신체적 증상에 대해 사정한다.-환경변화로 인한 대상자의 신체적, 심리적 증상에 대해 사정하였다.2. 환경변화 스트레스의 주 원인을 사정한다.-대상자에게 병원에 왜 있고 싶지 않은지 질문하여 환경변화 스트레스의 주 원인을 파악하였다.3. 대상자의 환경변화 적응 정도를 주기적으로 사정한다.-대상자에게 현재 입원 생활은 어떤지 매일 질문하여 환경변화 적응 정도를 주기적으로 사정하였다.4. 대상자의 행동 양상을 지속적으로 관찰한다.-대상자의 행동 양상을 지속적으로 관찰하였으며, 공격적이거나 돌발적인 행동은 나타나지 않았다.1. 대상자에게 학생간호사를 소개하고 자주 접촉하며 라포를 형성한다.-대상자에게 학생간호사의 이름을 소개하였고, 대상자와 자주 접촉하며 좋아하는 음식 등 일상적인 대화를 통해 라포를 형성하였다.2. 대상자의 말과 감정표현을 경청하고 수용한다.-대상자의 말과 감정표현에 반영 기법을 이용하며 경청하였다. 또한 대상자가 대답을 할 때까지 충분한 시간을 기다려 주었다.3. 일관된 간호제공자가 대상자에게 처치를 수행하고 일관된 환경을 제공한다.-대상자의 V/S 측정 시 같은 학생간호사가 측정하였고, 매일 같은 시간에 식사, 활동요법, 취침 등을 하게 하여 일관된 환경을 제공하였다.1. 대상자에게 병원 내 이용 가능한 시설에 대해 교육한다.-대상자에게 옥외정원에서 산책을 하거나 배드민턴을 칠 수 있고, 실내에서는 탁구, 보드게임, TV 시청, 독서 등을 통해 시간을 보낼 수 있다는 것을 알려주었다. 또한 매일 활동요법이 있으므로 참여할 것을 격려하였다.2. 대상자의 질병, 치료, 현재 상황에 대한 정보를 제공한다.