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[A+] 제1형당뇨 케이스스터디, 간호진단 3개 간호과정 3개

I. 문헌고찰1. 췌장의 구조와 특성크기약 15cm위치좌상복부 위의 뒤쪽, 즉 배의 뒤쪽에 있으며, 며리&몸통&꼬리로 구분.머리부위는 십이지장만곡내에 들어가 있으며, 꼬리 부위는 비장과 심장 왼쪽에 접해있음.기능내분비샘과 외분비샘의 기능을 모두 가지고 있음.내분비샘의 기능 랑게르한스섬의 알파, 베타, 델타 세포에서 3가지 호르몬을 분비.알파- 글루카곤 분비, 베타-인슐린, 델타-성장호르몬억제인자1)췌장의 구조2) 췌장의 기능인슐린탄수화물, 단백질, 지방의 대사에 직접 관여하며 베타 세포에서 분비되는 단백질로 탄수화물, 지방, 단백질, 핵산을 합성하고 저장한다. 가장 중요하게 작용하는 부위는 지방, 근육, 간세포 등이다. 인슐린의 작용은 세포막의 투과성을 변화시키고 포도당, 그 외 단당류, 일부 아미노산과 지방산, 칼륨, 마그네슘 등이 혈장에서 세포내로 이동하는 것을 촉진한다. 또한 세포의 기능과 에너지 생산에 필수적인 효소화학물질을 자극하기 위한 촉매작용을 한다.인슐린의 주요 기능탄수화물대사인슐린은 근육과 지방세포의 포도당 흡수와 이용을 증가시킨다. 또한 인슐린은 간에서 글리코겐 합성을 조절하고, 글리코겐이 포도당으로 분해되는 것과 아미노산이 포도당으로 전환되는 것을 억제한다. 이 작용으로 혈당이 저하된다.지방대사인슐린은 혈액속의 포도당이 세포막을 통과하여 지방세포로 이동하게 한다. 유리지방산을 지방세포에 흡수시켜 축적하며, 지질의 합성 을 돕는다. 이들 작용은 지방합성을 촉진하고, 지방분해를 억제한다. 인슐린은 유리지방산의 산화를 줄이고, 케톤 형성을 억제한다단백질대사인슐린은 아미노산을 세포내로 이동하고, 아미노산을 단백질로 전환하여 더 많은 단백질이 근육에 축적되도록 하며, 성장과 질소 축적을 촉진하는 반면 단백분해는 억제한다.간에 대한 효과간은 혈당조절에 중요한 역할을 한다. 혈당이 올라가면 포도당을 간, 근육이나 다른 조직에 글리코겐으로 저장한다. 혈당이 내려가면 간에서 글리코겐, 지질, 단백질을 포도당으로 분해해서 혈당을 정상으로 유지한다. 당원분해,방산이 증가한다. 혈중포도당 농도가 높으면 신장은 여과된 포도당을 모두 재흡수하지 못하여 소변으로 당이 배출된다. 소변으로 다량의 포도당이 배출되면 수분과 전해질도 다량 소실되어 이로 인해 갈증이 심해지는 다갈 증상이 나타나게 된다.(출처:질병관리청 https://www.kdca.go.kr)3. 원인식생활의 서구화에 따른 고열량, 고지방, 고단백의 식단, 운동 부족, 스트레스 등 환경적인 요인이 크게 작용한다.이 외에 특정 유전자의 결함에 의해서도 당뇨병이 생길 수 있으며, 췌장 수술, 감염, 약제에 의해서도 생길 수 있다.4. 증상당뇨삼투성 이뇨 작용과 관련이 있으며 요당 증가다뇨삼투성 이뇨 작용으로 인한 소변량 증가다갈탈수와 수본고갈로 발생다식소변으로 칼로리를 손실하여 발생, 소변 내 포도당 300kcal/일 이상 소실체중감소탈수, 수분고갈, 소변 내 칼로리 소실로 인해 발생피로탄수화물, 단백질, 지방대사 특히 단백질 이화작용으로 발생5. 진단검사+) 진단검사가 많아 병원에서 주로 보는 진단검사로 정리공복혈당공복혈당을 측정하기 위해 적어도 8시간 금식 후 아침에 채혈무작위 혈당검사는 식사와 관계없이 실시정상치: 80-110당화혈색소약 2~3개월 동안의 평균혈당치를 반영하는 혈액검사2~3개월마다 검사하거나 혈당변화가 심할 때, 약제를 변경했을 때, 철저한 혈당조절이 필요할 때는 더 자주 검사한다. 포도당이 부착된 헤모글로빈은 적혈구의 수명인 120일 동안 지속된다. 즉, 혈당농도가 지속적으로 높으면 당화혈색소도 상승정상치: 6.5%↓C-펩타이드췌장 베타세포의 인슐린 분비량을 반영하는 검사인슐린을 투여 중이거나 인슐린 항체가 있을 때도 인슐린 분비능력을 비교적 정확히 반영정상치: 0.78~5.18ng/ml경구포도당 내성검사당뇨병 진단에 가장 민감한 검사검사 전 적어도 3일 동안 평상시 활동을 유지하고 하루 150g 이상 탄수화물을 섭취검사 전날 밤부터 10시간~14시간 금식 후 공복혈당측정을 위해 채혈250~300ml의 물에 희석한 포도당 75g or 150m소변에서 케톤체가 나오는 경우 혈당이 정상이 되고 소변 케톤검사가 음성이 될 때까지 운동 하지 않는 것이 좋다.인슐린을 사용하는 환자의 경우 운동 후 저혈당증이 나타날 수 있다.특히 힘든 운동을 했을 경우에는 운동 직후 간식을 섭취하도록 한다.운동은 정기적으로 할 수 있는 능력에 따라 개별적으로 계획하며, 가벼운 운동으로 시작하여 치료효과에 도달할 때까지 점진적으로 증가한다.약물요법① 2형 당뇨병치료제 (혈당 강하제)경구용 혈당강하제는 췌장을 자극하여 인슐린 분비를 촉진하거나 말초에서 당 이용을 증가시켜 혈당치를 내려주고, 간에서 새로 당 생성을 방지하는 약물이다.(설포니르요소유도체, 비구나이드 등)② 인슐린적응증-1형 당뇨병-식사요법, 운동요법, 혈당강하제로 조절되지 않는 2형 당뇨병-고삼투성 혼수 및 당뇨케톤산증-심한 스트레스(수술, 감염, 외상, 급성 뇌졸중 등)을 동반한 2형 당뇨병인슐린의 종류초속효성작용시간: 2~15분, 최고 작용시간: 1~3시간, 작용 지속시간: 2~4시간식사 전 혹은 식사 시작 후 투여 가능속효성작용시간: 30분, 최고 작용시간: 2~3시간, 작용 지속시간: 4~6시간식전 30분 이내에 피하, 근육, 정맥으로 주사중간형작용시간: 3~6시간, 최고 작용시간: 5~8시간, 작용 지속시간: 12~18시간식사 전 30분 이내 투여장기간형작용시간: 3~6시간, 최고 작용시간: 효과가 치솟는 구간 없음, 작용 지속시간: 36시간 이상1일 1회 정해진 시간에 투여혼합형작용시간: 10~15분, 최고 작용시간: 다양함, 작용 지속시간: 18시간 이상투여 용법 다양함으로 병원 지침에 따름부작용알레르기 반응저혈당(인슐린 과다투여 혹은 식사시간 늦거나 부족한 경우, 과도한 운동, 알코올 섭취)지방위축증과 지방비대증(같은 부위에 인슐린 계속 주사할 경우)소모기 현상(과다한 인슐린 투여 후 급성저혈당에 대한 반응, 밤에 식은 땀 이침에 일어나면 머리가 아픈 현상, 인슐린 용량 감소해야 함)새벽현상(새벽 3시까지 혈당이 정상이나 그 이후부터 증가, 인슐린 수 있다.교육①인슐린 주사 교육속효성과 중간형 인슐린을 동시에 투여할 땐 보통 한 주사기에 함께 뽑아 주사하며 맑은 속효성 인슐린을 먼저 뽑은 후 혼탁한 중간형을 뽑는다.주사부위는 복부, 팔상단 측면 또는 후방부위, 허벅지상단 바깥부위, 둔부상단 바깥부위가 사용된다. 주사부위를 순환하는 것은 지방조직의 국소적인 변화를 예방하기 위함이다. 인슐린의 흡수 속도를 일정하게 유지하기 위해서는 주사부위를 매번 서로 다른 부위로 사용하는 것 보다는 한 부위에서 순환하고 다른 부위로 옮기는 것을 추천한다.+) 2-3주 동안 같은 곳에 한 번 이상 주사하지 않는다.운동을 해야 할 때는 사지에 주사하지 않는다. (인슐린 흡수속도 증가)피하에 주사하며 주사 부위를 문지르지 않는다. (인슐린 흡수속도 증가)II. 사례보고서1. 간호 정보조사지1) 일반정보BIRTH DATE : 2007년생SEX : FAGE :입원일 : 2023년 월 일 시진단명 : 케톤산증을 동반한 제 1형 당뇨병, 저칼륨혈증가계도체중 : 37.3 kg교육정도 : 본인 - 부 - 모 -직업 : 본인 - 부 - 모 -입원과 관련된 정보입원경로 : □ 외래 ? 응급실 □ 기타입원방법 : □ 도보 □ 휠체어 ? 눕는차 □ 안겨서 옴입원시 활력징후 : 혈압 100/60 mmHg 맥박 98회/분 호흡 20 회/분체온 36.0 ℃ 체중 41 kg 신장 153 cm 혈당 415 ketone 4.8mmol/L2) 건강과 관련된 정보(1) 병력입원동기 : 월 일경부터 상기증상이 있었다고 하며 내원 전일부터 증상 심해져 내원 함.주 증 상 : palpitation발 병 일 : 2023.과거병력 Past history(PHX): 과거력가족력 Family history(FHX): (가계도, 병력) □ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양? 기타(모: 갑성선 암)현재 복용하는 약 : 없음알레르기 : ?무 □ 유(2) 신체적 상태호흡기 장애 : □ 무 ? 호흡곤란 □ 청색증 □ 가래 □ 기침 □ 객혈 □ 이상호흡음순환기 장애 : □ 용 관찰chest1. small bilateral pleural effusionabdomen1. r/o mild enteritis문제점이 있으나 현재 건강문제와 큰 관계가 없어보임4) 임상검사검사명항목수치참고치임상적 의의1.혈액검사WBC11.62▲4~10(k/μL)?: 세균감염, 염증, 스트레스?: 재생불량성 빈혈, 면역계질병, 악성빈혈, 비장기능항진, AIDSRBC5.124.5~6(M/μL)?: 설사, polycythemia, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환?: 빈혈, 출혈, 백혈병, 골수장애, 영양실조Hb9.7▼11.5-16?:탈수증, 심장질환, 혈색소농축,중증 COPD?: 빈혈, 관절염, 출혈Hct43.039~53(%)?: 다혈구증, 황달, 선천성 심질환, 폐기종?: 빈혈, 백혈병, 간경변증PLT281140~450(k/μL)?: 악성종양, 다혈구혈증, 비장절제술?: 암, 자가면역질환, 바이러스감염MPV8.0▼8.6 ~ 12.6(fL)?: Wiskott-Aldrich syndrome, 비장기 항진증, 철결핍빈혈, 갑상선기능저하증 등MCV91.482.0 ~94(fL)?:악성빈혈, 대적혈구 빈혈, 엽산 또는 비타민B12 결핍성 빈혈, 간질활, 갑상선 기능저하증, COPDMCH29.225.0 ~33.0(pg)?:대적혈구 빈혈, 고지혈증, 백혈구 증가증MCHC36.333.0 ~35.0(g/dL)?:골수에서의 생성 저하, 재생 불량성 빈혈, 방사성 노출ESR2.10-15?: 급성 감염 등 감염 노출2 ABGAPH7.4527.35~7.45?: 알칼리혈증?: 산혈증PCO243.735~48?:호흡성 산증?:호흡성 알칼리증PO249.7▼83~108?: 과호흡 의심?: 호흡문제SPO286.8%▼95~100? : 과호흡?: 과소호흡Hco329.8▲24-26?: 대사성 알칼리증?: 대사성 산증3.blood chemistryNa131▼135-145(mEq/L)?: 탈수, 당뇨병,?: 구토, 설사k3.2▼3.5~4.5(mEq/L)?: 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기?: 수분

의/약학| 2024.03.12| 16페이지| 2,500원| 조회(178)

당뇨병, 간호진단, 성인간호학, 케이스스터디, 지식부족, 제1형당뇨병, 영양불균형, 혈당수치의위험

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[A+] 심부정맥혈전증 (DVT) 케이스스터디 간호진단 3개, 간호과정 3개 평가A+최고예요

I. 문헌고찰1. 심장의 구조와 특성(출처: news medical)크기무게 250~300g위치종격동 내 위치, 2~5번째 늑간까지 12~14cm 정도에 위치기능산소와 영양 전달- 전신에서 환원된 혈액을 정맥계로부터 모아서 폐로 보내며, 신선한 혈액을 펌프질하여 신체조직으로 운반한다. 분당 70-100회 박동, 하루 10만 번 박동한다.1)심장의 구조2)심장의 내부구조심방과 심실우심방신체를 돌고 온 정맥혈을 받음우심실우심방으로부터 정맥혈 받아 폐동맥 통해 폐로 보냄좌심방4개의 폐정맥으로부터 동맥혈 받음좌심실좌심방으로부터 동맥혈 받아들여 대동맥을 통해 전신동맥순환계로 방출판막방실판막삼첨판: 우심방과 우심실 사이에 위치이첨판: 좌심방과 좌심실 사이에 위치반월판막폐동맥판막: 우심실과 폐동맥 사이에 위치대동맥판막: 좌심실과 대동맥 사이에 위치심장막심외막장측 심낭과 같은 구조로 심장의 가장 바깥층심근선 모양의 근섬유로 구성, 심장의 수축을 담당하는 중간층심내막내피조직으로 구성괸 심장의 가장 안쪽 층3) 심장과 순환폐순환: 정맥혈-> 하지정맥-> 우심방-> 우심실-> 폐동맥-> 폐 (혈액 산화)체순환: 폐-> 폐정맥-> 좌심방-> 좌심실-> 대동맥-> 전신관상순환좌측관상동맥좌측전방하행동맥: 좌심실의 심근, 중격, 전방유두근, 우심근 일부, 심천부 전방 및 후방에 혈액공급, 심근으로 가는 혈액 85% 담당회선관상동맥: 좌심방, 좌심실 측면과 후면에 혈액공급우측관상동맥우심실과 중격 일부에 혈액공급, 후방하행가지는 중격의 뒷면과 후방좌측에 혈액공급관상정맥심장근육을 순환한 후 정맥혈은 전신순환으로 들어가지 않고, 관상정맥동이나 전방 심장정맥 등을 통해 심장으로 유입4) 심장의 전도계심장근육의 특성자동성심장박동을 자발적으로 시작하게 하는 심장의 능력흥분성자극이 있을 때 심장작동을 시작하는 심근세포의 능력, 자율신경활동의 호르몬, 전해질, 영양, 산소공급, 약물, 감염 등의 영향 받음전도성세포막을 따라 전기적 충격을 전파시키는 심근세포의 능력수축력자극에 대해 수축하는 반응불응성먼저생성은 국소과정으로 혈관 내벽에 혈소판이 유착하면서 시작된다. 심부정맥 혈전증은 크기가 1mm에서 덩어리 크기까지 다양하며 혈전 형성 후 2~4일 정도에서 혈전은 혈관 벽에 유착하게 된다. 혈관 벽에 유착하게 된 혈전은 색전증의 위험이 줄지만 새로 생긴 혈전은 혈관을 떠다니며 혈관을 막아 색전증을 일으킬 수 있다. 그로 인해 염증이 생기거나 정맥의 판막을 파괴해 정맥 부전이나 정맥염이 생길 수 있다.(출처:질병관리청 https://www.kdca.go.kr)3. 원인DVT의 원인은 virchow“s triad(비르효의 3대 증상)에 의해 생긴다.정맥정체장기간 부동(입원, 수술, 비행기 탑승), 비만, 임신, 울혈성 심부전정맥벽 손상정맥 주사, 폐색성 혈전 혈관염, 골절, 탈골, 조영제, 항생제, 골절, 탈골과응고력탈수, 혈소판 증가, 경구용 피임약, 악성 종양기타고령, 혈전증 과거력, 유전적 소인, 심근 경색, 전신성 홍반성 루프스 등4. 증상초기증상은 장딴지 근육에 통증이 있거나 조이는 느낌이다. 압통이 있고, 다리 전체의 통증과 함께 종창, 가벼운 열, 오한, 발한이 동반된다. 혈전증이 지속되면 다리 감각 이상, 일측성 부종이 나타나며 심부정맥혈전증이 대정맥에 발생 시 양측성 부종이 나타난다. 심한 경우 피부색의 변화가 나타나기도 한다.5. 진단검사정맥조영술가장 정확한 검사법이나 주사바늘을 이용하여 조영제를 환자에게 주입하고 혈관을 관찰하는 방법으로 환자에게 불편감을 줄 수 있고 5% 정도에서 정맥염의 위험이 있어 다른 검사로 진단되지 않는 경우나 중재적 시술이 필요한 경우 제한적으로 실시한다.혈액검사D-dimer test-D-dimer는 혈전이 분해된 후 나오는 조각으로 양성이 나올 경우몸 속에 혈전이 있다는 것을 의미한다. 정상: 250mcg/LACT, aPTT, BT, PT, Hb, Hct, 혈소판수-환자에게 혈액질환이 있으면 변화됨homan’s sign누워서 다리를 들고 발을 배굴할 때 통증이 있는 경우 호만징후 양성으로 본다. DVT가 있을 시 호 tPA을 사용한다. plasminogen을 plasmin으로 전환하여 혈전을 녹인다. 헤파린보다 출혈 위험성이 높아 출혈 사정이 중요하다.+) 혈전용해제 금기-큰 수술 받은 경우, 심한 고혈압, 뇌졸중, 임신 시, 산후 10일 내외과적 치료항응고요법, 혈전용해요법이 금기일 때, 심각한 폐색전증의 위험이 있을 때, 정체가 매우 심해 영구적인 하지 손상의 위험이 있을 때 시행한다.혈전제거술-약물치료에 반응하지 않는 경우, 발생 1~2일 이내의 혈전은 수술로 제거한다.하대정맥 혈류여과-경정맥이나 대퇴정맥을 통해 하지정맥에 필터를 설치하여 혈전을 여과하는 방법으로. 하지정맥혈전이 폐색전증을 일으키지 않도록 예방하는 데 목적이 있는 수술이다.예방탄력스타킹- 피부 표면을 고르게 압박하고, 하지 표재정맥의 지름을 감소시켜 심부정맥이 지름 감소시켜 심부정맥의 흐름을 증가시킨다. 잘못 착용 시 오히려 혈류를 방해할 수 있어 올바른 착용이 중요하다. 하루에 두 번씩 잠깐동안 벗었다가 다시 신는 것을 권장한다.간헐적 공기압박(IPC)- 입원 환자의 정맥혈전색전증을 예방하기 위해 탄력스타킹과 함께 사용하는 기구로 다리를 감싸는 커프에 공기 호스를 연결한 전기조절장치로 혈류를 증진시킨다.체위와 운동-침상안정 시 규칙적으로 대상자의 발이나 하지를 심장보다 높게 하면 표재정맥과 경골정맥의 혈액이 빠르게 비워지고 허탈되는 것을 돕는다. 장시간 같은 자세로 앉거나 서있는 것을 피하고 다리를 꼬고 앉는 것을 금한다. 심호흡은 흉부에 음압을 증가시키기 때문에 정맥을 비우는 데 도움을 준다.간호DVT 간호의 목적은 정맥혈류를 증진하고 궤양을 예방하는 것에 있다.-탄력스타킹은 자고 일어나서 다리의 정맥혈이 비워진 상태에서 신고, 자기 전에 벗는다.-스타킹을 신을 때 주름이 잡히지 않게 한다, 스타킹의 뒷부분이 너무 조이거나 뒤틀리면 혈류를 막아 정맥정체를 더 악화시킨다.-적어도 2시간 마다 30분씩, 하지를 15cm 정도 올리고 자도록 한다.-운동을 하기 전 상담한다. (급성기 시 운동은 색전을순환기 장애 : ? 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 부정액 □ 호흡곤란 □ 식은땀소화기 장애 : ? 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복통 □ 오심 □ 구토 □ 장음소실통증 : □ 무 ? 유(부위 : □ 머리 □ 가슴 □ 등 □ 팔 ? 다리 □ 회음부 □ 둔부)부종 : □ 무 □ 얼굴 □ 안검 ? 하지 □ 전신 □ 기타치아상태 : □ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 ? 기타피부상태 : ? 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 □ 발진 □ 물집 □ 욕창 □ 반점 □ 발한시력장애 : ? 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타청력장애 : ? 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타배설상태 : 대변 1회/1일 양상 : ? 정상 □ 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 점액변 □ 기타소변 7회/1일 양상 : ? 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란□ 야뇨 □ 실금 □ 방뇨 □ 기타수면상태 : 수면시간 8시간식사습관 : 고형식(3) 의식 및 정서, 행동상태지남력 : 사람 ? 유 □ 무 장소 ? 유 □ 무 시간 ? 유 □ 무의식상태 : □ 명료 ? 혼돈(의사소통 곤란) □ 반의식 □ 무의식정서상태 : ? 안정 □ 보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타활동정도 : 대퇴 골절로 거동 힘들고 불안하며 낙상 고위험군건강회복에 대한 인식(병식) : □ 무 ? 유 □ 해당없음보호자의 병식 : □ 무 ? 유(4) 건강회복에 대한 기대 : 환 자 : □ 희망적 ? 보통 □ 절망적 □ 해당없음보호자 : ? 희망적 □ 보통 □ 절망적 □ 해당없음친구관계 : □ 원만 □ 어려움 □ 고립 ? 해당없음3) 진단검사검사명검사 목적검사 적용시행 절차검사 전?후 간호검사 결과평가1. CTPTE+DVT 30 contrast 150ml혈전 위치 및 양 파악하고 폐색전증 여부를 확인하기 위함.진행성 염증성 질환, 혈관성 질환, 영상 재구성에 의한 3차원 영상 진단에 적용기계 위 침대에 누워 조영제 정맥주사하고 촬영전날 자정부터 금식, 복부 CT 시 검사 1시간 전 물 2컵 마시기, 조영제 ldrich syndrome, 비장기 항진증, 철결핍빈혈, 갑상선기능저하증 등MCV91.482.0 ~94(fL)?:악성빈혈, 대적혈구 빈혈, 엽산 또는 비타민B12 결핍성 빈혈, 간질활, 갑상선 기능저하증, COPDMCH29.225.0 ~33.0(pg)?:대적혈구 빈혈, 고지혈증, 백혈구 증가증MCHC32.0▼33.0 ~35.0(g/dL)?:골수에서의 생성 저하, 재생 불량성 빈혈, 방사성 노출ESR73▲0-15?: 급성 감염 등 감염 노출2 ABGAPH7.4677.35~7.45?: 알칼리혈증?: 산혈증PCO233.5▼35~48?:호흡성 산증?:호흡성 알칼리증PO277▼83~108?: 과호흡 의심?: 호흡문제SPO292%▼95~100? : 과호흡?: 과소호흡bicarbonate22▼22.2~28.3?: 대사성 알칼리증?: 대사성 산증3.blood chemistryNa138135-145(mEq/L)?: 탈수, 당뇨병,?: 구토, 설사k3.53.5~4.5(mEq/L)?: 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기?: 수분과잉, 대사성알칼리증4. 혈전 검사PT14.5▲9.4~13.1(sec)헤파린 요법 모니터링에 이용aPTT46▲28~45(sec)헤파린 요법 모니터링에 이용D-dimer17.74▲ 10/23 11:00 간호사 환자평가도구로 확인2.06:00100/65721836.810:00130/71912036.814:00114/70722037.918:00100/63662037.520:00102/71682237.1=> 10/26 V/S SN 수행3. 하지를 상승시키고 냉요법을 주기적으로 시행하며 압박스타킹을 적용해 하지 부종을 완화시켰음.=> 하지 상승, 냉요법 적용 daily SN 수행, 압박스타킹 적용 daily 의사 처방으로 간호사 수행4. NRS 3점으로 통증 호소하여 PRN 처방에 따라 진통제 투여하였음.=> 10/26 11:00 간호사 수행5. 통증 완화를 위한 심호흡 방법을 교육하고 이에 대한 시범을 보였으며 통증에 대한 인지를 전환시키기 위해 TV 시청, 좋여한다.

의/약학| 2024.03.12| 14페이지| 2,500원| 조회(1,837)

통증, 성인간호학, DVT, 케이스스터디, 항응고제, casestudy, 출혈위험성, 심부정맥혈전증

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[A+]아동간호학실습 뇌성마비 케이스스터디 간호진단 2개 간호과정 2개

입원아동 간호사례질병명: 뇌성마비, 갑상선저하증, 급성 세기관지염(1) 필요성 및 목적병동 대부분의 환자가 뇌성마비, 뇌전증과 같은 뇌 관련 질환을 가지고 있어 케이스 환자를 고르는데 고민이 많이 들었다. 그러다 강직을 유난히 자주하는 환아를 보게 되었고, 그 이유가 무엇인지 그에 맞는 간호는 무엇인지 공부하고 싶어 이 케이스를 선정하게 되었다.(2) 문헌고찰-뇌성마비는 태아나 영아의 뇌에 발생하는 비진행성 장애에 의해 유발되는 영구적인 운동발달당애와 자세발달장애군이다. 운동장애는 뇌손상 부위와 관련된다.① 원인뇌성마비는 대부분 태아기와 주산기에 발생한다. 대부분의 원인은 뇌손상이다. 주로 조산과 관련이 있으나 다양한 요인으로 뇌성마비가 나타날 수 있다.시기요인산전유전 혹은 염색체 이상뇌기형기형 발생 물질 노출태반 이상다태아자궁 내 감염출산난산두부 손상 (출산 중 뇌손상)제대압박 인한 질식태변 흡인출산 후신생아 패혈증뇌염고빌리루빈혈증뇌졸중독성 물질 노출② 병태생리뇌성마비의 발생빈도는 1000명당 3.5명 정도로 적지 않게 나타난다. 뇌성마비를 진단받은 아동은 의학적 문제에 따라 예후가 다르다. 2세 이후에도 혼자 앉을 수 없다면 교정으로 고치기 힘들다 판단한다. 이러한 뇌성마비는 다섯 가지 유형으로 나뉜다.1)강직형(Spastic)대뇌겉질이나 피라미드로(주체로) 손상으로 인한 뇌성마비뇌성마비 대다수가 강직형(75%)2) 운동이상증-느림비틀림운동피라미드바깥길(추체외로), 바닥핵(기저핵) 손상으로 인한 뇌성마비뇌성마비 환자 중 10~15% 해당3) 운동이상증-근육긴장이상바닥핵, 피라미드바깥길 손상으로 인한 뇌성마비4) 운동실조증소뇌 손상으로 인한 뇌성마비뇌성마비 환자 중 5~10% 해당5) 혼합형 운동장애뇌의 여러 부위의 손상으로 인한 뇌성마비③ 임상증상뇌성마비의 공통 임상증상은 운동장애이다. 운동실조증, 느림비틀림운동, 근육긴장이상증 보다 강직이 더 흔히 나타난다. 뇌손상 종류에 다라 임상증상은 달리 나타나며 가변적이다.유형임상증상강직형관절가동범위 운동 시 근육 단트롤렌은 근육을 이완시키는 칼슘통로차단제이며 바클로펜은 경구 또는 수막공간 내 펌프로 투여되여 감직을 감소시킨다. 특정 근육으로 보툴리눔독소를 주입하는 시술로 일시적으로 강직을 억제하는데 도움을 주기도 한다.⑥ 간호1)사정 및 진단뇌성마비 위험이 높은 병력을 가진 아동은 면밀히 관찰하며 진료 방문 시 비정상적 신생아 반사, 근육긴장, 발달 지연 등을 보이는지 사정한다.2) 충분한 영양 제공강직. 근육긴장저하로 영양섭취가 어려운 뇌성마비 아동은 고열량식이가 필요하다. 씹기와 삼키기가 어렵고 흡인의 위험이 있으므로 부드러운 음식을 소량씩 제공한다. 갈증 표현이 어렵기에 충분한 수분을 공급하며 중증의 경우 위루관을 삽입할 수도 있다. 변비 예방을 위해 섬유질 섭취를 중점으로 둔다.3) 피부통합성 유지뼈 돌출부위를 보호하며 부목, 교정기가 잘 맞는지 사정하고 피부가 붉거나 손상 시엔 교정기를 제거하고 피부 치유 전까진 착용하지 않는다.4) 신체운동력 증진적절한 신체 선열이 항상 유지될 수 있도록 하며 침상에 있는 경우 베개와 수건, 받침대로 잘 지지해준다. 부목, 교정기를 사용해 관절을 펴고 구축의 위험을 감소시킨다. 강직성을 보이는 아동, 느린비틀림운동을 보이는 아동은 이동시킬 때 주의한다. 관절가동범위 운동을 통해 관절의 유연성을 유지하고 구출을 예방할 수 있도록 한다.5) 안전 증진아동을 이동시킬 땐 반드시 안전벨트를 착용하게 하고 만성 발작 아동은 헬멧을 착용해야 한다.6) 성장과 발달촉진뇌성마비가 반드시 지능적 장애를 동반하는 것은 아님으로 아동의 발달 수준에 적합한 용어를 사용한다. 긍정적 자아상을 기를 수 있도록 도우며 청각, 시각, 촉각 활동을 다양히 제공한다.7) 부모 교육뇌성마비에 대한 지식, 발작예방 위한 투약, 효과, 부작용에 대해 교육하고 부모의 걱정을 잘 들어주며 궁금한 점이 있을 시엔 바로 물어볼 수 있는 환경을 제공한다.① 원인갑상샘 저하증은 활성 갑상샘 호르몬의 농도가 감소한 질환이다. 이런 농도 감소에는 다양한 원인이 존재한다.종류선천성 갑상선 기능 저하증이 있는 신생아의 치료시 권장되는 용량은 하루 10~15mcg/kg이다. 이 용량은 아동의 성장에 따라 점차 증가시킨다. 정상적으로 성장하며, 지적장애를 예방하기 위해 평생에 걸쳐 호르몬제를 복용해야 한다. T4와 TSH 혈청농도, 골연령, 성장 지표를 주기적으로 평가하여야 한다.⑥ 간호부모와 아동에게 이 질환과 치료에 대해 교육하고 호르몬을 투여하는 방법에 대해 설명하고 일시적인 수면장애나 행동변화를 경험할 수 있다고 알린다. 맥박증가는 너무 많은 갑상샘 호르몬이 존재함을 의미함을 교육한다. 또한 처방대로 호르몬 대체요법이 제공될 때 정상적인 발달이 가능하다고 안심시킨다. 아동이 성장할 때 치료요법에 대한 반응과 성장률을 사정하고 약물 용량을 조절하기 위해서 추가 방문의 중요성을 강조한다. 변비의 위험성이 있을 땐 섬유질이 포함된 음식을 제공하며 체온저하를 예방하기 위해 계절에 맞는 옷을 입힐 수 있도록 한다.(3) 입원아동의 기본정보① 일반적 배경성명 안** 성별 여자 연령 5Y 6M 진단명 강직성 뇌성마비, 상세불명의 급성 세기관지염, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증, 갑상샘저하증, 망막모세포종주호소 분비물 과다, 강직② 가족사회력 (알 수 없음 )가족력 알 수 없음부모의 연령: 부 모 직업: 부 모교육 정도: 부 모 본인 사회경제적 상태생활습관③ 과거력과거병력 갑상셈저하증, 망막모세포종 사고 경험 없음 Allergy -④ 현병력발병 일시 알 수 없음 발병부위입원 시 의식상태 측정블가 입원경로 눕는차입원동기: 강직성 사지마비주 증상 및 호소 강직성 사지마비⑤ 경험 및 습관입원경험: 유? 무□ 언제 2019년도 진단명 cp, hypothyroidism식습관: 모유□ 우유□ 고형식□ 유동식? (그린비아 170cc BID)먹는 방법: 우유병□ 컵□ 숟가락□ G-tube ?⑥ 신체사정성장측정: 체중 14.4 kg 신장 95.95 cm활력징후: 체온 35.8 ℃ 맥박 116 회/min 호흡 20 회/min혈압 109/65 장애. 구역정신병적 장애, 정신분열증, 간질 병력 있는 환자 주의람노스과립1g/포1일 1회2포정장 및 설사증상 개선과다투여 시 설사유발갈락토오스 불내성 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 환자뮤코론5% 시럽1일 3회5ml객담 배출곤란시구역, 구토, 구내염, 두통, 발진, 비염위십이지장 궤양 환자, 2세 미만 소아벤토린 네뷸2.5mg/2.5ml1일 2회1amp중증 급성천식, 만성기관지 경련 처지 시역설적 기관지 경련, 구통, 진전, 신경과민, 빈먁, 고혈압비후성 심근병증, 갑상샘중독증, 당뇨병 환자풀미코트레스퓰분무용현탁액1일 2회1amp기관지 천식, 크룹병 치료기도 칸디다증, 시야흐림, 발진, 기관지 경련부데소니드 과민증, 폐결핵디아제팜2mg1일 2회0.25T불안, 긴장: 정신지체, 수면, 기질성 장애, 간질의 보조치료피로, 드물게 졸음, 구갈. 신경과민, 초조, 운동실조, 근무력급성 협우각형 녹내장, 중증 근무력증, 벤조디아제핀계 과민증오르필 시럽9g/150ml1일 2회0.25T뇌전증, 발작 예방자살충동, 간손상, 심한 췌장염임산부, 간 및 췌장 기능 이상환자. 포르피린증, 메플로퀸 투여 환자둘코락스 좌약PRN으로1T변비복통, 구역, 두통, 항문주위 피부염급성 복부 질환 환자, 장마비, 장폐색 환자, 경련성 변비 환자⑨ 검사 및 특수치료검사명항목수치(11/17)참고치임상적 의의1.혈액검사WBC10.5▲4~10(k/μL)?: 세균감염, 염증, 스트레스?: 재생불량성 빈혈, 면역계질병, 악성빈혈, 비장기능항진, AIDSRBC3.934.5~4(M/μL)?: 설사, polycythemia, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환?: 빈혈, 출혈, 백혈병, 골수장애, 영양실조Hb12.611.5-16?:탈수증, 심장질환, 혈색소농축,중증 COPD?: 빈혈, 관절염, 출혈Hct37.236~48(%)?: 다혈구증, 황달, 선천성 심질환, 폐기종?: 빈혈, 백혈병, 간경변증PLT178180~350(k/μL)?: 악성종양, 다혈구혈증, 비장절제술?: 암, 자가면역질환, 바이러스감염MP, 오르필)drug- 벤토린, 풀미코트레스퓰, 뮤코론 5%, 암브렉트O2 2L/min (via ? T-tube) inhalation 중강직을 하루에 수차례 반복suction 시 묽은 연미색 객담 다량 제거됨12/7 강직 양상 잦아 EEG 예약간호진단강직 및 기도 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상간호계획간호목표장기목표 : 대상자는 입원 기간동안 SpO2 90% 이상을 유지한다.단기목표1) 대상자는 일주일 이내 강직의 횟수가 줄어들며 기도 분비물의 양과 농도가 감소한다.내용근거(1) 진단적 계획1. 대상자의 강직 양상을 사정한다.2. 2시간마다 대상자의 SpO2, 호흡수, 분비물 양상을 확인한다.3. 피부색의 변화를 관찰한다.진단적 계획1. 강직 양상을 조기에 발견하고, 그에 맞는 간호계획을 수립하기 위함이다.2. SpO2와 호흡수 사정은 대상자의 호흡양상을 나타내는 기초적 간호사정이며, 분비물 양상 확인을 통해 순차적인 간호계획을 수립할 수 있다.3. 피부가 까맣거나, 푸른 경우 청색증을 의미한다.(2) 치료적 계획1. 대상자에게 의사의 처방에 따라 약물을 주입한다.2. 대상자에게 필요시마다 suction을 시행한다.3. 강직 시 O2 10L(full)를 투여해 청색증을 교정한다.4. 대상자에게 필요시마다 호흡에 용이한 자세(semi fowler’s position)를 취해준다.5. 대상자에게 2시간마다 chest tapping 및 진동법을 시행한다.치료적 계획1. 약물을 이용하여 분비물의 점도를 낮추어 객담 배출에 어려움을 겪는 환자의 분비물 배출을 돕고 강직과 관련된 약물을 투여해 강직으로 인한 호흡곤란의 횟수를 줄인다.2. 객담을 제거해 기관지를 청결하게 유지하고 가스교환을 향상하기 위함이다.3. 산소가 충분하지 못해 뇌세포가 손상될 수 있는 상황을 예방할 수 있다.4. 좌위 혹은 반좌위는 적절한 횡격막과 폐 활동을 돕고 흉부팽창을 가능하게 해준다.5. chest tapping 및 진동법을 시행하여 객담을 묽게 하여 객담 배출을 용이하게 한다.(3) 교육하였음.

의/약학| 2024.03.12| 15페이지| 2,000원| 조회(566)

아동간호학, 뇌성마비, 아동간호학실습, 비효율적호흡양상, 피부손상위험성

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[A+] 간경화증 (liver cirrhosis) 케이스스터디 간호진단 2개 간호과정 2개

간경화증CASE STUDYI. 문헌고찰구조와 기능 ---------------------------------------------------- P.3병태생리 ------------------------------------------------------- P.3원인 ---------------------------------------------------------- P.4증상 ---------------------------------------------------------- P.4진단검사 ----------------------------------------------------- P.5치료 --------------------------------------------------------- P.6간호 ----------------------------------------------------------P.6II. 사례보고서간호정보조사지 ---------------------------------------------------- P.7-11간호문제------------------------------------------------------ P.12간호진단 ---------------------------------------------------------- P.13-14III. 참고문헌 ---------------------------------------------------------- P.15I. 문헌고찰1. 구조와 특성-간은 인체에서 가장 큰 샘으로 정상 성인의 간의 무게는 약 1,500g이며 오른쪽 횡경막 아래에 위치하며, 위를 덮고 있다. 간은 우엽과 좌엽으로 나뉘고 우엽의 뒷면과 아랫면엔 미상엽(작은꼬리엽)과 방형엽(네모엽)이 있다. 미상엽과 방향엽의 경계 부분을 간문이라고 하며, 이 공간을 통해 정맥, 동맥, 신경, 림프관 등이 간으로 출입한다.간소엽간의 기능단위로 간의 좌우 각 엽에 5-10만개 존재하며 길이는 1-2m 간염의 원인이 된다. 드물게 술을 전혀 마시지 않는 사람에게도 나타날 수 있다. 알코올을 섭취하면 간세포가퇴행해 간이 커진다. 영양부족과 반복적 알코올섭취로 간세포가 괴사되어섬유조직이 침윤된다.바이러스성간경화증B형간염은 간경화증의 가장 흔한 원인이다. 염증과정이 서서히 간조직을 손상시켜간경화증을 일으킨다. C형간염도 간의 상흔조직을 증가시킨다.자가면역성 간염자가면역성 간염은 감염성 질환이 나닌 면역체계의 문제로 자가항체를 많이 생산하여 간에 염증을 일으켜 만성염증으로 간이 섬유화 되어 간경화증을 초래한다.지방성 간경화증간에 지방과 콜레스테롤이 쌓여 만성염증을 일으키는 것으로 지방간이라고도 한다.비만과 고지혈증시 위험도가 올라간다.담즙성 간경화증담즙 정체 등으로 담즙의 흐름이 막히면 담즙간경화증이 된다.약물과 독성물질약물, 약용식물, 독성물질 등이 간을 심각하게 손상시켜 간경화증을 일으킨다.심혈관 질환우심부전과 관련된다. 심부전으로 인해 심장이 혈액을 전신으로 충분히 보내지 못하면 간은 많은 양의 정맥혈을 저장한다. 이로 인해 압력이 증가하면 간세포가 괴사하고 섬유화된다.4. 증상-초기 증상은 뚜렷하지 않으며, 모호하고 전형적이지 않다. 정기검진이 매우 중요하며 비정상적인 간기능이나 혈소판감소증이 보이는 경우 철저한 검사를 한다.소화기계 증상소화 기능 저하(오심, 구토, 식욕저하, 설사), 복수, 간비대, 간성 구취신경계 증상성격(인지 및 행동 변화, 수면장애), 자세고정불능증, 간성혼수, 감각이상피부계 증상황달(결합 조직의 이상증식으로 인한 간세포의 기능장애의 결과로 빌리루빈을 배설,결합 능력감소로 발생되며 담즙산염 축적으로 소양감을 동반)복부에 두드러진 정맥. 거미모양혈관종, 반상출혈대사성 장애저알부민혈증, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증면역계 증상감염에 대한 민감성 증가, 백혈구 감소증혈액계 증상빈혈, 혈소판 감소증, 응고장애, 비장비대호흡계 증상호흡곤란, 저산소증, 과다호흡, 폐부종+합병증식도정맥류출혈문맥압이 높아지면 혈액이 간으로 가지 목해 식도가 늘어나고 섭취 1.5L로 제한, 비타민 B12?엽산?종합비타민 투여)-약물요법:이뇨제(Lasix)-복수천자술: 위의 관리로 복수가 조절되지 않으면 실시.-체위: 복수는 호흡곤란을 일으키므로 침상머리를 올려 호흡곤란 완화.외과적 관리-복부정맥션트, 문맥대정맥션트출혈관리-신선냉동혈장?비타민K(혈액응고장애, 빈혈)-장기 작용 베타교감신경차단제(식도정맥류)-위세척(토혈, 혈변 등)-내시경정맥결찰술, 식도-위 풍선탐포네이드, 풍선폐쇄 역핼성 경졍맥폐쇄술-수혈문맥계 간성뇌병증관리-식이요법(저단백, 단순 탄수화물식이)-lactuose(암모니아 배출), lactuose 관장-지남력 및 의식 사정7.간호식이요법-저단백식이 제공(문맥계 간성뇌병증)-저염식이(복수 多)-보충식이 및 종합비타민 복용약물요법-이뇨제 및 예방적 베타교감신경차단제 복용 지도(부작용 주의)-위장출혈 예방 약물 투여-의사 처방없이 약 섭취는 금기임을 교육금주-금주는 절대 금기임을 교육-알코올중독자가 도움 받을 수 있는 기관 사정피부통합성유지부종, 소양증 등으로 피부가 손상받기 쉽고 피부 통한 감염 발생 주의피로완화간 기능 저하 시 극심한 피로를 느끼는 대상자를 이해하고 충분한 휴식을 격려 및 증상에 대해 환자에게 교육II. 사례보고서1. 간호 정보조사지1) 일반정보BIRTH DATE : 1937. 11.28SEX : MAGE : 85입원일 : 2023년 3월 14일 15시진단명 : liver cirrhosis가계도: 대상자, 아내, 딸체중 : 65.1 kg교육정도 : 대졸직업 : 무직입원과 관련된 정보입원경로 : □외래 ? 응급실 □ 기타입원방법 : □도보 □ 휠체어 ? 눕는차 □ 안겨서 옴입원시 활력징후 : 혈압 140/60 mmHg 맥박 104 회/분 호흡 21 회/분체온 36.6 ℃ 체중 65.1 kg 신장 173 cm2) 건강과 관련된 정보(1) 병력입원동기 : HTN, DM 있는 자로 최근 식욕부진으로 인한 체중감소 보이다 금일 전신 쇠약감으로 응급실 내원주 증 상 : general weakness발 병 일시간 ? 유 □ 무의식상태 : ? 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식정서상태 : □ 안정 □ 보챔 ? 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타활동정도 : □ Grade 0 □ Grade 1 □ Grade 2 □ Grade 3 □ Grade 4 ? 해당없음건강회복에 대한 인식(병식) : □ 무 ? 유 □ 해당없음보호자의 병식 : □ 무 ? 유(4) 건강회복에 대한 기대 : 환 자 : □ 희망적 ?보통 □ 절망적 □ 해당없음보호자 : ? 희망적 □ 보통 □ 절망적 □ 해당없음친구관계 : ? 원만 □ 어려움 □ 고립 □ 해당없음특별한 버릇 : 없음3) 진단검사검사명검사 목적검사 적용시행 절차검사 전?후 간호검사 결과평가1.영양평가입원 환자를 대상으로 영양불량 위험이 있는 환자를 선별하기 위함.영양불량 위험 있는 대상자혈액검사와 같은 객관적 근거 및 주관적 질문 통해 진단 내림albumin 2.6g/dl, hgb 10.7 g/dl, cholesterol 122mg/dl식사 불규칙함, 열랑1050kcal/day, 단백질 38g/day영양평가점수 11점으로 영양불량도 높음2. MMT(Rom test 1)개별 근육이정상적 활동 여부와 근육의 기능을 확인움직임에 제약이 있거나 통증이 있는 대상자검사하는 동작 반대 방향으로 근육에 저항을 적용하고 근육의 강도는 0-5까지의 등급이 매겨짐검사 전 환자가 움직이기 쉽고 편안한 곳에 위치시킴standing unsupported:unableambulation: impossiblepoor balance, both V/E&L/E weakness3.VFSS(비디오 투시 연하 검사)영제를 섞은 음식물이 입과 목에서 이동하는 것을 영상으로 봄으로써, 삼키는 기능에 문제가 있는지 확인사례가 자주 걸리거나 음식을 먹은 후 기침이 있거나 음식물을 삼키지 못하고 입안에 물고만 있는 대상자유동식 등을 조영제와 혼합하여 삼킨다검사 전 과식하지 않도록 하고 침대에 누운 상태론 검사할 수 없어 휠체어에 타도록 함구강기, 인두기 장애로 인한 moderate dysph대적혈구 빈혈, 고지혈증, 백혈구 증가증MCHC34.4남: 30.0 ~35.0(g/dL)?:골수에서의 생성 저하, 재생 불량성 빈혈, 방사성 노출2 ABGAPH7.4677.35~7.45?: 알칼리혈증?: 산혈증PCO230.5▼35~48?:호흡성 산증?:호흡성 알칼리증PO249▼83~108?: 과호흡 의심?: 호흡문제SPO287%▼95~100? : 과호흡?: 과소호흡bicarbonate22▼22.2~28.3?: 대사성 알칼리증?: 대사성 산증3.blood chemistryNa138135-145(mEq/L)?: 탈수, 당뇨병,?: 구토, 설사k3.63.5~4.5(mEq/L)?: 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기?: 수분과잉, 대사성알칼리증3. 혈전 검사PT13.8▲9.4~13.1(sec)?: 간손상, 담관폐쇄로 인한 비타민 K 흡수 감소aPTT26.728~45(sec)헤파린 요법 모니터링에 이용5) 약물현재 투여되고있는 약물투약방법(경로, 횟수,1회 투여용량)성인에게투여되는기준 용량투약 목적(약물의 효능/효과)부작용1.TazoLACtam inj. 4.5G1일 1회 4.5g 투여4.5 g을 8시간마다 1일 3회 투여한다.폐렴- 비뇨기 감염- 복강내 감염- 피부감염발열, 발진, 가려움2.predisol inj 125mg1일 1회 1V1일 10-40mg까지 다양할 수 있다.호흡기계 질환 : 전격성 또는 파종성인 폐결핵(적절한 항결핵 화학요법제와 병용투여), 흡인성 폐염백혈구 증가3.flospan D tab. 160mg1일 1회 입으로 흡입1일 1회, 매일 같은 시간에 1번 흡입중등도 및 중증의 만성폐쇄성폐질환의 유지요법비인두염, 미각이상, 변비4.Rulid Tab. 150mg1일 2회 식전에 150mg 경구투여1회 150㎎(역가)을 1일 2회 (아침, 저녁) 식전에 경구투여한다.인후두염, 급성기관지염, 편도염, 세균성폐렴, 미코플라스마폐렴 등 호흡기 감염증아낙필락시스, 호산구 증가, 발열, 발진, 기관지 경련5. Asima tap 400mg1일 2회 400mg 경구투한다.

의/약학| 2024.03.12| 16페이지| 1,500원| 조회(148)

성인간호학, 노인간호학, 간경화증, 케이스스터디, casestudy, liver ..

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[A+] T-SAH 진단 간호진단 연하곤란 상태와 관련된 기도흡인 위험성, 우울과 관련된 무력감 평가A좋아요

Ⅲ. 간호과정1. 간호진단 목록문제번호간호진단 목록발생일해결일서명1연하곤란 상태와 관련된 기도흡인 위험성2우울과 관련된 무력감2. 간호과정(1) 연하곤란 상태와 관련된 기도흡인 위험성자료목적 및 기대되는 결과간호계획 및 수행이론적 근거평가?Subjective data(주관적 자료)-05.29 “우리 할아버지 밥 먹으면 기침 많이 해요” by, 보호자?Objective data(객관적 자료)-Dx. T-SAH, 사지마비로 인한 구음장애, 연하장애-VFSS PAS 5로 음식물이 성대까지 들어가지만 다시 기도 밖으로 배출되지 않음.-식사 중 음식을 삼키지 않고 줄줄 흘리는 상황 관찰.-연하곤란식이 2단계(다진 찬) 섭취?목적(장기적)-퇴원 전까지 대상자는 의료적 중재가 필요한 심각한 흡인이 생기지 않는다.?기대되는 결과(단기적)- 일주일 동안 대상자는 식사 끝까지 큰 흡인 징후 없이 식사를 마친다.진단적장기적 목표 (달성)-퇴원 전까지 대상자는 의료적 중재가 필요한 심각한 흡인이 생기지 않는다.-> 현재(23.06.02)까진 호흡곤란, 청색증, 질식 등의 증상이 나타나지 않았으므로 목표 도달에 성공하였음.단기적 목표 (달성)-일주일 동안 대상자는 식사 끝까지 큰 흡인 징후 없이 식사를 마친다.-> 다진찬에서 갈찬으로 변경 및 체위 고정 이후 기침 유의미하게 줄고 흡인 호소 없었으므로 목표 도달에 성공하였음.1. 매 식사마다 연하상태를 사정한다.->대상자 얼굴의 비뚤어짐, 침흘림 등을 사정하고 침을 삼키게 하여 후두가 올라갔다 내려오는 느낌이 있는 지 사정했음.1. 연하곤란 대상자에게는 식사시간 내내 보다 자주 씹고 삼킴에 대해 사정을 해야 한다.(1)치료적2.연하곤란식이 2단계와 함께 갈반찬을 제공한다->처방에 따라 식이 제공했음.4. 식사 전, 중, 후로 30분이상 앉아있게 한다.-> 식사 전 30분간 충분히 휴식을 취하고 식사 후 30분간 파울러 체위 시행했음.2. 연하곤란이 있는 대상자는 작은 크기로 음식을 제공한다. (1)3. 앉은 자세는 음식이 중력에 의해 잘 들어가도록 하며 폐로 흡인되는 것을 예방한다.(6)교육적5. 보호자에게 한 번에 많은 양을 먹이지 않도록 교육한다.-> 한 입을 숟가락 절반 정도로 정하고 식사를 제공하도록 했음.4. 연하곤란이 있는 대상자에게는 완전하게 씹고 다른 것을 먹기 전에 삼키도록 한다. (1)자료목적 및 기대되는 결과간호계획 및 수행이론적 근거평가?Subjective data(주관적 자료)- “요샌 티비 보러 나가는 것도 한참을 달래야 겨우 나가” by, 보호자?Objective data(객관적 자료)- 식사 및 치료 거부 잦음- MBI 31점으로 독립수준 Serve임.- 입, 퇴원 기간 2년 이상.- Dx. 우울증- Tab. 큐팜, 뉴프람 부작용(무력, 우울)- 소통 의지 없음. 듣고 있지만 표현하려고 하지 않음.?목적(장기적)- 대상자는 일주일 이내 일상적 행동 수행에 관심을 보인다.?기대되는 결과(단기적)- 대상자는 3일 이내 자신을 부르는 목소리에 즉각적으로 반응한다.진단적장기적 목표 (달성)-대상자는 일주일 이내 일상적 행동 수행에 관심을 보인다.-> (06.01) 트로트 음악 선정에 참여하고 싫고 좋음을 표현했으므로 목표 달성에 성공하였다.단기적 목표 (부분 달성)-대상자는 3일 이내 자신을 부르는 목소리에 즉각적으로 반응한다.-> 5회 이상 이름을 불렀던 1일차에 비해 3일차엔 3회 안에 반응했으나 즉각적으로 반응하지 못했으므로 목표 달성에 성공하지 못했다.1. 매일 대상자의 감정을 사정한다.-> 바이탈을 재기 전 “오늘 기분이 어떠세요? 좋으면 네 싫으면 아니라고 대답해주세요” 라고 물어보았음.1. 대상자의 표현과 바디랭귀지를 관찰함으로써 대상자의 내적 평안 성취에 도움을 줄 수 있다.(2)치료적2. 의사의 처방에 따라 약을 투여한다.-> 뉴프람을 10mg, 1일 1회 저녁 식후 30분으로 투여 준비를 관찰 및 도왔음.

의/약학| 2024.03.12| 4페이지| 1,000원| 조회(536)

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