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A+받은 아동간호실습 HLHS, 좌심형성 부전증후군 간호과정4개+질병고찰

HLHSHypoplastic Left Heart Syndrome,좌심형성 부전증후군과목명실습장소실습기간실습학생지도교수님B. 질병에 대한 이론적 고찰1. 진단명: HLHS (Hypoplastic Left Heart Syndrome, 좌심형성 부전증후군)- 좌측심장의 발달 지연으로 좌심실 형성부전과 대동맥 폐쇄가 일어난다. 대부분의 혈액은 좌심방에서 난원공을 통해서 우심방, 우심실, 폐동맥으로 흐른다. 전신 순환혈은 동맥관을 통해서 하행대동맥으로 흐른다.- 병태생리: 심방중격결손 또는 난원공을 통해서 좌심방으로부터 포화된 혈액이 우심방으로 와서 불포화된 혈액과 혼합되며 우심실을 통해서 좌심방으로부터 포화된 혈액이 우심방으로 와서 불포화된 혈액과 혼합되며 우심실을 통해서 폐동맥으로 나가게 된다. 폐는 폐동맥으로부터 혈류를 받고 또한 동맥관을 통해서 대동맥과 전신으로 흘러 나간다. 폐순환과 체순환의 양은 폐혈관 저항과 전신순환 저항의 관계에 의해 결정된다. 관상동맥과 뇌혈관은 미발달된 상행동맥으로부터 후행성 혈률를 받는다.2. 원인 또는 유발요인- 발육부전성 좌심 증후군의 원인은 대부분 밝혀지지 않았다. 다만 가족력이 있는 경우로 보아 유전적 요소가 관여할 것으로 추정된다. 출생 시부터 존재하는 심장 기형은 다운 증후군과 같은 유전 질환과 연관이 있다. 태아기에 과도한 알코올이나 페니토인 등의 항간질 약물 같은 약물에 노출되면 위험이 증가한다. 임신 초기에 풍진에 감염되면 태아의 심장 기형을 초래한다(선천성 감염). 선천성 심장 질환이 있는 환아 10명 중 1명 이상은 신체의 다른 부위에도 기형을 동반하는 경우가 많다.3. 주증상 및 주요 검사소견- 임상 증상: 동맥관이 닫힐 때까지는 경한 청색증과 울혈성 심부전증의 증상이 있으나 동맥관이 닫히면서 청색증이 점점 심해지고 심박출량이 줄어 들게 된다. 특별한 중재가 없으면 1개월 이내 사망한다.4. 진단방법- 선천성 심장 질환은 간혹 임신 16~20주경에 산전 초음파 검사로 발견되기도 한다. 그러나 출생 후 증상이 나타가할 수 있도록 도와준다.(3) 단계적 수술① Norwood 수술: 주폐동맥을 새로 만든 대동맥에 문합해서 폐혈류를 공급하고 큰 심방중격결손을 만든다. 수술 후 체순환 폐순환간 불균형과 출혈, 심박출량 감소, 지속적 심부전의 합병증이 발생가능하다.② 양 방향성 상대정맥-폐동맥 연결: 일차 수술 후, 나이가 6개월이 넘으면 이차 수술을 시행합니다. 상대정맥을 오른쪽 폐동맥에 연결하고, 블렉록 타우시그 단락(Blalock-Taussig Shunt)은 막아준다.③ Fontan 수술: 상대정맥과 폐동맥은 이미 연결되어 있으므로, 하대정맥만 폐동맥으로 연결해 주면 폰탄 수술이 완전히 종료된다.(4) 심장이식: 신생아기에 심장이식이 이러한 영아를 위한 최선의 방법이라고 생각하기도 한다. 그러나 공여자가 적고 부작용의 위험, 장기적 면역억제제 사용의 문제와 감염의 위험이 있다.6. 합병증 및 예후- 30년 전 HLHS 진단은 한결같이 치명적이었다. 오늘날은 12개월까지 생존하는 어린이의 경우, 장기 생존율은 현재 약 90%이다. 수술결과의 향상은 조기진단과 모니터링 증가와 관련이 있다. 이런 이유로 가정내 모니터링이 증가되고 영아와 부모는 맥박산소 모니터와 가정기구를 갖고 퇴원한다. 장기적으로 심실 기능 약화, 삼천판막 역류, 반복적 대동맥궁 좁아짐, 부정맥, 성장 지연이 일어난다. 수술 중 사망의 위험도 있다.- 서울아산병원 https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31650- 홍경자 외. 『아동건강간호학Ⅱ』 수문사, 2016.1. 가스교환장애 (OO/OO OO:OO) 영역내용근거자료S-O① RR, SPO2 (OO/OO)시간13:0014:0016:0017:0019:00RR6874546390SPO28082805583② ABGA 검사결과 (OO/OO) 18:37검사항목검사결과정상치PH7.25▼7.35-7.45PCO258.1▲35-45PO228▼83-108HCO325.621.0-287:0018:0019:00RR746767SPO2889088- 19:00 ~ 7/25 19:00대상자의 RR 64~90회/분, SPO2 63~90%로측정되었다.2. 호흡 양상을 사정한다.- 19:07 High Flow 적용 중이며 빠른 호흡 중임. 쌕쌕 거리는 소리남.- 21:58 수면을 취하는 중, 그르렁거리는 소리남. SPO2 60대에서 더 올라가지 않음.3. ABGA 결과를 사정한다.- (OO/OO) 05:20 ABGA 검사결과검사항목검사결과PH7.37PCO240.6PO232.1▼Hct40Hb13.2Sodium139Potassium4.8lonized Ca5.35▲HCO323.8Base Excess-0.7O2 SAT60.1▼4. 기도를 유지하고 필요시 흡인한다.- (OO/OO) 11:00 oral, nasal suction done. secretion moderate. thick, white한 양상임. desaturation없음.SPO2 82% checked.5. 폐 확장을 위해 상체를 올려준다.- (OO/OO) 22:10 침상 15도이상 거상함.SPO2 70% checked- (OO/OO) 11:30 Lt lateral position유지중임 SPO2 82% checked6. 처방에 따라 산소를 공급한다.- (OO/OO) 22:40 SPO2 55% checked. 간간히 60대로 오르긴 하나 일시적임. high flow(flow 6, fio2 0.25로 올림 by Dr.SPO2 70% checked7. 말초 청색증 유무 확인한다.- (OO/OO) 16:00 말초 순환 양호함.8. 수유 시 청색증이 나타나지 않도록 호흡에 주의한다.oral feeding 어려울 시 L-tube feeding infusion pump 적용한다.- (OO/OO) 16:00 oral feeding함. 45ml 입으로 다 먹음. 수유 후 트림시킴. 흡인 징후 없음. vomiting 없음.간호평가- (OO/OO) 19:00 ~ (OO/OO) 19:00대상자의 RR 64~90회/분, S) 21:15(OO/OO) 10:30Central venous IVRt. IJV(OO/OO) 10:45(OO/OO) 17:00JP bag1(OO/OO) 13:00(OO/OO) 16:152(OO/OO) 13:00(OO/OO) 16:15L-tubeLt. nose(OO/OO) 16:35(OO/OO) 20:50Lt. nose(OO/OO) 21:00-③ 기저귀 적용 중으로 배뇨, 배변 기저귀에 함.④ BT (OO/OO 09:00): 38.0℃⑤ 검사결과 (OO/OO 05:20)CRP 54.0▲, WBC 17.90▲ , ANC 12.89▲, Neutrophils 75.3 ▲⑥ 식욕저하로 oral 수유 힘들어짐.간호진단복합적 요인과 관련된 감염의 위험간호목표① 대상자는 1일 이내 감염의 징후(체온상승, 부종 등)를 보이지 않는다.② 대상자는 감염의 지표가 되는 임상 결과 수치가 정상범위로 측정된다.간호계획간호수행간호 계획및간호수행1. 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정한다.OO/OO11:0012:0013:0014:0015:00NIBP78/4089/3587/4684/4176/50HR14*************RR6471767270BT37.638.138.037.036.4SPO28286848380OO/OO16:0017:0018:0019:0020:00NIBP72/5184/4782/4183/3979/47HR*************41RR7467676952BT36.837.537.136.736.5SPO28890848278OO/OOOO/OO22:0023:0007:0008:0009:00NIBP87/4684/4176/5072/5184/47HR1*************4RR7672707467BT38.037.037.436.836.4SPO284838088902. 감염의 징후(체온상승, 배뇨 시 불편감, 홍반, 가래, 설사)를 사정한다.- OO/OO 09:00~ OO/OO 09:00BT 36.4~38.1℃로 측정되며 체온의 상승을보임3. 감염의 지표가 되는 검사 결과(수치)를 확인한다.- OO/O제로 손위생을 시행함.7. 삽관 부위를 확인한다.- OO/OO 13:00 l-tube 유지중임, midline Rt. arm 삽관되어 있으며 oozing 없음. Lt.hand Peripheral IV route 1개 삽관되어 있으며 oozing 없음. site clear함.- OO/OO 13:00 midline Rt.arm 삽관되어 있으며 부종은 없으나 fuction 안 좋음 리거지 안됨. notify함. mideline 보호자 설명 후 다시 잡기로함.8. 기저귀 교환 시 깨끗한 물로 회음부위를 씻고(앞에서 뒤로) 완전히건조시킨다.- OO/OO 16:00 물에 적신 패드로 앞에서 뒤로 환부를 닦고, 공기 중 완전히 건조 시킨 후 기저귀를 착용시킴.간호평가OO/OO 09:00 ~ OO/OO 09:00대상자는 BT 36.4~38.1℃로 측정되며 체온의 상승을 보이며 B/C 1차 보고: positive signal defected로 감염이 확인되었다.3. 기저귀 발진과 관련된 피부 통합성 장애영역내용근거자료S-O① 기저귀를 착용하고 있다.② 회음부, 엉덩이 주위가 빨갛게 발적 되어 있다.③ 대상자는 하루 대변 평균 5회, 소변 8회 정도 본다.④ 침상안정 중이다.간호진단기저귀 발진과 관련된 피부 통합성 장애간호목표① 대상자의 피부 손상이 없다.② 대상자의 기저귀 발진이 사라진다.간호계획간호수행간호 계획및간호수행1. 기저귀를 교환할 때마다 수시로 기저귀 접촉 부위의 발적 정도를 관찰하고 사정한다.feeding 시, 울 때마다 기저귀를 확인하고 발적 정도를 사정하였다.- 14:00 기저귀 부위 redness 있음.- 16:00 환아 울며 보챔. 기저귀 확인함. 대변 38g normal 양상봄. 기저귀 부위 발진 있음. 보소미 적용함. 기저귀 교환함.- 19:00 기저귀 확인함. urine 27g normal 양상 봄. 기저귀 교환함. 엉덩이 발진 있어 보소미 적용함.2. 기저귀 교환 전/후에 손위생을 한다.- 기저귀 교환 전/후에 손 소독제로 손 위생함. 기저귀 교체 고

의/약학| 2025.03.08| 12페이지| 2,000원| 조회(52)

간호진단, 질병고찰, 아동간호실습, 좌심형성부전증후군, HLHS

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A+받은 두개내압관리(IICP) 보고서+대본 입니다!

IICP 관리 (Increased Intracranial Pressure, 두개내압상승) 과목명 실습장소 실습기간 실습차수 실습학생 지도교수님 1. 정의 및 원리 (1) 두개내압(Intracranial pressure, ICP) - 3가지 구성 성분인 뇌조직(약 1400ml, 80%), 혈액(약 150ml, 10%), 뇌척수액(약 150ml, 10%)의 용적에 의해 생기는 압력 - 정상 내압: 5~15mmHg (70~200mmH {}_{2}O) - 두개강은 확장되지 않기 때문에 두개강 내 내용물 중 1가지라도 증가하면 두개내압은 상승한다. (2) 두개내압 상승(Increased intracranial pressure, IICP) - 두개내압이 20mmHg 이상으로 상승된 것을 의미한다. 뇌용적 용적 증가 - 뇌부종 (뇌조직에 수분 축적이 증가하는 현상 ICP 상승 주요인) - 뇌수종, 뇌종양, 뇌농양 등 혈액량의 증가 뇌출혈, 뇌척수액의 흡수 장애 또는 과잉생산 등 기타 valsalva maneuver (배변시 힘 주거나 기침, 재채기 등)으로 인한 복부와 흉부내 압력 증가 - 원인 (3) 두개내압의 조절과 유지 ? 뇌관류압( Cerebral perfusion pressure, CPP) - 뇌로 가는 혈류를 원활하게 하는 압력으로 뇌의 정상적인 기능을 유지하기 위해 적절한 범위내에서 압력이 유지되어야 한다. - 정상 대뇌관류압 : 60~80mmHg - 뇌관류압 (CPP) = 평균동맥압 (MAP) - 두개강내압 (ICP) - 뇌관류압 100mmHg 이상시 (두개내압상승) / 50mmHg 이하(뇌허혈) / 40mmHg 이하 (비가역적 뇌허혈과 뇌경색 발생) ? 뇌혈류 영향요인 - 뇌는 일정한 양의 산소와 포도당의 공급이 필요하기 때문에 뇌혈류의 유지가 중요하다. - 뇌혈류는 이산화탄소, 산소, 수소이온 등 여러 요인이 영향을 미친다. - 혈중 이산화탄소분압↑ → 뇌혈관 확장 → 뇌혈류↑ → ICP↑ - 혈중 산소분압↓ → (보상기전) 뇌혈관 이완 → 혈관저항↓→ 다. (7) 경련: 대발작 (8) Cushing 궤양: 시상하부의 자극으로 미주신경이 활성화되어 gastrin 분비 증가로 인한 염산분비 과다로 발생 3. 진단검사 - CT, MRI 주로 사용된다. - 뇌혈관 조영술, 뇌혈류량 검사, 뇌전도 검사(EEG) 등 4. 두개내압감시 ① 뇌실 내 도관(intraventricular catheter) : 천두공을 통해 뇌실에 미세한 관을 삽입하여 뇌실압력 측정 ② 거미막하 볼트(거미막 밑 나사, subarachnoid bolt) : 뇌실내로 삽관이 어려운 대상자 (뇌부종으로 뇌실이 좁아진 경우)에 적용 ③ 경질막외 장치 (epidural devices): 삽입이 용이, 외적인 연결이 쉬움 ** 두개내압 측정 시 간호 : 지속적 모니터, 무균유지, 뇌척수액의 양상 확인 등 감염증상 사정, 누출여부를 확인하기 위해 잠금장치 점검한다. 5. 뇌산소포화도 측정 뇌의 허혈성 손상로 인한 이차적인 손상을 예방하기 위해 경정맥산소포화도 측정법과 뇌산소포화도 방법 등을 이용하여 뇌의 산소포화도를 모니터링한다. 6. 치료 예방적으로 해야 하는 일반 처치 뇌압 상승에 따라 선택할 수 있는 적극적인 처치 기도 유지 및 기계환기 치료 진정 및 통증 조절 적절한 혈장량 및 혈압, 뇌관류압 유지 고삼투압 치료 적절한 자세 유지 적절한 스테로이드 사용 체온 조절 바비튜레이트 혼수 치료 혈당조절 목표 체온 치료 간질 예방 뇌척수액 배액 또는 감압적 개두술 등의 수술적 치료 (1) 약물요법 이뇨제 ? 만니톨 (뇌조직으로부터 수분 제거: 혈관 확장과 삼투효과) → 부작용: 대사성 산증, 전해질 이상, 저혈압, 신부전 → 전해질 불균형 관찰(Na, K, Ca, P, osmolality), → I/O check(유치도뇨/시간당 30ml 이상 유지), V/S check → 신장/심장/폐 기능 관찰, 신장 질환 시 금기 → 정맥으로 단시간 내 단독 투여한다. (결정 제거) → 고농도, 장기간 투여 시 뇌압 감소 효과가 감소하거나 반동성 뇌부종 악화 가능성이 y) 두개골을 일정부위 떼어내서 출혈을 제거한 후 수술이 끝날 때 떼어낸 두개골을 다시 맞춰서 원래대로 만드는 수술 - 국소화된 종양이나 혈종을 수술 제거한다. 결찰술 (Clipping) 부푼 혈관(뇌동맥류)으로 가는 길목을 클립을 사용하여 묶어 혈류를 차단하는 방법 코일 색전술 (Coil Embolization) 뇌동맥류의 머리부분에 미세도관을 삽입하여 백금으로 만든 코일을 채워서 혈류의 흐름을 차단하는 수술 방법 뇌실외 배액 (EVD insertion) 뇌실 외로 도관을 연결하여 외부로 뇌척수액을 배액하는 방법 → EVD 높이는 Tragus를 기준으로 한다. (귀의 이주, 제3뇌실의 위치와 비슷하기 때문) → 무균적으로 하여 감염에 걸리지 않도록 관이 꼬이거나 꺽 이지 않도록, 배액량 정확히 기록한다. → 체위변경/흡인/기침/이송하는 동안 clamp한다. → 순간적으로 많은 배액량은 뇌탈출의 위험성이 있어 주의 (5) 외과적 중재 (*ICP 상승 원인 제거*) 7. 간호 ? 신경학적 사정: 반사, 동공, 운동, 감각기능, 뇌신경기능(안와운동, 얼굴처짐, 혀, 편위, 구토반사, 각막반사, 기침반사, 인형눈 현상)을 포함하여 GCS) ? 활력징후 모니터링 - ** BP, PR, RR, BT, SPO2 - 체온 상승 시 저체온 담요, ice bag 적용한다. (체온 1도 증가 시 5~6% 뇌혈류 증가) ? 자세(Head-up position) - HE 30~45˚를 유지한다. (45˚이상 올리는 경우에는 복압상승, 심박출량의 변화와 대뇌관류압에 영향을 주어 역설적으로 뇌압이 상승하는 경우도 있어서 주의해야 한다.) - position change시 목펴짐을 유지한다. (CSF의 정맥순환계로 혈류량 증진시켜 정맥 배액 촉진시키기 위해 목의 과도한 신전, 회전, 굴곡 피한다.) - 복압을 상승시키는 자세를 피한다. (Trendelenburg 체위 금기) ? 호흡유지 (적절한 산소 확보 위해) - 호흡 양상(RR, SPO2, 호흡음, 부속근 사용 유무) 사정한다. -뇌혈류의 유지가 중 요한데 이산화탄소, 산소, 수소 이온의 농도는 뇌혈관 긴장도에 영향을 미쳐 뇌혈류에 영향 을 줍니다. 특히 동맥 내 이산화탄소 분압은 강력한 혈관확장제로 평활근을 이완시키며 뇌혈관을 확장시켜 뇌혈류가 증가하게 합니다. 과도한 뇌혈류 증가는 뇌압을 상승시키기 때문에 PaCO2를 정상범위 내로 유지해야 합니다.(25~30mmHg) 뇌는 혈류가 부족할 때 뇌를 보호하기 위해서 뇌혈관의 지름을 자동적으로 조절합니다. 혈 압이 내려가면 혈액 보충을 위해 뇌혈관을 확장하고 혈압이 상승하면 혈액을 줄이기 위해 뇌혈관을 수축합니다. 자동조절기능이 상실되면 뇌혈류는 일정수준을 유지하지 못하게 되고 이는 뇌압에 영향을 주게 됩니다. 뇌압상승 초기에는 뇌척수액과 혈액의 양을 조절하는 보상기전이 작동하게 됩니다. 먼저 뇌척수액의 생성을 감소하거나 척수지주막하 공간으로 배출시켜 ICP를 감소시킵니다. 이때 뇌척수액은 뇌의 신경 세포에 영양을 공급하고 노폐물을 제거하기 때문에 과도한 뇌척 수액 감소는 뇌의 신경기능을 손상시킬 수 있으며 ICP가 과도하게 증가할 경우 뇌용적을 조 절하는 데에 한계가 있어 증상이 나타나게 됩니다. 뇌부종이 심하여 뇌에서 혈류량을 줄여 뇌혈류가 40%이상 감소하게 되면 뇌조직은 압박되고 허혈과 저산소증이 나타나 부적합한 대사로 산증을 초래하게 됩니다. 뇌손상으로 뇌압이 올라가면 손상된 부분의 압력이 훨씬 높기 때문에 비교적 다치지 않은 정상부위로 손상된 뇌가 밀려 나오는 뇌탈출이 일어나게 됩니다. 이때 옆으로 지나가던 혈관이 눌리면 새로운 뇌경색이 생길 수 있습니다. 종괴가 크면 아래쪽의 손상받지 않은 쪽으로 이동하는 현상이 발생하게 되고 더 문제가 됩니다. 대뇌 밑의 뇌간이 압박을 받게 되면 자율신경, 뇌신경 세포, 호흡중추가 눌리게 되면서 혼수상태가 되거나 사망, 영구적 장애가 생길 수 있습니다. 두개내압이 상승할 경우의 증상으로 (대뇌피질의 산소 공급이 감소되어) 의식수준의 저하가 올 수 있으며 시상, 시상하부, 뇌교, 연수의 압력감소 효과가 감소하거나 반동성 뇌부종 악화 가능성이 있으므로 한번에 cut하지 않고 점진적으로 감량합니다. 고장성 생리식염수는 만니톨과 같이 삼투압 차이로 뇌의 수분과 뇌압을 감소시키지만 이뇨 효과는 없고 수액의 이동을 통하여 혈관 내 용적을 증가시켜 MAP을 상승시키는 효과를 가 지고 있습니다. 통증에 대한 부적절한 치료는 뇌압을 상승시킬 수 있기에 통증을 사정한 후 진통제를 투여할 수 있습니다. 경련을 예방하기 위하여 항경련제를 투여합니다. 덱사메타손은 혈액-뇌장벽 투과성 감소하여 세포막 안정시켜 혈관성 부종 감소효과를 가지고 있으며 부작용으로는 혈당상승과 위장관계 출혈이 있어 당뇨환자에게 투여시 주의를 요하며 이 약을 복용하는 환자에게 잠혈이 있는지 확인하고 위산억제제와 함께 투여하는 것이 바람직합니다. 그 밖에도 변비로 인한 발사바호흡을 완화하기 위해 배변완화제를 투여하고 발열이 있을시 에는 해열제를 투여하여 정상체온을 유지합니다. 고탄산증(hypercapnia)과 저산소증(hypoxia)은 뇌혈관을 확장하고 ICP를 상승시킵니다. 일반적으로 과호흡요법은 혈중 이산화탄소분압을 낮춰 뇌혈관이 수축하여 뇌혈액량을 감소시킴으로써 뇌압을 낮추게 됩니다. 뇌압상승을 치료하는 방법 중 가장 빠르게 효과를 낼 수 있지만, 과호흡이 24시간 이상 지 속되면 뇌척수액과의 산도의 평형이 이루어져 뇌압조절에 미치는 효과가 점점 약해집니다. 또한 뇌혈류를 줄이기 때문에 뇌허혈의 위험이 증가할 수 있습니다. 다음으로는 목표체온유지요법입니다. 체온이 1도 감소할 때마다 약 6~8%의 대사감소 효과가 있어 뇌혈류가 감소하여 두 개내 뇌혈액량이 감소되어 뇌압이 감소합니다. 저체온요법을 사용하면 뇌하수체의 체온조절중추의 체온목표와 심부체온과의 차이를 메꾸기 위해 오한(떨림)이 발생하게 됩니다. 이 떨림 현상을 적절히 조절하지 못하면 오히려 뇌를 포함한 전신의 대사량이 증가하고 뇌압이 더 상승하므로 적절한 약물을 투여해서 조절해야 합니다. 저체온 요법이 끝난 후 체온을 다시 상승시킬 니다.

의/약학| 2025.03.08| 11페이지| 2,000원| 조회(88)

신경계, 두개내압, ICP, 대본, 성인간호실습

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A+받은 SAH(지주막하출혈) 성인간호실습 임상개념도+대본입니다!!!!

환자정보- OOO(성별/나이) / OOOcm, OOkg / #HTN #Dyslipidemia # CAD(CABG 날짜) - 진단명: SAH (subarachnoid hemorrhage, 지주막하 출혈) - 입원동기: - 수술명: SAH coiling BA (날짜) - 신경계 사정: GCS 1/t/2, motor sedation / 의식상태: 각성혼수(미다졸람) - Target: SBP 90~140, SPO2>92%, I/O 0~600 / prn BT 37.4 이상 프로파인퓨전주, 케토신주- 적용기구: L-tube, Subclavia cath, Endotracheal tube, A-line cath, Foley cath, EKG monitoring, Pulse oximeter, 신체보호대, air mattress, infusion pump, IPC, intubation, ventilator

의/약학| 2025.03.08| 2페이지| 2,500원| 조회(72)

고혈압, 뇌출혈, 호흡성 알칼리증, 환자정보

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A+받은 다태아분만(C/S)질병고찰+신생아간호+간호과정 2개입니다!!!!

Dichorionic Diamniotic twin pregnancyCesarean Section과목명실습장소실습기간실습학생지도교수1. 다태임신(1) 정의: 다태임신(multiple pregnancy)은 둘 이상의 태아를 임신하는 것(2) 종류① 일란성쌍둥이: 1개의 수정>2개의 배아형태로 분할되어 성숙되는 것 (인공수정시 가능성↑)- 일융모막 일양막, 일융모막 이양막, 이융모막 이양막 (DCDA), (유합태반)② 이란성쌍둥이: 2개의 수정>2개의 배아형태로 성장 발육하는 것- 이융모막 이양막 (유합태반: 태반이 2개였지만 임신이 진행되면 2개가 붙어 발달하여 하나의 태반이 되는 것)[그림 1] 다태임신의 종류(3) 건강문제① 태아- 자궁내 환경이 쌍태아에게 동일하게 주어지지 않기 때문에 쌍태아간 수혈증후군 *가장심각한 문제* (레이저치료, 양수천자), 양수 과소증, 양수과다증이 나타날 수 있다.→ 한쪽아이의 발달에 영향을 미친다.- 정상임신에 비하여 다태임신의 경우에는 내과 및 산과적 합병증으로 인하여 모체이환율과 신생아 주산기 이환율 및 사망률이 상당히 증가한다.- 쌍태아의 15%이상이 체중이 2,500g이하이고 대부분 조산아이다.- 선천성 기형 발생률은 단태아에 비해 2배 높으며 이란성인 경우 별 차이가 없다.- 태아 위치 이상(abnormal fetal presentation), 조산 및이와 관련된 신생아 호흡곤란증이 흔히 일어난다.② 모체- 모체 혈액량이 증가하여 심맥관계에 큰 부담을 주게되며 태아의 철분 요구량이 증가되어 빈혈이 발생한다.- 현저한 자궁증대와 인접장기 및 골반혈관계에 상당한 압박이 일어난다.- 태반이 크기 때문에 전치태반의 빈도가 높고，태아분만 전에 태반이 조기박리될 위험 있다.- 전자간증，양수과다증의 빈도가 높으며，분만 중에는 과도한 자궁증대로 인하여 자궁기능부전에 빠질 수도 있다.- 두려움, 공포, 우울 위험이 있다.(4) 진단- 자궁이 임신기간에 비하여 크며, 자궁의성장 속도가 빠르다.- 서로 다른두 개의 태아심음이 청취된다.- 제왕절개 시에는 복부의 검상돌기부터 음부의 치모까지 깨끗이 삭모한다.(감염예방)- 금식, 마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전 8시간 동안 금식한다.② 수술 전 교 육- 수술을 위한 피부 준비, 금식, 수술 전 투약，수술장소 이동 등과 같은 수술 전 준비 교육이 필요하며 도뇨관, 정맥수액，수술 후 조기이상의 필요성, 수술의 이유를 교육한다.- 수술 후 합병증을 예방하기 위해 전날 미리 심호흡，기침，다리운동 등에 대해서 교육한다.- 정기적인 심호흡은 폐에 충분히 공기를 공급하고 폐에 점액이 정체되지 않도록 도와줌으로써 폐렴의 가능성을 완화시킬 수 있다.- 순환 정체를 예방하기 위하여 한 시간에 다섯 번 정도 발목 - 무릎 - 둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 지도한다. 제왕절개 후에는 하지 순환이 압박되어 하지 순환 정체가 되기 쉽다.⑤ 수술 직전 간호- 수술 직전 활력징후를 측정한다.- 수술복으로 갈아 입힌다.- 머리핀을 제거하고 머리는 단정히 한다.- 손톱의 매니큐어를 지우도록 하고 반지 등의 장신구를 빼도록 한다.- 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.- 콘택트렌즈 착용 여부를 확인하고 제거한다.- 산부를 확인할 수 있는 이름표를 작성하여 손목에 채워준다.- 유치도뇨관을 삽입한다.- 정맥을 통한 적절한 수액 공급을 유지한다.- 차트와 수술 전 체크리스트를 완성한다.- 수술 전 투약: 수술 전 투약은 최소한으로 하여 태아 혈액공급이나 신생아의 첫 호흡에 지장을 주지 않아야 한다. 수술 전 투약으로는 타액, 위액 등의분비물 억제를 위한 로비늘(robinul, glycopyrrolate) 제제를 투여한다. 무통마취제는 태아의 호흡을억제하므로 피하도록 하며 자궁수축제는 미리 준비해둔다.- 수술실 준비: 신생아 간호를 위한 준비, 응급소생술 신생아 보온기, 산소, 신생아 흡인기등(5) 수술 후 간호제왕절개술 후 산모 간호는 수술 후 일반적인 간호와 산과적 간호를 함께 제공해주는 것이다.(6) 수술 후 산모 사정- 출혈 유무: 자궁저부 높이, 자 폐포를 확장해주기 위해9분SPO2 92% HR 151 확인함. PIP20으로 NICU로 이동함신생아에게 제공한 간호(1) 태아의 발달 (호흡기계) → 아기2 재태기간: 23주 5일이었으므로 계면활성제 축적 전- 20~24주 폐 계면활성제 생산 시작- 24주 이후 계면활성제의 주요성분인 레시틴 양수 내에 축적되어 증가함- 35주에 최고에 달함- 폐포성숙(26~27주),임신주수L/S ratio폐성숙26~27주폐포공간 내 분비 개시생존 능력을 얻음30~32주1.2:135주2:1폐의 성숙(2) 계면활성제: 폐포의 공기-액체 경계면의 표면 장력을 감소시켜 폐포의 팽창을 용이하게 하고, 또한 폐포가 쭈그러지는 것을 방지하는 물질① surfactant: 소의 폐에서 추출② Curosurf: 돼지의 폐에서 추출된 성분 재조정 폐표면활성제- surfactant보다 Curosurf에서 더 빠른 초기반응과 더 낮은 사망률을 보고하고 있다.- 조산으로 인한 폐 계면활성제의 부족으로 호흡곤란을 나타내는 신생아에 외인성 폐 계면활성제를 투여함으로써 폐포내의 표면장력을 현저하게 낮추어 호기의 종기에 폐포를 안정화시키고 종단 폐포내로의 액의 분산을 저지시킴으로써 호흡곤란증을 개선시킨다.- CUROSURF 투여 직전에 SaO2 > 92% 를 유지하기에 충분한 보충 산소로 유아를 환기시킨다.- 첫 번째 용량: 1.25mL/kg(출생체중)/ 반복 투여 시: 0.625 mL/kg(출생체중)- 최대 2회 반복 용량을 투여할 수 있다. (최대 3회, 권장 총 투여량 5mL/kg)- 1회차 투약 후 기관내 튜브에서 카테터를 제거하고 임상적으로 안정될 때까지 수동으로 보충 산소로 환기시킨다. 2회차 투약 후 인공호흡기 관리를 위해 FiO2, 인공호흡기 속도 또는 PIP의 일시적인 증가 필요할 수 있다.[참고문헌]- 김정남, 심은정.(2013). 신생아 호흡 곤란 증후군에서 Curosurf®와 Surfacten®의 치료 효과 비교.Neonatal medicine,20(2),207-213.- 여성건강간호A는 지속적으로 주입되는 진통제에 더 많은 양의 진통제가 투여되는 장치를 적용함으로써 환자 스스로 통증을 조절할 수 있게 한다.5. 처방에 따른 진통제를 투여한다.(NRS점수 4점이상 시 처방된 PRN을 투여한다.)약물요법은 통증 조절에 가장 효과적인 방법이다.6. 통증이 완화될 시 대상자에게 비약물적 통증 완화 방법을 적용한다.(ice bag)약물을 지속적으로 사용할 경우 내성 등이 생길 수 있어 대체요법을 다양하게 활용하여 통증조절에 도움을 줄 수 있다.교육적 계획7. 통증이 지속될 시 참지 말고 증상을 표현하도록 격려하며 통증 지속 시 추가로 진통제 투여할 수 있음을 교육한다.통증에 대한 자신의 감정을 표현함으로써 통증을 경감시키고 정서적으로 지지를 돕는다.간호수행1. 통증 양상(부위, 빈도, 강도, 지속시간, 악화요인 등)을 NRS척도를 활용하여 사정한다. → 통증 양상과 NRS점수를 사정하고 NRS점수 4점이상 시 30분마다 재평가하였다.→ 7/1 NRS 3점>3점>5점>4점>3점>4점>3점15:0015:1018:4019:1019:4022:2123:00척도NRSNRSNRSNRSNRSNRSNRS약물요법YYYYYYY통증 여부유유유유유유유통증 점수3354343부위AbdomenAbdomenAbdomenAbdomenAbdomenAbdomenAbdomen통증양상쑤시다-내장성쑤시다-내장성쑤시다-내장성쑤시다-내장성쑤시다-내장성쑤시다-내장성쑤시다-내장성빈도 및 기간간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적발생구분돌발돌발돌발돌발돌발돌발돌발지속시간31분~1시간31분~1시간31분~1시간31분~1시간31분~1시간31분~1시간31분~1시간악화요인기타기타기타기타기타기타기타완화요인휴식휴식휴식휴식휴식휴식휴식중재(약물)PCA 적용유지PCA 적용유지Kabipara cetamol IV injectedPCA 적용유지PCA 적용유지Paceta+N/S 100PCA 적용유지2. 수술 부위의 oozing, 부종, 발적, 열감의 증상을 사정하였다.- 15:00 수술 부위 관찰함. 질출혈 여부 확인함.었다.② 대상자는 수술 후 1일 이내 상태가 호전되었음을 표현한다. (미달성)→ OO/OO 대상자는 통증정도에 대하여 “덥고 아직도 아파요”라고 대답하였다.③ 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다. (미달성)→ OO/OO 대상자는 퇴원시 통증정도에 대하여 수술부위는 아직 좀 아프다고대답하였다.#2. 복합적인 요인(침습적 처치, 수술, 수혈)과 관련된 감염의 위험영역내용근거자료S① “얼굴에 열감이 느껴져요”② “더워요”O항목삽입위치삽입일시제거일시말초정맥관Rt-Arm0000/00/00 09:080000/00/00 10:000000/00/00 10:440000/00/00 18:000000/00/00 18:480000/00/00 11:00Lt-Arm0000/00/00 10:210000/00/00 23:100000/00/00 13:580000/00/00 07:00신경계 삽입관- Epidural cathcentral lower0000/00/00 20:180000/00/00 18:19배뇨관- FoleyUrethra(size: 16)0000/00/00 14:420000/00/000000/00/00 09:080000/00/00 10:000000/00/00 10:440000/00/00 18:00① 침습적 처치② 외과적 수술- OO/OO Mcdonald op (CREARLAGE OP), OP후 cont 보임.- OO/OO 양수터짐- OO/OO Mcdonald op (CREARLAGE OP)- OO/OO 11:39-13:15 Emergency Cesarean Section③ 혈액검사 (감염관련 검사 수치 상승 상태 유지 중)검사항목00/0021:1200/0009:22정상수치CRP2.9620.240~5ESR53440~20WBC7.89.64.5~11.0Neut73.282.840~75③ BT(℃)- 00/00 : 37.4-37.5-37.4-38.0-37.6-37.0-37.7-37.3- 00/00 : 37.2-37.3-37.1-37.2-37.8-37.3-37.1-37.7-37.3- 0)

의/약학| 2025.03.08| 16페이지| 2,000원| 조회(121)

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