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아동간호학 폐렴 간호과정(고체온, 비효과적 기도청결, 낙상의 위험) 평가A+최고예요

Case Study아동간호학실습PneumoniaⅠ. 간호진단1. 폐의 염증성 병변과 관련된 고체온2. 기관 내 분비물로 인한 비효과적 기도 청결3. 저연령 및 활발한 신체활동과 관련된 낙상의 위험4. 침습적 시술과 관련된 감염의 위험5. 식욕부진과 관련된 영양 불균형Ⅱ. 간호과정#1. 폐의 염증성 병변과 관련된 고체온AssessmentSubjective data“선생님 우리아이 이마가 너무 뜨거워요”(보호자)“체온 좀 재주세요”(보호자)“열이 계속 안떨어지네요”(보호자)Objective data- 12/27 Chest X-ray both lung infiltration+- 12/27 Lab CRP↑ (0.7)Rhino A/B/C PCR Positive(++)- Body Temperature12/2712/2812/29(외래) 38.8℃(P5) 38.8℃(P7) 38.5℃(P9) 38.0℃(P12) 37.9℃(P4) 37.8℃(P5) 38.0℃(P5) 37.8℃(P6) 37.8℃Diagnosis폐의 염증성 병변과 관련된 고체온Plan & InterventionsGoals1. 대상자는 4시간 이내에 고막 체온이 37.5℃ 이하로 떨어질 것이다.2. 보호자는 아동의 고체온 증상이 나타났을 때 대처방법을 수행할 수 있을 것이다.Expected outcomes대상자는 퇴원 시까지 고막 체온이 정상범위(36.5℃ ~ 37.2℃)를 유지할 것이다.진단적 중재계획중재이론적 근거1. 매 1시간마다 V/S을 측정한다.2. 환아의 신체적 상태 및 불편감을 사정한다.3. 발열의 지속시간을 사정한다.1. 1시간마다 체온을 측정하였다.12/27P938.0℃P1037.6℃12/28P538.0℃P837.5℃12/29P637.8℃P937.2℃2. 환자의 신체적 상태와 불편감을 사정하였다→ 이마에 열감이 느껴졌고 탈수나 오한 등 다른 증상은 없었다.3. 발열의 지속시간을 확인하였다.→ 1시간 ~ 3시간 정도 지속되었다.활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재를 할 수 있는 가장 효과적인 방법이다. 또한 고체온이 일어나면 탈수나 오한 등이 일어날 수 있으므로 환자의 신체적 상태를 사정한다.치료적 중재계획중재이론적 근거1. 체온하강을 위해 비약물적 중재를 시행한다.2. 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.1. 체온하강을 위해 비약물적 중재를 시행하였다.→ 수건에 미온수를 적셔서 환아의 몸을 닦아주었다.(가슴, 배, 겨드랑이, 사타구니, 팔, 다리까지 온몸을 닦아주었다.)→ (38.0℃ 이상)오한 증상이 없어 ice bag를 겨드랑이 사이에 대주었다.12/27Maxibupen syrup7ml / PO12/282. 의사의 처방에 따라 38.0℃ 이상이면 해열제를 투여하였다.미온수로 몸을 닦으면 물이 증발하여 체표면의 열을 흡수해 체온을 저하시킨다. ice bag 또한 체온 하강에 도움이 된다.해열제는 감염으로 인한 발열 시 해열 작용 효과가 있기 때문에 투여한다. 약물 작용은 투여 후 2-4시간 이후에 나타난다.교육적 중재계획중재이론적 근거1. 보호자에게 환아의 수분섭취를 격려한다.2. 보호자에게 환아의 옷을 면 종류의 얇은 옷으로 입히도록 교육한다.3. 보호자에게 tepid water massage를 교육한다.4. 보호자에게 고체온의 초기 증상에 대해 교육한다.1. 수분섭취 금기가 아닌지 확인 후 보호자에게 환아의 수분섭취의 중요성을 설명하고 격려하였다.→ 보호자가 환아에게 물을 섭취하도록 격려하는 것을 확인하였다.2. 보호자가 환아의 옷을 면 종류의 옷으로 갈아입히는 것을 확인하였다.3. tepid water massage 시범을 보여주고 따라할 수 있도록 교육하였다.4. 고체온의 증상(열감, 발한, 호흡수 증가, 경련, 탈수 등)에 대해 교육하였고 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알려야 함을 교육하였다.고체온으로 인해 탈수가 일어날 수 있기 때문에 이를 예방하기 위해 적절한 수분 공급은 중요하다.환아가 옷을 많이 입은 경우 개수를 줄이고 체온이 하강하는 것을 도와준다.미온수로 몸을 닦으면 물이 증발하여 체표면의 열을 흡수해 체온을 저하시킨다.보호자에 고체온의 증상을 교육함으로써 환아의 상태를 빠르게 확인할 수 있고 증상이 악화 되는 것을 예방할 수 있다.Evaluation1. 대상자는 퇴원 시까지 고막 체온이 정상범위(36.5℃ ~ 37.2℃)를 유지할 것이다.- 12/30 → 37.4℃, 12/31 → 37.3℃로 유지 (미달성)#2. 기관 내 분비물로 인한 비효과적 기도 청결AssessmentSubjective data“ 기침할 때 마다 가래소리가 들려요”(보호자)“ 아이가 가래 때문에 힘들어해요”(보호자)“ 콧물도 많이 나오는데 약 좀 주세요”(보호자)Objective data- 12/27 Chest X-ray both lung infiltration+- Lung sound Wheezing- 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 남- 호흡이 힘들어하는 모습이 모임- 객담과 콧물로 인해 호흡 시 불편함을 호소함Diagnosis기관 내 분비물로 인한 비효과적 기도 청결Plan & InterventionsGoals대상자는 24시간 이내에 호흡이 편해졌다는 것을 표현할 것이다.Expected outcomes대상자는 퇴원 시까지 기관 내 분비물이 줄어들 것이다.진단적 중재계획중재이론적 근거1. 환아의 기도 개방성 및 분비물 양상을 사정한다.2. 환아의 호흡양상을 사정한다. (속도, 리듬, 깊이, 콧구멍 벌렁거림 등)3. 효율적인고 생산적인 기침을 하고 있는지 사정한다.4. 환아에게 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.1. 기도 개방성 및 분비물 양상을 확인하였다. → 보호자에게 객담이 나올 시 의료진에게 알려달라고 설명하였고, 환아가 객담을 뱉는 것이 어려워할 경우 의료진에게 도움을 요청할 것을 알려주었다. (객담 양상: 약간 끈적하고 누런색을 띄는 것을 확인하였다.)2. 대상자의 호흡양상을 사정하였다. → 호흡이 23회/분으로 정상이었지만, 호흡 시 그르렁거림 등 불편함을 관찰하였다.3. 기침을 사정하였다. → 기침으로 인해 객담을 배출할 때도 있었지만 배출을 못할 때가 더 많았다.4. 비정상 폐음을 청진하였다. → Wheezing 청진됨기도 개방성을 유지하는 것은 가장 중요하다. 그리고 세균이나 감염병에 따라 객담의 양상이 다르므로 확인한다.호흡수와 리듬의 증가는 기도 분비물로 인해 기도막힘에 대한 보상반응이다. 효율적인 기침은 객담을 제거하는데 도움을 주는 방법이다.Wheezing(천명음)은 좁아진 기관지에 따라 공기가 통과할 때 들리는 소리이다. 주로 급성 및 만성 기관지염에서 주로 발생한다.치료적 중재계획중재이론적 근거1. 체위배액을 실시한다.2. 흉부 물리요법을 시행한다.3. 필요 시 의사 처방에 따라 진해.거담제, 기관지 확장제, 항생제를 투여한다.1. 체위배액을 실시하였다. (anterior upper segment)→ 환아가 좌위를 취하도록 도와주었고, 보호자에게 좌위를 취하는 목적에 대해 설명하였다.2. 흉부 물리요법을 시행하였다. → (타진법) 식사 최소 1시간 후 손을 컵 모양으로 하여 적당한 압력을 이용하여 두드려주었다.3. 12/27 ~ 12/30- Ventolin 2.5ml, Pulmicort 2ml를 8시간마다 Nebulizer(자가기계)을 통해 투여- Muteran inj 300mg을 IV side로 투여- Zithromax dry syrup 3.5ml PO로 투여- Actifed syrup 4ml PO로 투여- Privituss susp 3ml PO로 투여체위배액은 중력에 의해 분비물 배액을 증진하기 위한 방법이다. 좌위는 복부의 내용물이 역류하는 것을 방지하고 폐 확장을 억제하지 않는다.타진법은 끈끈한 분비물을 묽게 배출하기 위해 등을 강하게 두드리는 것이다. 한 부위에 여러번 시행한다.약물사용은 대부분 기도 저항을 줄이고 기도 분비물의 청결을 촉진시킨다.교육적 중재계획중재이론적 근거1. 보호자에게 환아의 수분섭취를 격려한다.2. 보호자가 편안한 환경을 조성 할 수있도록 교육한다.3. 보호자에게 흉부물리요법에 대해 시범을 보이고 교육한다.1. 보호자에게 환아의 수분섭취의 중요성을 설명하고 격려하였다. → 환아의 목에서 객담소리가 날 때마다 물을 섭취하도록 격려하는 모습을 관찰하였다.2. 보호자가 병실 안의 공기가 건조하지 않도록 습도를 유지하였다.3. 보호자에게 최소한 식사 1시간 후 손을 컵 모양으로 하여 적당한 압력으로 등을 타진하는 방법을 시범 보이고 직접 환아에게 시행하는 모습을 관찰하였다.수분섭취는 탈수를 예방하고 기도분비물의 배출을 용이하게 도와준다.건조한 공기는 점액을 건조 시키고 섬모운동을 저하시켜 방어능력을 떨어뜨린다.Evaluation대상자는 퇴원 시까지 기관 내 분비물이 줄어들 것이다. (달성)→ 12/31 환아의 기침과 그르렁소리가 줄었고 호흡 하는것이 편안하다고 함#3. 저연령 및 활발한 신체활동과 관련된 낙상의 위험AssessmentSubjective data-Objective data- 낙상위험 사정(소아) → 고위험군12/2712/30연령성별진단인지장애3점2점3점1점환경적요인수술/진정 마취후약물사용총점2점1점1점13점- side rail이 항상 내려져 있는 것을 관찰함- 환아가 침상 위에서 뛰는 모습을 관찰함- 환아가 침상 리모컨을 가지고 장난치는 모습을 관찰함Diagnosis저연령 및 활발한 신체활동과 관련된 낙상의 위험Plan & InterventionsGoals대상자의 보호자는 1일 이내에 낙상 위험에 대해 인지하고, 침상 side rail이 항상 올려져 있는 것을 관찰될 것이다.Expected outcomes대상자는 퇴원 시 까지 낙상이 발행하지 않을 것이다.진단적 중재계획중재이론적 근거1. 환아의 낙상 경험 여부와 낙상 위험을 증가시키는 요인에 대해 사정한다.

의/약학| 2023.02.21| 7페이지| 1,000원| 조회(1,203)

아동간호, 간호과정, 고체온, 낙상의 위험, 비효과적 기도 청결

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