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A+ 자료, 성인간호학실습, 전방십자인대파열 케이스스터디

실습과목 :실습병동 : 정형외과담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :Ⅰ문헌고찰1. 정의전방십자인대(ACL, Anterior Cruciate Ligament)는 반월판 연골의 전각부 및 후각부 일부와 연결되어 있으며 길이는 약 3cm, 넓이는 1cm, 두게는 0.5cm이다. 경골 사이 융기부에서 시작하여 후방, 상방, 외측으로 올라가서 대퇴골 외과 내측부에 부착하여 경골과 대퇴골을 안정시키는 역할을 한다.전방십자인대 손상이란 무릎 인대 중 하나인 십자인대가 손상된 상태이다. 전방십자인대 손상의 약 50% 이상에서 무릎의 다른 구조, 즉 반월상 연골 그리고 다른 인대의 손상과 함께 발생한다. 손상된 인대는 염좌가 가장 주되고 심한 정도에 따라 등급이 나뉜다. 전방십자인대의 부분 파열은 간혹 발생하며, 대부분의 전방십자인대 손상은 완전 파열이다. 완전히 파열되면 무릎 관절이 매우 헐거워지고 불안정하게 흔들린다.2. 원인무릎의 십자와 측부 인대는 스포츠와 탈 것 사고에 의해 흔히 손상을 받으며, 외부로부터의 충격으로 무릎 관절이 뒤틀리며, 안쪽, 바깥쪽, 앞쪽으로 심하게 꺾이는 경우 발생하는데, 축구나 스키 등의 운동 중 빠른 속도로 갑자기 멈추거나 방향을 바꿀 때, 다른 사람과 충돌 시, 점프 착지할 때, 교통사고 시 흔히 발생한다.3. 병태생리앞/뒤십자인대가 있으며 무릎 관절 내에 존재하나 인대는 활막에 싸여 구별되므로 십자인대 자체는 활막 외 조직이다. 혈액 공급은 중간 무릎 동맥에 의해, 신경 공급은 뒤쪽 정강 신경의 가지인 뒤쪽 관절 신경에 의해 이루어지며, 관절의 안정성에 있어 중요한 역할을 하고, 대퇴골에 대하여 정강뼈가 앞뒤로 이동하는 것을 방지한다.전방십자인대는 허벅지 뼈와 종아리 뼈를 이어주며 무릎이 앞뒤로 흔들리지 않도록 무릎 관절의 안정성을 유지시켜 주는 역할을 하며, 전방십자인대를 이어주는 힘은 강하지만 굵기가 가늘고 비틀림에 약해 외부충격이 가해지면 쉽게 끊어질 수 있다.- 비접촉성 손상 : 다른 사람이나 물체에 부딪히지 않고 발생하 : 운동 중 감속 시 무릎이 뒤틀리고, 구부러지고, 무릎이 빠지는 느낌이나 힘이 빠지는 느낌을 받으며, 넘어질 때 무릎에서 ‘퍽’하는 소리가 나고 곧 무릎이 부어오르고 아파서 계속 경기를 할 수 없었다면 75% 전방십자인대 손상의 가능성이 있다.2) 이학적 검사① 전위검사 : 무릎을 90도로 구부린 상태에서 정강이를 두 손으로 잡고 전방으로 밀고 당겨서 앞쪽으로 당겨오거나 밀리면 전방십자인대가 손상을 입었음을 암시하지만, 환자가 다친 직후에는 관절에 피가 고이거나 아파서 무릎에 힘이 잔뜩 들어가 있기 때문에 음성으로 나올 수 있으며, 무릎을 구부리기가 어려워 검사를 제대로 할 수 없는 경우도 많다.② 락그만검사(Lachman test) : 30도로 굴곡 전위검사로 보통의 전위검사보다 정확한데 그 이유는 무릎을 90도 구부리고 전위검사를 시행하면 연골판이 무릎 사이에 끼어서 십자인대가 끊어졌다 하더라도 전위검사에서 음성으로 나오는 경우가 있지만, 30도 굴곡은 연골판이 끼지 않은 상태로 검사가 가능하기 때문입니다.3) X-ray : 전방십자인대 손상에서는 특이 소견을 보이지 않고 대개 정상으로 골절 여부를 감별하기 위해 시행한다. 전위검사를 하며 사진을 찍고, 다치지 않은 쪽과 비교하며 정강이뼈가 앞으로 밀리는 것을 볼 수 있다.4) MRI : 전방십자인대 파열을 확진할 수 있다.5) 관절경검사 : 관절 부위에 관절 내시경을 삽입해 문제를 진단하는 동시에 치료하는 수술법으로 전방십자인대 손상을 확진할 수 있고, 관절 부위에 작은 구멍을 만들고 2-5mm 정도의 관절경을 삽입해 관절 내 문제를 진단하고 동시 치료가 가능하다. 수술 절개 부위가 작아 출혈과 감염의 위험이 낮은 것이 특징이며, 맞춤형 재활치료를 통해 일상생활로 복귀도 빠르게 할 수 있다.6. 치료급성 손상 시 진단이 확인되면 인대 재건술을 시행함이 원칙이다. 특히 운동선수는 수술적 치료가 필수적이고 특히 여성의 무릎 안정성은 전방십자인대에 크게 좌우되므로 적극적인 수술적 치료가 필요하지만, 활동적인며 통증이 별로 없어서 재활치료가 빠르며 빨리 사회에 복귀할 수 있는 장점이 있다.+) 인대 재건술의 적응증- 일상생활이나 운동을 할 때 무릎이 불안정하고, 힘이 들어가지 않는 경우- 운동선수로 스포츠(ex. 농구, 축구) 중에 무릎이 불안정하고 힘이 들어가지 않는 경우- 축구, 농구 등 회전과 방향 전환이 필요한 스포츠를 그만둘 의사가 없는 경우- 추가 무릎 손상을 예방하고자 하는 경우(무릎이 불안정하면 손상과 관절염 위험 높아짐)7. 수술 후 간호① 상처소독- 1일째 : 고정보조기 및 배액관 적용- 2일째 : 소독을 하며 배액관을 제거- 4일째 : 소독 후 피 혹은 oozing 유무 확인- 10-14일째 : 실밥 제거② 관절 운동- 1일째 : 고정보조기에 고정 상태로 완전한 신전 유지- 2일째 : absolutely active ROM = 탄력 붕대 2개로 무릎 위쪽을 중점적으로 적당한 압력으로 감고 침상모서리에서 하루 2번씩 반대 발목으로 바치고 굴곡 운동(절대로 다른 사람이나 본인이 구부러지도록 꺾지 않음)- 7일째 : 굴곡 90‘가 목표, 그 후 100’나 110‘정도 되면 더 이상의 굴곡 운동은 하지 않는 것이 원칙(그 후 최소 한 달까지 쪼그려 앉는 자세는 금하며, 굴곡은 생활하면서 자연스럽게 가능해진다.)③ 보행운동- 2일째 : 소독 후 목발을 이용하여 부분 체중 부하 시작 (꼭 필요한 경우에만)- 7일째 : 목발 이용해 본격적 부분 체중 부하 시행(보조기로 무릎을 완전신전 상태로)- 7일쩨 ~ : 본인의 능력에 따라 목발을 이용하지 않을 수 있으며 보조기의 각도 조절로 약간씩 구부리며 보행 할 수 있는지 시도 (가능한 구부리고 걷는 것은 2~3주 후로 하는 것이 좋음)④ 보조기 착용- 보행 시가 아니라면 본인이 가능한 굴곡각도 보다 20-30’ 뺀 각도로 각을 조절한다.- 보행 시에는 2-3주까지는 무릎을 편 채로 걷는 것이 좋다.- 원칙적으로 3개월까지는 보조기를 착용하며 그 후 6개월까지는 외출하거나 많이 걸을 때 만 착용하며 6개월 이후는2. 배설① 배 변배변양상 : 횟수 ( 1 )회/일, 규칙적 □, 불규칙적 ■색 깔 : Normal, 양 : Moderate마지막 배변일 : 2023.03.19장 음 : 정상 ■ 증가 □ 저하 □② 배 뇨배뇨양상 : 양 적게 5회/일, 색은 Yellowish3. 호흡, 순환① 호 흡호흡양상 : [깊이] 정상 ■ 깊음 □ 얕음 □부속근사용 : 유 □ 무 ■좌우대칭 : 대칭 ■ 비대칭 □객담양상 : Yellowish② 심장/말초순환심첨충격 : 정상 ■ 비정상 □4. 의사소통영역① 의사소통 : 원만함 ■ 곤란함 □ 불가능함 □② 언어장애 : 없음5. 관계영역① 사회활동변화정도 : 없음② 역할변화 : 없음③ 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회자원) : 이상 없음.6. 가치영역① 종교적 활동 : 무교7. 기동영역① 일상생활 수행능력(독립적, 독립적(보조구). 감시, 도움 필요, 의존적) : 의존적자주 사용하는 손 : ■ 오른손 □ 왼손 □ 양손② 수면/휴식평상 시 수면양상 : □ 규칙 ■ 불규칙 □ 낮잠8. 인지영역① 시 력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 없음안경/렌즈/의안 : 렌즈 착용② 청 력정상 ■ 약함 □ 보청기 □9. 자아개념(자신에 대한 인식) : 있음 ■ 없음 □10. 의식① 의식상태 : 명료 ■ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식 □② 지남력정도 : 사람( intact ), 시간( intact ), 장소( intact )11. 지식영역질병/검사/수술/치료방법에 대한 지식, 지각 : 있음 ■ 없음□12. 감정영역① 동 통 : 있음 ■ 없음 □② 정서상태 : 안정 □ 불안 ■ 슬픔 □ 우울 □ 기타 □3) 신체검진1. 현상태① 치료적 장치 : □ 무 ■ 유종류 : LLS 부위 : Lt. leg■ 부목 □ 석고붕대 □ 피부견인 □ 골견인 □ 외고정 □ 내고정 ■ 기타 CPM② 치료적 수술 : □ 무 ■ 유수술일 : 3월 21일수술명 : A/S ACL reconstruction c allo-tibialis tendon증 □ 무 □ 유⑥ 드레싱 □ 무 ■ 유종류 Betadine 소독 목적 수술 후 절개부위의 살균소독⑦ 보조기 착용 □ 무 ■ 유종류 □ 부목 □ 코르셋 □ 의수 □ 의족 ■ 기타 ACL brace빈도 항상 착용 중⑧ 운동처방 □ 무 ■ 유종류 CPM 빈도 1일 1회⑨ 일상생활활동의 변화세수, 양치질 하기 ■ 혼자가능 □ 도움이 필요함머리 빗기 ■ 혼자가능 □ 도움이 필요함옷 갈아입기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함 (도움의 종류 : 갈아입기 보조)식사하기 ■ 혼자가능 □ 도움이 필요함배뇨하기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함 (도움의 종류 : 배변기)배변하기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함 (도움의 종류 : 배변기)⑩ 기동의 변화a. 침상활동옆으로 돌아눕기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함일어나 앉기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함침상 가에 걸터앉기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함침상 가에 일어서기 □ 혼자가능 ■ 도움이 필요함b. 걷기이동 시 보조수단 □ 무 ■ 유있다면 종류 □ waker ■ 목발 □ 지팡이 ■ wheelchair □ 기타4. 통증사정NRS부위원인양상빈도3/202부상 부위만성통증쑤시다간헐적3/216수술 부위급성통증쑤시다지속적3/224수술 부위급성통증쑤시다지속적3/234수술 부위급성통증쑤시다지속적3/243수술 부위급성통증쑤시다지속적Ⅲ 진단검사- 일반혈액검사항목참고치3/213/223/23임상적 의의WBC4.0~10.0K/uL)9.387.875.12▲:급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애, 스트레스▼:세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.2~6.3(M/uL))4.924.554.68▲:심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증▼:영양소결핍, 빈혈, 골수기능부전, Addison'disease, 출혈, Rheumatic feverHb13~17g/dl151517▲:COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전▼:빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기 항진증Hct42~52%41.940.841.0ol

의/약학| 2023.05.08| 18페이지| 2,000원| 조회(435)

성인간호학실습, 전방십자인대파열, 간호진단 2개, 간호과정 2개, ACL 케이스..

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성인간호학실습 A+ 자료, 경막하출혈 스터디케이스

실습과목 :실습병동 : 신경외과담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :Ⅰ문헌고찰1. 병태생리경막하 출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌실의 타박상과 파열, 뇌내출혈을 동반한다. 보통 정맥에서 발생하며, 대부분이 심한 두부외상 후에 발생되어 심한 뇌좌상을 동반하는 경우가 많다. 그러나 종종 노년층에서 아주 경미한 외상 후에도 발생된다.급성, 아급성, 만성으로 분류되는데, 급성은 외상 후 48시간 이내, 아급성은 24시간~2주, 만성은 2주 후~몇 달에 걸쳐서 증상이나 징후를 보일 때를 말한다.또한, 급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 위중한 경우에는 보통 사망률이 60%를 넘으며, 사망하지 않더라도 중증의 후유증을 남기는 아주 위험한 뇌출혈이다.만성 경막하 출혈은 일반적으로 노년층에게 많이 발생하며 뇌 위축이 있는 상태에서 대부분 외상과 연관되어 발생하며, 두부 외상을 받고 3주 이상 지나 두통, 의식장애, 반신마비 등의 증상이 나타나거나 증세는 이미 있었지만 경미하고, 대증치료를 받아오다가 증상이 악화하면 정밀검사나 수술로 혈종이 확인되었을 때를 말한다.급성- 출혈의 다량 축적- 뇌의 좌상을 동반한 심한 경막하 출혈의 경우 증상 바로 발생만성- 혈종 많음- 외상 후 3주간 이상 경과하여 정신 장애 및 편마비 증세 관찰- 환자가 외상을 받은 순간의 뇌진탕에서 일단 회복된 후, 서서히 신경학적 증상 발생2. 원인① 급성경막하출혈: 노인의 경우 낙상에 의해서 주로 발생하며, 젊은이들에서는 교통사고와 폭행으로 주로 발생한다. 영유아의 경우는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있으며, 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전운동량이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 흔하다. 심또는 열상 부위로부터의 출혈, 뇌 내 혈종의 확장 등을 이유로 들 수 있다.3. 증상대표적인 증상으로는 두통, 어지러움, 구토가 발생할 수 있으며, 똑바로 걷기 힘든 보행장애, 상지 및 하지의 위약감 및 마비, 말이 어눌해지거나 의식 장애가 발생할 수 있다.- 급성 경막하 출혈: 가장 심각한 형태의 두부 외상으로서 많은 경우에 의식장애가 동반된다. 응급실에 도착할 때 이미 혼수상태에 있는 경우도 볼 수 있다. 초기에는 인지 기능과 지남력이 저하되어 의사소통이 잘 이루어지지 않거나 자꾸 잠을 자려는 경향을 보이기도 한다. 출혈이 계속되고 뇌부종이 생기면서 뇌압이 증가하면 환자의 의식이 급격하게 악화되면서 반신 마비, 동공 확대, 호흡 곤란 등이 나타나고 환자는 완전한 혼수상태에 빠지게 된다. 출혈이 경미하고 뇌 실질의 손상이 없는 경우 환자의 의식상태가 양호하여 두통만 호소하는 경우도 있다.- 만성 경막하 출혈: 노년층에서 많이 발생한다. 가장 흔한 증상은 두통, 구토, 경도에서 중등도의 한쪽 마비, 언어 장애, 보행장애 등이다. 그러나 노년층에서는 정신 착란, 기억력 장애 등의 증상으로 나타나서 치매, 정신병 등으로 오인되기도 한다.만성 경막하 출혈로 손상을 받은 후 기간이 경과한 후에 다양한 증상을 보이므로 뇌졸중이나 뇌종양 등 많은 다른 질병과의 감별이 어려운 경우가 많다. 일반적으로 다소 젊은 층에서는 두개강내압 상승과 관련된 징후가 많고 뇌 위축이 심한 노년층에서는 측마비 등의 신경학적 결손을 호소하는 경우가 많다.4. 진단검사① 컴퓨터 단층촬영(CT)- 신체조직의 밀도를 비교하여 조양, 경색, 뼈와 뇌실의 위치 변화를 포함한 이상소견을 발견할 수 있다.- 특히, 뇌종양과 뇌혈관 병소(동맥류, 뇌경색, 두개내 출혈, 혈종, 거미막밑 출혈, 급성 경막하 출혈, 동정맥 기형)을 찾아내는 데 효과적이다.- 급성 경막하 출혈의 경우 CT 촬영으로 정확한 진단을 내릴 수 있으며, 동시에 뇌 실질에 좌상, 열상, 뇌내출혈 등이 동반되어 있는지 확인할 수 있다. C④ 뇌혈관 조영술- 조영제를 뇌 순환계에 주입한 후 두개내 혈관 상태를 촐영하는 특수 방사선 검사이다.- 두개내 동맥류, 동정맥 기형, 뇌혈관의 폐쇄성 질환, 두개내 종양 등 수술 전 진단에 도움을 줄 수 있다.⑤ 기타- 혈액 검사 : 신경학적 사정의 중요한 요소로, 일반적으로 전해질검사와 적혈구 검사를 하며, ABGA는 산소와 이산화탄소의 수치에 대한 유의한 정보를 제공한다.- 소변검사 : 두개내 수술, 외상, 특히 뇌하수체가 침범된 경우에 소변량과 전해질의 분비가 쉽게 교란될 수 있다.5. 치료① 내과적 치료: 검사 결과상으로 출혈량이 적고 환자의 의식상태가 양호한 경우에만 보존적인 치료를 시행한다. 이 경우 환자의 의식상태와 CT 촬영을 주기적으로 관찰하여 출혈량의 변화를 확인하나 환자의 의식이 저하되고 있다면, CT 촬영의 결과를 보고 출혈량의 변화가 생긴다면 수술적 치료로 전환한다.② 외과적 치료: 두개골과 경막을 열고 응고된 혈괴를 제거하여 뇌에 대한 압박을 줄여주는 수술을 시행한다. 심한 경우 혈괴를 제거하더라도 뇌부종이 계속 진행되어 뇌압이 올라가는 경우가 많으므로 인조 경막을 사용하여 경막을 여유 있게 봉합하고 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 시행하기도 한다. 뇌실질의 손상이 심하고 뇌부종이 너무 심하여 조절되지 않는 경우 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄이는 뇌엽 절제수술을 병행하기도 한다. 만성 경막하 출혈은 두개골 천공술을 통해 혈종을 배액하는 치료를 시행할 수 있다.? 개두술- 두개골에 구멍을 내어 골편을 제거하고 경질막에 구멍을 내어 병소를 제거, 손상 부위 복원, 혈액 배액, 뇌압 상승을 완화시킨다.- 두개골에 3-6개의 천공을 만들어서 두개골 골편을 절단한 후 시술을 수행한 다음 다시 안전하게 골편을 부착시킨다.? 두개골 절제술- 두개골을 절개하여 골편을 제거하는 방법- 종양, 혈종, 상흔, 뼈의 감염을 제거하기 위해 실시? 천두술- 경질막 밑에 고인 체액이나 혈액을 제거하기 위해 - 분비물 흡입 전 과다환기는 저산소증, 뇌압 상승 방지감염의 위험- 열이 있는 환자는 감염의 원인을 확인하고, 처방에 따라 항생제와 해열제 투약혈압 조절- 출혈 후 일주일 내에 다시 출혈이 발생할 수 있으므로 혈압을 조절- 정상적 배변 유지- 직장 자극을 금지- 체온조절피부관리 유지- 욕창 예방을 위해 2시간마다 자세변경을 하여 피부 압력을 최소화- 압박 부위의 피부를 관찰하고, 깨끗하고 건조한 피부를 유지- air 매트리스를 적용- 마사지로 혈액순환을 자극하고, 욕창을 예방환자와 가족 교육- 두부외상 환자는 인지기능 저하와 판단력 부족 등과 관련된 행동적 문제가 발생할 수 있음- 가족은 분노, 슬픔, 죄책감, 부정을 경험하게 되므로 가족의 이전 대응 형태 사정- 가족 구성원에게 정확한 정보를 제공하고 공동의 단기목표를 설정하도록 격려- 가족들도 규칙적인 휴식시간의 확보가 중요함을 강조7. 합병증 예방손상 예방: 침대 난간을 올려주고 침대 높이를 낮춰준다. 억제대는 오히려 격양과 공포감을 줄 수 있으므로 가능하면 적용하지 않는다.부동으로 인한 합병증 예방: 폐색전이나 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 공기 압박 부츠나 항색전스타킹을 신겨주고, 헤파린, 아스피린, 저분자 헤파린과 같은 항응고제를 예방적으로 투여하고, 의사 또는 작업치료사와 기능 유지, 부동으로 인한 합병증을 예방하기 위해 운동프로그램을 수행한다.Ⅱ 간호사정1) 입원 관련 정보성명오 0 0성별M연령64세입원일시진단명Traumatic subdural hemorrhage정보제공자본인입원경로 / 입원방법응급실/눕는 차V/S- BP : 164/90- BT : 36.4℃- HR : 98- RR : 20신장/체중체중 : 78kg, 키 : 177cm입원동기/C.C4/5일 음주 귀가하던 중 버스에서 하차 중에 넘어진 후 지속적인 두통으로 4/10일 local 병원에 방문하여 큰 병원에 방문하라는 말을 듣고 본원 외래를 통해 진료를 받은 후 SDH 진단을 받고 수술을 위해 입원함.과거력없음가족력고혈압알레르기 유무없피부: -귀: -머리: 외상 (이지폼 사용)구강: -눈: -목: -코:-심장 및 폐: -위장계: - (NPO)요로계: - (유치도뇨 적용중)근골격계: -혈액: -신경계: -의식상태: alertGCS: -pupil: 3+/3+내분비계: -정서상태: 불안3) 통증사정NRS부위원인양상빈도4/103머리만성통증지끈거린다간헐적4/117머리급성통증지끈거린다지속적4/124머리급성통증지끈거린다지속적4/134머리급성통증지끈거린다지속적4/142머리급성통증지끈거린다간헐적4/152머리급성통증지끈거린다간헐적Ⅲ 진단검사항목참고치4/104/114/124/134/144/15임상적 의의WBC4.0~10.0K/uL)8.3▼3.8▼3.94.25.87.1▲:급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애, 스트레스▼:세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.2~6.3(M/uL))4.3▼2.9▼3.4▼3.94.54.7▲:심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증▼:영양소결핍, 빈혈, 골수기능부전, Addison'disease, 출혈, Rheumatic feverHb13~17g/dl13.7▼11.2▼11.8▼12.913.113.4▲:COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전▼:빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기 항진증Hct42~52%42▼35.2▼38.1▼41.142.945.7▲:구토,적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수▼:빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈, cirrhosisPlatelet count150~350k/㎕280157180200198217혈소판의 갯수를 나타낸다. 대개 양이 적은 것이 문제가 됨. 양이 적으면 저절로 출혈이 될 수 있음. 양이 많다면 진성 혈소판증가증PT(%)0.74~1.181.001.001.041.071.031.09▼간질환 초기, 비타민 K결핍 초기, 항응고제 치료 초기에 PT만 연장될 수 있음. 신장질환 의심ESR20mm/hr7161381013▲ 염증반응항목참고치4/ol

의/약학| 2023.05.08| 15페이지| 2,000원| 조회(244)

성인간호학실습, 경막하출혈, 간호진단 2개, 간호과정 2개, 경막하출혈 스터디케..

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A+ 자료, 신우신염 케이스스터디

실습과목 : 성인간호학실습실습병동 : 신장내과담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :1. 문헌고찰1) 원인대개 세균(박테리아) 감염으로, 세균이 방광에서 신장으로 거슬러 올라가 발생하는 감염이 대부분이다. 혈류를 통해 신장에 감염되기도 합니다. 예를 들어 세균 감염에 의하여 방광염이나 요도염이 발생하고, 어떤 원인에 의해 소변이 아래에서 위로 역류하는 이상 현상이 생기면 세균이 신장으로 거슬러 올라가 신우신염이 발생합니다. 대장균에 감염되는 경우가 많고, 최근에는 항생제 사용이 증가하면서 항생제 내성균이 감염의 문제가 되고 있기도 합니다.2) 병태생리흔히 하부요로에서 시작되며 콩팥으로 상행감염이 된다. 즉, 방광에서 시작해서 방광-요관의 역류, 신장 내 역류에 의해 균이 신우신배, 신유두 및 신세관에 이르면 그곳에서 염증 반응이 일어나고, 일단 세균이 신세관에 들어가면 백혈구가 신간질로부터 신세관 내로 이동하고, 이때 분비된 효소가 세관 세포를 파괴하여 48시간 이내 72시간이면 세균이 신간질로 침범한다. 염증은 신간질과 신세관 내에 모두 존재하고 신유두로부터 신피질로 수질을 따라서 방사상으로 나타난다. 염증이 절정에 달하면 신세관은 백혈구와 원주로 가득 채워져 신장 내 국소적 폐색이 유발되며 동시에 염증 부위의 동맥과 세동맥의 심한 혈관 수축이 일어난다.? 육안적 소견: 신실질은 염증성 부종으로 커져 있으며, 신우와 신배의 점막은 두꺼워져 있으며 울혈이 보이고 피막하면에서 출혈상의 원에 둘러싸인 작고 융기성의 황색 농양이 피질에서 수질과 유두부까지 뻗쳐 있는 것을 볼 수 있다.?현미경적 소견: 신피질에서는 급성 염증 반응에 의해 신실질의 광범위한 파괴가 보인다. 다형핵 백혈구가 특히 세뇨관과 간질 부위에서 관찰되며, 림프구, 형질세포, 호산구의 침윤이 흔히 보인다. 신우와 신배의 상피세포도 급성 염증성 변화를 나타낸다.3) 증상고열, 오한, 오심, 이환된 부위의 옆구리 통증, 두통, 근육통, 전신적 쇠약감 등을 호소하며 괴로워한다. 또한, 백혈구가 증이 전신으로 퍼지는 패혈증 등의 합병증이 잘 일어나므로 주의해야 하고, 또한, 폐색성 기형 등에 의하여 신우신염이 계속해서 재발하는 경우에는 신장의 반흔과 기능 저하가 발생하는 만성 신우신염이 나타난다. 신결석과 반흔에 의해 요로가 좁아지면서 후유증을 남길 수 있으며, 드물게 신장에 농양을 만들어 복강으로 터지기도 한다. 임산부에서는 무증상 세균뇨가 상당수에서 신우신염으로 발전해 임신의 합병증을 증가시키므로 반드시 치료해야 한다.7) 간호? 배뇨증진 : 염증의 부산물을 씻어내리고, 세균의 상행성 움직임 제한 및 소변 정체를 막아 세균의 성장을 예방하기 위해 1일 2-3L의 수분섭취를 권장한다.? 체액조절 : 구역질이 심하고 구토 증상이 있으면 수분섭취 증진과 정맥으로 수액을 주입하며 체액조절을 도와준다. 하지만 수분섭취가 과다하면 항생제가 희석되어 감염조절 효과가 감소될 수 있으므로 주의해야 한다.? 원인균 성장 저해 및 결석 예방 : 소변을 산성화시켜 감염을 예방할 수 있도록 비타민C를 제공하고, 크렌베리 주스 등 산성화 음식을 먹인다.2. 간호사정1) 간호력성명강 0 0성별M연령76세입원일시진단명Acute pyelonephritis (Lt.APN)정보제공자배우자입원경로 / 입원방법응급실 내원V/S- BP : 110/60mmHg- T : 38.5℃- P : 88회/min- R : 30회/min신장/체중체중 : 76Kg, 키 : 173입원동기/C.CLocal 병원에 입원해 있던 중 3일전(11/25)부터 소변이 잘 나오지 않고 냄새가 나며, 2일전(11/26)부터 오한과 왼쪽 back pain 등을 호소해 본원 ER을 통해 신장내과로 입원과거력HTN, prostate ca.가족력없음알레르기 유무무기타 특이사항- 2011년 prostate ca op- 2014년, 2015년, 2017년, 2022년 4차례에 걸쳐서 APN으로 내원한 경력이 있음2) 정신적, 정서적 상태1. 지남력 :유 ∨무2. 의식상태 :명료 ∨혼돈반의식무의식3. 의사소통 :원만함 ∨곤란함불가능세균 감염Monocyte0.83.54.2%0~10Eosinophil2.20.81.5%0~7Basophil0.10.30.3%0~2.0Large unstained cell0.20.61.9%0~5LDH404IU/L200~485PT/APTT_EmAPTT45.8▲sec28.0~45.0▲항혈소판제 복용PT13.4sec11.6~15.5Activity94%73~126INR1.03-0.87~1.24ElectrolyteBattery_EmSodium133▼137142mEq/L136~147▼신질환: 급성신우신염Potassium4.34.34.0mEq/L3.5~5.3Chloride99109108mEq/L98~110Total CO2-21.923.1mmol/L21.0~31.0Chemical Battery_EmCreatinine0.560.500.56mg/dL0.50~1.10Estimated GFR119.46136.15119.46--AST203336▲IU/L1~34▲약물 복용(특히 Cirock,Ciprofloxacin)ALT2835▲57▲IU/L1~34ALP907487IU/L25~100T-bilirubin0.810.390.25mg/dL0.10~1.20BUN1079mg/dL6~20Glucose145▲10197mg/dL74~106▲급성 스트레스 상황Albumin4.23.54.2g/dL3.4~4.8T-protein7.76.3▼7.7g/dL6.4~8.3▼발열, 염증, 수액투여Calcium8.88.0▼9.0mg/dL8.1~10.4▼수액투여Phosphorus2.72.3▼3.2mg/dL2.7~4.5▼신질환: 급성신우신염Uric acid3.92.73.3mg/dL2.6~6.0CPK_Amylase_EmAmylase45U/L20~104CK95IU/L26~200CRP20.29▲12.27▲9.03▲mg/dL0~0.50▲염증성 질환Gamma GTP22IU/L1~35Gram Stain(Blood)Gram(-) rodspositive-종류날짜단위참고치기타11/2811/3012/2Routine Urinalysis(10종+특징적으로 증가 된 림프절 없음? 흉막삼출액이나 심막 액체 저류 없음? 이전의 골절 변형이 양측 갈비뼈와 흉골에 골절검사명날짜검사 소견임상적 의의chest PA11/28[FINDING][CONCLUSION]No active lung lesion- 활동성 폐 병변 없음검사명날짜검사 소견임상적 의의Routine Culture & Sen. (Blood)11/28[FINDING][CONCLUSION]Escherichia coli- 대장균이 발견됨7) 약물약명약모양(그림)횟수용법(빈도, 경로)작용부작용Tamipool inj.(타미폴 주)1q24hr 10gtt중증 감염 시 비타민(비타민 K 제외) 결핍 예방과량투여 시 비타민 A, D에 대한 과민반응,혈압저하, 의식장애, 호흡곤란, 청색증, 구역, 흉부불쾌감, 안면홍조, 가려움, 발한, 쇼크 등Ciprofloxacin(시프로플록사신 ?일반적 항생제)2IV q12hr적응증: 신장, 요로감염증오심/구토, 설사, 식욕부진, 초조, 두통, 어지러움, 불면, 위장관 및 복부통증, 간기능검사이상(AST, ALT, ALP 증가), 빌리루빈 증가, 발진 등Cirock(씨록 ? 대장균 치료를 위한 항생제)1IVMeckool inj.(멕쿨주)1IVD구역, 구토의 증상 치료설사, 무력증, 추체외로장애(특히 초과투여 시), 파킨슨증, 좌불안석, 우울증, 서맥Paceta inj.(파세타주)1IVD발열의 단기간 치료알레르기 반응(홍반, 두드러기 등), 구토, 어지러움, 권태, 혈압강하, 국소통증Tylenol(타이레놀)3TPC해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 근육통 등 완화오심/구토, 식욕부진, 과민증상(얼굴 부기, 호흡곤란, 발한, 저혈압, 쇼크), 발진 등1SIGGentamycin(겐타마이신 황산염)1IV30S와 50S subunits에 결합해서 단백합성을 방해함으로써 호기성 그람 음성균에서 농도 의존적인 살균효과를 나타낸다.어지러움, 이명, 난청 등의 제8뇌신경장애 또는 신장애가 나타날 수 있으므로 투여기간은 10일을 초과하지 않는 126/8437.77826124/6237.1802612:00115/6338.38228108/6038.79034118/6038.18228121/6037.98028123/7036.7782414:00108/6038.68430122/6038.38228120/7037.88628125/7037.57125128/7036.5842218:00112/7038.48826120/6438.28628123/6837.78426130/6837.38028130/7836.5862422:00120/5838.27828122/7438.18626125/7537.98830128/7437.18024127/6736.478262. 대상자에게 고체온의 징후 및 증상이 나타나는지 확인하였다.- 4시간마다 v/s을 측정 시 BT가 37.5℃ 측정될 경우- “지금 추우신가요?”- “머리가 어지러우신가요?”3. 처방된 해열제를 투여하였다.- BT가 37.5℃ 이상 측정 시 타이레놀 1T를 복용 (8시간 간격으로)- 겐타마이신 황산염을 통해 염증을 줄일 수 있도록 함4. 고열 시 Ice bag을 적용하였다.- BT가 37.5℃ 이상 측정 시 아이스 팩을 대상자의 등에 놓아줌5. 시트와 환의가 젖었을 경우 교환해주었다.- 4시간마다 v/s 측정 시 환자의 시트나 환의가 젖었는지 확인함6. tepid massage를 적용하였다.- 수건에 30-35℃ 정도의 미온수를 적신다.- 말초 부위부터 중심부위로 서혜부, 겨드랑이, 목, 가슴, 머리 등을 문지르지 않고, 닦아줌- 10-30분간 적용함7. 체온이 높을 때는 담요를 덮지 않도록 교육하였다.- 담요가 열 방출을 방해하기 때문에 체온이 높을 때는 담요를 덮지 않도록 교육함평가장기목표- 대상자는 5일 이내에 체온이 정상을 유지함.(12/2일 12:00 V/S부터 체온이 정상을 유지)단기목표- 4시간 이내에 대상자는 열이 38.5℃ 이하로 내려감.(38.5 -> 38.3로 열이 내렸음)3-2. 염증과 관련된 급성통증사정주관적 자료- “온 몸이 아픈데, 특히 등이 너무 아파요..1

의/약학| 2023.05.08| 15페이지| 2,000원| 조회(234)

성인간호학실습, 신우신염, 간호진단 2개, 신우신염케이스스터디, 간호과정 2개

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정신상태검사 및간호과정사례보고서 - PTSD(정신간호실습 과제)· 학 과:· 학 번:· 이 름:· 제출일:1. 질병명 (사례연구대상) : 박00 / F / 50세- 외상 후 스트레스 장애 / Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)2. 원인- 외상 후 스트레스 장애의 유발 요인은 외상이다. 남성의 경우 전쟁 경험이 많고, 여성의 경우 물리적 폭행, 강간이 많다. 베트남 참전 용사의 약 30%가 외상 후 스트레스 장애를 경험했다고 한다. 어떤 외상적 사건이 질병을 일으키지만, 외상을 경험한 모든 사람들에게 병이 생기는 것은 아니고, 이를 고려하면, 이 질병의 원인은 단순히 외상만이 아니고, 외상에 더하여 다른 생물학적, 정신 사회적 요소가 관여하는 것으로 보인다.- 외상 후 스트레스 장애를 유발할 수 있는 생물학적 요인으로는 신경전달물질인 도파민, 노르에피네프린, 벤조디아제핀 수용체, 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능 등 연관이 있는 것으로 보고되고 있다.- 또한, 질환 발생과 연관된 위험인자는① 어렸을 때 경험한 심리적 상처의 존재② 성격 장애나 문제③ 부적절한 가족, 동료의 정서적 지원④ 여성⑤ 정신과 질환에 취약한 유전적 특성⑥ 최근에 스트레스 많은 삶으로 변화⑦ 과도한 음주3. 증상- 증상이 나타나는 시기는 개인차가 심하여 충격 후 즉시 시작되거나 수일, 수주, 수개월 또는 수년이 지난 후에 나타날 수 있으며, 생명을 위협하는 분명한 신체적, 정신적 충격을 경험한 후 나타나는 전신적 증상이다. 증상이 1개월 이상 지속되어야 PTSD라 하며 한 달 이내 증상이 발생하여 최소 2일에서 최고 4주간 지속되는 경우를 급성 스트레스 장애라고 하며, 주요한 증상은 4가지이다.(1) 재경험- 외상적 사건에 대해 반복적으로 회상 및 악몽을 꾸거나 외상적 사건과 유사한 상황에 노출되었을 때 그 사건을 다시 겪고 있는 듯한 느낌을 갖는 것이다.- 사건을 떠오르게 하는 단서에 노출 시 심리적 고통 또는 생리적 반응을 보인다.(2) 회피- 사건과 관련되어 떠오르는 생각, 느낌, 대화를 피한다.- 사건과 관련된 장소, 행동, 사람을 회피한다.(3) 부정적 인지와 감정 둔화상태- 사건 관련 기억상실이나 왜곡된 인지를 보여준다.- 자신, 타인, 세계에 대한 부정적 인식(비난, 죄책감, 배신감, 수치감)을 보인다.- 지속적으로 부정적 감정, 흥미 저하, 남들과 동떨어진 느낌을 보인다.- 긍정적 감정 경험의 어려움을 보인다.(4) 과도한 각성- 예민하여 쉽게 분노 폭발, 난폭함, 자기 파괴적인 행동, 깜짝 놀람, 지나치게 경계하는 태도, 경악반응을 보인다.- 집중력 저하, 경험의 어려움을 나타낸다.(5) 기타 증상- 해리, 공황발작, 착각, 환각, 기억 및 주의력 장애가 나타난다.- 뚜렷한 자율신경계 불안증상을 동반한다.- 주요우울장애로 이환될 가능성이 높다.- 폭발적, 갑작스럽고 충동적 행동, 약물남용, 알코올 남용 등 병발이 가능하다.- 방어기전으로 억압, 부정, 반동형성, 취소가 있다.4. 약물치료와 약물의 부작용약명투여 용량적응증부작용lithium carbonate(탄산리튬)성인- 1회 0.6-1.8g을 1일 3회 경구투여조증/조울증의 치료 및 예방적 유지치료구역, 구토, 변비, 빈맥, 심계항진 등alprazolam(알프라졸람)성인- 1회 0.25-0.5mg 1일 3회를 개시요법으로 하며, 1일 4mg은 최대용량불안장애의 치료 및 불안증상의 단기완화빈맥, 시야몽롱, 흉통, 변비, 오심, 구토, 기억장애, 불면, 불안 등proctin(푸록틴)성인- 1일 20mg을 초과하는 용량은 1일 2회(아침, 정오)투여 해야하며 최대 1일 80mg우울증, 신경성 식욕과항진증, 강박반응성질환, 월경전 불쾌장애오심, 구갈, 두통, 신경과민, 자살성향 증가 등lorazepam(로라제팜)성인- 1일 1-4mg을 2-3회 분할 경구투여신경증에서의 불안, 긴장, 우울급격한 감소 시 경련발작, 때때로 헛소리, 어지러움, 심계항진 등Trazodone(트라조돈)성인- 1일 150mg 경구투여하고 3-4일마다 1일 50mg씩 증량우울증구갈, 복부팽만감, 변비, 구역, 구토, 식욕부진 등5. 간호중재방법- 가스를 형성하는 식이를 피하고 섬유질이 풍부한 식이로 바꾼다.- 틈틈이 걷기 운동을 하도록 권장한다.- 정신과 약물의 부작용으로 인해 변비가 올 수 있다고 교육한다.- 배변에 도움을 줄 수 있는 약물을 투여한다.- 불안을 표현할 때 함께 있어준다.- 적절한 접촉을 사용한다.- 불안의 증상이 있을 때 심호흡법, 명상 등 이완요법에 관해 교육한다.- 불안에 대한 감정을 말로 표현하게 한다.간호과정 사례보고서1. 일반적 정보 (수집한 정보만큼 작성)성별/나이F/50세결혼상태학력고졸직업(현재 또는 과거)종교무교경제상태-월 평균 수입-한 달 용돈-주거형태월 평균의료비-의료보장-정보제공자본인동거인 수입동거인 없음입원동기-2. 내담자 문제1) client가 제시하는 문제- 집에 있으면 자꾸 과거의 생각이 나 불안해서 집에 있을 수 없어요.- 약 때문에 장이 멈춰서 배변을 볼 수 없어요.- 불안해서 밤에 약을 먹지 않으면 잠을 잘 수 없어요.- 사람들이 많은 곳에 가면 식은땀이 나고 불안해서 외출을 하기가 두려워요.2) 가족이 제시하는 문제- 집 밖을 나가지 않아요.- 밤에 잠을 자지 못하고 괴로워해요.3) 사례관리자가 보는 client 문제- 배변을 원활히 볼 수가 없어서 개구리 배처럼 동글동글하고, 만져보니 단단했음.- 말하는 중간중간 눈을 한 곳에 고정하지 못하고, 땅을 보며 눈동자가 불안해 보임.- 말을 할 때 중간에 횡설수설하며, 손을 가만히 두지 못하고 꼼지락거림.2) 간호과정간호진단#1. 외상적 사고에 대한 기억과 관련된 불안대상자 특성간호사정주관적 자료객관적 자료- “과거의 기억이 자꾸 떠올라서 불안해서 밤에 잠을 잘 수 없어요.”- “다른 사람을 만나는게 불안해요.”- 진단명 : Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)- 대화 시 시선과 손을 가만히 두지 못하는 모습이 관찰됨.- Beck 불안척도 (정상:0-7점, 가벼운 불안:8-15, 중등도 불안:16-25, 심한 불안:26-63) 점수가 29점간호목표- 대상자는 불안의 경감을 5일 이내에 말로 표현하고 이완된 상태를 보인다.- 대상자 Beck 불안 척도가 한 달 이내에 가벼운 불안을 나타내는 10점까지 감소한다.계획 및 수행이론적 근거1. 대상자가 느낀 감정을 표현하도록 격려한다.● “잠을 자려고 하면 자꾸 과거의 기억이 떠올라 불안해요.” / 본인이 느낀 감정을 표현하도록 격려하였다.2. 대상자에게 조용하고 안전한 환경을 제공한다.● “다른 사람이 나를 계속 감시하는 거 같아요”라고 호소하는 대상자에게 독립적이면서 위험요소나 불안 요인이 없는 조용하고 안락한 환경을 제공한다.3. 불안척도를 사용하여 대상자의 불안을 사정한다.● Beck 불안척도를 이용하여 대상자의 불안정도를 사정하였고, 심한 불안 상태의 29점이 나왔다.4. 비 약물적(운동, 음악, 원예) 요법을 사용한다.● “약의 부작용으로 배변을 원활히 보지 못해요.”라는 대상자의 호소를 듣고 비 약물 요법을 교육하고 격려하였다.5. 치료적인 의사소통 방법을 사용한다.● 대상자가 불안을 표현할 때 함께 있어주고 감정이입을 하였다.1. 대상자가 느낀 두려움에 대해 표현하도록 격려해 스트레스 원인과 느낌을 파악할 수 있고 이에 따른 적절한 간호를 제공할 수 있다.2. 편안하며 조용하고 안전한 환경을 조성하여 대상자를 자극하는 요인을 통제할 수 있다.3. 불안척도를 사용하는 것은 대상자의 불안에 대한 객관적 지표가 될 수 있다.4. 대상자의 관심을 다른 곳으로 전환시켜 불안에 대한 인식과 감각을 완화하는데 도움을 줄 수 있다.5. 대상자의 견해에 대한 통찰력을 얻을 수 있고, 감정이입에 의한 이해는 대상자의 대처능력을 증가시키는 잠재적인 치료도구이다.평가- 대상자는 불안의 경감을 5일 이내에 말로 표현하고 이완된 상태를 보였다. (달성)- 대상자는 한 달 이내에 가벼운 불안을 나타내는 Beck 불안 척도가 10점까지 감소하지 않았다. (아직 한 달이 되지 않음 / 달성 중)간호진단#2. 약물 부작용으로 인한 변비대상자 특성간호사정주관적 자료객관적 자료- “일주일째 변을 보지 못했어요.”- “변을 보지 못해서 가스가 차고 속이 더부룩해요.”- 개구리처럼 동글한 복부가 관찰됨.- 촉진 시 배가 단단함.간호목표- 대상자가 3일 이내에 변비 완화를 표현한다.- 대상자는 2주 이내에 약물의 작용과 부작용에 대해 알고 변비가 있을 때 대처 방법을 안다.계획 및 수행이론적 근거1. 대상자의 배변양상을 사정한다. (양, 색, 배변주기)

의/약학| 2023.05.08| 8페이지| 2,000원| 조회(324)

정신간호학, 간호진단 2개, 간호과정 2개, PSTD 간호과정

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