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"Skyler Hansen" vSIM 간호과정 보고서 (우선순위, 간호진단 2개 간호과정, 간호 계획과 중재 및 평가)

성인간호학Vsim“Skyler Hansen“간호과정A. 우선순위선정근거Maslow해결가능성심각성요구도총점낮은 혈당 수치와 관련된 쇼크의 위험533314혈당 조절에 대한 지식 부족과 관련된 불안정한 혈당 수치의 위험533314혈당 관리와 관련된 지식 부족433212의식저하, 낮은 혈당 수치와 관련된 낙상의 위험532111B. 간호과정I. 간호사정주관적 자료객관적 자료-진단: 당뇨병-과거력: 제 1형 당뇨병 (6개월 전)-5시간 동안 아무것도 먹지 않은 채 친구들과 농구를 하고 있었음-“어지러워서 누워야겠다.”라고 친구들에게 말함.-drowsy하고 자극에 깨어남-어눌한 말을 함-발한, 비이성적 행동을 보임II. 간호진단진술: 혈당 조절에 대한 지식 부족과 관련된 불안정한 혈당 수치의 위험간호진단명한글: 불안정한 혈당 수치의 위험 영어: Risk for unstable blood glucose level (영역: 2, 영양 과: 06. 대사)간호진단의 정의혈당이 정상범위에서 벗어나 건강에 위협될 만큼 취약한 상태정의적 특성-위험요인:?성별과 연령에 맞게 권장되는 약보다 적은 일 평균 신체 활동량 ?진단을 받아들이지 않음?과도한 스트레스 ?과도한 체중증가 ?과도한 체중감소 ?적절하지 못한 혈당 모니터링?비효과적인 약물관리 ?불충분한 당뇨관리 ?불충분한 식이 섭취?질병 관리에 대한 지식 부족 ?변화가능한 요인에 대한 지식 부족?당뇨관리 계획에 대한 불이행※NANDA 간호진단 목록에서 간호진단명을 추출함.III. 간호계획목표(goals)기대되는 성과대상자는 퇴원 시 까지 정상범위의 혈당 수치를 유지한다.대상자는 저혈당이 나타나는 이유에 대해 말할 수 있다.대상자는 혈당 관리법에 대해 3가지 이상 말하고 실천할 수 있다.대상자는 저혈당 징후와 증상이 나타나지 않는다.중재중재 계획근거(Rationale)1. 대상자의 BST를 측정한다.당뇨병 관리가 효과적으로 이루어지고 있는지를 평가하기 위해 검사를 실시할 수 있다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)2. 입원 당시 대상자의 저혈당 징후와 증상에 대해 사정한다.저혈당의 증상은 갑작스럽게 시작하며, 뇌의 적절한 기능을 위해 충분한 양의 포도당 공급을 지속적으로 필요로 하는데, 저혈당으로 인해 발한, 말이 어눌해지고, 혼동, 기면 등과 같은 증상이 나타난다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)3. 주치의에게 noti한다.혈당이 낮거나 저혈당 증상이 지속되면 곧 의사에게 연락한다.(대한당뇨병학회, 혈당관리)4. 50mL glucose 50%를 IV로 주입한다.환자가 의식의 변화가 있다면 포도당이나 글루카곤을 즉시 투여하는데, 50% 포도당 50mL를 서서히(10mL/분 이하의 속도) 정맥으로 주입한다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)5. 의식 회복 된 환자에게 저혈당 발생 이유와 자가 간호 방법에 대해 교육한다.-저혈당은 인슐린 과다 섭취, 적은 양의 음식 섭취, 식사 거르기 혹은 과도한 신체활동에 의해 유발될 수 있다.-포도당 정제 가지고 다니면서 저혈당 징후를 관찰해야 하며, 만약 저혈당 징후가 보인다면 섭취해야 한다.제 1형 당뇨병에서 저혈당증을 흔하게 경험할 수 있기에 이에 관한 교육이 매우 중요하다. 저혈당증은 결국 부적절한 인슐린 투여 혹은 식사를 거르거나 운동을 과도하게 한 경우에 많이 나타나므로 세 가지의 치료요법을 균형 있게 잘 지키도록 강조한다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)6. 대상자의 BST를 재측정한다.당뇨병 관리가 효과적으로 이루어지고 있는지를 평가하기 위해 검사를 실시할 수 있다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)7. 대상자에게 구강으로 단백질과 탄수화물을 공급한다.저혈당의 재발을 방지하기 위해 환자가 의식이 돌아오면 오렌지 주스를 주고 좀 더 장기간 작용하는 탄수화물과 단백질을 준다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)IV. 수행 및 평가간호활동환자 반응 및 수행 결과목표 달성 평가 및 추후 계획 수립10:301. 대상자의 손가락을 이용하여 BST 측정함-BST: 3.2mmol/L 측정됨.저혈당을 의심하고, 정확한 BST 측정 후 주치의에게 noti 해야 함. 대상자의 BST 계속해서 F/U 해야 함.10:322. 대상자의 저혈당 징후와 증상에 대해 사정함..-대상자의 의식상태를 확인하기 위해 장소, 시간, 사람에 대해 질문함.-대상자의 피부상태 사정함.-대상자는 질문에 대한 혼돈된 대답을 보임.-대상자의 피부는 땀이 많이 난 상태임.주치의에게 대상자 상태와 BST 측정값을 noti한 후, 처방 받은 약물 제공해야 함. 계속해서 저혈당 증상과 징후가 있는지 주의 깊게 관찰해야 함.10:373. 주치의에게 noti함.-noti한 결과 50mL glucose 50%와 Glucagon 1mg IM 약물이 처방 남.대상자 의식변화 있으므로, 50mL glucose 50%를 서서히 IV로 주입해야 함.10:434. 50mL glucose 50%를 IV로 주입함.-대상자는 의식이 회복되고, 무슨 일이냐며 깨어남.대상자에게 발생한 상황과 저혈당 발생원인, 그리고 앞으로 자가간호 방법에 대해 교육해야 함. 또한, BST 재측정과 의식이 돌아왔기에 구강으로 탄수화물과 단백질 공급해야 함.10:495. 저혈당 발생 이유와 자가 간호 방법에 대해 교육함.-저혈당은 인슐린 과다 섭취, 적은 양의 음식 섭취, 식사 거르기 혹은 과도한 신체활동에 의해 유발될 수 있으며,포도당 정제 가지고 다니면서 만약 저혈당 징후가 보인다면 섭취해야 한다고 교육함. 대상자는 알겠다고 대답함.추후 대상자에게 질문을 통해 제대로 이해하였는지 확인하고, 올바르게 시행하고 있는지 관찰해야 함.10:536. 대상자의 BST를 재측정함.-BST: 9.7 mmol/L 측정됨.대상자는 정상범위의 혈당 수치로 회복되었음, 지속적으로 이를 유지하기 위해 BST를 F/U하고, 관찰해야 함.10:557. 구강으로 단백질과 탄수화물을 공급함.-구강으로 단백질과 탄수화물 섭취하였으며, 의식이 회복되어 안정적인 상태 보임.15분 후에 혈당 검사하여 혈당이 ㄴ자다면 다시 15g의 탄수화물을 섭취하도록 해야 함.I. 간호사정주관적 자료객관적 자료“.....”-진단: 당뇨병-과거력: 제 1형 당뇨병 (6개월 전)-입원 당시 drowsy하, 어눌한 말, 발한, 비이성적 행동을 보임-현재 자극에도 반응 없음-의식 소실됨-BST: 3.2mmol/LII. 간호진단진술: 낮은 혈당 수치와 관련된 쇼크의 위험간호진단명한글: 쇼크의 위험 영어: Risk for shock (영역: 영양 과: 06. 대사)간호진단의 정의신체조직으로 관류가 부족하여 생명을 위협할 정도의 세포손상을 유발하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태.정의적 특성-연관조건:?저혈압 ?저혈량증 ?저산소혈증 ?저산소증 ?감염 ?패혈증 ?전신염증반응증후군※NANDA 간호진단 목록에서 간호진단명을 추출함.III. 간호계획목표(goals)기대되는 성과대상자는 퇴원 시 까지 쇼크를 경험하지 않는다.대상자는 1일 이내 혈당 수치 5mmol/L 이상으로 측정된다.대상자는 1일 이내 질문에 대하여 정확하게 대답을 한다.대상자는 1일 이내 SpO2는 95% 이상을 유지한다.중재중재 계획근거(Rationale)(저혈당증에 빠진 후)1. V/S 재측정하고, SpO2 사정한다.대상자의 신체적 상태가 악화되면 활력징후를 5~10분마다 또는 더 자주 측정하기도 한다.(송경애 외 공저, ?기본간호학Ⅰ?, 수문사, 2019)SpO2는 간헐적 또는 지속적으로 측정할 수 있다, 진행 중인 치료를 사정하기 위해 지속적으로 SpO2를 모니터 링 할 수 있다.(송경애 외 공저, ?기본간호학Ⅰ?, 수문사, 2019)2. 주치의에게 noti한다.혈당이 낮거나 저혈당 증상이 지속되면 곧 의사에게 연락한다.(대한당뇨병학회, 혈당관리)3. ECG를 부착한다.ECG(심전도)는 심금의 손상, 심장 비대, 약물로 인한 파동의 변화와 부정맥 소견이 있는지 알 수 있다.(송경애 외 공저, ?기본간호학Ⅰ?, 수문사, 2019)4. 50mL glucose 50%를 IV로 주입한다.환자가 의식의 변화가 있다면 포도당이나 글루카곤을 즉시 투여하는데, 50% 포도당 50mL를 서서히(10mL/분 이하의 속도) 정맥으로 주입한다.(윤은자 외 공저, ?성인간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)5. nasal cannula로 O2 3L/min 제공한다.폐환기에 어려움이 있어 가스교환에 문제가 있거나, 심장기능이 감소된 대상자에게 적용되는 방법으로 저산소증을 예방하는 데 목적이 있다.(송경애 외 공저, ?기본간호학Ⅱ?, 수문사, 2019)6. V/S 재측정하고, SpO2 사정한다.대상자의 신체적 상태가 악화되면 활력징후를 5~10분마다 또는 더 자주 측정하기도 한다.(송경애 외 공저, ?기본간호학Ⅰ?, 수문사, 2019)

인문/어학| 2022.12.08| 6페이지| 1,000원| 조회(351)

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