Ⅰ.간호력 (Nursing History)•이름:(Name) :이○○•나이(Age): 63yr •성: 여•입원일시(Date of Admission): 9월 20일•수술일시(Date of operation): 9월 21일•진단명(Medical Diagnosis): stenosis d/t HNP C4-5-6•결혼여부(Marital Status): 기혼•교육정도(Educational Backgroud): 중졸 (무직)•입원기간(Duration of admission) :9월 20일~10월 1일v 질병진행과정 (Process of Disease)(1) 과거력:-현재: DM(no medi), 고지혈증-수술병력: 자궁적출술(2000년대), 백내장수술(2023.03.)(2) 가족력: 아들-간암, 모-뇌출혈, 부-폐렴(3) 입원경로: 2003년 목 통증으로 시행한 검사상 후종인대 골화증 소견에 대해 들은 후 약 먹으며 지내다가 2023년 9월 20일 상기 소견 악화되어 외래 통해 내원함.(4) 현재 입원 후 진행된 치료과정• 의학적 진단에 대한 수술적 치료• 수술 부위 통증 및 감염 예방을 위한 약물적 치료(5) 앞으로 예정된 과정: 수술 후 GCS, 근력, ACDU 및 수술 부위의 감염 증상을 매일 사정하여 경과를 관찰하고 합병증을 예방할 예정. JP drain 유지한채로 f/u 위해 경찰대병원으로 전원할 예정.<중 략>•주호소 및 기간 : 2003년 목통증 증상이 첫 발현된 후 시행한 검사상 후종인대 골화증 소견에 대해 듣고 약을 먹으며 보존적 치료를 진행하면서 지냈음. 2020년 목 통증, 등 통증, 양쪽 팔 화끈거림, 양상하지 위약감이 발생하였고, 2021년 5월 상기 증상이 악화됨. 일상생활이 어려워 질 정도로 증상이 악화되어 2023년 9월 21일 수술적 치료(수술명: anterior cervical discectomy and fusion(c4-5-6))후 지속적 경과관찰을 위해 NS ICU로 내원함.
