주증상 인지기능저하간호사정주관적 자료장소를 묻는 질문에 “학생들이 밖에서 뭐를 배우고 있어”객관적 자료-진단명: Alzheimer's dementia-K-MMSE: 5 점 (10/13 11:00)-지남력: 시간(-), 장소(-), 사람(-)-이름을 알려드리고 1 분뒤에 다시 이름을 묻는 모습이 관찰됨-다음날 대상자를 보러 갔을 때 간호학생을 알아보지 못함.간호진단 # 1. 뇌 신경 퇴행과 관련된 만성혼동목표장기 목표1) 대상자는 자신의 주어진 기능 수준에서 최대의 독립적 수준을 유지할 것이다.단기 목표1) 대상자는 10 일 이내 간이정신상태(MMSE)검사 결과 상 인지능력이 현재와 동일하게 유지될 것이다.간호계획계획1. 대상자와 처음 만날 때 자신을 소개하고, 대상자를 부를 때에는 대상자의 이름을 호명한다.2. 인지기능검사(MMSE)를 통해 대상자의 인지기능을 주기적으로 평가한다.3. 의사소통 시 분명하고, 낮고, 따뜻하고, 존중하는 목소리로 한번에 5~6 단어를 넘지 않도록 짧게, 천천히 말한다.<중 략>이론적 근거1. 대상자가 놀라는 것을 방지하고, 대상자를 재인식시키는 데 도움이 된다.2. 인지 장애의 심각성과 진행률을 추정하고 시간이 지남에 따라 인지 변화 과정을 확인하는 데 유용하다3. 대상자의 혼란을 감소시키고 전달내용을 더욱 분명하게 하기 위함이다.
1) 우선순위에 따른 간호진단# 1. 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환 장애# 2. 염증과 관련된 고체온# 3. 장기간 부동, 영양부족과 관련된 욕창위험성2)간호과정 적용# 1. 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환 장애주관적 자료-“숨쉬기가 점점 힘들어요”-“최근들어 기침, 가래 양이 늘었어요”객관적 자료-Dx.: Pneumonia-160/100-81-26-38.7-77%-Dyspnea(+)# 2. 염증과 관련된 고체온# 3. 장기간 부동, 영양부족과 관련된 욕창위험성주관적 자료 X객관적 자료-연령: 67세-감각인지: 완전 제한, 습기: 항상 축축함, 활동: 침대에만 있음, 기동력: 완전 부동, 영양: 불량함, 마찰/응진력: 잠재적 문제-욕창위험도: 8점(고위험군)-영양상태 부적절함