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정신간호학 실습 조현병 Case Study(간호진단 1개, 간호과정1개)A+

Schizophrenia이름학번과목정신간호학 실습Ⅱ실습 기간2023.05.08.~2023.05.12실습 기관실습 병동담당교수Ⅰ. 문헌고찰< 조현병(schizophrenia) >1. 정의 및 특성-망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환.-지적, 정서적, 행동적 장애가 다각도로 혼합되어 현실 관계와 개념형성에 장애를 나타내는 정신증적 반응군(정신의학협회, APA).-대부분 발병 연령은 후기 청소년기와 성인기인 15~45세에 발병하며, 여자보다 남자, 낮은 사회 계층, 도시에서 자란 경우에서 더 높게 발병한다.1) 기타 조현병 스펙트럼 장애 종류① 망상장애-진단기준 : 한가지 혹은 그 이상의 망상이 1개월 이상 지속되지만, 다른 정신병적 증상은 없음-환각, 정신병적 증상, 인격 붕괴 없으며 지속적인 망상이 주된 증상-망상으로 인해 대상자의 기능이 현저하게 저하되지 않고, 행동이 괴이하지 않아야 함-조현병의 망상에 비해 체계적이고 논리적이고 대인관계나 사회적 기능은 부분적으로 유지됨-피해망상, 과대망상, 질투망상(의처증, 의부증 등), 색정망상, 신체망상 등② 단기 정신병적 장애-진단기준 : 정신증적 증상이 갑자기 발생, 정신증적 증상은 최소한 1일 이상 지속되고, 1개월 내 사라져 병전 기능을 완전히 회복-심각한 정신적 스트레스원이 있으 ㄹ때 발생하는 경우가 많음-행동 특성 : 감정적 불안정, 압도되는 당혹감과 혼돈, 현실 검증력 손상 등③ 조현양상장애-진단기준 : 발병 기간이 전구기, 활성기, 잔류기를 포함해 최소 1개월 이상에서 6개월이하인 경우-6개월 이상 증상이 지속되면 조현병으로 진단명 변경④ 조현정동장애 (기분 장애 + 조현병)-진단기준 : 뚜렷한 기분 장애 증상(주요 우울 또는 조증)이 대부분의 정신병력 기간동안 나타남 + 주요 기분 삽화가 부재한 상태에서 적어도 2주 이상 환각과 망상이 나타남-예후 : 조현병 스펙트럼 장애보다는 좋지만, 기분 장애보다는 나쁨2. 원인1) 생물학적 요인①장애가 있는 경우-증상이 빠르게 해결된 경우-뇌 구조의 비정상 소견이 없는 경우-조현병 가족력이 없는 경우-여자의 경우-서서히 발병한 경우(2~3년에 걸쳐)-젊은 나이에 발병한 경우-치료를 받지 않은 기간이 긴 경우-음성 증상이 많이 나타나는 경우-기분장애를 동반하지 않은 경우-> 조현병 환자의 경우, 예후는 약물 치료의 엄수 여부에 크게 좌우된다. 약물치료를 하지 않은 70~80%가 진단 후 1년 이내에 또 다른 발병 사례를 겪는다. 약물을 지속적으로 복용하면 비율은 약 30%로 감소하며, 대부분 사람들의 증상의 심각도가 현저하게 감소할 수 있다. 병원에서 퇴원한 이후, 처방약을 복용하지 않는 사람은 그 해에 재입원하게 될 가능성이 매우 높다.6. 치료1) 정신치료요법① 개인정신치료-언어적 의사소통을 통한 심리적인 치료법으로 증상을 제거, 완화시키고 인격이 긍정적으로 발전, 성숙하도록 하여 현실에 잘 적응하여 살아가도록 도와주는 심리적인 방법② 집단정신치료-내재한 갈등을 집단 내의 대인관계 속에서 표현함으로 대인관계의 긍정적인 개선이 되도록 하는 치료방법-먼저 지지적인 치료환경을 제공하여 참여시키는 횟수를 점차적으로 증가시키면서 효과가 있도록 해야함-병식을 갖게 하기 위한 목적③ 인지행동치료-인지적 문제를 수정하여 행동 상의 변화를 시도, 약물 요법과 병행-대상자의 왜곡된 생각을 합리적이고 논리적인 사고로 바뀌게 하여 행동의 변화로 이어지게 함④ 가족치료2) 사회적 치료① 환경치료-공동사회안에서 대화를 통해 인간관계 증진 및 개선 목표② 사회기술훈련-지역사회 내에서 인간관계를 맺고 독립된 한 사람으로 살아갈 수 있게 하는 것③ 일상생활기술④ 약물증상관리교육-처방된 약물을 꾸준히 복용하는 것에 대해 약속하기, 약물에 관한 질문하기, 건강에 관련된 궁금한 점 질문하기 등의 내용 교육3) 약물 치료정형적 항정신병 약물(1세대)-도파민 수용체 길항제(도파민 수용체 차단)-양성 증상에 효과적(음상 증상에 비효과적)-부작용 : 추체 외로계 증상(가성파킨슨증 : 진전, 사실처럼 여겨질 수 있다는 것을 인정한다.=> ex) “여기에 무슨 일이 일어나고 있는지 궁금해요. 왜냐하면 당신에게 사실처럼 여겨지는 것이 다른 사람들에게는 사실이 아닌 것처럼 여겨지기 때문이예요”-지나친 친절이나 신체적 접촉은 유의(자기중심적 사고로 오해가 생길 수 있음)-단순하고 명료한 언어 사용-최근의 생활이나 느낌을 표현하도록 유도함-환자와 이야기할 때 작은 소리로 속삭이거나 귓속말을 하지 않음.-망상이 대상자의 스트레스와 불안 등 다른 유발 요인과 관련된 것인지를 파악하고 불안 정도가 높을 경우에는 심호흡, 이완술, 사고 중지 등의 불안 완화 기술을 가르쳐서 이용하도록 한다.-비지시적, 수용적 태도 : 환자의 감정을 부정하지 않고 자신의 생각과 불안, 두려움에 대해서 표현하도록 격려-전환요법 : 신문/ 잡지 읽기, 라디오나 TV 시청, 편지 쓰기, 취미 할동이나 운동, 친구 만나기 등을 권장-피해망상은 다른 이에 대한 공격 행동으로 이어질 수 있다는 점에 주의하여, 폭력 위험이 있는 경우 환자와 타인을 보호함3) 공격성 관리① 배경 : 급성기 동안 명령 환청, 피해망상, 편집증, 판단력이나 충동 조절력 손상에 대한 반응으로 신체적 폭력 위험 증가, 증상으로 인한 위축, 우울, 절망으로 자살 초래② 중재 목표 : 폭력 위험이 있는 경우 환자와 타인을 보호함- 감독의 강화- '소음 감소나 환자의 활동참여 제한 등을 통한 자극 감소- 편집증 등 증상의 관리- 건설적인 전환과 신체적 에너지의 출구 제공- 언어적으로 긴장 표출 및 대응기술 훈련과 연습- 격리나 억제는 최후의 수단으로 사용Ⅱ 간호사정< 대상자 사정 >실습기간2023.05.08. ~ 2023.05.12OO병원 O병원사정일2023.05.09.~2023.05.11병동입원일2023.01.19정보제공자본인, EMR진단명기타 조현병1. 일반적 사항성명하OO성별/연령F/47종교무교취미-결혼상태이혼교육 정도고등학교 졸업특기-약물, 음주, 흡연상태-직업동료지원가2. 건강력1) 현병력? 입원당시의 주증상 및 □ 유불면증□ 무 ■ 유3) 성적 특성① 이차성징 발현시기, 이차성징에 대한 대상자의 반응, 성역할에 대한 인식, 신체상과의 관계, 월경, 몽정, 여드름 등과 관련된 문제)- 이차성징 발현시기 : 13세에 월경 시작- 이차성징에 대한 대상자의 반응 : ‘아...시작이구나‘, 배가 너무 아팠다고 함- 성역할에 대한 인식 : 이상 없음.② 입원 전 성적 활동의 양상, 성적 선호, sexual acting out 양상, 성지식 등. : 이상 없음.4) 관계영역① Family tree(Pdeigree, Genogram)함께 살고 있는 가족딸가족 종 의사결정 과정에서 가장 영향력 있는 사람고모가족 중 대상자와 가장 친밀한관계를 유지하는 사람고모대상자에 대한 부모의 관심과 태도보호자(딸 & 고모) : 고모랑 가장 사이가 친밀하여 연락을 자주하며 대상자에게 우리 새끼라는 표현을 쓰면 관심과 애정을 표현하신다고 함.대상자의 문제행동에 대한가족의 대응 양상우울감이 있는 것을 알고 낮병동에 입원하는 것을 적극적으로 지지함가족 중 경제적 부담을책임지는 사람정부(OO도청)의 지원을 받아 생활함면회 시 관찰되는 환자-가족 간의 상호작용낮병동 특성 상 면회가 없어 관찰할 수 없으나보호자(딸)가 협조적이라고 함대상자의 입원으로 인한 가족의구조적, 심리적 변화구조적 변화 없음, 별 다른 심리적 변화 없으며 하고싶으면 하는 것을 지지하려고 하는 반응을 보였다함퇴원 후 추후 관리자원-질병 상태에 영향을 주는 환경긍정적 : 낮 병원 출석 / 부정적 : 집에 혼자 있는 시간5) 가치영역- 의사결정의 기준: 회원님이 스스로 의사결정하며 자기가 하고싶은 것을 하라고 가족이 지지해줘서 스스로 결정할 수 있었다고 함- 종교에 관심없음6) 성장발달① 발달단계와 기대되는 행위② 대상자의 행동 양상과 발달단계와의 일치 비교 : 불일치 시 구체적으로 설명성장 발달력발달 단계발달 이론발달 특성유아기신뢰성/ 불신감- 기억나지 않음아동기(~6세)자율성/ 수치심- 기억나지 않음학령기(~12세)근면성/ 열등감일치- 집과거 자신에게 일어난 일, 사건 등을 기억함- 즉각 및 회상 : 숫자 5개를 바로 따라하라고 지시하였고, 잘 기억하고 대답함? 주의집중력- 대화, 질문하고 있을 때 오로지 간호 학생에게 집중하여 대답함.? 질문에 대한 이해력- 모든 질문에 다 이해하여 질문의 의도대로 잘 대답함? 지능- 현재 대통령의 임기가 몇 년인지 정확하게 말했다.- 기차와 비행기의 차이점과 유사점을 정확하게 말했다.? 판단력- 영화관에 불이 났을 경우에 어떻게 대처하는지 정확하게 말했다.- 누군가 길에 쓰러져 있을 경우에 어떻게 대처하는지 정확하게 말했다.(9) 병식(병의 인식)□ 질병의 전적인 부정□ 병들었으나 도움이 필요한 상태라는 인식이 조금 있으며 동시에 그렇지않다고 생각함.□ 병들었음을 인정하나 그 원인이 기질적 요인이나 외적 용인 혹은 타인에게 있다고 함.□ 지적 통찰 : 자기가 병들었음을 인정하고 증상과 적응 실패가 자신의비합리적인 정서와 심리적 장애 때문임을 알지만 이해나지식이 행동화되지 않음.■ 진실된 감정적 통찰 : 자기가 병들었음을 이해하고 그러한 앎이 행동으로 옮겨져서 행동에 근본적인 변화가 일어남.- 2009년에 있었던 상황을 인지하고 있어 그 당시부터 우울증이 심했던 것을 알고 지인의 추천으로 자의 입원 하였음- 집에 혼자 있을 때보다 낮병동에 꾸준히 출석하므로 우울감이 덜 하게 되었다는 것을 알고 있음(10) 정보의 신뢰성□ 상 ■ 중 □ 하5. 대상자의 강점 및 요구- 잠에 취한 듯 앉아 있다가 간호 학생들이 다가가면 또 대화를 잘 하심- 낮병동 회원들과 프로그램도 적극적으로 잘 참여하고 잘 어울리심6. 위험요소- 자살, 자해 위험성 있음(과거 자살사고 있었으며 혼자있을 때는 우울해 함)- 탈출의 위험성, 방화의 위험성 없음7. 임상적 진단 및 검사 결과◆ 의학적 진단명 및 정의(DSM-5)AXIS ⅠSchizophrenia(조현병)-조현병 : 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상이 주로 나타나고 사회적 기능 장애를 일으킬 수도 있는 정신과 질환요

의/약학| 2024.03.21| 23페이지| 2,500원| 조회(205)

SCHIZOPHRENIA, 조현병, 조현병 간호진단, 조현병 간호과정, 조현병 ..

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정신간호학실습 조현병 Case Study(간호진단 3개, 간호과정 1개) A+

Schizophrenia이름학번과목정신간호학 실습실습 기간2022.11.21.~2022.12.02실습 기관실습 병동담당교수Ⅰ. 문헌고찰< 조현병(schizophrenia) >1. 정의 및 특성-망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환.-지적, 정서적, 행동적 장애가 다각도로 혼합되어 현실 관계와 개념형성에 장애를 나타내는 정신증적 반응군. (정신의학협회, APA)-대부분 발병 연령은 후기 청소년기와 성인기인 15~45세에 발병하며, 여자보다 남자, 낮은 사회 계층, 도시에서 자란 경우에서 더 높게 발병한다.2. 원인1) 생물학적 요인① 유전적 요인- 발생 빈도는 일란성 쌍둥이가 이란성 쌍둥이보다 더 자주 발생한다.- 조현병 환자 형제의 조현병 평생 유병률 10%- 한쪽 부모가 조현병인 경우 자녀의 발병률 15%- 부모 모두 조현병일 경우 자녀의 발병률 35%② 생화학적 원인- 도파민 과잉 이론- 비정상적인 세로토닌계 활성- 노르에피네프린계 활성- GABA 기능 감퇴 가설③ 뇌의 구조적 원인- 측뇌실과 3뇌실의 확대, 대뇌피질의 위축, 전두엽, 측두엽의 위칙2) 심리 · 사회적 요인① 취약성 모델- 스트레스(빈곤, 주요 생활 스트레스, 대인관계)에 대한 개인의 취약성② 사회 · 환경 · 대인관계 문화적 요인- 열악한 주거환경, 부적절한 영양- 모자 관계의 결함, 아동기 성적 학대 피해 경험, 이중 구속 의사소통과 같은 가족의 부정적 태도- 이질적 문화권에서의 성장, 심리적 외상, 사회적 좌절 경험 등3. 증상양성 증상(정상인에게는 존재하지 않는 것이 발현)(스트레스 사건에 의해 급격히 발생,약물 치료에 의해 호전)음성 증상(정상인에게 존재해야 하는 것이 부재)(스트레스 사건과 연관성 없이 서서히 진행, 약물치료로 쉽게 호전되지 않음)(1) 환각-환청 > 환시 > 환촉 등(2) 망상-피해망상, 과대망상, 신체망상, 관계망상 등(3) 와해된 증상-와해된 언어 (연상의 이완, 지리멸렬, 말비빔, 우회증, 살아가도록 도와주는 심리적인 방법② 집단정신치료-내재한 갈등을 집단 내의 대인관계 속에서 표현함으로 대인관계의 긍정적인 개선이 되도록 하는 치료방법-먼저 지지적인 치료환경을 제공하여 참여시키는 횟수를 점차적으로 증가시키면서 효과가 있도록 해야함-병식을 갖게 하기 위한 목적③ 인지행동치료-인지적 문제를 수정하여 행동 상의 변화를 시도, 약물 요법과 병행-대상자의 왜곡된 생각을 합리적이고 논리적인 사고로 바뀌게 하여 행동의 변화로 이어지게 함④ 가족치료2) 사회적 치료① 환경치료-공동사회안에서 대화를 통해 인간관계 증진 및 개선 목표② 사회기술훈련-지역사회 내에서 인간관계를 맺고 독립된 한 사람으로 살아갈 수 있게 하는 것③ 일상생활기술④ 약물증상관리교육-처방된 약물을 꾸준히 복용하는 것에 대해 약속하기, 약물에 관한 질문하기, 건강에 관련된 궁금한 점 질문하기 등의 내용 교육3) 약물 치료정형적 항정신병 약물(1세대)-도파민 수용체 길항제(도파민 수용체 차단)-양성 증상에 효과적(음상 증상에 비효과적)-부작용 : 추체 외로계 증상(가성파킨슨증 : 진전, 운동감소, 보행장애, 근육경직), 항콜린성 부작용(기립성 저혈압, 광과민성, 요정체, 동공확장, 시력 저하 등), 지연성 운동장애Haloperidol, Fluphenazine, Chlorpromazine비정형적 항정신병 약물(2세대)-도파민 수용체에 선택적 작용, 세로토닌-도파민 길항체-양성, 음성 증상에 모두 효과적-부작용 적음(clozapine 부작용 : 무과립구증, 대사증후군, 체중증가 등)Clozapine, Olazapine, Quetiapine, Ziprasdone, Risperidone3세대Brexpiprazole, Aripiprazole7. 간호 중재1) 환각 관리① 대상자와 신뢰 관계 수립② 안전간호- 명령 환청 등에서 비롯된 자해, 타해 가능성을 사정- 안전한 환경을 유지 : 소지물품 및 치료공간에 위험한 물품이 없도록 치우기- 대상자가 행동을 통제할 수 없을 때 대상자와 타인의 안전과 편안함을요인과 관련된 것인지를 파악하고 불안 정도가 높을 경우에는 심호흡, 이완술, 사고 중지 등의 불안 완화 기술을 가르쳐서 이용하도록 한다.-비지시적, 수용적 태도 : 환자의 감정을 부정하지 않고 자신의 생각과 불안, 두려움에 대해서 표현하도록 격려-전환요법 : 신문/ 잡지 읽기, 라디오나 TV 시청, 편지 쓰기, 취미 할동이나 운동, 친구 만나기 등을 권장-피해망상은 다른 이에 대한 공격 행동으로 이어질 수 있다는 점에 주의하여, 폭력 위험이 있는 경우 환자와 타인을 보호함3) 공격성 관리① 배경 : 급성기 동안 명령 환청, 피해망상, 편집증, 판단력이나 충동 조절력 손상에 대한 반응으로 신체적 폭력 위험 증가, 증상으로 인한 위축, 우울, 절망으로 자살 초래② 중재 목표 : 폭력 위험이 있는 경우 환자와 타인을 보호함- 감독의 강화- '소음 감소나 환자의 활동참여 제한 등을 통한 자극 감소- 편집증 등 증상의 관리- 건설적인 전환과 신체적 에너지의 출구 제공- 언어적으로 긴장 표출 및 대응기술 훈련과 연습- 격리나 억제는 최후의 수단으로 사용Ⅱ. 대상자 사정* 인터뷰 내용을 근거로 하였기 때문에 사실 여부는 알 수 없음.1. 일반적 정보성명문OO진단명Schizophrenia, unspecified성별 / 연령F / 43입원 일시2022.11.08입원 경로본인이 병식을 인지하여 자의 입원 원함사정일2022.11.24. (입원 16일째)흡연입원 전부터 전자담배, 본인이 어느 정도 피는지 모른다함.종교기독교정보제공자본인직업주부정보신뢰도√ 상 ㅁ 중 ㅁ 하2. 건강력1) 현병력① 입원동기② 입원 당시 주증상 및 주호소2022. 2월 군산 내 병원에서 약 처방을 받은 후 복용을 중간에 자발적으로 끊어버려 다시 증상이 재발되어 병원에 입원해서 치료해야겠다고 생각하여 어머니를 설득하여 남편과 상의해서 자의 입원함.층간소음이 들리는 것 같은 환청이 들렸으며누가 자신을 감시하는 것 같은 느낌을 받았었음2) 과거력첫 발병시기와촉발요인2019년 첫 발병,촉발요인 : 층간소음정신과을 보여 잠을 설쳐 4시간 수면함3) 관계영역< 가족 사정>◆ Family tree함께 살고 있는 가족남편가족 종 의사결정 과정에서 가장 영향력 있는 사람엄마가족 중 대상자와 가장 친밀한관계를 유지하는 사람언니, 엄마대상자의 문제행동에 대한가족의 대응 양상층간소음이 들린다는 대상자의 반응에 대해“신경쓰지마라”라고 보통 말함가족 중 경제적 부담을책임지는 사람남편면회 시 관찰되는 환자-가족 간의 상호작용주말마다 남편이 면회를 함대상자의 입원으로 인한 가족의구조적, 심리적 변화구조적 변화 없음, 가족들은 대상자를 응원하고 지지하고 계시며 별 다른 심리적 변화 없음퇴원 후 추후 관리자원2,3년 동안 외래 방문하며 약물 복용질병 상태에 영향을 주는 환경층간소음4) 가치영역-> 스스로 의사결정을 함-> 원래 기독교였지만 열심히 활동하지 않았었음. 하지만, 실습 기간 동안 아침에 30분 내로 성경책을 읽어보려고 시도하는 모습을 보임5) 성장 발달① 발달단계와 기대되는 행위< 에릭슨의 발달 이론 중 7단계 : 생산성 대 침체감>친밀감이 확대되어 직업적 성취나 자녀 양육을 통해 자신이 다음 세대를 이끌고 안내한다는 보람을 느끼면서 생산성을 획득하게 된다. 이성과 결혼하고 자녀를 낳아 키우고 직업에서 업적을 성취하고 더 나아가 사회에 봉사하고 공헌하는 경험을 통해 생산성을 경험하게 된다.② 대상자의 행동 양상과 발달단계와의 일치 비교 (불일치 시 구체적으로 설명)불일치 - 대상자는 직업 없이 전업 주부이며, 전남편과 이혼 후 자녀들은 전남편이 육아하고 있음(1) 일반적 용모(체구, 옷차림, 두발 및 화장상태)개인위생상태√ good □ poor얼굴 표정□ 무뚝뚝한 □ 긴장한 √ 밝은 □ 성난 □ 우울한자세□ 구부정한 □ 뻣뻣한 √ 편안한 □ 위협적인(2) 태도√ 협조적 √ 순응적 □ 방어적 □ 회피적 √ 경청하는 □ 무관심□ 적대적 □ 장난스러운 □ 조심스러운 □빈정대는-말을 걸 때마다 모든 질문에 웃으면서 눈을 마주치며 대화해주시고 목소리가 잘 안 들릴 때에도 더 잘 들으려고 이 났을 경우에 어떻게 대처하는지 정확하게 말했다.- 누군가 길에 쓰러져 있을 경우에 어떻게 대처하는지 정확하게 말했다.(9) 병식(병의 인식)ㅁ 질병의 전적인 부정ㅁ 병들었으나 도움이 필요한 상태라는 인식이 조금 있으며 동시에 그렇지않다고 생각함.ㅁ 병들었음을 인정하나 그 원인이 기질적 요인이나 외적 용인 혹은 타인에게 있다고 함.ㅁ 지적 통찰 : 자기가 병들었음을 인정하고 증상과 적응 실패가 자신의비합리적인 정서와 심리적 장애 때문임을 알지만 이해나지식이 행동화 되지 않음.√ 진실된 감정적 통찰 : 자기가 병들었음을 이해하고 그러한 앎이 행동으로옮겨져서 행동에 근본적인 변화가 일어남.-자신이 층간소음이 들리는 환청이 다른 사람에게는 들리지 않는다는 것을 알고 있었으며, OO병원 정신병동에 입원한 것도 자신이 병원에 가는 것이 더 좋겠다고 생각하여 자의 입원하였음. 심지어 어머니를 설득하여 입원하고 싶다고 표현했다고 함.*2022.2 OO 내 병원에서 약 처방을 받아 약을 복용하다가 너무 무기력하고, 졸려서 하루 종일 누워만 있자 약을 스스로 중단하여 다시 재발하였다고 알고 계심. OO 내 병원 의사 선생님께서 2,3년 동안 계속 복용하여야 하며 재발할 수 있는 점을 말씀해주셨음에도 중단했었다고 함.(10) 정보의 신뢰성√ 상 ㅁ 중 ㅁ 하4. 정신상태사정(Mental Status Examination)5. 대상자의 강점 및 요구-> 병동 내 자주 돌아다니며 자전거, 잇몸 일으키기 기구를 이용하여 조금씩 운동하려고 함.-> 간호 학생들과 대화를 자주 하시며, 대화를 이어나가려고 함.-> 병동 내 또래 환자와 친해져 같이 다니고, 편의점 산책도 같이 나가는 모습을 관찰함.6. 위험요소-> 자해, 타해의 위험성 없음.-> 탈출의 위험성, 방화의 위험성 없음.7. 임상적 진단 및 검사 결과◆ 의학적 진단명 및 정의(DSM-5)AXIS ⅠSchizophrenia(조현병), unspecified-조현병 : 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상이 주로 나2

의/약학| 2024.03.21| 19페이지| 2,500원| 조회(225)

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성인간호학실습 신장암 간호과정 Case Study A+ (간호진단 3개, 간호과정 1개)

Malignant neoplasm of kidney이름학번과목성인 간호학 실습Ⅲ실습 기간2023.05.15 ~ 2023.05.26실습 기관실습 병동담당교수1. 건강문제와 관련된 자료수집성별F연령74정보제공자EMR, 본인, 보호자(딸)입원일2023년 05월 15일사정일2023년 05월 17일 ~ 05월 22일의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis):> Malignant neoplasm of kidney, except renal pelvis, left1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황> 타병원에서 건강검진 복부초음파 및 CT검사에서 left renal mass 관찰됨(2023.03). 혈뇨와 통증 등은 없었음② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병실 입실 전까지의 경과> Left renal mass 관찰되어 수술 위해 입원함> 혈뇨, 통증 등 별 다른 증상 없었음③ 병실 입실부터 현재까지의 경과> 수술 전까지 통증 없으며 양호함> 5/16 Robot radical nephrectomy 수술 진행> 수술 직후부터 PCA 적용 중이며 수술 부위 통증 NRS 4점 -> 3점> 5/16 abdomen op site dressing chilling, shivering, 발한, malaise, 쇠약감 등 관찰됨> 수술 직후 12:20 V/S 178/81-73-20-36.6④ 현시점에서의 주 호소(Chief Complaint, C.C.)> P : 수술하고 나서 일어나거나 걸을 때 악화Q : 저린 느낌으로 아픔R : 수술 부위 복부 AllS : NRS 3점T : 수술 후 마취 풀리고부터 일정한 통증U : 수술> 5/17 vomiting 1회 하여 PCA clamp하였으며 아침 식사 후 “밥 먹으니 토할거 같아요”라고 호소함> 수술 부위 oozing, 발적 등 감염 징후 관찰됨(5/17)2) 과거력(Past history)개인습관(질병과 관련된): 담배(기간, 빈도, 양):×음주:×식T9) 대응/스트레스최근의 스트레스 생활사건□ 무■ 유 (병원 생활)정서상태□ 매우 안정■ 안정□ 불안정□ 매우 불안정현재 질병에 대한 느낌■ 수용□ 무관심□ 분노□ 부정3. 대상자의 신체검진(Physical examination)의미가 있고, 검진 가능한 부위를 선택하여 검진한 후 결과를 기술하시오.(1) 활력징후: BP:140/70mmHg, HR: 61회/min, RR: 18회/min, BT: 36.5°C,(2) 신장과 체중: 신장 144.5cm, 체중 56.2kg BMI 26.9%(비만)(3) 신체적 상태부 위진 술피부색, 형태, 부종, 손톱- 전체적으로 피부색은 균일하고 피부 색깔은 하얀 편임.- Lt. abdomen 수술 흉터 4개 있으며 dressing되어 있음(약 1cm 3개, 8cm1개)> LLQ 8cm 수술 부위 oozing, 발적 관찰됨(5/17, 5/18)- LLQ j-p drain 적용 중- Lt Arm IV 부위 발적, 부종 없음- 피부는 약간 건조한 피부이며 발도 약간 건조함머리머리카락, 형태, 압통- 모발분포가 고르고 부드러움얼굴균형, 형태, 표정, 압통- 얼굴은 대칭을 이루고 있음.눈외형(안검, 결막, 공막, 눈동자), 시력, 시야, 분비물- 눈은 외관상 이상 없으며 분비물이 보이지 않음- 결막부분이 노랗게 보임귀외형, 청력- 귀는 외관상 이상 없으며 청력은 정상임코외형, 비강, 중격, 부비동의압통- 코는 외관상 이상 없으며 부비동 압통은 없음구강입술, 치아, 잇몸, 점막, 혀, 구개, 편도선, 타액- 입술은 트거나 부종이 없음- 치아는 고르게 분포하고 있음- 잇몸은 부종이나 출혈 없음목움직임, 경부결절, 갑상선- 이상 소견 없음흉부폐(호흡음, 호흡수, 비정상호흡음, 흉곽의 대칭성)심장(리듬수, 잡음)- 호흡수 18~20회/분으로 이상 없음- 호흡 시 호흡 보조근 사용하지 않음- 심장 리듬은 약 60~90회/분으로 측정됨복부외형, 장음- 복부는 대칭적임유방외형(균형, 모습, 압통, 덩어리), 유두(형태, 분비물, 착색)- 관찰하지 mass나 pathological calcification이 보이지 않음-체내검사명신장 및 비뇨기계 Renal scan GFR일자3/27진단명left renal mass과정Tc-99m DTPA, 5mCi를 정맥주사하여 15초 간격으로 6분동안 동적영상을 얻음검사소견GFR ml/minrelative function(%)left28.644.7right35.455.9total63.9100Normal GFR : 73~96-면역조직화학검사(2023.05.18.)A)-C) CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA, WHO/ISUP GRADE 3/4(Tumor size(6.9x6.8cm)-with 1) tumor limited to the kidney (pT1b).2) Ureteral and vessel resection margins: Negative for malignancy.3) Lymph node: Not assessed.4) Lymphatic invasion: Not identified.5) Venous invasion: Not identified.6) Necrosis: Present.7) Cystic change: Present.8) Inflammatory infiltration: Presence of lymphoid aggregation.*pathologic stage : pT1bNX- I/O (2023.05.16. ~ 2023.05.)2023.05.162023.05.17OutputOutput소변1450소변800배액 H/V70배액 H/V155대변1회Total1520Total9552023.05.182023.05.21OutputOutput소변소변2750배액 H/V배액 H/V-대변1회대변0회Total3036Total2750- 낙상 평가 (2023.05.16)평가항목평가 내용점수대상자 평가1과거(3개월 이내)에 낙상 경험이 있는가?있다250없다02주 진단 외에 이차적인 진단이 있는가?있다150없다03보행보조보조기 없이 걸을 수 있음 /휠체어 사용 / 고령자에 대한 투여 주의Botropase Injection (2mL)보트로파제주Hemocoagulase Solution 0.04mL/mL[지혈제][작용]폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등[부작용]쇼크, 과민반응, 발진, 가려움 등[투여용량]1BTL 100ml/1회 1일(QD)[투여방법]IV1) 이약의 구성성분에 과민반응 환자2) 혈전증·색전증 환자3) 혈관 내 산재된 응고 증후 환자Marobiven-A inj마로비벤에이주(Aconitum Tinc. D2 0.00132mL/2.2mL외 12)[작용]1. 수술 후 사지의 유연부 부종 및 종창[부작용]어지러움, 체온증가, 혈압상승, 환각, 구역, 구토 설사, 호흡곤란, 발적, 가려움, 타액 증가 등[투여용량]2.2ml/Amp1 Amp 3회[투여방법]IV1) 중증의 고혈압 환자 또는 심장질환 환자2) 신장애 환자3) 임부 또는 수유부4) 유아 및 소아Meckool Inj멕쿨주 10mg(Metodopramide Hydrochloride 10mg/2mL)[위장관 운동 촉진제][작용]1. 수술 후 구역 구토 예방2. 방사선요법 유발 구역, 구토 예방3. 구역, 구토의 증상 치료[부작용]호흡곤란, 후두부종, 두드러기, 운동마비, 심한 근육강직, 연하곤란, 실어증, 빈맥, 혈압변화, 내분비기능조절이상 등[투여용량]10mg/2ml/Amp 1회[투여방법]IV1) 크롬친화세포종 환자2) 이 약에 과민성이나 불내성을 나타내는 환자3) 위장관 출혈, 기계적 장폐색, 천공 또는 기질적 폐색이 있는 환자4) 간질환자 또는 추체외로 증상을 야기하는 약물을 투여 받고 있는 환자Ambro 15mg/2mL Inj엠브로 20mg/2ml 주사(Ambroxol Hydrochloride 15mg/2mL)[진해거담제][작용]1. 수술 전·후 폐합병증 예방2. 점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환[부작용]소화불량, 구역, 구토, 구강건조, 복부팽만감, 설사, 변비 , 식욕부진, 과민반응 등[투여용량]15mg/2mL/ 악성 여부 평가, 주위 장기로의 침범 및 전이 여부 파악하여 신세포암의 병기 결정② 정맥신우조영술(IVP), 신단층조영술(nephrotomogram), 초음파 검사(종양과 낭종 구별)③ 방사선동위원소를 이용한 뼈 스캔 검사 : 뼈 전이 여부 확인④ 임상병리검사 : 혈뇨(현미경적 또는 육안적), 빈혈, 혈구침강속도 증가2023.03 온누리 연합 내과>복부초음파 및 CT 검사: about 7.6cm sized, welldefined lobulated heterogeneously enhancing mass with tiny calcification in left kidney 소견 관찰됨치료- 방사선요법이나 화학요법에 잘 반응하지 않아 전이되지 않은 신장암의 경우에는 수술로 제거하는 것이 가장 안전하고 확실함① 수술 요법-신장절제술 : 복부나 흉복부를 통해 신장 또는 주위조직까지 부분적 또는 근치적으로 절제-과거에는 개복 수술이 주를 이루었으나, 수술 후 통증 감소 및 빠른 회복 등을 위하여 복강경 수술, 다빈치 로봇 수술 등이 시행될 수 있음>특히, 부분신절제술은 복잡하고 정밀한 수술을 요하여 로봇 수술이 많이 이용됨② 약물 요법-항암화학요법>약물 요법의 효과는 크지 않음.>최근 암세포를 표적으로 공격하는 약물(표적치료)로 암세포가 성장하는 과정에서 발생하는 여러 물질이나 세포가 성장하도록 전달되는 성장인자를 억제하는 치료를 사용-과거 면역요법 이용* 면역요법 :>암이 전이된 병소에 대해서는 일반적으로 자기의 면역력을 높이는 치료 시행>전이된 병소의 숫자가 소수이며 종양의 크기와 수가 변하지 않는 경우에는 경과를 관찰한 이후나 면역 요법 이후에 수술로 전이 부위 적출>종양이 다발적으로 존재하는 경우 면역 요법을 위주로 치료③ 신동맥 색전술-신동맥을 인공적으로 폐색시켜 암으로 혈액이 흐르지 않게 하는 방법-신장을 적출하는 것이 불가능한 경우에 시행하거나 큰 종양을 적출하기 전 수술에 앞서 시행- 수술명: Robot radical nephrectomy (5/16)간호,

의/약학| 2024.03.20| 32페이지| 2,500원| 조회(361)

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여성간호학실습 난소낭종 Case Study(간호진단 3개, 간호과정 1개) A+

Ovarian cyst이름학번과목여성 간호학 실습Ⅱ실습 기간2023.05.01.~2023.05.05실습 기관실습 병동담당 교수목차Ⅰ. 문헌고찰 ---------------------------------------------- p.3Ⅱ. 대상자 사정 ------------------------------------------- p.7Ⅲ. 진단 및 수행 ------------------------------------------ p.21Ⅳ. 참고문헌---------------------------------------------- p.24Ⅰ. 문헌고찰< 난소 낭종 Ovarian cyst >1. 정의난소에 발생하는 낭성 종양으로, 내부가 수액 성분으로 차 있는 물혹을 의미한다. 이는 배란과 관련하여 발생하는 비종양성(기능성)난소 낭종과 양성 종양을 통칭하는 개념으로, 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우도 있고 혈액이나 지방, 농양 등일 수도 있다.2. 유형(1) 비종양성(기능성) 종양종류설명① 난포낭종-성숙한 난포가 퇴화 중인 난포에서 유동액이 정상 이상으로 고여 생긴 낭종.-5cm 이하가 대부분으로 자연 흡수되나 염전, 낭종 파열로 복강 내 출혈을 일으켜 난관 임신 파열과 유사한 증상을 초래하며, 낭종이 큰 경우에는 낭종 주위 중압감과 둔통 호소함-작은 낭종일 경우 바늘로 찔러 유동액을 뽑아내거나 절제하고, 낭종이 큰 경우에는 정상 난소조직은 보존하면서 낭종만 제거② 난포막황체낭-난소가 융모생식선자극호르몬(hCG)의 과다한 자극으로 발생하며, 포상기태와 융모상피암이 있을 때 자주 동반-골반 압박감이 느껴지고 염전이나 자연파열이 생길 수 있음-촉진이나 초음파를 통해 진단③ 황체낭종-배란 후에 황체가 비정상적으로 성장하거나 강내로의 출혈이 낭성으로 변화됨-황색 또는 회색이며 혈액으로 차 있으면 암적색 또는 자주색의 낭종이 난소 표면에 돌출되어 있음-무월경, 불규칙적인 자궁출혈(호르몬 생산), 골반통(골반 내 갑작스러운 출혈), 복강내출혈( 분비하는 종양이 생겼을 때에는 질 출혈이 나타나기도 한다. 드문 경우이긴 하지만, 종괴(혹)가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수 있다.5. 진단/검사무증상인 경우가 대부분이므로 골반 진찰 시 만져지거나 골반 초음파 검사 시 확인 되는 경우가 많다. 낭종의 성상 파악을 위해 필요하다면 CT나 MRI 등 추가 검사를 하게 된다. 혈액 검사로 측정하는 종양 표지자가 상승해 있다면 난소의 종괴는 암을 시사할 가능성이 높아진다. 그러나 양성 질환에서도 상승되기도 하므로 이의 해석에는 주의가 필요하다.6. 치료수주 ~ 수개월 이내 저절로 소실되는 것이 보통이기 때문에 난소의 물혹이 기능성 낭종으로 의심되는 경우에는 경과를 3~6개월마다 초음파 검사를 통해 관찰한다.이때, 구강 피임약을 2개월 동안 복용할 수 있고 후에 낭종의 소멸 여부를 보고 종양성 낭종을 감별한다. 구강 피임약은 성선자극호르몬 수준을 억제시켜 배란을 억제하기 위해 투여할 수 있다.이후에도 지속적으로 관찰될 경우에는 크기와 형태상의 악성도 및 임상적 양상을 근거로 수술의 필요성을 고려한다.단, 가족이나 본인이 유방암, 자궁내막암, 난소암 등을 알았던 경험이 있거나 종괴가 점점 커지는 경우에는 수술을 고려하며 8cm 이상의 큰 낭종, 낭종파열로 인한 복강 내 출혈이 심할 경우에는 개복하여 낭종을 절제한다.폐경기 여성은 수술하는 것이 원칙이나 크기가 작고 증상이 없으면서 초음파상 단순 물혹이라고 판단될 때는 경과를 지켜볼 수 있다.① 난포 낭종(follicular cyst)대부분 자연히 흡수되는 경우가 많아 수 주간 관찰하며 폐경기 여성의 경우 즉시 수술하여 악성 여부를 확인한다.② 난포막황체낭(theca lutein cyst)자연 퇴화하거나 포상기태나 분만 후 hCG의 과다자극과 같은 원인 제거되면 낭종이 자연히 사라진다.③ 황체낭종-자연적으로 소실되므로 관찰하며 기다리나, 크기가 매우 크거나 복강내출혈이 있을 때는 낭종 절제를 한다.-피임약 2개월 투여하여 낭종의 소하도록 함? 수술 부위 상처 간호- 수술 부위 염증 징후인 발적, 부종, 통증과 출혈 여부를 관찰, 기록- 복부 절개 부위뿐만 아니라, 질 절단면의 감염 양상을 사정하기 위해 질 분비물의 양과 양상, 절개 부위 회복상태, 감염 여부Ⅱ. 대상자 사정? 자료수집1) 일반적 사정이름 : 송00 나이 : 56입원일 : 2023. 05. 01. 퇴원일 : 05.05 예정결혼상태 : 기혼 ? 미혼 동거 이혼결혼기간교육정도: 직업: 무직 종교: 기독교남편 : 나이 교육정도 직업 종교부부관계 :경제적 수준 : 동거가족2) 건강력입원동기(Chief complaint) :22‘12월 종합검진 CT상 6.33cm ovary cyst 양상보여 수술 위해 외래 통해 입원함현병력(Present illness) : Ovarian cyst3) 월경력 및 산과력초경연령 14 간격 규칙적 기간 양 보통월경불편증상마지막 월경일(L.M.P.) : X 폐경유무 : 50세 폐경산과력(Parity) : G 3 T 3 P 0 A 0 L 3가족계획 :4) 과거력과거병력 : 여성질환 X 성전파성 질환 X입원경험(이유, 기간) : 10년 전 Rt. 다리 골절수술사고 및 상해경험 : X부인과 질환 및 수술 받은 경험 : 93’ 나팔관 결찰술기타 질환: 고혈압 ? 당뇨 X 특정 내과적 질환 X5) 가족력(family tree 그릴 것)가족이나 친척이 가직 있는 질병/ 건강문제 유형 X6) 건강 생활습관5/25/35/4금식조식 : SOW중식 : 연식석식 : 상식상식식이 : 규칙성 횟수 양 편식경향 X기호 식품 (술, 담배, 차, 종류) X수면 : 평균수면시간 5 ~ 6시간 수면상태 좋음배설 : 배변(규칙성, 양상) 1회/1일배뇨(횟수, 양상)5/25/315:30 유치도뇨 적용*소변색 Normal, Blood clot 무6:00 유치도뇨 제거9:00 1th self voiding Urine(cc) : 20010:21 2th self voiding Urine(cc) : 300구강위생 : 1일 3 회 목욕 : 주 회외 확인과 접근은 개복술과 내시경적 접근법 통하여 시행될 수 있다.? 우선 수술 부위에 접근 후 골반 및 복강 내 유착 상태 및 이상소견을 살펴보고 병변 및 절제부위를 확인한다.? 난소난관절제술을 시행할 경우 깔때기골반인(Infundibulopelvic ligament)의 확인과 주위 요관 주행의 확인을 하는 것이 중요하다.? 병변 부위를 포함하는 한쪽 혹은 양쪽 난소의 깔때기골반인대를 절제하고 자궁에서 난소난관를 분리하여 절제한다.수술 전 간호? 대상자와 배우자에게 수술과 관련된 이해를 돕기 위한 정보제공과 교육을 한다.? 주치의가 수술동의서를 받았는지 확인한다.? 하제를 주어 장을 깨끗하게 비우고 필요시 관장을 실시한다.? 수술 부위의 청결을 위해 피부준비를 한다.? 팽만된 방광은 수술 부위에 압박을 가하여 수술 중 우발적인 외상을 받을 우려가 있기 때문에 유치도뇨관을 삽입한다.? 수술 당일 아침 수술복으로 갈아입히고, 손톱과 발톱의 매니큐어와 화장 등이 지워졌는지 확인한다. 옷과 양말을 벗기고 의치, 머리핀, 반지, 목걸이, 귀걸이 등을 보호자에게 주고 긴 머리는 묶어준다.? 수술 당일 자정부터는 금식이 필요하고, 수술 전 영상학적검사(초음파, CT, MRI) 를 통해 자궁 및 부속기의 병변 상태를 확인한다.수술 후 간호? 수술 직후 간호사정- 대상자가 정맥주입을 받고 있는 경우 수액의 종류와 양을 확인하며 주입속도는 의사의 처방에 따른다. 충분한 수분공급으로 탈수와 저혈압을 예방한다.- 활력징후와 환자 상태가 안정될 때까지 15~30분 간격으로, 안정되면 4시간마다 관찰한다. 만약맥박과 피부색, 호흡이 비정상이면 즉시 혈압을 측정하여 쇼크 징후인지 사정한다.- 배액관이 삽입되어 있다면 1~2시간마다 관찰하여 배액량의 특성을 기록한다.- 섭취량과 배설량을 기록하고 전신상태에 따라 수액의 주입속도를 조절한다.- 피부색과 양상을 관찰한다.? 통증 간호- 수술 후 24시간이 경과되면 비마약성 진통제 투여로 완화될 수 있으며, 약물 이외의 비약물적 통증 완화법도 Insomnia(무), sleep induction(좋음), 수면유지(좋음), Terminal(좋음), 수면양상(좋음)신체적 불편감없음운동정도출근 시 누워있는 모습만 보임정서상태좋음교육내용호흡기 합병증 예방을 위한 기침, 심호흡 교육함.“환자분, 원활한 폐기능을 위하여 기침과 심호흡을 하셔야 합니다.”PCA 사용방법에 대해 설명함.“환자분, 이것은 자가통증조절기입니다. 환자분께서 통증을 느끼신다면 진통제를 스스로 투여할 수 있는 장치입니다. 진통제 투여를 원하신다면, 이 버튼을 누르면 진통제가 투여됩니다. 단, 계속 버튼을 누른다고 해서 진통제가 반복투여되지 않으며, 10~15분 간격으로 약이 들어갑니다.”활력징후23.05.01(pre op)23.05.02(post op 0일차)23.05.03(post op 1일차)시간체온맥박호흡혈압시간체온맥박호흡혈압시간체온맥박호흡혈압13:3136.87318120/8005:0036.76320110/7001:0037.17920130/8017:0036.76820110/8008:3136.95820120/7005:0036.87520130/8013:00120/8009:0036.98020110/7013:1536.86020110/7017:0036.87320140/8014:30PA165/9114:55PA163/8715:2036.47020120/6017:0036.77220146/8021:0037.07620130/7023.05.04(pre op 2일차)--05:0037.17220140/9009:0037.08120120/7017:0037.27820155/90? 퇴원교육주 체교 육 내 용교육 방법1. 자가간호① 회음부 관리② 좌욕③ 목욕 및 개인위생④ 일상생활 및 운동⑤ 영양⑥ 성생활⑦ 호르몬 대체요법⑧ 폐경증후군① 회음부관리/ 목욕질 세척은 6~8주 후에 한다. 수술 후 8주까지는 회음청결 시 질 내로 물이 들어가지 않도록 주의한다. 샤워와 머리감기는 허용되지만 통목욕은 4주 후에 가능하다.② 운동규칙적인운동으로 심혈관계 기능을 유지하고, 뼈와 .5

의/약학| 2024.03.20| 24페이지| 3,000원| 조회(252)

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여성간호학실습 유도분만(자연분만) Case Study(간호진단 3개, 간호과정1개) A+

Induction of Labor이름학번과목여성간호학 실습Ⅰ실습 기간2022.11.07.~11.18실습 기관실습 병동분만실담당교수Ⅰ. 문헌고찰< 유도분만 Induced Delivery >자발적인 분만 진통이 시작되기 전 자궁 수축을 일으키는 외부 물질을 투약하여 인위적으로 분만 진통을 유발하는 방법입니다. 임신의 지속이 모체의 건강에 영향을 미치거나 모체의 상태가 태아의 생존에 영향을 미칠 때, 만삭이 되어도 분만이 시작되지 않을 때 시행한다. 유도분만을 진행하면 인위적으로 자궁구를 부드럽게 만들어 자궁이 수축되도록 하여 진통을 유발시키므로 자연분만과 같은 과정으로 출산이 진행됩니다.1. 적응증과 금기증▶ 유도분만의 적응증- 태아의 위험이 의심될 때- 24시간 이상 치료하여도 효과가 없는 자간저증 및 자간증- 임신성 고혈압(PIH), 당뇨병, Rh 부적합증 등의 모체 질환- 자궁수축 미약으로 활동기에 분만 지연이 있을 때- 파막 후 24시간이 지나도 분만이 시작되지 않을 때- 과거에 급속분만의 경험이 있고 병원에서 멀리 떨어진 곳에 사는 다산부- 42주 이후의 과숙임신(post-term pregnancy)▶ 유도분만의 금기증- 아두골반 불균형 또는 산도 기형- 태아질식- 과거 제왕절개술 또는 자궁 수술 경험- 다산부- 전치태반- 질의 헤르페스 감염- 질출혈- 비정상적 태아 선진부2. 옥시토신을 이용한 유도분만: 성숙아의 분만을 유도하는 방법으로 자궁수축제인 옥시토신을 이용하는 방법이 이용.: 과도하게 투여시 자궁 과자극으로 인한 태반기능부전으로 태아 산소결핍증, 뇌외상과 강직성 수축으로 인한 태반조기박리나 자궁 파열, 경관열상, 산후출혈 등의 위험1) 목적- 유도분만을 위한 경우- 분만 진행 중에 자궁수축을 촉진하기 위한 경우- 산후출혈을 예방하기 위해서나 산후 자궁수축을 돕기 위하여 투여2) 선행조건- 태아는 종위, 선진부는 두위이고- 경부소실이 시작되고- 태아는 생존력이 있고- 아두골반 불균형이 아니어야 함3) 투여방법- 약 효과를 조절하기 위하여 분만 중 월경력초경 13 세월경주기 28일 기간 7일 양 “보통이예요”피임경험(방법, 문제점, 사용기간 중단이유 등)1회 콘돔 사용, “콘돔을 사용했었는데 임신이 됐다.”5) 과거 분만력-> 과거 분만력 없음6) 현 건강상태임신기간 동안 문제점11.5 임신, 출산 및 산후기에 합병된 빈혈, 생긱기 감염, 소화불량, 급성위염임신기간 중 복용 약물amoxicillin임신성 당뇨 임신성 고혈압 조기진통전치태반 태반조기박리감염 임신 중 생식기 감염, 급성위염(11.5) 기타 GBS (+)신체증상 : Appetite Sleep Defecation UrinationNausea Vomiting Headache √ DizzinessVisual disturbance Abdominal pain √ PruritusEdema (General Legs ) Vaginal Bleeding Leukorrhea기타신장 155 Cm 체중 : 임신전 : 46 Kg 현재: 59 Kg 혈액형 A혈압 120/78 mmHg 맥박 91 회/min 호흡 20 회/min 체온 37.0 ℃산과력(Parity) : G 1 P 0 L 0 A 0 S 0임신주수 37+2 마지막 월경일(L.M.P) 22.02.19 분만예정일(E.D.C) 22.11.26진통시작 일시 11 월 7 일 19 시자궁수축 특성 :불규칙적 규칙적 √ 빈도 지속기간 자궁수축 정도 mild이슬 없음 √ 있음 언제 월 일 시파막여부 없음 √ 있음 언제 월 일 시색깔 냄새경관개대(Dilatation) 2 cm 경관소실(Effacement) 70 %태아하강정도(Station) -3태아상태 : 태아심음(FHR) 135 회/min BPD 9.7 cm예상몸무게 3167 gm 양수 량 태반상태? 분만진행과정1) 분만 제1기? 시작시간 11.07 19:00 총 소요 시간 약 19시간 50분 (11.07 19:00 ~ 11.08 14:55)? 파막 여부 : 조기파막(PROM) 자연파막(SROM) 인공파막(AROM) √ (11.8 6:50)? 도뇨 유무 : 유 관장 유무 준비되어 있는 것과 몸을 닦아준 후 소독포를 덮어 감싸주는 것을 관찰함- 예방적 눈 간호-> 눈 부위를 닦아주며, 점적은 신생아실에서 실시하여 직접 관찰하지는 못함- 신생아 확인-> 전신 살핀 후 손가락, 발가락 개수, 귀, 항문, 생식기, 배꼽 등 사정함? 이상(abnormality) 징후-> 없음3) 분만 제 3기? 시작 시간 16:16 총 소요 시간 약 10분? 태반 분리 방법 : Crede's method Spontaneous m. √ Manual m.? 태반만출형태 : Schultz method √ Duncan methodComplete √ Incomplete? 제대 : 동맥수 2 정맥수 : 1? 회음 열상 : 없다 1도 2도 3도 √? 총 혈액 손실 500 cc? 투약 Lidocain? 이상(abnormality) 징후 X신생아 사정? Sex 남아? Alive √ Still-born? Mature √ Premature? Weight 3.41kg Height 50cm? Malformation X? 산소투여 또는 처치 X? 신생아 출생 시 상태 (Apgar score)내용 점수0점 1점 2점1분5분근 거Heart rateResp. effortMuscle toneReflex irritabilitySkin color*************회/분 이상양호, 잘 운다활발히 움직인다(완전 굴곡)얼굴을 찡그린다(1분, 1점)전신이 분홍색총 점 수9점10점4) 분만 제 4기시기관찰내용분만직후15분 후30분 후45분 후1시간 후1시간 15분 후1시간 30분 후2시간 후자궁저부배꼽 2cm 아래배꼽 2cm 위배꼽 2cm 위배꼽 2cm 위배꼽 2cm 위병동으로 이동병동으로 이동병동으로 이동질 출 혈moderate병동으로 이동병동으로 이동병동으로 이동오로(색/양)붉은색/ pad(大) 1/4병동으로 이동병동으로 이동병동으로 이동혈 압110/68110/70120/78116/78115/74병동으로 이동병동으로 이동병동으로 이동맥박/호흡76-2082-2089-2091-2078-2lirubinnegativenegative(+) : 간세포 장애, 담도폐색Urobilinogennormalnormal(+) : 감페포장애, 용혈성 빈혈Ketonenegativenegative(+) : 당뇨병성 케톤증, 기아, 구토proteinnegativenegative(+) : 신장질환, 신부전, 과로, 요로 감염증, 생리적 단백뇨Nitritenegativenegative(+) : 방광염, 요로감염S.G(specific gravity) 요비중1.005-1.031.020▲ 수분섭취제한, 타루증, 당뇨병▼ 수분과잉섭취, 신부전, 요붕증, 신우신염PH5-87.0▲ 알칼리성 : 요로감염증, 결석증, 과호흡▼ 산성 : 중증당뇨병, 통풍, 기아, 신장염, 탈수증, 결석증Leulocytenegativenegative(+) : 방광염, 신우신염, 무균성 농뇨④ 혈액응고검사항목정상범주10/21임상적의의PT(prothrombine time)10.4-14.110.6▲ 혈액질환, vit K 결핍, 간염, 경화증, 급성 독성 간괴사aPTT29.4-42.428.2지연 : 혈우병, DIC, 각종 응고인자의 결핍 또는 이상증촉진 : 혈전형성 전단계, hyper fibrogenemia?진단검사검 사 명검 사 결 과임상적 의의Chest PAno active parenchymal consolidation폐실질에 활동성 경화 없음?투여약물분류상품명화학명효능 · 효과부작용용량 및 용법경로사용기간항균제 Cephalosporin계 제 1세대세피메칠정 500mgMethylol Cephalexin Lysinate유효균종: 황색포도구균, 화농성연쇄구균, 대장균 등적응증: 편도염, 인두염, 방광염, 피부 및 연조직 감염증-쇼크 : 불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 발한 등-과민증 : 발진, 두드러기, 홍반, 발열, 가려움증 등-혈액 : 과립구감소, 호산구증가, 용혈성빈혈, 혈소판감소, 백혈구감소-소화기 : 복통, 설사, 구역, 구토, 복통, 식욕부진 등-호흡기 : 발열, 기침, 호흡곤란, 호산지, 서맥-과민반응 : 가려움, 발진, 홍반, 두드러기-순환기계 : 기립성저혈압, 빈맥, 혈압상승금기 : 신경근육차잔제의 사용이 금기인 환자, 천식 환자, 중증 호흡억제 환자, MAO억제제를 투여 중이거나 투여 중단 후 2주 이내의 환자1AmpEpiPRN수액Dextorse inj 10% 1LDextorse inj 10% 1L수분 및 열량 보급제-탈수증, 고삼투압증, 다뇨증, 열감, 혈액유출, 주사부위 통증1000mLIV11/8수액·무기질 제제Sodium Chloride Injection(N/S) 1LSodium Chloride수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해 희석제-대량, 급속투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있음- 투여기술과 관련하여 발열, 주사부위의 감염, 국소통증또는 반응, 주사보위로부터 이르는 정맥혈전증 또는 정맥염 등이 나타날 수 있음1000mLIV11/7~11/8? 간호진단 목록우선순위간호진단발생 날짜해결날짜#1분만의 진행과 관련된 분만통증11/8퇴원시▶ 객관적 자료11.08 유도분만 실시함Oxy 10unit 투여산과력 : 1-0-0-0-0임신주수: 38wks +3-자궁 수축이 올 때마다 신음 소리를 내고 있다.-총 Epi 5번 투여-자궁 수축이 11/8 12: 55 70~90mmHg, 2-3분 간격으로 나타남.-NRS 6점▶ 주관적 자료-내진 시, 복부 촉진시마다 통증 호소“배가 다시 아파와요” “ 무통주사 효과 떨어져서 진통이 다시 오는거같아요” “무통주사 또 놔주세요”#2분만과정과 관련된 불안11/811/8▶ 객관적 자료산과력 1-0-0-0-0복부 촉진 시 겁먹은 표정이 관찰되고 눈물을 흘리는 모습이 관찰됨안절 부절한 모습이 관찰됨분만 직전 호흡이 가빨라져 비강캐뉼라 O₂ 2L/min 적용함▶ 주관적 자료“첫 분만이기도 하고 계획한게 아니라서 걱정돼요 혹시라도 잘못될까봐...”#3지식 부족과 관련된 비효과적 임신과 출산과정11/7퇴원시▶ 객관적 자료대상자 만 19세 배우자 만 21세로 낮은 연령l

의/약학| 2024.03.20| 22페이지| 2,500원| 조회(336)

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