[사례 보고서 작성]1. 중요한 단서/자료를 파악하여 나열하고 왜 중요한지 이유를 서술하시오.- 안전/보호: “열이 나는 것 같아요.”, 체온측정 시 38.1도임, 혈액검사상 WBC 9000(H) CRP 34(H) 확인함, 체온 38.5도 확인됨. 말할 때 객담 끓는 소리가 나며, 호흡수 26회/분임. → 수술 후 고열과 호흡수의 변화 및 객담 증상은 감염 소견일 가능성이 있고, 폐렴의 위험이 있기 때문에 중요한 자료이다.- 건강증진 : "(수술부위를 가리키면서) 너무 아파요 진통제 좀 주세요.", NRS 측정 시 6점 확인되며, 얼굴을 찡그리고 있음, “이번 수술은 전 수술보다 훨씬 많이 아프네요”, 진통제 투여 후 통증이 다소 감소되었으나 여전히 아프다고 함. “한쪽다리가 다 낫지도 않았는데 다른 쪽 다리를 또 수술하니까 걷기 힘들어 죽겠어.“ → 환자가 수술부위에 지속적으로 통증을 느끼고 있어서 불편해하므로 통증완화 해결을 위한 중요한 자료이다.- 활동/휴식 : ambulation 수행하지 않고 대부분의 시간을 침대에 누워있음 → 고관절수술 후 침대에서 대부분의 시간을 보내 활동량이 감소하여, 이로 인한 욕창 및 색전증의 위험이 있기 때문에 중요한 단서이다.- 지각/인지 : “한쪽다리가 다 낫지도 않았는데 다른 쪽 다리를 또 수술하니까 걷기 힘들어 죽겠어“, “왜 빨리 걸으라는 건지 이해가 안 돼, 걸으면 너무 아픈데” → 치료적 요법에 대해 충분한 이해가 부족하고 재활에 적극적으로 참여하지 않음으로써 회복시간이 예상보다 더 늦춰질 수 있기 때문에 중요한 자료이다.- 배설 : “대변이 잘 안 나와요.”, 수술 후 배변을 보지 못하였다고 함. 평소 배변 습관 1일 1회임. 복부 촉진 시 복부 팽만이 느껴짐. → 수술 이후 생활 양식이 비활동적으로 바뀌어서 배변활동에 문제가 생겼을 가능성이 있으므로 중요한 자료이다.2. 필요한 추가 자료가 있다면 나열하고 왜 필요한지 서술하시오. (5가지 이상)- 22일 14:20 이후 추가적으로 대상자에게 투여된 진통제의 용량과 활력징후 측정자료를 파악하여 통증 완화가 어느 정도 이뤄졌는지 확인해볼 수 있는 자료가 필요하다.- 23일 이후 재측정한 체온 결과와, 혈액 검사 수치 추가 자료가 필요하다. 수술 이후 감염여부를 파악하는 것이 중요한데 감염으로 의심되는 증상이 23일 17시 이후로 확인되지 않기 때문이다.- 욕창 및 낙상 위험도를 재측정한 자료가 필요하다. 고관절 수술로 인해 기동성에 문제가 생겼으므로 욕창과 낙상의 위험성을 다시 파악하여 환자에게 더욱 적합한 간호를 수행하기 위해 필요한 자료이다.- 환자 자신이 치료적 요법에 대한 지식이 있는지 확인할 수 있는 자료가 필요하다. 환자가 Ambulation을 불이행하는 원인은 불충분한 지식일 것이라 판단되며, 수술 이후에 빠른 회복을 위해서는 환자가 치료적 요법을 충분히 이해하고 있어야 자발적이고 적극적인 참여가 이뤄질 수 있기 때문이다.- 자가 간호 수행능력 여부 및 과거 건강 섭생 이행에 관련된 자료가 필요하다. 초기 사정에서 이와 관련된 자료가 충분히 수집되지 않았는데, 과거 활동 수준과 건강 섭생 이행 등을 파악하여 퇴원 후에 환자가 자가 간호를 제대로 수행할 수 있을지에 대한 추가 자료를 파악해야 한다.3. 이 환자의 주(main)문제 (또는 환자반응)을 파악하여 서술하시오 (3개 이상).- 환자는 수술 부위에 계속적인 통증을 호소하고 있다.- 23일 오후부터 지속되는 열과 객담이 확인되며, 혈액 검사상 수치에서 WBC 9000 (H), CRP 34 (H)이 확인되어 감염 증상이 보인다.- 대부분의 시간을 침대에 누워서 보내서 활동량이 적으므로 욕창과 색전증의 위험성이 있고, 비활동적인 생활양식으로 인해 배변활동에서도 문제점이 확인된다.- 환자는 아픈데 왜 움직여야 하는지 이해가 안 된다며 수술 후 근력 소실 예방과 빠른 회복을 위해 수행해야 하는 Ambulation을 불이행하고 있다.4. 3번에서 서술한 주문제를 바탕으로 NANDA를 사용하여 간호진단 3가지를 서술하시오.(*Maslow의 욕구이론을 적용하여 우선순위 고려!!).- 3/22 : 수술 부위와 관련된 급성통증- 3/23 : 비효과적인 기도청결과 관련된 감염 위험성- 3/24 : 고관절 수술에 따른 부동과 관련된 색전증 및 피부손상의 위험(욕창)5. 각 간호진단에 대해 아래의 표를 작성하시오.#1. (3/22) : 수술 부위와 관련된 급성통증날짜/시간3월 22일 / 14:25주문제 #1환자는 수술 부위에 계속적인 통증을 호소하고 있다.주관적 자료"(수술부위를 가리키면서) 너무 아파요 진통제 좀 주세요."“이번 수술은 전 수술보다 훨씬 많이 아프네요.”객관적 자료NRS 측정시 6점 확인되며, 얼굴을 찡그리고 있음, 진통제 투여 후 통증이 다소 감소되었으나 여전히 아프다고 함.간호진단수술 부위와 관련된 급성통증계획 : 결과 (목표)[장기목표]입원기간 동안 통증이 완화되어 편안하다고 할 것이다.[단기목표]투약을 시작한 후 1시간 내에 통증 강도가 2점 이하로 유지한다.1일 이내에 대상자는 통증을 완화시키는 방법 2가지 이상 수행할 수 있다.#2. (3/23) : 비효과적인 기도청결과 관련된 감염 위험성
