성인간호학 Ⅱ 실습< 신경외과 병동 사전학습 >과 목 명성인간호학 실습 Ⅱ지 도 교 수ㅇㅇㅇ 교수님제 출 일 자20ㅇㅇ.ㅇㅇ.ㅇㅇ반 / 학번반 / ㅇ이 름ㅇㅇㅇ목차Ⅰ. 용어 및 약어..........p1Ⅱ. 주요 학습내용.......p21. 신경계 병동에서 주로 시행하는 특수 검사 전/후 간호1) Cerebral angiography (뇌혈관조영술)2) MRI (자기공명영상)3) EEG(Electroencephalogram, Electroencephalography, 뇌파검사)4) Lumbar puncture (요추천자)5) DTR(Deep Tendon Reflex, 심부건 반사)6) 경두개 초음파 도플러(Transcranial Doppler, TCD)7) Glasgow Coma Scale2. 무의식 환자 간호3. 두개내압 상승 환자 간호4. 두개수술 후 간호5. 경련(Seizure) 환자 간호6. 마비(Paraiysis) 환자 간호Ⅲ. 주요 질환..............p81. 감염성 질환(Meningitis, Encephalitis)2. 뇌혈관성 질환(CVA;Cerebrovascular accident, TIA;Transient Ischem부작용을 관찰한다.(두통, 발한, 전신 두드러기, 호흡곤란, 경련, 아나필락틱 쇼크)- 신장합병증 예방과 조영제 배설을 증진하기 위해 수분을 섭취 하도록 한다.3. EEG(electroencephalogram, electroencephalogarphy,뇌파검사)( 1 )검사 전 간호- 검사 소요시간은 45~2시간 정도이며 검사에 따르는 통증은 없고 검사 후의 후유증이 없다고 설명한다.- 불안감으로 인한 뇌파 변화를 방지하기 위해 대상자를 이완상태를 유지하도록 한다.- 샴푸를 사용하여 머리를 감고 헤어스프레이, 젤, 로션은 사용하지 않게 하고, 각성제인 커피, 차, 알코올, 초콜릿, 콜라와 항우울제, 안정제, 항경련제 등은 검사 24~48시간 전부터 복용하지 않도록 한다.- 정상식이를 섭취하도록 하고, 경우에 따라 몇 시간 정도 수면을 금하기도 한다.( 2 ) 검사 후 간호- 평상 시 활동과 투약, 식사를 할 수 있다.- 경련 발생의 가능성이 있으면 이에 대한 준비를 한다.- 머리를 감고 아세톤으로 두피와 머리에 남아 있는 접착제를 제거한다.( 3 ) 준비사항- 두피가 청결해야 전극이 잘 부착되어 뇌파 신호가 잘 검출되므로 검사 전 머리를 감으시고 헤어 제품(왁스, 젤, 스프레이 등)은 사용하지 않는다.- 수면 검사의 경우 원활한 수면 과정을 위해 검사 전날 평소보다 늦게 주무시고 검사 당일에는 낮잠을 피하는 것이 좋다.- 검사 전 금식은 필요하지 않으나 수면에 방해가 되는 음식(커피, 녹차, 콜라 등의 카페인 음료)은 드시지 마십시오.( 4 ) 적응증- 뇌 종양, 감염, 두부 외상, 의식장애, 경련, 발작 등 중추신경계와 관련된 증상을 보이는 경우 시행하게된다.( 5 ) 주의사항- 특별한 주의사항은 없으나 움직임에 예민한 검사이므로 검사 중에는 가급적 움직이지 않아야 정확한 검사가 이루어집진다.4. Lumbar puncture (요추천자)( 1 )검사 전 간호- 검사과정을 설명하고 환자의 사전 동의와 협조를 얻어야 한다.- 방광과 장을 비우게 한다.- 심리적 의식 환자의 요정체를 예방하기 위해 유치 도뇨관 삽입 -> 감염주의⑥ 체온조절- 체온 자주 측정하고 갑작스러운 체온 저하나 오한 방지3)두개뇌압 상승 환자 간호[ 간호중재 ]① 기도개방유지- 측위+머리 약간 상승- 흡인 : 일시적 두개내압 상승유발( 기간 10초 이내, 전후로 100% 산소 투여 )② 뇌조직 관류유지- 두개내압 상승증상 확인 : 서맥, 혈압상승- 두개내압 상승예방→15~ 30도 정도 침상머리 상승 : 정맥순환계로의 유입량 증가→발살바수기, 등척성운동, 과도한 굴곡, 기침, 구토피하기→변완화제 투여, 배변시 힘주는 것 피하기→불안, 초조예방, 저체온 요법을 실시 (뇌의 신진대사 감소 위함 )→코르티코스테로이드 Corticosteroid 사용 혈관성부종 감소시키는데 효과적임.③ 체액균형유지- 수분섭취제한- 만니톨 투여: 울혈성 심부전, 폐부종 발생확인- 소변배설량, 요비중, I/O측정, 전해질 불균형 관찰- 구강간호(구강건조일 경우만)④ 감염예방- 뇌실 내 도관삽입일 경우: 뇌막염 증상사정- 두통 또는 체온상승: 비마약성 진통제 사용⑤ 손상방지- 침대낙상 예방: 억제대 신중히 사용- 발작예방- 항경련제: phenytoin- 침대난간패드- 조용하고 자극이 적은 환경4) 두개수술 후 간호( 1 ) 약물요법- 수술 후 부종은 48~72시간에 최고에 달하므로, 수술 후 3~4일부터 스테로이드 용량 줄이기.- 방사선 요법을 받는 경우 뇌부종이 생기므로 스테로이드 계속 투여.- 진통제, 항경련제, 항히스타민 등 투약, 감염 예방을 위해 항생제 투약- 머리의 정맥할 배액을 추진하기 위해 진상머리를 30도정도 높여주기.- 고관절이나 목 굴곡을 피하고, 머리는 중앙에 놓고 중립적 자세를 유지.- 양 옆으로 돌려 눕히거나 앙와위를 취해주기.- 큰 종양을 제거했다면 중력에 의해 변위되는 것을 막기 위해 수술하지 않은 쪽으로 눕혀주기( 2 ) 눈관리- 따뜻한 생리식염수로 눈 세척하거나 인공눈물 점적해주기- 부종 감소를 위해 냉찜질 해주기- 동공크기, 형태, 동일성, 빛이상이 있을 수 있다.- 가장 흔한 바이러스 감염(무균성) 뇌막염의 경우 발병 수일 전 고열과 전체적으로 지속되는 두통을 호소하며 오심과 구토를 동반하기도 하는 증상이 5~7일 가량 지속되며 수막염으로 인해 고개를 숙일 시 통증이 유발되며 목이 뻣뻣한 수막자극 증후가 관찰되는 경우가 많다. 이는 비교적 양성의 질환으로 통증 조절 등의 보존적인 치료 시 열이 떨어지고, 두통도 호전 되며, 추가적으로 척수천자를 시행하였을 때 염증 정도가 호전되는 양상을 보인다.- 세균성 뇌막염 혹은 뇌염이나 결핵성 뇌막염 혹은 뇌염, 바이러스성 뇌염 중 헤르페스성 뇌 염과 같은 경우 환자가 두통과 오심, 구토, 고열만 호소하다 수일 내에 의식이 저하되며, 안 면신경 혹은 외안신경 등의 뇌신경마비를 동반하기도 하며, 양하지 위약이나 대소변장애, 성 격 변화와 정신병적 행동, 시력 저하, 경련 발작 및 혈관에 염증이 번지게 되어 발생하는 혈 관염에 의한 뇌허혈 혹은 뇌출혈으로 인해 반신 마비, 구 마비 등의 뇌졸중 증상이 발생하기도 한다.( 3 ) 치료- 감염성 뇌염의 경우 관련 감염균에 따라 항생제, 항바이러스제, 항결핵제 등을 사용할 수 있으며 경우에 따라 뇌 농양이 함께 있는 경우는 수술적 치료가 필요할 수도 있다. 그 외 혈관 염에 의한 뇌염의 경우는 스테로이드 등 면역억제제를 쓰기도 한다. 뇌수막염이나 뇌염의 경 우 가능한 조기에 치료를 시작함으로써 생존율을 높이고 후유증 정도를 줄일 수 있다.2)뇌혈관성 질환(CVA ; Cerebrovascular accident, TIA ; Transient ischemic accident, Cerebral aneurysm rupture)1. 뇌졸중(CVA; cerebrovascular accident)( 1 ) 원인① 허혈성 뇌졸중- 혈전이 심장이나 굵은 뇌동맥 등에서 떨어져 나와 말단부 뇌혈관을 막아 뇌 손상을 유발.- 동맥경화증으로 인해 말단부 혈관이 아주 좁아진 경우 허혈성 뇌졸중이 생길 수 있음.② 출혈성 뇌졸중- 뇌출혈의 약 이 일어난 경우에는 두개부의 변형 및 함몰, 눈 주위와 귀 뒷부분에 멍이 나타나며, 코나 귀에서 뇌척수액이 흘러나온다.- 환자의 의식변화 및 무의식 상태의 지속시간, 구토의 유무(어린의 경우 두부손상 후 거의 구토) 등은 두부손상에 대한 중요한 정보가 될 수 있으므로 환자의 상태를 잘 관찰해야 한다.( 3 ) 치료- 두부손상이 일어나면 즉시 응급처치를 해야 한다.- 출혈이 일어난 경우에는 깨끗한 거즈나 손수건을 사용하여 지혈하고, 기도를 확보하여 호흡을 유지시킨 다음 맥박을 확인한다.- 귀나 코에서 뇌척수액이 흐르는 경우에는 그냥 흐르도록 두고, 외부 온도가 21°C 이상인 경우에는 환자의 몸을 보온하지 않아야 하며, 경추손상이 우려되는 경우에는 경추를 고정시킨 후 환자를 병원으로 이송해야 한다.2. 척수손상 ( spinal cord injury ): 척추뼈의 골절, 탈구 따위로 척수가 손상되는 일( 1 ) 원인- 척수 손상의 원인 중 70%는 외상에 의해, 30%는 질병에 의해 발생한다.- 40세 이전에는 외상성 척수 손상이 많고, 40세 이후에는 비외상성 척수 손상이 더 많습니다. 외상성 척수 손상의 경우, 자동차 사고가 약 45%로 가장 많다.( 2 ) 증상- 손상 후 수 시간 또는 수일 이내에 동통, 압통, 근 경련, 근 강직에 의한 운동제한이 나타나며, 때로는 구토, 두통, 어지럼증, 시력장애, 이명 등 청각 장애가 동반되기도 한다.( 3 ) 치료-물리치료: 경추 견인술, 열 요법, 초음파 요법, 전기 자극 요법-운동치료: 경추부 및 견관절 근력 강화 운동, 스트레칭 운동-약물치료: 근육이완제, 진통소염제-주사치료: 경막외 신경차단술, 동통 유발 주사 요법-보조기 치료: 연성 보조기, 경성 보조기-수술 요법: 근 마비 및 대소변 장애를 유발하는 경우5) 퇴행성 질환 ( Parkinson’s disease, ALS; Amyotrophic lateral sclerosis, Multiple sclerosis )1. 파킨슨병(Parkinson’s diseas 한다.
성인간호학 Ⅱ 실습< SICU 사전학습 >과 목 명성인간호학실습 Ⅱ지 도 교 수ㅇㅇㅇ 교수님제 출 일 자ㅇㅇ반 / 학번ㅇㅇ이 름ㅇㅇㅇ1. 용어 및 약어AAAAbdominal aortic aneurysm복부대동맥류ABGAArterial blood gas analysis동맥혈가스분석ABPArterial blood pressure동맥압ABRAbsolute bed rest절대침상안정ACAbdominal circumference, Assist control복부둘레AFAtrial fibrillation, atrial flutter심방세동A-lineArterial line동맥관ARDSAcute respiratory distress syndrome급성호흡곤란증후군ARFAcute renal failure급성신부전AVMArteriovenous malformation동정맥기형BBBBundle branch block다발갈래차단CABGCoronary artery bypass graft관상동맥우회술CADCoronary artery disease관상동맥질환CAGCoronary angiography관상동맥조영술CAPDContinuous ambulatory peritoneal dialysis지속외래복막투석CHFCongestive heart failure울혈성심부전CMVContinuous mandatory ventilation지속필수환기COPDChronic obstructive pulmonary disease만성폐쇄성폐질환CPAPContinuous positive airway pressure지속기도양압CRFChronic renal failure만성신부전CPRCardiopulmonary resuscitation심폐소생술CRRTContinuous renal replacement therapy지속적신대체요법CSFCerebrospinal fluid뇌척수액CVACerebrovascular accident뇌혈관사고CVPCentral venous pressure중심정맥압DICDisseminated int좌심실 기능의 가장 좋은 지표인 좌심실 이완기말압(LVEDP)을 반영하기 위한 폐동맥압(PAP)과 폐모세혈관쐐기압(PCWP)을 측정한다.- 정상치좌심실 이완기말압 (LVEDP) 12~15mmHg폐동맥 아완기말압 (PAEDP) 4~12mmHg폐모세혈관압 (PCWP) 4~12mmHg- 적응증 :급성심근경색증폐울혈과 말초혈관 저관류의 사정이 필요한 환자Iv pump기능이나 Vascular resistance 의 사정이 필요한 환자2) 인공환기요법과 간호- 급성호흡부전 및 여러 가지 원인으로 인해 환자가 자발호흡에 문제가 생길 경우 기계를 사용해 인공호흡을 하는 것을 의미함. 기계 환기의 근본적인 목적은 폐포환기량(alveolar ventilation)을 유지시키고, 저산소증을 완화시키는데 중점을 둔다.- 적응증위급한 호흡곤란 및 호흡정지의 경우의식 저하로 인해 기도확보가 어려울 경우대사성 산증(metabolic acidosis)호흡근(respiratory muscle)의 피로저산소증(PaO2 < 70 mmHg) 혹은 과탄산혈증(PaCO2 > 50 mmHg)- 종류(1) Assist Control Ventilation - AC Ventilation대부분 호흡부전의 환자들에게 먼저 적용함.기계 환기에 정해진 횟수만큼 환자의 호흡을 돕게 되나, 환자가 정해진 횟수 이상 숨을 쉴 경우에도 기계가 작동되어 호흡을 돕는다.만일 환자가 일정기간 동안 숨을 쉬지 않게 될 경우엔 Backup setting이 작동해 강제적으로 공기를 주입한다.AC 기계환기의 경우, 환자에게 필요한 setting이 무엇인지 판단해서 호흡량(volume targeted)이나 공기압력(pressure targeted)의 위주로 조절할 수 있게 된다.1. 호흡량 위주로 setting - 기계환기는 압력에 관계 없이 항상 일정의 호흡량을 환자에게 공급하게 된다. 이렇게 되면, 환자는 언제나 필요한 호흡량을 기계환기를 통해 제공받기 때문에 적절한 호흡을 보장받게 되나, 과한 압력으로 인해 기흉 등의 부작용이 관찰한다.④ 수의적으로 배뇨를 조절할 수 없는 경우 남자는 콘돔 도뇨관, 여자는 흡수성 패드를 대준다.⑤ 의식이 돌아오는 대로 방광훈련 프로그램을 시작한다.(8) 무의식과 관련한 배변양상변화(변비, 설사)① 장운동의 양상, 횟수를 사정한다.② 변비나 변실금을 막기 위해 가벼운 하제, 글리세린 좌약을 매 2∼3일마다 준다.- 관장, 강한 하제 투여는 ICP상승 우려가 있으므로 시행하지 않는다.- 만약에 뇌내압이 상승된 상태면 식염수하제의 사용이 탈수효과를 위해 유용하다.(9) 무의식으로 인한 기동성 손상① 규칙적으로 체위변경과 ROM을 시행한다.⇒ 신체기형, 근육관절의 경축, 근육긴장, 욕창 등의 합병증 발생 예방② 체위변경은 매 1∼2시간마다 시행하며 이때 turning sheet(커다란 린넨을 길이로 반접고 이를 다시 가로로 접는다)를 대상자의 어깨부위에서부터 엉덩이 아래 부분까지 깔아주고 움직이고자 하는 쪽에 서서 잡아당긴다. 이를 이용하면 간호사는 힘이 적게 들고 대상자에게도 긴장을 적게 준다.(10) 구토반사의 상실과 관련된 흡인의 위험성① 구강에 mouth gag airway를 삽입한다.② 기관내삽관이나 인공호흡기를 연결시키는 것이 좋다. 급성기에는 폐음을 1시간 또는 2시간 간격으로 사정한다.③ 동맥혈가스분압이나 pulse oximetry를 통해 체내의 산소의 양을 확인한다.④ 자주 흡인한다. 흡인 시에는 저산소증에 기인된 PVC 같은 부정맥이 나타날 수 있으므로 EKG를 모니터 한다.⑤ 두부외상이나 뇌수술 후 비루가 있는 경우 코로 흡인하는 것은 더 심한 외상을 줄 수 있으며 뇌척수액의 유출을 증가시키고 박테리아를 주입하여 뇌막염을 일으킬 수 있기에 절대적으로 피한다.⑥ 인두반사가 결여된 관계로 삼킬 수 없으며 그 결과 흡인성폐렴이 올 수 있는데 이는 사망의 주원인이 된다.(11) 수분섭취 불능과 관련된 체액결핍의 위험성① 정맥주사나 수혈 시 반드시 서서히 주입하도록 한다. (두개강내압 상승예방)② infusion pump를 사용한다.(12) 갑자의 환기를 반영하는 것이므로 튜브가 개방돼 있다는 것과 기능이 완전하다는 것을 나타내준다.-물의 파동이 보이지 않는 경우 폐가 완전하게 팽창된 경우이거나 흉관이나 연결 튜브 등이 막힌 경우이므로 이때는 흉관의 폐쇄여부를 확인하고 흉부 X-선 등으로 폐의 팽창여부를 확인하여야 한다.2. 배액병의 측정과 관찰-호기는 높은 늑막내압을 일으켜 공기나 체액이 병으로 나가게 된다. 배액이 병에 점점 모여짐에 따라 늑막강 내에서 공기와 체액을 내보내기 위해서는 더 높은 압력을 요구하게 된다. 따라서 배액의 압력을 줄이기 위해서는 물 속에 잠긴 배액병의 튜브의 길이를 3-5㎝로 일정하게 유지시키는 것이 중요하다. 또한 늑막강에서 나오는 배액의 양을 측정하는 것은 중요하며 이를 위해 배액병에 테이프 등을 붙여 시간마다 나온 배액의 높이를 체크하여 기록한다.-수술 직후에의 배액은 혈액이며 배액양의 주의 깊게 관찰해야 한다.-흉관의 관리 시에는 배액병의 위치, 흉관의 개방성, 흡입의 강도, 감염 등에 유의 하여야 한다.배액병은 항상 환자의 흉곽보다 낮은 위치에 있어야 병 속의 물이 흉강으로 역류되어 생기는 감염을 막을 수 있으며 보통 흉곽에서 70-90㎝아래에 위치한다.-흉관의 목적인 배액에 부합되려면 그 개방성의 유지가 중요한데 흉관으로부터 배액병 까지의 튜브가 지나치게 길면 꼬이거나 엉켜서 막히는 경우가 있으므로 환자의 움직임에 방해가 되지 않을 만큼 만 유지하도록 하고 stripping은 때로는 위험할 수 있으므로 튜브내의 clot을 제거하는 정도에 그치는 것이 좋다.3. 배액병에 흡인기 연결-일반적으로 간단한 밀봉배액으로도 정상 흉부의 환기운동과 기침, 심호흡은 늑막강 에서 공기나 체액을 충분히 배출해내고 폐를 재팽창 시킨다. 그러나 이들 운동과 중력을 이용한 배액이 폐의 재팽창을 충분하게 시키지 못하거나 늑막강의 내용물을 배출시키지 못할 때 흡인기가 필요하다.-흡인의 강도는 two or three bottle system에서 흡인조절병의 물높이로 조절하는데 흡인의 강도raCerebral Hemorrhage ICH원인① 약 75%가 고혈압이 원인이 되어 뇌혈관의 약한 부분이 터져서 발생하는 뇌출혈. 특히 당뇨가 있거나 고지혈증이 있는 환자들에게는 더 흔히 발생.② 혈관 자체의 질병(뇌동맥류가 파열되어 발생하는 지주막하 출혈, 뇌동정맥기형으로 인해 발생하는 뇌출혈)③ 백혈병이나 재생불량성빈혈 등의 혈액질환과 종양, 외상, 매독 등증상- 뇌경색, 뇌출혈 모두 뇌손상이 생기는 뇌졸중으로 나타날 수 있는 증상들, 즉 한쪽 팔다리 마비, 감각이상, 언어장애, 시야장애, 의식변화와 같은 증상이 동일 (구분이 어렵고, 병변의 크기가 작은 경우 특히 어렵다.)- 뇌 안에 공간을 차지하며, 머리 안의 압력을 상승시켜 심한 두통 및 구토증상, 경련발작 동반- 수시간 내에 점차 늘어나는 경우, 한쪽 팔다리 마비, 언어장애진단① 뇌졸중이 의심되면 뇌 컴퓨터단층촬영(CT)을 통해 뇌출혈 여부, 위치, 크기 등을 확인하며 CT혈관조영술(CTA) 검사로 뇌출혈의 원인이 될 수 있는 혈관이상 유무를 확인한다.② 자기공명영상(MRI) 역시 출혈 원인을 찾는데 도움이 되며 일정 기간 치료 후에 뇌출혈로 인한 손상부위를 자세히 확인하고 예후를 판정하는데도 유용하게 이용.치료① 출혈이 생기는 순간에 뇌실질이 손상되므로 반신마비와 같은 신경학적 이상이 혈종을 제거해 준다고 하여 완전히 회복되지는 않으므로, 그보다는 출혈이 진행될 가능성을 낮추기 위해 혈압강하제를 투여하고 혈액응고계통의 이상을 교정하거나 지혈제를 투여하는 것 등이 주된 급성기 치료로 고려됨.② 출혈로 초래된 급성적 뇌압상승을 조절하고 주변혈류를 호전시키기 위해 뇌압강하제를 투여하며, 약제로 뇌압이 잘 조절되지 않거나 뇌출혈로 뇌척수액 순환로가 막혀 수두증이 동반되어 있으면 뇌실천자를 통해 뇌척수액을 외부로 배출시킴.③ 약물치료에도 반응하지 않고 출혈이 증가되거나 뇌부종에 의해 상태가 악화되면 수술로 혈종을 제거하여 뇌압상승을 조절하게 되는데, 개두술로서 혈종을 제거하는 방법이 주로 사용되며 혈종의함.
