사정주관적 자료-“요즘은 집에만 있지 않고 7시에 친구랑 공원 산책해요 살도 빼고 바깥 공기도 마시고..”-“얼마전에는 00 센터가서 2학기 교실 신청했어요”-“이젠 뭐 안사요. 사람은 자기 수준에 맞게 살아야 하는 거 알아요”-(자살생각이 있냐는 질문에)“요즘은 안해요. 혼자 있으면 우울한 느낌 들때도 있는데, 요양사랑 이야기하고 선생님도 오시고 하니까 (자살생각) 이젠 안하죠”-“밖에도 나가고 좀 열심히 살아보려고요”-“약도 바꿨는데 그러고 나니 너무 졸리데요. 그래서 이번에 가면 한 번 의사랑 이야기 해볼라고”객관적 자료- 행정복지센터에서 실시하는 프로그램 홍보물을 챙겨둔 것 관찰함.- 요양 서비스 신청하여 받고 있음- 주기적으로 외래 방문하여 약 처방받아 복용하는 것 확인함진단일상생활 회복 욕구와 관련된 안위 향상을 위한 준비목표장기목표- 대상자는 6개월 동안 자살사고가 나타나지 않는다.단기목표1. 대상자는 1주일 이내에 약물 부작용 없이 약물을 복용한다.2. 대상자는 한 달 이내에 남구정신건강복지센터 프로그램에 참여한다.계획....계획 내용이론적 근거1. 면담을 통해 대상자에게 필요한 자원을 사정한다.필요한 자원을 연계해줌으로써 대상자가 안위를 향상하는데 도움을 줄 수 있다.2. 2개월 마다 가정방문 시 자살사고척도(SSI)를 사용하여 대상자의 자살사고에 대해 사정한다자살사고 척도를 사용하여 객관적으로 자살사고 유무를 파악하고, 결과에 따라 적절한 대처를 하기 위함이다.3. 정신건강복지센터 회원들과의 집단 활동에 참여를 유도한다.프로그램 참여를 통해 자연스럽게 다른 사람과 관계를 맺을 수 있다.4. 타인과의 자발적인 상호작용에 대하여 인정하고 긍정적인 강화를 준다긍정적 강화는 자존감을 향상시키고 바람직한 행동을 하도록 격려한다.5 대상자에게 약물 부작용과 관련한 교육을 제공한다교육을 통해 대상자가 약물 부작용을 알고 적절하게 대처할 수 있다.6. 대상자와 시간을 정하여 2주마다 1회 전화면담을 통해 대상자의 상태를 사정한다간호사와 대상자의 상호관계 시간을 줄이고 대상자의 미래에 중점을 두고 접근하여 대상자가 일상생활로 복귀할 수 있도록 한다.수행1. 면담을 통해 대상자에게 필요한 자원을 사정하였다.▶ 7/5 면담 시 혼자 지내고 있고 관절이 아파 관절염 약을 먹지만 통증이 있어 예전처럼 집안일을 하는 게 쉽지 않다고 말 함. 이에 행정복지센터에서 실시하는 반찬 지원 서비스, 가사도우미 서비스 등을 소개함.2. 2개월 마다 가정방문시 자살사고척도(SSI)를 사용하여 대상자의 자살사고에 대해 사정할 것을 대상자에게 설명하였다.▶ 7/5 가정방문 시에는 실시하지 않았지만, 앞으로 2개월마다 사정할 것임을 설명하였다.3. 정신건강복지센터 회원들과의 집단 활동에 참여를 유도하였다.▶ 7/5 매 월 첫째 주 수요일에 실시되는 주간 재활프로그램을 소개하며 참여를 유도하였고, ‘참여하고 싶다’는 긍적적인 답변을 들었다.4. 타인과의 자발적인 상호작용에 대하여 인정하고 긍정적 강화를 하였다.▶ 7/5 동네 친구와 아침마다 공원 산책을 하고, 행정복지 센터의 2학기 교실 신청한 것에 대해 칭찬을 하며 긍정적 강화를 실시하였다.
NICU Conference case study진단명 : (36주 5일 RDS 신생아의) 미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상1. 진단적 검사1) 혈액검사 (3/13)명칭검사치상태정상치임상적의의T-Bill11.74mg/dl상승0.1~1.2mg/dl황달로 인해 상승D-bill0.53mg/dl상승0~0.3mg/dl황달로 인해 상승BUN32.2mg/dl상승8~23mg/dl신기능 저하로 상승CRE0.76mg/dl정상0.7~1.2mg/dlB/C42상승8~24신기능 저하로 상승T-Bill11.21mg/dl상승0.1~1mg/dl황달로 인해 상승LDH527IV/L상승0~250IV/L황달로 인해 상승2) 진단검사Infantogram(흉부 방사선 검사)_3/9(입원 당일)Increased haziness at both lower lung field suggesting consolidation.R/o neonatal RDSChest A-P_3/11More progression of consolidation suggested.Chest A-P_3/13Minimal improving status of consolidation at both lung field.2. 약물요법구 분약물용량/경로효능(주효과)부작용간호항생제penbrex190mg/IV폐렴, 폐농양, 농흉, 신우신염 등을 유발하는 그람음성, 양성균에 작용함아나필락시스 반응, 설사, 구역 등투약 전 skin test를 통해 알르레기 반응을 확인한 후 투약한다.Gentamicin15mg/IV패혈증, 호흡기 감염증, 그람음성균 초기치료 등알레르기 반응, 쇼크, 호흡곤란, 급성 신부전 등신기능 저하 확인을 위해 주기적으로 크레아티닌 청소율 검사 수치를 사정하고 충분한 수분섭취를 격려한다.호르몬제?Cortisolu3.5mg/IV호흡기계 질환, 부신피질 기능 관련 문제 등소화성 궤양, 간수치 증가, 안면 홍반, 불면 등혈액 검사 결과를 주의깊게 사정하며 소아 투여 시 경우에 따라 용량을 줄이되, 연령이나 체중보다 증상의 정도에 따라 조절해야 한다.dexamethasone190mg/IV부신피질기능 부전증, 류마티스성 장애, 중증감염, 알레르기성 질환 등안압 상승, 소화성 궤양, 우울증 등생백신 투여를 금지하며 투약 후 감염에 더 심각하거나 치명적인 이상반응을 유발할 수 있으므로 주의깊게 관찰하고 주사 부위 주사 방법 등에 충분히 주의하고 천천히 주입한다.Dopamine1Btl/side울혈성 심부전에 의한 만성심대상부전증, 핍뇨, 무뇨증 등오심, 구토, 호흡곤란, 심게항진, 두통 등맥박을 주의깊게 사정하고 저하 시 투여량을 감소시킨다. 소변량, 혈압을 주의깊게 살핀다.이뇨제lasix5mg/IV고혈압, 심성부종, 급성폐부종 등수분 및 전해질 결핍, 저혈압, 부정맥 등I/O를 주의깊게 사정한다. 혈액검사 상 전해질 수치를 주기적으로 사정한다.소화성궤양용제H-210mg/IV소화성 궤양 치료제백혈구 감소증, 황달, 간염, 급성 신부전 등혈액검사상 간 및 신장 관련 수치를 주의깊게 사정한다.3. 간호진단① 미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡 양상미성숙한 폐 기능비효율적 호흡 양상- 재태연령 63W+4일의 미숙아임- 출생 3시간 후부터 tachypnea (+)- 입원 당일(03.09) Newfactoan 4vial 투여함- ABGA 결과3.133.14(9A)3.14(2P)pH7.327.337.34PCo248.45653.9PO247.125.428.5HCO325.124.625.6O249.6%63.7%- 호흡 수3.123.133.1484회/분76회/분72회/분- 3.13 ventiator apply(SIMV 35% 17회/분, PIP 21, PEEP 4)- 3.14 CPAP 25%(PEEP 4) apply- 3.15 SHFN 25% 5L/min apply- feeding 시, 수면 시 SP02 85%이하로 떨어지는 모습 종종 관찰됨② 미성숙한 소화기능과 관련된 영양불균형 : 영양부족- bottle feeding 시 잘 섭취하나 수유 후 복부팽만 관찰됨- G-tube로 20cc 분유 fedding 3시간 후 흡인 시 10cc의 소화액 섞은 우유 확인됨- 체중 변화3.113.133.143730g3550g3460g③ 광선요법과 관련된 피부손상의 위험성- 고빌리루빈 혈증으로 인한 광선요법 시행중임3.12(11A)3.13(11A)3.14(11A)3.14(2P)10.311.711.812.9*TSB 수치- 광선요법 후 전체적으로 붉은 빛을 띄는 피부 관찰됨- 광선요법 시 부착한 안대 제거 시 주변 피부가 붉어진 것 확인 함- 손가락, 손등, 입술 주변에 건조한 피부 관찰됨▶ 매슬로우 욕구 단계에 근거하여 우선순위를 선정하였다. ‘피부 손상의 위험성’은 안전 욕구의 단계로, 생리적 욕구에 해당하는 영양불균형의 위험성과 비효율적 호흡양상에 비해 높은 단계의 욕구이다. 영양불균형보다 현재 대상자가 직면한 가장 큰 문제인 비효율적 호흡 양상이 더 낮은 단계의 욕구라고 생각하여 ‘미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상’을 1순위로 진단으로 내렸다.간호진단 및 간호사정간호목표간호중재 계획 및 수행평가간호진단명: 미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상O:- 재태연령 63W+4일의 미숙아임- 출생 3시간 후부터 tachypnea (+)- 입원 당일(03.09) Newfactoan 4vial 투여함-ABGA 결과3.133.14(9A)3.14(2P)pH7.327.337.34PCo248.45653.9PO247.125.428.5HCO325.124.625.6- 호흡 수3.123.133.1484회/분76회/분72회/분- 3.13 ventiator apply(SIMV 35% 17회/분, PIP 21, PEEP 4)- 3.14 CPAP 25%(PEEP 4) apply- 3.15 HFNC 25% 5L/min apply- feeding시 또는 수면 시 SP02 80%이하로 떨어지는 모습 종종 관찰됨장기목표1. 환아는 퇴원 시 정상적인 호흡 양상을 유지한다.단기목표1. 환아는 3일 이내 정상 호흡양상(40~60회/분)을 유지한다.2. 환아는 3일 이내에 ABGA 수치가 정상 범위를 유지한다.1. 활력징후와 SPO2를 3시간마다 사정한다.▶ 환아의 활력징후 및 SPO2를 3시간 마다 사정하여 변화를 관찰하였다.시간PRRSPO29A1447688%121407289%3P1386892%6P1356295%9P1225198%(3/15)시간PRRSPO29A1224299%121204199%3P1204599%6P12241100%9P1224199%(3/16)(이론적 근거 : 활력징후는 상태 파악의 기초가 되는 자료로, 지속적인 사정을 통해 상태를 파악하고 그에 따른 조치를 취할 수 있다.)2. 환아의 ABGA 검사를 매일 오전에 실시하여 관찰한다.▶ 3/15~16 오전에 ABGA 실시하여3.153.16pH7.337.42PO225.486PCO25642HCO324.625.6결과를 관찰하였다.(이론적 근거 :ABGA를 통해 신체의 산염기 균형과 산소공급 상태를 파악할 수 있다.)3. 매 라운딩마다 환아의 호흡양상 및 저산소증 징후를 사정한다.▶ 3/15(10A): 전신에 황달이 있고, 호흡 시 흉곽 함몰이 있는 것을 확인하였다.3/15(3P): 말단 부위에 청색증 징후가 없는 것을 확인하였고, 호흡 시 흉곽 움직임이 대칭적으로 움직이는 것을 확인하였다.(이론적 근거 : 피부는 전신이 약간 분홍색을 띄며 호흡 시 흉부가 함몰되지 않는 것이 정상적이다.)4. 처방에 따라 Newfactand을 투여한다.▶ 3월 9일 입원 당일 이후 따로 처방나지 않아 투여하지 않았다.(이론적 근거 : Newfactand은 표면활성제로 폐 성숙을 돕는다.)5. 처방에 따른 산소를 공급한다.▶ 3/15 12:00 HFNC 26% 5L/min 시작하였다.(이론적 근거 : 산소 공급을 통해 체내 산소포화도를 유지시키고 호흡이 용이할 수 있도록 돕는다.)
간호진단비효과적 의사소통 기술과 관련된 대상자(보호자)와의 비효과적 관계의미있는 자료S- (요구사항을 말하는 환자의 말을 끊으며)“아 일단 병실로 가세요. 나중에 제가 갈게요.”- (다 들어간 수액을 빼달라는 간병사에게)“간병사님 제가 알아서 할게요.”- (간병사가 간호사에게)“수액 줄 빼는게 어려운 건가요? 그냥 알겠다고 하면 되지 그렇게까지 말해야 하나요?”- (질문을 하는 보호자에게)“담당 간호사 찾아가세요. 전 몰라요/ 몇호실이신데요 환자 이름 말고 몇호실이냐고요. 환자 이름 다 어떻게 기억해요.”- (병실에서 보호자와 환자의 대화 중)“여기 간호사한테는 뭔 말을 못 하겠네 무서워서”- (보호자가 학생 간호사에게)“학생선생님이 가서 환자 열난다고 해열제 좀 줄 수 있냐고 물어봐줄래요? 아까 말했는데 들은건지 만건지..”- “환자분 CT찍고 왔어요? 갔다 왔으면 저한테 말을 해주셔야죠”O- V/S 측정 시 간호사의 대응에 대해 불만을 표현하는 보호자 및 환자를 자주 관찰함.- 간호사에게 요구사항을 말하기 주저하는 환자 및 보호자를 관찰함- 할 말이 있어 스테이션 주위를 어슬렁거리다 병실로 들어가는 환자를 관찰함- 환자 및 보호자가 말할 때 얼굴을 보지 않고 모니터를 보는 모습 관찰함목표장기 목표1. 본 병동은 6개월 동안 병동 내 환자 만족도 평가에서 의사소통 부분 점수가 8점 이상(만점 10점)으로 측정된다.단기 목표1. 본 병동은 일주일 이내에 병동 내 효과적인 의사소통을 위한 방안을 3가지 이상 마련한다.2. 본 병동은 한 달 이내에 병동 내 환자 만족도 평가에서 의사소통 부분 점수가 평균 7점 이상(만점 10점)으로 측정된다.계획 & 수행1. 환자 및 보호자를 대상으로 만족도 조사를 실시하여 의사소통 점수를 확인한다.▶ 5/18 입원 환자 35명, 보호자(간병사 포함) 28명을 대상으로 만족도 조사 실시 결과 의사소통 점수가 평균 3.5점(만점 10점)으로 나타났다.2. 전체 인계 시간에 환자 및 보호자와 의사소통 시 어려움에 대해 이야기하고 해결 방안을 마련한다.▶ 5/20 전체 인계 시 조사 결과 ‘담당 환자가 아닌 환자의 요구사항 해결’,‘반복되는 질문’이 가장 어려움을 유발하는 부분으로 나타났다.▶ 5/20~5/25 브레인스토밍을 통해 ‘종이로 요구사항 적도록 하기’, ‘환자의 요구사항 메모하여 붙여두기’,‘게시판에 자주 하는 질문에 대한 Q&A 게시하기’ 등의 해결 방안을 마련하였다.3. 매 듀티마다 각 호실 앞에 담당 간호사의 이름을 부착하고 간호사 모니터 뒷면에도 담당 병실을 표시하여 환자 및 보호자가 담당 간호사를 바로 찾을 수 있도록 한다.▶ 5/22 모니터 뒷면에 듀티별 담당 간호사의 이름과 담당 병실을 부착하였다.4. 환자 및 보호자 응대 매뉴얼을 만들어 간호사실에 부착한다.▶ 6/1 간호사실 및 준비실에 환자 및 보호자 응대 매뉴얼을 부착하였다.5. 수 간호사는 매달 1회 환자 및 보호자와의 의사소통을 주제로 교육을 실시한다.▶ 6/1 ‘쿠션어 사용’을 주제로 교육을 실시하였다.
정신간호학 케이스 스터디
