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성인간호학실습 간호과정. 감염의 위험성 (침습적 처치와 관련된 감염의 위험성 간호과정)

간호사정주관적 자료-객관적 자료? Dx: Malignant neoplasm of gingiva? 수술명: Resection Oral Cavity & Madibulectomy & ND Lt & Tracheostomy, Recon (23.11.2 시행)? 전동오기 전 foley self removal 후 주변 bleeding 관찰됨(23.11.6)? foley catheter insect(23.11.8)? Rt neck 배액관 유지중임 (J-P drain) (23.11.6~)Lt neck 배액관 유지중임 (J-P drain) (23.11.6-11.8)? Rt leg 음압배액관 유지중임 (23.11.6~)간호진단#2. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성목표장기 목표대상자는 퇴원 시까지 새로운 감염이 발생하지 않는다.단기 목표1. 대상자는 3일이내 WBC 수치가 정상범위로 돌아온다.간호계획계획이론적 근거1. 대상자의 V/S을 사정한다.1. 활력징후는 대상자의 기본적인 건강 상태를 반영하므로 주기적으로 평가하여 상태 변화를 관찰한다.2. 삽관 부위를 사정한다.2. 침습적 처치 부위에 감염이 발생하면 열감, 부종, 발적과 같은 감염 징후가 발생하기 때문에 삽관 피부 부위를 사정하여 감염 발생 여부를 감시한다.3. WBC, CRP 수치를 사정한다.3. WBC, CRP 수치는 감염의 발생에 따라 수치가 변화하므로 사정하여 감염 발생 여부를 감시한다.4. 삽관 부위의 드레싱을 관찰하고 주기적으로 교환한다.4. 삽관부위의 드레싱을 교체시기에 따라 주기적으로 교환하고 이물질이 묻으면 즉시 교환하여 청결하게 유지한다.5. 대상자의 접촉 전,후 손위생을 시행한다.5. 대상자와 접촉하거나 술기를 수행 전, 후로 손위생을 통해 세균의 전파를 예방할 수 있다.6. 처방받은 항생제를 투여한다.6. 예방적으로 항생제를 투여해 감염을 예방할 수 있다.간호수행1. 대상자의 V/S을 사정함.시간BPPRRRBTSpO211/613:10135/89892037.09716:50147/74862037.09421:00150/74922037.29411/71:05139/77872036.3954:51139/80842036.9978:29132/72802036.99712:58141/80882037.09517:42141/80802036.89621:00137/82827736.49622:00669711/81:30140/81702036.3965:08145/80761736.69710:00135/80761837.09813:00138/80782036.99715:05149/881052038.09518:16135/83862037.59421:40131/74822037.39511/95:30131/86872037.19611:00125/81942037.49617:00128/81812037.69822:309711/105:20121/71792036.79711:00105/73782036.99719:26133/76852036.89621:00128/81812037.698→ 활력징후 이상 없음.2. 삽관 부위를 사정함.? foley catheter insect (23.11.8)? Rt neck 배액관 (J-P drain)? Lt neck 배액관 (J-P drain)? Rt leg 음압배액관→ 삽관 부위에 발적, 부종, 통증과 같은 감염의 징후가 없었음.3. CRP, WBC 수치를 사정함검사명정상치검사치11월 6일11월 7일11월 8일11월 9일11월 10일CRP0.5-1.023.67▲21.31▲8.42▲WBC count4~1011.06▲9.5711.53▲4. 삽관 부위의 드레싱을 관찰하고 주기적으로 교환함.5. 대상자의 접촉 전, 후 손위생을 시행함.6. 처방받은 항생제를 투여함.약물명/용량상품명(화학명)투여경로( 회/일)투여목적(효능)부작용IV (2A/일)항생제혐기성균(특히 박테로이드, 혐기성 스트렙토콕쿠스)에 의한 수술 후 감염 예방오심, 구토, 복부불쾌감, 식욕부진, 상복부경련, 가역적 중성구(백혈구) 감소증후라질 주/500mg(metronidazole)간호평가장기 목표대상자는 퇴원시까지 새로운 감염이 발생하지 않는다.[□측정불가, 진행중]단기 목표1. 대상자는 2일이내 WBC 수치가 정상범위로 돌아온다.[?미달성 → 11/9

의/약학| 2023.11.24| 3페이지| 1,000원| 조회(228)

간호진단, 성인간호학, 간호학과, 간호과정, 감염위험성, 감염간호진단

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모성(여성)간호학 실습. 제왕절개 c/sec case study 평가D별로예요

제목 : 사례연구 보고서 -둔위태위로 인한 제왕절개 분만과목명:모성간호학 실습1담당 교수님:학과:실습병원:실습기간:학년:학번:이름:제출일:목차Ⅰ. 서론Ⅱ. 본론 1) 문헌고찰과 대상자 비교Ⅲ. 본론 1) 간호력 2) 검사 3)약물Ⅳ. 본론 1) 우선순위에 따른 간호진단 2) 간호과정 3) 간호기록지Ⅴ. 참고문헌Ⅰ. 서론① 연구의 필요성: 제왕절개술은 자연분만, 즉 질식 분만에 반대되는 개념으로산부의 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 분만하는 외과적수술법을 말한다. 제왕절개 분만율은 2017년 총 분만 건수 35만2천789건 중 제왕절개분만은 15만8천704건으로 총 제왕절개분만율은 45.0%로 집계됐다. 총 제왕절개분만율은 2016년36.0%에서 20.7%포인트 증가했다. 제왕절개분만율이 높아진것은 총 분만 건수는 줄어드는 가운데 제왕절개를 선호하거나해야 하는 고령 산모는 늘어난 영향이 큰 것으로 분석된다.실습한 0000 병원에서도 질식 분만보다 제왕절개술로분만을 진행하는 산모가 평균적으로 더 많이 존재한다는 것을알 수 있었다. 제왕절개술 시에는 마취 후유증과 감염 및출혈의 위험성이 있어 출산 후 입원 기간이 자연분만 보다길며, 분만 후 일상으로 돌아가는 시간이 더 걸린다는 것도이번 실습을 통해 알게되었다. 따라서, 제왕 절개 산모에 대한사례보고서를 통해 둔위태위로 인한 제왕절개 분만에 대해알아보고, 간호방법에 대해 고찰해 보고자 한다.② 연구 기간 및 방법: 0000년 0월 0일~0월 0일까지 0000 병원 분만실, 산부인과 병동에서 실습을 하면서 둔위태위로 인한 제왕절개술을 진행한 환자를 대상으로 분만 과정과 치료 과정을 지켜보며 관찰, 환자의 EMR 기록지, 문헌자료 등을 통해 자료를 수집하고 본 연구를 수행하였다. 병동에서의 치료 관련 간호과정을 직접 관찰하면서 제왕절개 분만에 대해 공부할 수 있었다.Ⅱ. 본론1) 문헌고찰과 대상자 비교질환명둔위태위(Breech presnetation)로 인한 제왕절개 분만비교항목문헌조사원인1) multipara 자궁이 무)임신 전 음주 (유, 무)입원경로 : □병실 □응급실B. 산과적 특성임신주수 : 38 wks 3일산과력(G: 1 T: 0 P: 0 SA: 0 AA: 0 L: 0 )LMP : 0000년 8월 6일EDC : 0000년 5월 13일산전관리 (유 , 무)월경주기(규칙, 불규칙) 기간 : 5 일월경통 (0 5)G:Gravida, T:Term, P:Preterm, SA:Spontaneous abortion, AA:Artificial a., L:Living babyC. 건강력? 입원 시 자료수집입원일시 : 0000 년 0 월 0 일 00 시 00 분주 증상과 입원동기(증상발현 시부터 병원에 오기까지의 상황을 상세히 기술):본원 외래 정기검진 받던 산모로 태아 breech presentation으로 제왕절개 수술 받기 위해 입원함.입원 시 V/S : 128/70-72-37.3-22임신 전 : 165 cm, 58 kg→ BMI : 20.94(정상)임신 중 합병증: 없음임신 중 복용약물: 없음? 분만기록C/SEC날짜와 시간: 22.5.6 / 13:13소요시간: 1시간 21분presentation: Breech수술분만이유: 태위 Breech진통 및 마취방법: 전신마취복부절개형태 : ?classical □median □low segment수술 중 출혈여부 : ?유 □무실혈량: 700분만 중 문제: 무신생아성별 : ?M □F체중: 3080 gm신장: 48 cmApgar score (1‘: 9 점, 5’: 10 점)기형여부: (-)분만 중 문제 및 처치여부: (-)? 과거력 및 가족력과거력임신 전 건강문제: ?무, □유수술력: ?무, □유[when, what]입원력: ?무, □유[when, what]알레르기: ?무, □유가족력(있다면 아래에 부, 모, 형제 등 기술)DM HTN 심장질환 신장질환 Tb 갑상선질환 유전질환 천식 기타( )? 신체사정머리눈,코,입피부폐유방복부사지문제없음OOOOOOO문제있음생식기배변배뇨식욕두통현기증부종문제없음OOOOOOO문제있음복통활동휴식수면치아질분비물문사항종근당세파졸린주 1g1일 0.5~4g을 1~2회 IV/IM수술 후 감염 예방IM 시 0.5% 리도카인염산염 주사액에 녹여 주입트리돌주 50mgTridol Injection 50mg1회 50-100mgIV/IM진단 및 수술후 동통경련, 수면무호흡증후군과 저산소증 야기 가능, 발생 위험은 용량 의존적으로 증가카버락틴정 1mg CaberlactinTab. 1mg유즙 분비 억제: 산후 첫째 날에 1회 카베르골린 1mg 복용PO유즙 분비의 예방 및 억제임산부 및 임신 가능성이 있는 여성에겐 투여하지 않는다.아클론정Aclon Tab.1회 100mg을 12시간마다 1일 2회 PO해열, 진통, 소염제흔히 위장관계 이상반응, 어지러움, 간효소 수치이상드물게 가려움, 발진을 포함한 피부 이상반응하트만덱스액(500mL)Hartmandex Solution 500ml Choongwae성인 1회 500～1,000mLIV순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정대사성 산증의 보정에너지 보급과민반응, 고칼륨혈증, 고혈당증 및 고삼투압 고혈당 상태, 저나트륨혈증에스페낙주 Esfenac Injection(2ml)1일 1회 75mg(1앰플) IM해열, 진통, 소염제드물게 쇽,소화성궤양, 위장출혈, 식도궤양, 천공,등PCA중등도 및 심한 동통, 마취보조제로서 수술전후 및 분만시 동통진정, 발한, 두통, 불안, 고혈압, 저혈압, 서맥, 빈맥, 구역, 구토, 소화불량, 호흡곤란IV 시 N/S 92ml+ nalbuphine 80Unit)중외옥시토신주 Oxytocin Injection Choongwae5% D/W+oxy10uIV자궁수축 유발, 촉진, 분만 후 출혈쇼크, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 부정맥, 구역, 구토, 복통, 과민반응Ⅳ. 본론1) 우선순위에 따른 간호진단번호간호진단발생일(PPD#, POD#)1외과적 수술 후 절개부위와 관련된 급성통증POD#12수술 부위에 대한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성POD#13수술부위 통증과 관련된 비효율적인 호흡양상POD#12) 간호과정절이 적절하다.⑤ 통증완화를 위해 수술부위를 복대로 지지한다.⑤ 복부를 지지해줌으로써 통증을 경감시키고 수술부위가 벌어지는 것을 방지한다.⑥ 처방된 진통제(IV PCA)를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.⑥ PCA는 정맥이나 경막외강으로 진통제를 주입시키는 방법으로 수술 후 통증을 관리하기 위하여 이용되고 있으며 제왕절개수술 후 통증관리에서 또한 부작용이 적고 환자가 만족해하는 유용한 통증관리 방법이다.⑦ 비약물적 통증 중재방법에 대해 교육한다.⑦ 대상자에게 통증에 대한 스트레스를 줄여주고 기분을 좋게 하며 수면을 촉진할 수 있는 장점을 지닌다.⑧ 조용하고 편안한 환경을 위해 주위에 큰 소음을 유발하는 요인을 제거한다.⑧ 주변 환경이 시끄러우면 심리적으로 불안하고 통증에 영향을 미친다.⑨ 대상자에게 통증을 감소시킬 수 있는 이완요법과 심호흡을 교육한다.⑨ 과소호흡을 없애고 동맥혈가스분압을 유지하기 위해 수시로 심호흡 하도록 격려한다. 효과적인 심호흡과 이완요법은 통증완화에 효과적이다.⑩ PCA 사용법에 대한 교육을 실시하고, 관찰한다.⑩ PCA를 이용한 효과적인 통증 관리를 위해서 대상자는 기계를 어떻게 사용해야 하는지에 대한 지식이 필요하다.Intervention① C/sec OP 후 활력징후를 15분 간격으로 측정함.22/5/6 pm 2:15120/60 - 86 - 22 - 37.3pm 2:30120/70 - 86 - 20 - 36.6pm 2:47120/70 - 85 - 18 - 36.8pm 3:5100/50 - 88 - 20 - 36.6pm 3:15100/50 - 76 - 20 - 36.0pm 3:35100/60 - 68 - 20 - 36.5pm 3:50110/60 - 68 - 20 - 36.8pm 4:5110/70 - 69 - 20 - 36.8② 매 교대시마다 NRS를 이용하여 통증척도를 측정하고, 통증양상, 부위, 행동을 관찰함.NRS수술직후6점12시간8점제 1일5점제 2일2점제 3일2점- 양상: 찌르는듯한 고통- 부위: 하복부 수술 부위③ 통증 부평가하지 못하였다.short-term :① 대상자는 1일 이내에 PCA 목적과 버튼을 누르는 시기에 대해 말할 수 있다.-> 대상자는 1일 이내에 PCA 목적과 버튼 조작 방법에 대해 여쭤보았을 때 구두로 설명이 가능했다. (목표달성)② 대상자는 1일 이내에 통증을 완화시키는 방법을 1가지 이상 수행한다.-> 대상자 병실에 도착했을 때 심호흡을 남편과 함께 실시하고 있었다. (목표달성)③ 대상자는 2일이내에 통증척도(NRS)가 6에서 3이하로 감소한다.-> 대상자는 2일 이내에 통증척도(NRS)가 2점을 기록했다. (목표달성)AssessmentSubjective data : -Objective data :① 22/5/6 C/sec OP 시행) 배꼽 아래, 치골 위에 가로로 열상이 있음② 수술부위 Dressing 유지중③ Foley를 catheter 유지중④ 혈액학 검사에서 WBC가 18.00K/ul로 정상범위(4.0-11.0K/ul)보다 높게 측정됨Nursingdiagnosis# 2. 수술부위에 대한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성Goallong-term :① 대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상이 보이지 않고, 정상적인 활동수준을 유지한다.short-term :① 대상자는 3시간 이내에 foley catheter 관리에 대해 설명할 수 있다.② 대상자는 1일 이내에 감염 예방 방법에 대해 인지하고 직접 시행할 수 있다.PlanPlanEvidence base① 수술부위 감염의 증상을 관찰, 사정한다.① 대상자를 지속적으로 사정하여 감염 증상을 관찰하고 감염을 예방한다. 감염시 CBC의 수치가 변화한다.(WBC, ESR, CRP 등)② 2시간마다 체온 측정을 하고 4시간마다 활력징후를 사정한다.② 감염 시 체온, 맥박, 호흡수, 혈압이 상승 한다.③ 방광 밑으로 foley catheter를 위치시키고 주의점을 교육한다.③ 수술부위가 하복부이므로 catheter를 아래쪽에 위치하여 catheter를 통한 감염을 예방할 수 있다.④ 처방된 약물을 투여한다.④ 항생제했다.

의/약학| 2023.11.24| 19페이지| 2,500원| 조회(220)

간호학과, 케이스스터디, 모성실습, 모성 간호진단, c/sec 간호과정

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모성간호학실습 간호과정. 수술부위에 대한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성

수술부위에 대한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성AssessmentSubjective data : -Objective data :① 00/0/0 C/sec OP 시행) 배꼽 아래, 치골 위에 가로로 열상이 있음② 수술부위 Dressing 유지중 (00/0/0)③ Foley를 catheter 유지중 (00/0/0)④ 혈액학 검사에서 WBC가 18.00K/ul로 정상범위(4.0-11.0K/ul)보다 높게 측정됨 (00/0/0)Nursingdiagnosis# 수술부위에 대한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성Goallong-term :① 대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상이 보이지 않고, 정상적인 활동수준을 유지한다.short-term :① 대상자는 3시간 이내에 foley catheter 관리에 대해 설명할 수 있다.② 대상자는 1일 이내에 감염 예방 방법에 대해 인지하고 직접 시행할 수 있다.PlanPlanEvidence base① 수술부위 감염의 증상을 관찰, 사정한다.① 대상자를 지속적으로 사정하여 감염 증상을 관찰하고 감염을 예방한다. 감염시 CBC의 수치가 변화한다.(WBC, ESR, CRP 등)② 2시간마다 체온 측정을 하고 4시간마다 활력징후를 사정한다.② 감염 시 체온, 맥박, 호흡수, 혈압이 상승 한다.③ 방광 밑으로 foley catheter를 위치시키고 주의점을 교육한다.③ 수술부위가 하복부이므로 catheter를 아래쪽에 위치하여 catheter를 통한 감염을 예방할 수 있다.④ 처방된 약물을 투여한다.④ 항생제을 투여함으로써 산후 감염을 예방할 수 있다⑤ 대상자와 보호자에게 감염 예방 방법을 교육한다.⑤ 대상자에게 감염에 대한 지식을 제공하면 감염 위험성을 낮출 수 있다.⑥ 병실의 온도와 습도를 적절히 유지할 수 있도록 교육한다.⑥ 복대를 한 부위에 땀이 차 염증이 생기지 않도록 관리 할 수 있다.Intervention① 수술부위 감염의 증상을 관찰, 사정함.- 수술 부위 Dressing 적용되어져 있고 부어오르거나 열감이 있는 증상 없음을 확인하였다.② 2시간마다 체온 측정을 하고 4시간마다 활력징후를 사정함.00/0/0 pm 2:1537.3pm 4:3036.6pm 6:3036.8pm 8:3036.6pm 10:3036.000/0/0 pm 2:15120/60 - 86 - 22pm 6:30110/87 ? 70 -20pm 10:30100/60 - 68 - 20③ 방광 밑으로 foley catheter를 위치시키고 주의점을 교육함.- “수집 주머니는 항상 허리 밑으로 차고 다니며, 잠에 들 때는 주머니를 침대 프레임에 매달아 두도록 합니다.”- “튜브가 꺾이거나 둥글게 말리는 일이 없도록 합니다.”- “카테터와 수집 주머니의 연결이 빠지지 않도록 주의합니다.”- “수집 주머니의 아랫부분이 땅바닥에 끌리지 않도록 합니다.”④ 처방된 약물을 투여함.종근당세파졸린주 1g1일 0.5~4g을 1~2회 IV/IM수술 후 감염 예방 (항생제)아클론정Aclon Tab.1회 100mg을 12시간마다 1일 2회 PO해열, 진통, 소염제에스페낙주 Esfenac Injection(2ml)1일 1회 75mg(1앰플) IM해열, 진통, 소염제⑤ 대상자와 보호자에게 감염 예방 방법을 교육함.- “제왕절개 수술의 경우 예방적 항생제를 사용합니다. 산모님은 회음부에 병균이 침입하지 않도록 소독을 해주는 것이 감염 예방에 도움이 됩니다. 산모용 패드는 2~3시간 간격으로 가려주고 하루 2~3회 좌욕을 통해 회음부의 청결을 유지하는 것이 좋습니다.”- 병실내의 보호자들에게 청결의 중요성과 손씻기의 6단계를 교육했다.⑥ 병실의 온도와 습도를 적절히 유지할 수 있도록 교육함.

의/약학| 2023.11.24| 3페이지| 1,000원| 조회(151)

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성인간호학 실습 비효과적 호흡양상 간호진단, 간호과정. (비가역적인 폐 손상으로 인한 기류제한과 관련된 비효과적 호흡양상)

주증상(건강문제)Dyspnea간호사정주관적 자료“숨이 너무 차.”객관적 자료- 주 진단명: Acute respiratory failure, Pneumonia- v/s 115/57-93-20-37.2- SpO2 88~90%- HFNC 적용중임.- ABGA: pH ?PCO2 PO2 ?O2 sat- 10/16) sicu 입원간호진단비가역적인 폐 손상으로 인한 기류제한과 관련된 비효과적 호흡양상목표장기 목표대상자는 일반 병동 이송 시까지 편안하게 숨 쉰다고 말한다.단기 목표- 대상자는 3일 이내 SpO2 92% 이상 유지한다.간호계획계획이론적 근거1. 2시간 마다 V/S을 측정한다.1. 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가하고, 호기나 흡기 시 충분한 환기가 이루어지지 않을 수 있으므로 횟수, 호흡양상, 부속근 사용, 피부색 등 호흡양상을 사정한다.2. HFNC 적용모드를 지속적으로 사정한다.3. 대상자의 산소포화도를 지속적으로 사정한다.4. 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 분석한다.4. ABGA를 통해 환기 및 가스교환의 효율성을 사정할 수 있다.5. semi folwer’s position을 취해준다.5. 상체를 상승시켜주는 체위는 호흡을 개선시켜줄 수 있다.6. 심호흡을 하도록한다.6. 심호흡을 하여 폐포에 공기를 채움으로써 무기폐를 예방해주고, 기도를 확장하여 가스교환의 범위를 넓게 해준다.7. 처방된 호흡 개선 약물을 투여한다.7. 무테란주, 네뷸라이져(벤토린네불, 아트로벤트흡입액유디비)를 사용하여 호흡을 원활하게 한다.수행1. 2시간마다 V/S을 측정한다.날짜시간BPPRRRBT10월 16일13:50115/57932037.214:00114/57931836.916:00130/62962737.118:00129/74811636.622:00141/74962736.710월 17일00:00136/82921737.02:00139/73911536.84:00131/61961636.76:00148/691362936.88:00151/64962236.610:00135/761311936.512:00145/75982636.514:00148/671082136.916:00140/851001836.618:00116/561031936.520:00143/66952036.722:00146/70902036.610월 18일00:00160/116891936.62:00134/69932236.44:00164/82921936.66:00158/101922936.68:00144/791003637.210:00144/791003637.212:00132/691092537.414:00139/1151483037,415:00190/841113516:00163/731043337.418:00139/721532937.220:00155/9515933refuse22:00165/811052636.810월 19일00:00193/8811537refuse1:00174/106114322:00108/70119304:00147/931092636.46:00207/961103437.08:00119/651173436.810:00132/701262936.912:00153/791153036.814:00188/911133437.215:00145/8916116:00167/781122737.017:00185/1101153237.018:00144/961092636.420:00159/681071736.421:00165/8510422:00144/1151092836.710월 20일00:00140/641082336.82:00152/681131336.74:00159/71992936.16:00159/67891236.18:00181/1031002336.810:00156/71921636.612:00154/90942036.814:00147/90972036.816:00144/84952636.918:00160/74932436.920:00148/69972436.722:00108/601212237.0날짜10월 16일10월 17일10월 18일HFNCflow 60L/min, FiO2 60% 적용중임.flow 40L/min, FiO2 45% 유지하며 SpO2 95% 이상 유지중임.-호흡곤란 및 흉통없음, 고체온 없음.flow 30L/min, FiO2 50%유지하며 SpO2 90% 이상 유지중임.날짜10월 19일10월 20일HFNCflow 30L/min, FiO2 50% 유지하며 SpO2 92% 이상 측정됨.flow 30L/min FiO2 45% 적용, SpO2 90% 이상 측정됨2. HFNC 적용모드를 지속적으로 사정함.3. 대상자의 산소포화도를 지속적으로 사정함ABGA 검사)① 검사명② 정상치③ 검사치④ 10월 16일⑤ 10월 17일⑥ 10월 18일⑦ 10월 19일⑧ 10월 20일O2 sat92-98.5959590.7▼92.186.9▼SpO210월 16일10월 18일10월 19일10월 20일01시- 88~90%01시- 88~90%10시- 88~89%16시- 84~89%0시- 99%7시- 85~88%4. 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 분석함⑨ 검사명⑩ 정상치⑪ 검사치⑫ 10월 16일⑬ 10월 17일⑭ 10월 18일⑮ 10월 19일? 10월 20일Lactic Acid0.5-2.03.0▲1.00.80.90.7PH7.35-7.457.245▼7.3907.3857.3507.305▼Total CO222-2816.5▼18.9▼17.5▼18.1▼21.6▼PaCO235-4535.329.5▼27.5▼30.7▼40.6PaO283-108107.966▼60.7▼67.3▼58.6▼HCO3-22-2615.46▼18.04▼16.6▼17.1▼20.4▼O2 sat92-98.5959590.7▼92.186.9▼5. semi folwer’s position을 취해줌.6. 심호흡을 하도록 함.의사지시대로 흡입 (3ea/일)기관지 확장제 : 급성천식 및 만성 기관지경련의 처치제벤토린네뷸[2.5mg/EA]/salbutamol의사지시대로 흡입 (3ea/일)기도 폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등의 증상 완화제아트로벤트흡입액유디비[500mcg/2ml/EA]/ipratropium bromide7. 처방된 호흡 개선 약물을 투여함.IV (1A/일)호흡기질환에서의 가래 배출 곤란증상 완화제뮤테란주 [600mg]/ acetylcysteine평가장기 목표대상자는 일반 병동 이송시까지 편안하게 숨 쉰다고 말한다. [□측정불가, 진행중]단기 목표대상자는 3일 이내 SpO2 92% 이상 유지한다. [?미달성 → SpO2가 18일에 88~90%로 유지됨.]

의/약학| 2023.11.24| 4페이지| 1,000원| 조회(208)

간호진단, 케이스, 성인간호학, 간호학과, 간호과정, 비효과적 호흡양상

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급성호흡부전, 폐렴 중환자실 케이스 스터디, icu case study

Acute repiratory failure, Pneumonia중환자실 사례연구 보고서과목명:성인간호학 실습 IV담당 교수님:실습병원/부서:실습기간:학년 반:학번 이름:제출일:문헌고찰질환명급성호흡부전: Acute repiratory failure정의폐포와 폐모세혈관 사이에 산소 및 이산화탄소의 교환장애가 급성으로 발생한 질환으로 환기부전, 산소화부전, 환기와 산소화부전의 혼합 등으로 분류된다.통계일반적으로 중환자실에 입원한 환자의 약 7% 에서 급성폐손상 혹은 급성호흡곤란증후군이 발생하고, 급성호흡부전으로 기계환기를 받고 있는 환자에서의 급성폐손상 혹은 급성호흡곤란증후군의 발병률은 11∼23% 라고 알려져 있다. (대한내과학회지: 제 68 권 제5호 2005)문헌조사원인- 저산소혈성 호흡부전: 급성 폐외상, 성인 호흡장애증후군, 기흉- 고탄산혈성 호흡부전: 과소환기, 비만, 횡격막 피로- 신경계(호흡중추)장애로 인한 호흡부전경추 손상, 길렝-바레 증후군, 중증근무력증증상- 호흡기계 증상: 호흡곤란, 빈호흡, 호흡 시 보조근육 사용, 우발음, 호흡음 감소, 흡기.호기 시 협착음, 기침, 분비물 증가, 좌식호흡- 신경계 증상: 불안, 혼돈, 지남력 상실, 각성의 어려움을 나타내고 졸려하는 모습, 근육 연축- 심장계 증상: 빠른맥, 심장박동장애(부정맥), 발한, 고혈압 또는 저혈압- 방사선 검사를 통하여 폐침윤과 무기폐, 기흉을 확인할 수 있는 경우도 있으나 정상일 수 있음.치료- 목적: 저산소혈증과 호흡산증을 교정하며, 원인질환을 확인하여 치료를 하는 것- 호흡횟수와 양상의 변화, 폐음의 변화, 저산소혈증과 고탄산혈증의 증상과 징후, 산소포화도의 감소를 사정하고, 산소화상태를 적절하게 사정하기 위해서 동맥혈가스분석이 필요- 산소요법 SaO2 95% 이상, 동맥혈산소분압을 80mmHg 이상으로 유지- 동맥혈산소분압이 적정수준을 유지하지 못하면 기계적 환기 실시- 폐포 환기를 증가시키거나 중탄산염을 투여하여 산증 치료간호- 호흡하기 편안한 자세를 취해줌.- 호흡곤란과l pneumonia(폐렴), ILD(간질성폐질환), bronchiectasis(기관지확장증) 소견으로 F/E 위해 소견서 발급받았으나 집에서 지켜보던 중 금일 dyspnea 악화되어 119 신고 후 내원, HFOT 60L/70% 유지, AKI onCKD 확인되어 ICU 입실(3) 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)- HTN, DM, Anemia, Angina(협심증)(4) 가족력- 가족력 없음2) 간호사정(1) 신체검진 (10/16 SICU 입실 후)일반적 모습 :HFNC 적용중이며, alert한 상태임. IPC 적용중이며, 유치도뇨관 연결되어 있음.① 활력증후체온 36.9 ℃, 신경인성 발한 : ■아니오 □예호흡 20 회/분,양상 : ■ 정상 □ apnea □ metabolic hyperventilation: □ neurogenic hyperventilation □ Kussmaul breathing□ tachypnea :□ ataxic(biot's) respiration □ retraction□ Cheyne-stokes respiration호흡음 : ■ 정상 □ 저하 □ rale □ wheezing □ pleural friction rub:□ grunting □ 청진 안됨 : 부위호흡보조기구 : □ intubation □ tracheostomy □ IPPB □ nebulizer: □ ventilator □ ambu bag □ nebulizer산소공급 : □ 비캐뉼라 □ 비카테터 □ 산소마스크 □ ventrimask:■ 기타 HFNC (High flow nasal cannula)혈압 115 / 58 mmHg, 심음 : ■ 정상 □ 잡음심전도 모니터 : □ 아니오 ■ 예인공 심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예맥박 123 회/분, 부정맥 : ■ 무 □ 유맥박 강도 : □Ⅰ ■Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □ 촉지안됨 부위 요골동맥② 의식의식수준 : ■ alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ comaGCS : eye opening m이해함 □ 보통 ■ 모름 □ 전혀 모름수술에 관한 지각 및 지식□ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름잘못된 인식 : icu에 입실한 이유를 모르시고 얼른 집에 가고 싶다고 표현하심.알고자 하는 정보의료인과의 관계 및 기대 치료에 협조적임⑬ 지지체계가족의 지지체계 정도 : ■ 협조적 □ 비협조적이용 가능한 지지체계 가족(남편, 아들 2명, 딸 1명)4) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)(1) 일반혈액검사(CBC & ESR)검사명정상치검사치10월 16일10월 17일10월 18일10월 19일10월 20일ESR0-2066▲Hb12~166.3▼9.7▼9.5▼9.5▼9.0▼Hct36~3820.7▼30.0▼28.5▼29.0▼26.1▼WBC count4~1015.17▲15.59▲20.16▲22.30▲19.41▲RBC count4~5.52.20▼3.46▼3.35▼3.38▼3.07▼WBC diffcountNeu%40-8086.0▲93.8▲91.4▲92.6▲90.4Lym%15-408.4▼3.7▼3.4▼2.4▼3.9Mono%2-114.72.45.24.95.6MCV80-10094.1▲86.785.185.885.0MCH27-3328.628.028.428.129.3MCHC32-3630.4▼32.333.332.834.5CRP0.5-1.015.9▲10.10▲비정상 소견및 치료- ESR 증가: 염증, 감염의 지표- Hb, Hct, RBC count 감소: 빈혈- MCV: 적혈구의 크기를 나타냄->megaloblastic anemia(거대적 아구성 빈혈)에서 볼 수 있다.- WBC count 증가: 염증의 지표, 감염성 위험성 높음 (Neu% 증가: 호중구 수 증가- 감염의 지표/ Lym% 감소: 림프구 수 감소- 감염의 지표)- CRP 증가: 급성 감염, 염증이 있음을 의미(2) 일반화학검사(Blood chemistry)검사명정상치검사치10월 16일10월 17일10월 18일10월 19일10월 20일AST (GOT) L-tube 삽관Lab, examABGA, Gluco. 비가역적인 폐 손상으로 인한 기류제한과 관련된 비효과적 호흡양상목표장기 목표대상자는 일반 병동 이송 시까지 편안하게 숨 쉰다고 말한다.단기 목표- 대상자는 3일 이내 SpO2 92% 이상 유지한다.간호계획계획이론적 근거1. 2시간 마다 V/S을 측정한다.1. 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가하고, 호기나 흡기 시 충분한 환기가 이루어지지 않을 수 있으므로 횟수, 호흡양상, 부속근 사용, 피부색 등 호흡양상을 사청한다.2. HFNC 적용모드를 지속적으로 사정한다.3. 대상자의 산소포화도를 지속적으로 사정한다.4. 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 분석한다.4. ABGA를 통해 환기 및 가스교환의 효율성을 사정할 수 있다.5. semi folwer’s position을 취해준다.5. 상체를 상승시켜주는 체위는 호흡을 개선시켜줄 수 있다.6. 심호흡을 하도록한다.6. 심호흡을 하여 폐포에 공기를 채움으로써 무기폐를 예방해주고, 기도를 확장하여 가스교환의 범위를 넓게 해준다.7. 처방된 호흡 개선 약물을 투여한다.7. 무테란주, 네뷸라이져(벤토린네불, 아트로벤트흡입액유디비)를 사용하여 호흡을 원활하게 한다.수행1. 2시간마다 V/S을 측정한다.날짜시간BPPRRRBT10월 16일13:50115/57932037.214:00114/57931836.916:00130/62962737.118:00129/74811636.622:00141/74962736.710월 17일00:00136/82921737.02:00139/73911536.84:00131/61961636.76:00148/691362936.88:00151/64962236.610:00135/761311936.512:00145/75982636.514:00148/671082136.916:00140/851001836.618:00116/561031936.520:00143/66952036.722:00146/70902036.610월 18일00:00160/116891936.62:001, 진행중]단기 목표대상자는 3일 이내 SpO2 92% 이상 유지한다. [?미달성 → SpO2가 18일에 88~90%로 유지됨.]주증상(건강문제)anemia간호사정주관적 자료“몸에 기운이 하나도 없어.”객관적 자료- 주 진단명: Acute respiratory failure, Pneumonia.- 부 진단명: Hyperlipidemia, unspecified, HF (Heart failure)- 혈액검사 상 Hb 수치: 6.3g/dl, Hct 수치: 20.7%로 감소됨.- 숨이차고 피곤하다고 호소함.- 피부 빛깔: 창백함.- 집중 치료중, 침대 안정 유지- 식이, PO 거부간호진단# 2. 빈혈과 관련된 피로목표장기 목표대상자는 입원기간 동안 더 이상 피로하지 않거나 에너지가 향상되었다고 말로 표현한다.단기 목표- 대상자는 3일이내 혈액검사 상 Hb 수치가 8.0g/dl 이상을 유지한다.- 대상자는 3일 이내 피로감이 덜해졌다고 말로 표현한다.간호계획계획이론적 근거1. 대상자에게 피로에 영향을 미칠 수 있는 위험요인을 사정한다. (예: 활동이나 수면형태의 변화, 영양상태의 변화, 통증이나 호흡곤란 같은 증상의 발현 등)1. 신체 활동이나 수면형태의 변화, 영양상태의 변화, 통증이나 호흡곤란 같은 증상의 발현, 불안이나 스트레스 같은 정서적 변화는 피로의 수준을 높일 수 있다.2. 대상자가 피로를 나타내는 신체적 증상 및 징후나 언어적 표현을 관찰한다.2. 대상자의 피로경험과 관계된 구체적인 정보는 간호사가 개별화된 접근을 할 수 있도록 도와준다.3. 혈액검사 상 헤모글로빈(Hb)과 헤마토크릿(Hematocrit) 수치를 모니터한다.3. 혈액 내 헤모글로빈(Hb)이 감소되어 조직으로 운반되는 산소량이 부적절할 때 대사가 적절하게 이루어지지 못하여 피로감을 느끼게 된다.4. 필요 시 대상자에게 처방된 농축적혈구(red packed blood cell) 수혈을 실시한다.4. 빈혈로 인한 증상이 심하거나, 혈역학적 불안정성이 있는 경우, 지속적인 출혈이 있을 때 또는 있다.

의/약학| 2023.11.24| 34페이지| 3,000원| 조회(642)

폐렴, 간호진단, 간호학과, 간호과정, 중환자실 실습, 호흡부전

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