성인건강간호학Ⅰ 실습Case Study과목명성인건강간호학Ⅰ 실습실습장소실습일자23.05.22 ? 23.05.26교수명교수님지도자학과간호학과학번이름제출일2023년 05월 28일대상자: 박00,F/71,입원년월일 : 2022.12.26.,입원 시 정보제공자: 딸입원시 진단명: IMP: breast ca Lt 3기, HTN, DM현재 진단명 : 갑상선의 양성 신생물, 고혈압, 고관절 골절 NOS 폐쇄성, 유방의 상내사분의 악성 신생물 (왼쪽)1. 입원 상태 및 병력1) 입원경로: (1) 급성기 병원 ∨ (2) 집 (3) 요양시설 (4) 다른 요양병원2) 입원동기와 주 증상: 2021.11 유방암 3기 진단후 chemoTx 7회 받고 2022.9 우측 고관절 골절 발생. 수술 받은 후 22.12 Rt.breast mastectomy thyroid nodule 후 보존적 치료 위해 본원 입원3) 과거병력: 고혈압, 당뇨, 뇌혈관 질환2. 일반 정보1) 주 보호자 (연락하거나 방문하는 사람)배우자 아들 딸 ∨ 며느리 사위 기타2) 병원비 부담: 일반 의료보험 산재 교통 의료보호 ∨ 기타3) 교육정도: 무학 초등졸 중졸 고졸 ∨ (전문)대학 대학원4) 은퇴 전 직업: 무3. 건강 관련된 정보1) BP 130/80, PR 58, RR 20, T 36.5℃, Bst 1522) Bw/Ht: 68.1kg/162cm3) daily intake calories: 2000kcal (당뇨식이)4) 수면습관: 수면유도약물복용 유 무 ∨ ; 낮잠 유 ∨ 무수면시간: 4시간이하 5-8시간 ∨ 9시간 기타5) 시 력: 유 무 안경 ∨ 콘택트렌즈 의안 기타6) 청취능력: 정상(보청기사용포함) ∨ 들리는지 판단 불능 큰소리는 들을 수 있다 기타:7) 치아상태: 양호 ∨ 충치 부분의치 완전의치8) 배설습관: 배변횟수 1 회/일 색깔 갈색 설사 변비 기타배뇨횟수 4 회/일 색깔 투명한 노란색 양 냄새실금 ∨ 동통 , 작열감 기타9) 호흡기문제: 호흡곤란 청색증 기침 가래 상태양호 ∨10) 알레르기 :바랍니다.문항문항내용답변1근본적으로 생활에 만족하십니까?예아니오?2자주 지루하다고 느끼십니까?예?아니오3자주 무력감을 느끼십니까?예?아니오4밖에 나가 새로운 일을 하는 것 보다 집에 있는 것이 좋습니까?예?아니오5현재의 생활 방식이 매우 가치 없다고 느끼십니까?예?아니오6활동이나 흥미가 떨어졌습니까?예?아니오7인생이 허무하다고 느끼십니까?예?아니오8대부분이 생활이 활기에 차 있습니까?예아니오?9무엇인가 나쁜 일이 일어날까 봐 불안하십니까?예?아니오10대부분의 생활이 행복하다고 느끼십니까?예아니오?11다른 사람에 비해 기억력이 더 떨어졌다고 느끼십니까?예?아니오12지금 살아있다는 사실이 놀랍다고 느끼십니까?예아니오?13기력이나 정력이 가득 차 있다고 느끼십니까?예아니오?14지금 처해 있는 상황이 절망적이라고 느끼십니까?예?아니오15대부분의 사람들이 당신보다 더 잘 살고 있다고 느끼십니까?예?아니오? 는 1점씩 계산하며 6점 이상이면 우울증상이 있다고 판단함총점9점점수분류0-5정상6-10약간 우울11-15중증 우울약간 우울 상태6. 노인 인지 기능 평가(Mini-Mental State Exam/MMSE-K)이 름 박○○ 나 이 71 교육정도 고졸병 실 206호 성 별 F 검 사 일 2022.12.261. 오늘은 (2023)년 (4)월 (10)일 (화)요일 계절 : 봄5점 ? (년, 월, 일, 요일, 계절 맞추심.)(5개 질문 각각의 정답에 대해 1점을 가산함. 날짜를 음력으로 대답하거나 년을 간지(갑자, 을축 등)로 대답해도 정답임)2. 당신의 주소는 시(도) 구(군) 동(면)4점 ?3. 여기는 무엇을 하는 곳입니까? (예: 거실, 주택, 가정집, 아파트, 노인정 등) 1점 ? 답변: 요양병원4. 물건 이름 세 가지(예: 나무, 자동차, 모자)3점 ? 답변: 나무, 자동차, 모자(기억력에 관한 검사라고 말하고 3개의 단어를 1초 간격으로 정확히 불러주고 따라하게 함. 첫째 시행에서 반복하는 것에 점수를 가산함. 3단어를 완전히 따라할 때까지 6회까지 반복함. 그래 양치질하기: 상당한 도움이 필요함④ 목욕하기: 전적인 도움이 필요함⑤ 식사: 약간 도움이 필요함⑥ 체위변경: 약간 도움이 필요함⑦ 일어나 앉기: 상당한 도움이 필요함⑧ 옮겨 앉기: 상당한 도움이 필요함⑨ 방 밖으로 나가기: 상당한 도움이 필요함⑩ 화장실 가기: 전적인 도움이 필요함8. 낙상위험도 평가지성명 : 박00 / 71 F / 206 병동낙상위험도 기록지구분척도일자4/15/1나이60세 미만060~69세170~79세2∨∨80세 이상3낙상 과거력없음0지난 1년이내 낙상1∨∨지난 1~5개월 이내 낙상2지난 4주 이내 낙상3활동 수준와상상태01명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능11명의 약간의 도움으로 휠체어 이동이 가능5보호기나 한 사람의 도움으로 보행 가능8∨∨지남력 장애지남력이 있음 (사람, 장소, 시간)0∨∨평가하기 어려움2지남력 있음+2(사람, 장소)4지남력 있음+1(사람)6지남력 없음8의사소통정상0∨∨청력장애1언어장애2청력과 언어장애3위험요인없음01~2개13~4개2∨∨4개 이상3관련질환없음01~2개1∨∨3~4개25개 이상3약물A: 1~2개 B: 0~2개1∨∨총점자1515작성자윤은수윤은수위험요인 : 수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안관련질환 : 뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안약물 A: 고혈압 이뇨제, 강심제 / 약물 B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제, 항전간제9. 통증평가 기록지등록번호: 220847환자성명: 박OO평가일자: 2023.05.01시간: 10:00평가자: 윤은수1) 통증유무 ?유 ?무2) 통증의 위치Rt ? 팔 ? 다리? 어깨? 허리Lt ? 팔 ? 다리? 어깨? 허리기타: 왼쪽 가슴13) 통증강도?0mm 100mm통증없음 최악의통증 (VAS : 20점)(NRS: 1점)012345678910무통경미한 통증중증도 통증심한 통증격렬한 통증4) 통증양상? 뻐근한? 날카로운? 둔한? 욱신욱신 쑤시는? 타는 듯 한 2.4 이하)2. 부적절함(1/2 정도 음식 섭취, 위관영양, alb 2.5~2.9)3. 적절함(반 이상 식사, alb 3.1~3.4) 알부민수치 확인4. 문제없음3점18점 이하: 욕창 발생 위험군 (1회/ 1개월 평가)19점 이상 : 기타 (1회/3개월 평가)총점17점평가자윤은수11. 투여 중 약물약물명대상자 용량적응증용법 및 용량유의사항 및 부작용*큐로빅스정75mg아침 1회PO동맥경화용제1일 1회 75mg PO음식물 섭취와 상관없이 투약가능심방세동 환자 복용 가능하며 아스피린 75~100mg을 1일 1회 병용투여 해야함* 과민반응 있는 환자, 출혈이 있는 환자, 중증의 간 손상 환자, 수유부 투약 금지- 출혈 위험, 발진 및 피부 질환, 위장관계 증상아모딘정6.42mg아침 1회PO고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄, 심근성 허혈증1일 1회 5mg PO 1일 최고 10 mg까지 증량 가능* 임부, 쇼크, 중증의 대동맥판협착증, 불안정협심증, 1개월 내 심근경색 발생 환자에게 투약 금지- 심혈관계 : 혈압강하, 심실빈맥- 소화기계 : 심화부통, 설사, 묽은 변, 변비- 피부 : 피부홍통증, 반점상 구진성 발진- 기타 : 두중감, 열감, 내당력저하, 쇠약다이크로짇정6.42mg0.5개 1회PO고혈압, 악성고혈압, 심성부종, 부신피질 호르몬에 의한 부종1회 25~100mg 1일 1~2회 PO* 중증 간기능 장애, 무뇨, 신부전, 애디슨병, 코칼슘혈증 환자 금지- 대사계 : 전해질 불균형- 소화기계 : 식욕부진, 구토, 구갈, 설사- 호흡기계 : 간질성 폐렴, 폐부종 발생 가능아로토정10mg아침 1회PO심장혈관 질환, 고지혈증초회 1일 1회 10mg,1일 1회 10~80mg 용량범위* 근질환, 수유부, 10세 미만 소아, 간질환자 투약 금지- 대사계 : 고혈당증, 체중증가- 호흡기계 : 인두, 후두 통증, 코피- 정신계 : 불면증, 악몽텔미로탄정80mg0.5개아침 1회PO본태고혈압, 심혈관 질환의 위험 감소1일 1회 40mg PO20~80mg 조절하여 투약*수유부, 임부,컨디션도 안 좋고, 뭘 할 수도 없고,,, 기분이 좋지는 않아”“양쪽 팔이 가렵고 이렇게(가리키면서) 빨갛게 올라와.”[객관적 자료]- 고관절 골절로 인하여 휠체어를 타고 이동하며, 혼자 힘으로 걷지 못함.- 고관절 골절로 화장실을 혼자 가지 못하여 기저귀를 착용.- 기저귀 발진이 있음. Diaper(+)- 노인성 소양증과 관련된 피부발진, 두드러기가 양팔에 발생함.- 얼굴 붓고 급성 인후통으로 가래 기침 나옴.[hematology lab data] 백혈구 2.6 (정상 4-11)혈소판 132 (정상 150-400)헤마토크릿 30.3 (정상 36-48)적혈구 수 3.17 (정상 4-6.2)간호진단소양감과 관련된 피부 통합성 장애의 위험간호목표[장기목표]대상자는 입원 동안 정상 피부 상태를 나타낸다.[단기목표]대상자는 7일 이내 가려움, 발진을 호소하지 않는다.간호계획내용근거[진단적 계획]1. 매일 대상자의 피부 상태를 사정한다.- 발진, 열감, 부종, 피부의 온도, 탄력성 정도를 확인한다.- 환자의 피부 청결도를 관찰한다.- 매일 피부의 손상 정도를 사정한다.2. 하루에 한 번 대상자의 V/S 측정한다.- 혈압, 체온, 맥박을 확인하여 소양감으로 인한 다른 증상들을 확인한다.1. 주로 어느 부위가 얼마나 어떻게 간지러운지를 사정하여 그에 맞는 간호중재를 할 수 있다.2. 피부의 손상 정도를 사정하여 손상이 악화되었는지 감염이 되지 않았는지 확인한다.3. 피부 손상으로 발열과 알레르기 반응으로 맥박에 이상이 생기면 간호중재를 할 수 있다.[치료적 계획]3. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.4. 주변 환경 온도와 습도를 적절하게 유지한다.5. 충분한 수분 공급을 통해 피부를 관리한다.6. 필요시 공기 매트리스를 적용한다.7. 처방에 의해 적절한 약물 투여한다.4. 피부가 청결하지 않을 경우 피부 발진 부위에 균이 침범하여 더 큰 감염을 일으킬 수 있다.5. 주변 환경이 깨끗하지 못할 시 피부의 감염과 알레르기성 피부질환이 동반될 수 있다.6. 발진을 완화시키는 관리함.
