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다발성 골수종 간호과정

성인간호학실습(1) 지침서927Ⅴ간호사례연구(양식)Ⅴ. 간호사례연구(양식)사 례 연 구제 목: 다발성 골수종(Multiple myeloma)4. 간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 65/ F 체중/신장 : 77.8Kg/ 150.9cm 정보제공자 : 딸결 혼 : 기혼 가 족 : 부모-무, 배우자-무,자녀-1남1녀, 형제-무응답종 교 : 무교교육 수준 : 초졸 경제상태: 진료비 지불 가능직 업 : 무직입원일자 : 2022.3.14진 단 명 : Multiple myeloma(2) 건강력(가) 현병력 : 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황#MM. LG G-K- VTD#4 시행후 neuropathy 발생하여 21.10.06~KRD로 변경하여 시행(21.5.28 VTD #2 21’12’11, 3rd KRD)# HBV carrier # hypothyroidism # 척추 압박 골절adm for KRD #6② 현재 상태 : 주호소(C.C): for KRD(나) 과거력개인습관(질병과 관련된) : 담배-無 음주無 식이無성격: 온화함고혈압: 有 당뇨병: 無 혈관질환:無 결핵: 無 기타외상력 : 無 과거력: 갑상선 질환(갑상선 기능 저하증(2015), 고혈압(2017)),가족력: 無 척추압박골절(2021.3), B형 간염입원력40년 전 골반염증2021.3 척추골절2021.6.8: plasma cell myeloma2021.6.4.: plasma cell myeloma2021.6.1.: plasma cell myeloma2021.5.28.: plasma cell myeloma2021.4.26.: multiple myeloma2021.10.21.: multiple myeloma2021.10.20.: multiple myeloma2021.10.1.: multiple myeloma(다) 가족력 : family tree를 이용한다.■ ○ □ 남자 ○ 여자결혼 형제, 자매 부모-자녀□ ○ 건강,생존■ ● 사망□ ○ ▨ ? 질병(라) 각 기관별 문진(無가슴앓이/소화불량: 無알레르기 / 섭취할 수 없은 음식: 無저작 / 연하 곤란: 無치아상태: 양호평균체중: 75 kg체중변화: 無이뇨제 사용: 無현재체중: 77.8kg키: 150.9cm피부긴장도: 양호점막의 수분상태(습 / 건): 습부종 無_경정맥 울혈: 無갑상선 비대: 無구취:: 無치아 / 치은상태: 양호혀모양: 이상 없음점막: 이상 없음장음: 자주 울림호흡음: 이상 없음탈장 / 덩어리: 無소변검사결과: 이상 없음혈당(간이혈당기): 100④ 배설일상적인 배변양상: 부드러운 양상하제사용 유무: 無변의 특성: 無최종 배변: 13일 저녁출혈력: 無 치질: 無변비: 無 설사: 無일상적인 배뇨양상: 노란색, 무취실금 / 언제: 無긴박성: 無 빈도:無요정체: 無요의 특성: 無통증 / 타는 듯함 / 배뇨곤란: 無신장 / 방광질환력: 無복부-이완부드러움 / 단단함: 부드러움응어리가 촉지됨: 無장음: 無뇌졸중 경향: 無이뇨제 사용: 無⑤ 피부피부손상 ■무 □유손상부위 _____________손상종류 □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □기타__________탄력성 ■양호 □보통 □불량부 종 ■무 □유 부위__________________정도__________________모세혈관 충만: 無Homan’s 징후: 無청색증: 無 고상지두: 無정맥류 종창: 無 손톱이상: 無체모의 분포 / 질: 보통피부색 변화: 無색깔-전반적 양상: 핑크빛 점막: 이상 없음입술: 핑크빛, 거침 손톱: 핑크빛, 이상 없음결막: 이상 없음 공막: 이상 없음발한: 無(나) 의사소통언어장애 ■무 □유언어장애 종류 □말하기 □듣기 □쓰기 □이해하기언어장애 원인____________________________________변화된 의사소통 방식_____________________________(다) 관계① 직업: 무직직업만족도: □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □비교적 불만족 □매우 불만족② 대인관계: □매우 사교적 ■비교적 사교적 □비사교적③ 경제상태: □상 ■중 □하④ 가족관계:결혼상태 □미혼 ■기혼 □기지각시각: 시각장애 ■무 □유시각장애의 원인 __________________시력교정 □무 □유시력교정의 종류 □안경 □콘택트렌즈 □기타청각: 청각장애 ■무 □유원인 __________________청력교정 □무 □유청력교정의 종류 □보청기 □기타후각: 후각장애 ■무 □유원인 __________________미각: 미각장애 ■무 □유원인 __________________촉각: 촉각장애 ■무 □유부위 ___________________원인 __________________종류 □저림 □둔감 □과민 □무감각 □기타(사) 지식교육수준 □무학 □초 □중 ■고 □대 □대졸이상질병에 관한 지각 및 지식 □잘이해함 ■이해함 □보통 □모름 □전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 □잘이해함 ■이해함 □보통 □모름 □전혀모름(아) 통증통증 시작시기 : 3월 12일통증부위 : 등현재 통증이 심한 정도는?통증없음상상할 수 없을정도의 심한 통증↖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증의 양상 : 뒤틀린, 저린, 찢어지는 듯한, 지속적인(4) 신체사정(physical examination)신체검진내용입원당시(chart 기록상)( 3월 14일)현재 사정당시의 상태( 3월 18일)General survey(전반조사)1) 의식수준2) 키/체형/체중3) 자세/얼굴표정/개인위생4) 활력증후5) 통증1. 명료2. 150.9/ 통통/ 77.8 kg3. 살짝 굽은 허리/ 밝은 표정/ 청결4. 120/80/ 88/ 20/ 36.5/ 100%5. NRS 3점, 뒤틀린, 저린, 찢어지는, 지속적인1. 명료2. 150.9/ 통통/ 77.8 kg3. 살짝 굽은 허리/ 밝은 표정/ 청결4. 120/80/ 88/ 20/ 36.5/ 100%4. NRS 3점, 뒤틀린, 저린, 찢어지는, 지속적인Skin1) 피부(욕창유무 및 부종, 피부탄력성,반상출혈 등의 상태)2) 손톱3) 모발과 두피이상 없음이상 없음Head & Neck1) 두개 및 안면2) 눈과 귀(시력, 청력의 문제)3) 코와 부비동4) 구강과 인두5) 목의, cast 유무 등)이상 없음이상 없음Urinary system(핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)이상 없음이상 없음Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정이상 없음이상 없음(5) 진단을 위한 검사① Hematology구분항목정상범주검사결과( 3월 17일)검사결과( 3월 16일)검사결과(3월 15일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL9.2411.5▲4.71▼▲세균감염, 백혈병▼재생불량성 빈혈, 바이러스성감염 조혈성 질환RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL2.74▼3.13▼2.84▼▲백혈병, 염증, 선천성 심질환, dehydration▼빈혈, 관절염, 출혈Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗9.2▼10.8▼9.5▼▲탈수증, 심장질환, 혈색소농축▼빈혈, 관절염, 출혈Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %28.1▼31.9▼28.7▼▲ dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병▼재생불량성 빈혈, 백혈병MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL102.4▲102.1▲101.1▲▲악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈▼철결핍성 빈혈MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg33.5▲34.4▲33.4▲MCHC(MCH concentration)33-36 %32.733.733.0RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %16.4▲16.5▲16.5▲▲거대적아구성빈혈Plt(Platelet)150-450×103/μL174258215▲만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈▼급성백혈병, 재생불량성 빈혈(골수에서의 생산저하), 쇼크PCT0.13-0.40 %38.70.240.17▲악성 종양MPV(Mean platelet volticulocyte count0.5-2.0 %4.78▲5.93▲4.74▲▲용혈성 빈혈, 진성 백혈병▼재생불량성 빈혈② Urinalysis구분항목정상범주검사결과( 2월26일)임상적의의RU(RoutineUrinalysis)ColorStraw (amber)STRAW붉-혈뇨/진한색-농축/옅은색-희석pH4.6-8.06.0▲구토, 과호흡▼요독증, 출혈WBCNegative-▲급성간염, 홍역▼세균감염, 골수기능저하NitriteNegative-▲세균감염유무ProteinNegative-▲신장기능저하GlucoseNegative-▲당뇨, 내분비기능 이상KetonesNegative-▲심한 구토, 탈수UrobilinogenNegativeNORMAL▲용혈성/담관질환▼설사, 신기능장애BilirubinNegative-▲담도폐쇄, 간질환BloodNegative-▲중증화상, 말라리아micro-scopyRBC0-2/HPF1.0▲신장염, 신장결석WBC0-2/HPF1.0▲요도염, 방광염Epithelial cell3-5/HPF4▲산증③ Blood Chemistry구분정상범주검사결과( 3월17일)Na(Sodium)141-149 mEq/L142.0K(Potassium)3.5-5.0 mEq/L3.9BUN(Blood Urea Nitrogen)5-23 mg/㎗54.5Creatinine0.5-1.4 mg/㎗2.08▲LDH(Lactate dehydrogenase)50-400 IU/L161T. Protein6.5-8.3 g/㎗5.5▼Albumin3.5-5.1 g/㎗4.0AST(aspartate aminotransferase, GOT)0-40 U/L12ALT(alianine aminotransferase, GPT)0-40 U/L12ALP(Alkaline Phosphatase)40-250 U/L43Total Bilirubin0.2-1.2 mg/㎗0.27Direct Bilirubin0-0.4 mg/㎗1.50⑤ 기타 혈액 검사구분항목정상범주검사결과( 3월 14일)임상적의의단백면역화학검사IgG694-1618 mg/㎗238▼39

의/약학| 2022.12.19| 23페이지| 2,000원| 조회(273)

케이스, 간호과정, 간호사례연구, 성인간호학실습, 다발성 골수종

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지역사회 비효과적 건강관리 케이스

1. 지역사회 간호사정1) 자료수집(1) 지역사회 특성용성면은 경산 시역 1시 2읍 6면의 하나이며 옛 자인군의 지역으로서 1914 년 행정 구역에 따라 자인현 상동면과 하동면, 그리고 청도군 일위면 석현리 일부를 병합하여 이곳에 있는 용성의 이름을 따서 용성면이라 하고 경산시에 편입되었다.(2) 지리적 배경경산시 용성면은 오지산간지역으로 일교차가 크고 태풍과 홍수피해 등의 천재지변이 거의 없는 천혜의 기후조건과 일조량이 많은 기후 특성을 가지고 있다. 용성면의 날씨는 아래와 같다(3) 교통 및 시장- 수성대학교에서 용성면으로 가는 교통정보(4) 지역사회 교육 장소기관명도로명주소주소전화번호용성면사무소원효로 1423용성면 당리리 132852-1119용성초등학교원효로 1405용성면 당리리 161852-1043용성면중학교원효로 1410용성면 당리리 150-4852-1057용성농업협동조합원효로 1418-1용성면 당리리 146-1852-1921용성우체국용성당리1길 1용성면 당리리 143-1852-1001(5) 사회적 배경· 전통적 윤리관- 경로효친· 종교· 교육수준- 초졸80%· 지역사회기구, 사회봉사단체, 특수교육시설- 용성도덕보건진료소, 보건소 방문간호사, 없음· 질병관리 및 일상생활습관- 질병에 대한 지식부족. 진료소 내 프로그램 참여 미비,· 건강 복지 교육을 위한 지역사회의 재정적 지원※농어촌복지(질병/고령 대비)지원 사업?취약농어가 인력 지원 사업사업개요: 사고/질병 농가에는 영농도우미, 농어촌 지역 고령/취약 가구에는 가사도우미 지원?신청자격○ 영농도우미- 사고(2주 이상 상해진단)를 당했거가 질병(3일 이상 입원)발생으로 영농활동이 곤란한 80세 이상 부부가국, 국민 기초생활수급자, 다문화가정, 조손가구, 장애인가구, 읍면지역 소재 경로당으로 가사활동이 어려운 가구(경로당 포함)* 지원대상 가구는 영농활동과는 관련 없으며 실제 농어촌지역에 거주하면 지원지원내용○ 영농도우미 : 영농도우미 임금의 70% 지급(최대 42.000원/일)* 지원일수 : 연간 10일 이내○ 가사도우미 : 가사도우미 1인당 10.000원 지급* 지원일수 : 연간 12일 이내(경로당은 24일 이내)신청방법○ 영농도우미 : 영농도우미 이용신청서에 증빙서류를 첨부해 거주지 지역농협에 신청?○ 가사도우미 : 지역농협이 전년도 연말까지 관내 취약가구에 대해 일제조사 실시후 직접 가사도우미 이용신청서 를 작성해 접수하며 일제조사시 누락되거나 연도중 추가되는 가구는 해당가구가 신청 또는 이를 인지한 지역농협 담당자가 직접 신청서를 작성, 접수※건강/연금보험료 지원[농림축산식품부(국민건강보험공단.국민연금공단)]사업개요: 농어업인의 건강보험료 일부와 연금보험료 일부를 지원하여 농어업인 복지증진 도모?신청자격- 건강보험 : 건강보험 지역가입자 중 농어촌 및 준농어촌 지역에 거주하는 농어업인- 국민연금 : 국민연금 지역 가입자 중 농어업인?지원내용- 건강보험 보험료의 28% 지원* 공단에서 정부지원 금액을 공제한 보험료 고지서 발부- 국민연금. 보험료의 1/2을 초과하지 않는 범위 내에서 `14년 최고 38.250원/월 지원* 공단에서 정부지원 금액을 공제한 보험료 고지서 발부신청방법- 건강보험 : 건강보험료 확인서(농어업인 보험료 지원)를 이/통장 및 읍/면/동장의 농어업인 확인을 거쳐 관할 공 단지사에 제출- 국민연금: 국민연금 확인서(농어업인 보험료 지원)를 이/통장 및 읍/면/동장의 농어업인 확인을 거쳐 관할 공단 지사에 제출?* 지원내용, 지원금액 등은 해당사이트 확인※경영이양 직접경영이지불제[농림축산식품부(한국농어촌공사)]??사업개요: 농업경영을 이양하는 고령은퇴 농가에 대한 소득지원으로 은퇴후 생활 안정을 도모하고 전업농 등에 대한 영농규 모 확대지원으로 영농규모화 촉진?신청자격- 65세 이상 70세 이하, 신청일 직전 10년 이상 계속하여 농업경영을 하고 있는 농업인- 지급대상 농지 : 경영이양 이전 3년 이상 계속하여 소유한 논,밭,과수원* 경영이양농지의 양수 대상자는 60세 이하의 전업농업인, 전업농육성 대상자, 후계농업경영인, 농업법인, 매수일 직전 3년 이상 계속하여 농업경영을 하고 있는 45세 이하 농업인, 한국농어촌공사이어야 함?* 경영이양농지를 배우자나 직계존비속에게 매도한 경우는 지급대상에서 제외?지원내용- 75세까지 ㎡당300원/연 지급(지급대상자면적 2만㎡)* 보조금 지급약정 체결 이후 3천㎡이하의 소유농지를 자가소비 목적으로 경작하는 외의 농업경영을 하지 않아야 하고 임차 또는 사용차중인 농지가 없어야 함신청방법: "경영이양보조금 지급대상자 선정신청서" 및 농지원부, 매매계약서 등 구비서류를 거주지 관할 한국농어촌공사 지사에 제출* 보조금 지급대상자로 선정되면 공사 지사장은 "경영이양보조금 지급약정"을 체결하고 보조금 지급* 신청자격, 지원내용 등은 해당사이트 참조※농지연금???사업개요: 65세 이상 고령농업인이 소유한 농지를 담보로 노후생활 안정자금을 매월 여ㄴ금형식으로 지급받는 제도- 연금을 받으면서 담보농지를 직접 경작하거나 임대할 수 있어 연금 이외의 추가소득을 얻을 수 있음?신청자격- 65세 이상 신청일전 5년 이상 영농경력(연속적일 필요 없음) 총 소유 농지가 3ha 초과하는 경우의 가입제한 규정 을 폐지 65세 이상 농가 중 경지규모 3ha이상 면적 소유자도 혜택(2015.6.3-7.13 입법예고 : 자세한 내용은 농지 연금 포털 이용)기간가입가능 연령5년78세 이상10년형73세 이상15년형68세 이상?지원내용- 종신형 : 가입자 사망 시(배우자 승계 시 배우자 사망 시)까지 매월 일정한 금액을 지급- 기간형 : 가입자가 선택한 일정기간 동안 매월 일정한 금액을 지금* 연금채무 상환 시 담보 농지 처분으로 상환하고 남은 금액이 있으면 상속인에게 돌려주고 부족한 경우에는 더 이 상 청구하지 않음?신청방법: 한국농어촌공사 지사와 상담 후 연금지원신청서를 작성하여 제출[출처]농어촌복지(취약농어가 인력지원/건강.연금보험료/경영이양직접지불금/농지연금)(6) 인구의 특성· 인구- 세대수 : 1,833 (2013년 단위)- 인구수 : 3,701(내국인:3,661 외국인:40) 남:1,889 여:1,812- 인구밀도 : 486- 전월 대비 인구수(증감) : -10- 성비 : 103.39- 행정-구성비 : 19.3%- 65세 이상 고령자 : 1,232-출생(명) : 12-사망(명) : 42-혼인(명) : 16-이혼(명) : 7· 인구구성지역용성면연령별 성별남(%)여(%)계(%)0-9세1.4%0.5%1.8%10-198.2%6.4%14.4%20-2912.2%9.1%21.3%30-3921.3%13.6%34.8%40-4912.2%13.1%25.4%50-5927.1%21.3%48.4%60-6924.9%21.3%46.2%70-7916.7%27.6%44.3%80-899.5%22.6%32.1%90이상1.9%5%6.8%계135.3%140.3%275.6%· 조출생률용성면우리나라2012년남 107명 여 105명 합212명남17.342 여16.969 합34.3112013년남 96명 여 91명 합187명남16.249 여 15.723 합31.9722014년남 89명 여 100명 합189명남16.621 여16.070 합32.691· 종교별 인구 분포불교-남(70%),여(60%),계(130%)· 가족형태실수%실수%핵가족--노인부부가족3630%확대가족1210%독거노인가족7260%총계1210%총계10890%(7) 환경적 특성· 주택양상지역주택형태도덕1리도덕2리외촌내촌계가구수(%)가구수(%)가구수(%)가구수(%)가구수(%)양옥/한옥10010099100399아파트00101연립00000기타00000계*************00· 생활환경하수도 - 유화장실 - 수세식(50%)수거식(50%)쓰레기 - 자가처리(100%)음료수 - 상수(10%)간이상수(57%)펌프, 우물(13%)기타(20%)· 직업환경· 경제적 환경지역별경제수준도덕1리도덕2리외촌내촌계가구수(%)가구수(%)가구수(%)가구수(%)가구수(%)상105201045중60654070235하30304020120계*************00· 환경오염물질배출사업장→ 대기 - 4종 1개소, 5종 5개소(총 6개소)→ 수질 - 5종 6개소(총 6개소)(8) 건강상태· 주민의 질병 이환상태질병명남여계실수(%)실수(%)실수(%)고혈압87.599.199.4당뇨병84.087.485.7관절염8.732.221.3고지혈증5.710.88.3뇌졸중1.70.81.2심근경색1.30.61.0협심증1.00.90.9골다공증0.811.05.9천식1.53.62.5아토피피부염1.81.41.6백내장4.58.76.6(9) 자원 및 특성· 보건의료시설종류시설명의원-병원-한의원용성한의원치과의원-조산원-약국용성약방보건소-보건진료소용성도덕보건진료소- 그림 사진 도표 첨부- 난다진단에 대해서 간단한 설명- 자료 수집하는 방법(예 기존자료, 지역시찰, 설문조사, 지역지도자 면담 등 중에 뭐를 써서 했는지) (보건소장님 이 고혈압환자가 많다 그에 대한 관리가 필요하다 )- 우선순위설정 시 뭐를 사용했는지- 지역사회대상을 정확히 설정(예 용성면 사람들 중에 60세 이상으로)- 수행계획, 평가계획 자세하게(육하원칙에 따라서 예를 들어 지역사회간호사가 반상회가 끝난 후 20분간 유인물 자료를 가지고 고혈압 대상자 몇 명에게 고혈압 예방교육을 실시한다.)- 장기단기목표2) 자료분석구분자료요약결론부족한 자료지역사회 특성-일조량이 많은 기후-근접가능한 장소가 많음(마을회관, 초등학교, 보 건진료소, 교회 등)-곡물생산량 ↑-이동거리 짧음-농경지 주택이 차지하는 면적인구학적 특성-총부양비↑-노인부양비↑-노령화 지수↑-남

의/약학| 2022.12.19| 13페이지| 2,000원| 조회(299)

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지역사회 간호학 케이스

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의/약학| 2022.12.19| 26페이지| 1,000원| 조회(407)

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UGI 체액부족

상부위장관 출혈 (UGI) 진단명 : 위장관 출혈과 관련된 체액부족 ““ 목차 ” 1. 문헌고찰 2. 시나리오 3. 간호과정 4. 참고문헌문헌고찰 – 상부위장관 출혈이란 ? “ 벚꽃 구경 가야해요 갑자기 가슴 아프고 눈물 흐르고 너무 그냥 진짜루 한숨 나오고 헬리코박터 감염 , 비스테로이드 소염제 사용 , 유전적 소인 , 흡연 , 알코올 , 차 , 커피 , 콜라 등의 식이와 스트레스 , 소화성 궤양 (50%) 원인 상부위장관 출혈 “ 식도와 위 , 소장 , 대장 등의 점막이 손상되어 혈관이 노출되어 발생하는 출혈 ” 증상 합병증 철분결핍성빈혈 , 저혈량성 쇼크 등 Upper GI bleeding ① 토혈 , 혈변 ② 어지러움 ③ 피로 ④ 허약감 ⑤ 빈맥 ⑥ 빠른호흡 ⑦ 갈증 ⑧ 핍뇨 혹은 무뇨 ⑨ 체중감소 ⑩ 기립성저혈압문헌고찰 – 진단과 검사 “ 사쿠라네 ? 사쿠라여 ! 근데 약간 여자친구랑 같이 벚꽃구경 가면 무슨 기분일까 벚꽃 구경 가야해요 갑자기 가슴 아프고 눈물 흐르고 너무 그냥 진짜루 한숨 나오고 놀러가자 친구들아 하지만 코로나 터져가지고 이거 큰일났어 집에만 있어야지 출혈의 양과 동반 질환 파악 헤모글로빈 잠혈 검사 내시경 검사 - 심박수와 혈압측정 : 가장 좋은 방법 - 임상적으로 유의한 출혈 ① 심박수와 혈압의 기립성 변화 ② 빈맥 ③ 앙와위의 저혈압 급성기에 변화 없어 출혈정도 평가가 되지 못함 72 시간 지나서 떨어지므로 해석에 유의 출혈이 명백하지 않음 → Hemates 혹은 Guaiac 검사 대변검사는 출혈 후 3 주까지 양성반응 장기간 혈액소실 → 철분결핍성 빈혈 → 허약감 , 피로 등 출혈 후 24 시간 이내 어떤 치료를 적용할 지 선택 출혈 부위 , 출혈 병변 상태 , 출혈 양상 , 노출 혈관 확인 , 진단 하는데 가장 중요하고 정확 한 검사 방법문헌고찰 – 치료 간호 “ ① 내시경적 지혈 요법 출혈 부위에 약물을 직접 , 살포 , 주입하여 출혈 혈관을 막거나 혈액을 응고시켜 지혈하는 방법 ② 지혈법 전기나 레이저 , 고무밴드 , 생리식염수로 세척 : 혈관수축 촉진 , 지혈도모시나리오 “ 3. 간호과정 50 세 이 OO 씨는 이혼남으로 지방 전기통신회사의 사장이다 . 이씨는 소화성 궤양을 앓았던 병력이 있으며 , 일주일 전부터 아침과 점심을 규칙적으로 먹지 못했고 , 그로 인해 sucralfate(Carafate) 도 처방대로 복용할 수 없었다고 한다 . 이씨는 회사에서 갑작스런 토혈과 심한 복통 을 호소하여 구급차에 실려 5 월 26 일 ER 로 내원하였다 . 대상자는 “오늘 회사에서 3-4 번 정도 토를 했는데 전부 다 피가 섞여나왔어요 ” , “ 게다가 토를 자꾸 해서 아무것도 못 먹다보니 물도 못 마셔서 입이 너무 건조해요”라고 하였고 , “ 혹시 … 저 너무 어지러워서 그런데 누워있어도 되나요” 라고 물어본 후에 침대에 누웠다 . 또한 , 이씨는 응급실에 내원하여서도 종이컵 2~3 컵 분량의 토혈 을 하였다 . 활력징후 결과 혈압 90/50mmHg, 맥박 120 회 / 분 , 호흡 22 회 / 분 , 체온 36.8 도 였고 , 대상자의 신체는 평소 키 175.3cm, 체중은 68kg 였으나 응급실에서 측정한 결과 체중이 66kg 로 2kg 가 감량되어있었다 . 혈액 검사 결과 RBC 3.4, Hb 11, Hct 38 로 감소 하였고 , PT time 15 초로 증가 하였다 . 그 후 소변검사를 진행 하려고 하였으나 요의가 없고 , 소변이 나오지 않아 검사를 진행하지 못하였다 . 출혈 부위를 확인하기 위하여 위내시경 검사를 하였고 , 그 결과 궤양의 활동성 출혈이 관찰 되었다 .간호사정 “ 3. 간호과정 간호력 성명 : 이 OO 성별 : M 나이 : 50 진단명 : Upper GI bleeding 신장 175.3 cm 체중 68.2 - 66kg 혈압 : 90/50 mmHg 맥박 : 120 회 / 분 호흡 : 22 회 / 분 체온 : 36.8 I/O 의식수준 : 깨어있고 초조 주호소 : abd pain 심혈관계 - 심장 : 빈맥 , gallop 이나 murmur 없음 - 폐 : 폐2 % F; 37-45 % 38 ↑탈수 , 진성다혈구증 ↓급격한 혈액손실 , 각종 빈혈 , 만성질환 MCV M ; 80-96 fL F ; 81-99 fL 82 ↑악성빈혈 , 재생불량성빈혈 ↓철결핍성빈혈 MCH 27-33 pg 29 ↑악성빈혈 , 재생불량성빈혈 ↓철결핍성빈혈 MCHC 33-36 % 34 ↑악성빈혈 , 재생불량성빈혈 ↓철결핍성빈혈 RDW 11.5-14.5 % 12 ↑ 적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성이 큼 ↓대적혈구 빈혈 , 소적혈구 빈혈 ① CBC간호사정 - 혈액검사 “ 3. 간호과정 ② 혈액응고검사 항목 정상범주 검사결과 임상적 의의 PT(sec) 10.2-13.1 sec 18.3 ↑지혈과정에서 문제발생 ↓심장질환을 발병할 위험인자 PT(%) 80.5-117 % 5 0 ↑지혈과정에서 문제발생 ↓출혈 , 빈혈 , 심장질환을 발병할 위험인자 PT( INR) 0.9-1.10 INR 1.0 ↑ 혈액질환 , vit K 결핍 , 간염 , 경화증 , 급성 독성 간 괴사 ↓ 빈혈 , 암 , 신장질환 , IV 수액의 초가 , Hodgkin’s 질환 aPTT 24.8-36.2 sec 40 ↑ 제 VIII, IX, 또는 XI 응고인자 결핍, 폰빌레브란트병, 루푸스항응고인자 , 제 I, II, V 또는 X 응고인자 결핍, 심한 간질환, 파종혈관내응고(DIC) Fibrinogen 196-391 mg/ ㎗ 200 ↑ 급성 감염 , 암 , 관상동맥질환 , 심근경색증 , 뇌졸중 , 염증성 질환 ( 류마티스 관절염 등 ), 외상 ↓ 파종혈관내응고증 (DIC), 간애 , 대량 출혈 , 저피브리노겐혈증 D-dimer 0.5 ug/ ㎖ 0.3 ↑ 파종성혈관내응고 , 최근 수술 , 외상 , 감염 , 심잘질환 , 일부 종양 , 노인 , 류마티스 관절염 ( 류마티스 고농도 일때 위양성 )간호사정 - 혈액검사 “ 3. 간호과정 ③ Blood Chemistry 항목 정상범주 검사결과 임상적 의의 Na(sodium) 141-149 mEq/L 138 ↑ 수분섭취 부족 , ADH 부 ↑ 신부전 , 신염 , 뇨관폐색 , 부신부전 , 탈수 , 장관출혈 , 울혈성 심부전 쇼크 , 노화 ↓ 간질환간호사정 – 진단검사결과 “ 3. 간호과정 “Chest X-ray” “ 위내시경 검사 ” 정상범위 내 위 내시경 상 궤양의 활동성 출혈소견 검사명 정상치 검사 결과 PH 7.35-7.45 7.48 PaCO2 35-45mmHg 38mmHg PaO2 80-100mmHg 96mmHg HCO3- 22-26mEq/L 28mmHg SaO2 95-100% 98% “ABGA”간호사정 – 투약 “ 3. 간호과정 에소메드캡슐 40mg 적응증 정맥주사로 위궤양 또는 십이지장궤양에 의한 재출혈 예방 유도 이후의 유지 요법 금기증 1) 벤즈이미다졸류 , 페니실린계나 마크로라이드계 항생제에 과민반응 2) 테르페나딘 , 시사프리드 , 피모지드 , 아스테미졸 , 아타자나비르 및 넬피나비르 , 릴피비린 함유제제를 투여 받고 있는 자 3) 수유부 휴텍스파모티딘정 10mg 적응증 - 위 . 십이지장궤양 , 문합부궤양 , 상부위장관출혈 , 역류성식도염 , 졸링거 - 엘리슨 증후군 - 다음 질환의 위점막 병변 ( 미란 , 출혈 , 발적 , 부종 ) 의 개선 : 급 , 만성 위염의 급성악화기 주효과 상부위장관출혈 ( 소화성궤양 , 급성스트레스궤양 , 출혈성위염에 의함 ), 졸링거 - 엘리슨증후군 , 마취전 투약 금기증 1) 이 약의 성분 및 다른 H2 수용체 길항제에 과민증의 병력이 있는 환자 2) 갈락토오스 불내성 , Lapp 유당분해효소 결핍증 또는 포도당 - 갈락토오스 흡수장애등의 유전적인 문제가 있는 환자간호사정 – 투약 “ 3. 간호과정 0.9% Nacl K 40 주 (1L) 적응증 수분 및 전해질 보급 금기증 과민반응 , 고칼륨혈증 , 고나트륨혈증 및 고염소혈증체액 , 과부하 , 수분과다상태 환자 오엠피정 20mg(omeprazole) 적응증 위궤양 , 십이지장궤양의 단기치료 - 역류성 식도염 및 위식도 역류질환 (GERD) 의 증상 ( 가슴앓이 , 토출 등 ) 치료 - 심한 역류소화관출혈의 억제 오엠피정 20mg(omeprazole) 금기증 1) 이 약에 과민증의 병력이 있는 환자 2) 신 또는 간장애 환자 3) 심질환 환자 4) 고령자간호과정 “ # 1. Nsg Dx : 위장관 출혈과 관련된 체액 부족 ( 5 월 26 일 ) 주관적 자료 객관적 자료 “오늘 회사에서 3-4 번 정도 토를 했는데 전부 다 피가 섞여나왔어요 ” “ 게다가 토를 자꾸 해서 아무것도 못 먹다보니 물도 못 마셔서 입이 너무 건조해요” “ 혹시 … 저 너무 어지러워서 그런데 누워있어도 되나요 ? ” 응급실 내원 후 종이컵 (180ml) 2-3 컵 정도의 토혈이 관찰됨 구강 점막과 피부가 건조함을 관찰함 피부 탄력성이 저하되어 있음을 관찰함 BW : 68kg - 66kg 위내시경검사 결과 : 궤양의 활동성 출혈간호과정 “ BP PR BT RR 90/50mmHg 125 회 / 분 36.8℃ 22 회 / 분 5/26 13:00 5/26 14:00 5/26 15:00 0 0 0 RBC Hb Hct PT(sec) PT(%) 3.4×106/μ L 11g/dl 38% 18.3 sec 50% 객관적 자료 LAP 결과 활력징후 I/O간호과정 “ 간호계획 단기목표 장기목표 - 대상자는 5 월 29 일까지 토혈 증상이 없어진다 . - 대상자는 5 월 29 일까지 정상적인 배뇨활동을 할 수 있다 . - 대상자는 5 월 29 일까지 혈액 수치가 정상으로 돌아온다 . - 퇴원 시 (2021. 6. 2) 까지 정상적인 체액 균형을 유지한다 .간호과정 “ 간호계획 1. 1 시간마다 V/S 을 측정한다 . - V/S 은 환자의 상태를 평가하는 기본적인 지표이다 . 또한 , 출혈 시 BP 는 하강하고 , PR 은 상승한다 . 2. 1 시간마다 I/O 를 측정한다 . - I/O 는 수분과 전해질 균형의 중요한 지표이다 . 출혈로 인한 체액 부족 증상을 조기에 관찰하여 체액 부족을 예방할 수 있다 . 3. 매일 아침 같은 시간에 BW 를 측정한다 . - 체중 감소는 탈수 , 체액 소실을 알 수

의/약학| 2022.12.19| 21페이지| 3,200원| 조회(282)

케이스, 간호과정, UGI, 체액부족

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