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성인간호학 실습 A+ 정형외과 골수염 케이스 스터디 - 총 49p 간호진단 5개

성인간호학실습 2임상사례보고서 - 골수염1) 질병 기술 (문헌고찰)병태생리 (원인)1) 원인Osteomyelitis(골수염)는 뼈나 골수, 연조직 주위의 감염 질환으로 주요 원인균은 staphylococcus지만 그 외의 많은 유기체로부터도 발생한다. 골수염은 만성 정도에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류되고, 감염 기전에 따라 혈행성과 외인성으로 분류된다. 외인성 감염은 상처 부위를 통한 직접적인 감염, 또는 인공관절 등의 장치 등에 의해서 발병한다.(출처 : 국가건강정보포털)환자의 1/3에서 1차적 병소가 발견된다. 1차적 감염원인 농포성 감염은 주로 피하 농양, 내장 감염, 폐렴 등에서 발생한다. 당뇨병을 앓고 있는 노인의 경우에는 족부 궤양이나 악성 외이도염이 원인이 될 수 있다.2) 발생 빈도 및 부위성인보다는 소아나 청소년기 남성에게 많이 발생하며 모든 연령에서 발병할 수 있으나 12세 미만의 남성에게서 가장 많이 발병한다. 흔하게 발생하는 부위는 성장이 빠른 장골로 대퇴 하부, 경골 상부, 상완부 요골 등이 있다.3) 발병 과정감염 초기에 골수 조직에서 괴사 과정이 시작되고 충혈과 부종이 있으며 백혈구가 증가한다. 이후 단백질 분해 효소에 의해 조직이 괴사하면 3일 이내에 화농이 생겨서 골막하 농양이 생긴다. 이때 골막하 농양은 주로 혈행이 느린 골간단에 형성된다. 이렇게 생긴 농양은 골막 외측의 피질 표면까지도 퍼질 수 있다. 혈관과 림프 조직을 통해 골간단부의 해면골로 감염이 전파되고 장골의 중간 골간을 따라 퍼지면 뼈에 농양이 쌓이게 된다.(출처 : 성인간호학2 9판 개정)골막하 농양으로 골막이 박리되면 골막하에 자극으로 인해 새로운 뼈가 생성되고 이것이 골막 내면에 부착되어 골구를 형성한다. 골구 사이 배설강을 통해 농이 흐를 수 있다. 골조직은 괴사되고 분리되어 패혈 상태가 되고, 결국 치료하기 어려운 sequestrum(부골)이 된다.임상소견 (증상)진단과정1) 급성 골수염급성 골수염이란 감염 기간이 1달 이하인 경우를 의미한다. 초기명THRA (total hip replacement arthroplasty), 인공 고관절 치환 수술수술일2023.08.27과거력DM, debridement & Femoral head resection d/t abscess hip Lt (1YA, 본원 OS),s/p Open debridement & Wound revision (1YA, 본원 OS),Healed Fx distal 1/3 shaft femur thigh Lt s/p ORIF /c plate (15YA, 캐나다 병원)가족력없음특이사항2008년 3월 4층에서 낙상하여 척추 골절 및 팔꿈치, 좌측 다리와 우측 다리 등 다발성 골절 됨. 이후 현재까지 wheelchair ambulation 중임.4) 간호 과정(질환에 관계된 내용 중심으로)A. 인적사항이름: OOO 성별: F 나이: 만 39 직업: 무직입원일시:입원경로: 외래 √ 응급실 기타입원방법: 보행 바퀴의자 √ 기타진단명: Chronic osteomyelitis정보제공자: 본인B. 활력징후체온: 36.5 ℃ 경구 액와 항문맥박: 98 회/분 규칙적 불규칙적 기타호흡 20 회/분 규칙적 불규칙적 기타혈압: 오른쪽 137/96 mmHg 누운자세 앉은자세 √ 기타왼쪽 mmHg 누운자세 앉은자세 기타체중: 67.8 Kg 신장: 169 cmC. 건강양상 사정1) 건강지각 - 건강관리 양상내원하신 이유는 무엇입니까? 왼쪽 골반 통증이전에 아프거나 입원, 수술을 한 적이 있습니까?- Healed Fx distal 1/3 shaft femur thigh Lt s/p ORIF /c plate (2008, 캐나다 병원)- s/p PF T12L1234 d/t fall down (2008, 캐나다 병원)- 2022-02-04 Abscess of buttock Lt -> Insertion of antibiotic cement bead Lt (G/A)- 2022-07-15 Abscess of buttock -> Debridement of wound buttock (S/Ain inj1일 1g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 근육주사세팔로스포린계 항생제골 및 관절감염증, 전립선염, 부고환염 등 생식기감염증, 패혈증, 심내막염 등구역, 구토, 설사, 식욕부진, 근육 주사부위 발적 및 통증, 발진, 가려움투약과 정맥수액 주입 < 입원 ~ 실습기간 >E. 진단검사 < 입원 ~ 실습기간 > < 수술 전 ~ 수술 후 >입원당일수술 전수술 후실습 시작최근정상치 및 의의8/258/268/278/289/19/5CBCHb13.312.711.79.1▼9.0▼9.2▼11.5-15.5g/dL▲: 만성폐쇄성폐질환, 다혈구혈증▼: 빈혈, 출혈, 임신, 갑상선 기능 항진증Hct39.136.933.0▼26.0▼26.3▼27.3▼34.5~46.5%▲: 탈수, 다혈증, 만성 흡연자, 스트레스▼: 빈혈, 급성중증출혈, 갑상선 기능항진증WBC9.72▲13.23▲21.52▲11.83▲6.516.653.7~9.5(*10 ^{3}/mm ^{3})▲: 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 혈청병, 스테로이드 약물 사용, 알레르기 반응▼: 세균감염, 급성백혈병, 약 부작용(면역억제제 등)RBC4.64.113.77▼2.96▼2.97▼3.04▼3.8~5(*10 ^{6}/mm ^{3})▲: 적혈구 증가증 등▼: 빈혈, 출혈, 악성종양ESR14218▲16▲29▲24▲2 15mm(여자)▲: 감염, 자가면역질환, 종양, 조직 손상 등▼: 겸상적혈구빈혈 등Platelate204127▼98▼114▼197131▼150,000-450,000/uL▲: 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절▼: 급성백혈병, 재생불량성 빈혈B/CNa134▼138134▼137141144135~145 mEq/L▲: 고나트륨혈증 : 수분 결핍, 염분 과잉, 신질환▼: 저나트륨혈증 : 탈수, 전해질 상실, 구토, 만성신부전증K3.73.83.83.0▼3.0▼3.1▼3.5~5.5 mEq/L▲: 고칼륨혈증 : 신질환, 칼륨배설저하, 백혈병▼: 저칼륨혈증 : 칼륨섭취 저하, 구토, 알도스테론증, 쿠싱증후군Ca9.266.75▼7.불편감 없음, 수분섭취 격려함, 기저귀에 voiding 함, 기저귀 교체함, Lt hip pain으로 스스로 체위변경이 어려워 일부도와줌, 욕창위험 있음, 욕창 없음, 욕창 예방법에 대해 교육함, 낙상위험 있음 (낙상예방활동 : side rail 적용), 낙상 위험군 교육함, 낙상 예방활동 수행함, 낙상 위험군 표식 걸어줌, Fall down의 가능성을 알리고 주의를 줌, side rail 올림, 안전간호 제공함, 혈당 조절위해 단당류 섭취 줄이도록 교육함, 오전10시에 PP2 lab 시행예정으로 아침식사 후 물 포함하여 아무것도 섭취하지 않도록 설명함, 식사량 check함 (식이 상세 : 당뇨상식 2/3 섭취함), 낙상위험 관련 간호계획 및 중재에 대해 설명함8:52EKG portable 시행함MMSE 시행함 (by. 인턴)9:52coccyx 예방적 foam, Lt buttock abrasion site foam dressing 함9:56PP2 lab 시행함10:15BST 시행함 (혈당 : 349mg/dl). 당뇨상식 2/3 섭취하였으며 두유 조금 섭취했다고함., 단당류 섭취 줄이도록 설명함.10:20처방에 의해 약물을 투여함 (약품명 : 노보래피드, 용량 : 4단위, 투약 경로 : SC).12:30식사량 check함 (식이 상세 : 당뇨상식 두숟가락 제외하고 다 섭취함).14:15BST 시행함 (혈당 : 367mg/dl)14:20처방에 의해 약물을 투여함 (약품명 : 노보래피드, 용량 : 6단위, 투약 경로 : SC).15:00의식 명료함, sensory motor circulation 확인함, 통증 있음. IV route 없는 상태임, side rail 항상 올리고 있도록 교육함, 낙상위험성을 알리고 낙상예방활동 수행함, 도움이 필요할때 호출기를 사용할 수 있도록 교육함, 이동기구 사용 시 주의사항에 대하여 교육함19:55Gem-ABGA검사 시행함 (수행자 : intern)20:00Lt hip OP로 pain있어 휠체어 ambulation 중으로 낙상위험e 시행함, 구강 내 병변 없음, 치아 상태 확인함, 눈간호(eye care) 제공함, oxysensor 적용부위 바꿈19:10op site dressing 시행함 (시행자 : 주치의), 주치의에게 B-vac 200ml 확인됨을 알림.20:00통증 호소함 (통증 평가 점수 : 5, 신체 부위 : Lt hip, 양상 : 지속적 쑤심, 상세내용 : 통증평가 NRS), prn order에 의해 투약함 (약품명 : 프로파, 용량 : 1 vial, 투약 경로 : IVS), prn order에 의해 투약함 (약품명 : 라식스 0.5ampule, 투약 경로 : IVS)20:30통증을 재평가함 (사정도구 : NRS, 통증 평가 점수 : 1, 신체 부위 : Lt hip, laterality : Lt., 양상 : 간헐적 쑤심)21:0016시간 I/O 측정함 3670 / 2450 (+1220)22:00close observation 중임23:00통증평가함 (사정도구 : NRS, 통증 평가 점수 : 0), oral care 시행함, 구강 내 병변 없음, 치아 상태 확인함, 치아 흔들림이 있는지 확인함, 눈간호(eye care) 제공함, 부분 목욕해줌, 회음부 간호 시행함8/292:00haziness 있음, lung care 시행함 (active coughing, chest percussion, 심호흡), 산소포화도 monitor 중임, lung care 격려함, 가래 배출 격려함, 가래 배출 잘함5:0024시간 I/O 측정함 4630/4460(+170). close observation 중임6:50담당 주치의에게 알림 (상세내용 : - BT 38.6도로 culture 후 fever control 여부 확인함)-> culture 하기로 결정함Hb 11.7g->8.2g 수혈 여부 확인함-> 수혈하기로 결정함8:00식전 insulin 투여함 (용량 : 6unit, 투약 경로 : SC, 인슐린 : novorapid), fever 있음, Ice pack apply 함9:45아직 cultur4

의/약학| 2025.07.19| 49페이지| 8,000원| 조회(75)

간호, 케이스, 골수염, 성인간호학실습, 성인간호학실습케이스

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여성간호학 실습 A+ 분만실 제왕절개 케이스 스터디 - 총 16p 간호진단 2개

임상병동사례보고서- 분만실과목명여성건강간호학실습 1교수님 성함학번 / 반이름병원실습기간13-14주차간호 사례 연구1) 제왕절개분만 간호사례연구 보고서입원일시: 5/26 , 면담일시:가. 간호정보 자료A. 간호력(1) 일반적 특성산부이름: 00 입원일시: 5/26 자료수집일: 5/30나 이: 교육정도: 직업: 종교:남편나이: 교육정도: 직업: 종교:결혼상태: 기혼 결혼기간: 가족형태: 부부 생활정도:부부관계:가족계획: 희망 자녀수: 현재 자녀수: 0 피임경험: 종류:(2) 입원이유(환자의 표현대로, 주호소 포함)5월 26일 오후 8:10에 양수 파막으로 문의 전화옴. 배뭉침은 없고 태동은 있음.(3) 월경력초경연령: 세, 월경간격: 일, 기간: 일, 양:월경증상: LMP: 2022.08.25 PMP:(4) 산과력(parity; 4digit 적용): 0-0-1-0자연유산이 있는 경우: 임신기간 12wk 유산이유 incomplete abortion(5) 과거 병력산부인과적 질환: 무 내외과적 병력: 무사고 및 상해병력: 무 수술경험: 2022.04.06. D/C(12wk incomplete ab, 본원)임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 경험: 무(6) 가족병력Tbc: 무 STD: 무 DM: 무 Hypertension: 무 Congenital anomalies: 무Hereditary Diseases: 무 Others: 무(7) 현재 건강상태식습관: 수면습관: 배뇨습관:알러지 유무: 특별한 불편감:(8) 임신과 관련된 사회심리적 정보√부부가 원하던 임신이었습니까?√태어날 아기에 대해 어떤 기대를 하십니까?√태교는 어떻게 하셨습니까?√어머니의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까?(9) 분만과 관련된 사회심리적 정보√받았다: 받지 않았다: 받았다면 교육명:√현재 마음상태(심정)가 어떠한지 말씀 해주십시오.√현재 제일 도움을 받고 싶은 것은 무엇입니까?B. 입원 시 건강검진(1) 신체사정Height: 158 cm Weight: 임신 전: Kg 현재: 56.14 KgVi100↓100↑ √Muscle toneAbsentSome flexedWell flexed √RespirationAbsentWeekStrong √IrritabilityAbsentSome motionCry √ColorBlue palePink body &blue extremity √Complete pink보온(warm keep):신분 확인(identification) 방법: 산모의 손목과 아기의 발목에 신분확인 밴드를 채움눈간호(Eye care) 시행함.비타민 K1 주사 시행함.성별: ♂ 몸무게: 3.36 kg, 키 51 cm, 머리둘레 35 cm, 가슴둘레 33 cm√산모 침상준비: 회복실 침상 준비함.√환의 갈아입히기: 시행함.√회복실로 옮기기: 수술 후 5월 27일 22:10 회복실로 이동(4) 부모-아기 상호작용(parent-infant interaction)>신생아실로 옮기기: 전달 사항: 신생아의 성별, 몸무게, 태어난 시각 전달D. 검사 및 투약 간호(1) 임상병리검사구분항목결과정상범주임상적 의의5/26CBCWBC4.463.8-10(*10 ^{3}/mm ^{3})▲：급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병▼：세균감염, 급성백혈병, 약 부작용(면역 억제제, 항암제 등)RBC7.9▲4.3~5.6(*10 ^{6}/mm ^{3})▲: 적혈구 증가증 등▼: 빈혈, 출혈, 악성종양Hb14.613-17g/dL▲: 만성폐쇄성폐질환, 다혈구혈증▼: 빈혈, 임신, 출혈, 간경화, 갑상선 기능 항진증Hct42.839-51%▲: 탈수, 다혈구혈증▼: 빈혈, 급성 중증 출혈, 간경화, 갑상선 기능 항진증Platelet206150~400(*10 ^{3}/mm ^{3})▲: 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절▼: 급성백혈병, 재생불량성 빈혈Blood type: ABO: A Rh: (+) 기타:Urinarysis: albumin: (-) glucose: norm 기타:Serology: VDRL: (-) HBs-Ag: (-) Anti-HIV: (-) , anti-Rub.2mg을 정맥주사 또는 1회 0.2mg 피하 또는 근육주사다음 경우 출혈의 방지 및 치료: 태반 만출 후, 분만 후, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁 퇴축 부전-소화기계: 구역, 구토, 복통, 설사-순환기계: 흉통, 빈맥, 심계항진-정신신경계: 두통, 졸음, 어지러움, 환각-과민증, 쇼크-임부 및 임신하고 있을 가능성이 있는 부인-분만 중인 여성-자간 환자-분만 유도 환자-아두 만출 전-고혈압, 임신중독증 환자생리식염주사액 1000ml(염화나트륨)혈액대용제보통 20 ～1000 ml를 피하주사, 정맥주사, 점적정주 또는 직장에 주입수분, 전해질의 보급 및 주사제의 용제 등으로 사용대량 급속 투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증 혈청 전해질 이상 발생 가능다음 경우는 신중히 투여할 것.- 순환기계 기능장애가 있는 환자- 신장애가 있는 환자- 저단백혈증이 있는 환자메파렌주 75mg(디클로페낙나트륨)해열·진통·소염제- 1일 1회 1앰플을 둔부의 상부 한쪽 편에 깊숙히 근육 주사- 중증의 경우: 1회 1앰플씩 1일 2회 투여할 수 있으며 이때에는 둔부 양쪽에 번갈아 한 번씩 주사류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염, 수술 후 . 외상후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통- 때때로 비출혈, 천식, 부종 등 발생 가능- 드물게 쇼크 증상, 소화성궤양, 과립구 감소, 간염, 천식 발작, 무균성 수막염, 혈압 상승 등 발생 가능- 비뇨기계: 빈뇨, 야뇨증, 질 출혈 등 발생 가능- 소화성궤양 환자- 심한 혈액이상·간·신·심기능부전·고혈압 환자- 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자- 이 약에 의하여 천식, 두드러기 또는 다른 알레르기 반응 병력이 있는 환자- 관상동맥 우회로술 전후에 발생하는 통증의 치료- 울혈성 심부전 환자, 허혈성 심장 질환자, 말초동맥 질환자 및/또는 뇌혈관 질환자5% 포도당생리식염주사액 1000ml(포도당, 염화나트륨)혈액대용제보통 성인 1일 500～1,000mL를 2～3회 나누어 점적 정맥주사(투여속도는 250～5 close 되었다.2. 5/27 대상자가 비약물적 통증 경감요법에 대해 간호사에게 2가지 이상 설명하였고 통증 시 통증경감요법을 시행하였다.3. 5/28 대상자의 vas 척도가 2-3점으로 유지되었다.# 2진단제왕절개 수술과 관련된 감염 위험성사정주관적 자료객관적 자료- “아까 진통제를 맞았는데 아직 수술부위가아파요”- 5/27 C/Sec 시행함.- 5/28 00:10 병동 입원 이후 고체온(37.5도 이상)이 나타남.목표단기목표- 대상자는 24시간 이내에 활력징후가 정상을 유지한다.- 대상자는 2일 이내 WBC, CRP, ESR 수치가 정상을 유지한다.- 대상자는 2일 이내에 수술 봉합 부위에 감염의 징후가 보이지 않는다.(체온상승, 부종, 발적, 화농성 분비물 등)장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 활력징후가 정상을 유지한다.- 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후가 보이지 않는다.- 대상자는 퇴원 시까지 WBC, CRP, ESR 수치가 정상범위를 유지한다.- 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위의 관리 방법을 2가지 이상 설명한다.- 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위의 감염 징후를 2가지 이상 설명한다.계획 및 이론적 근거간호계획 및 수행이론적 근거1. 분만 직후 회복실에서 1시간 동안 15분마다,이후 1시간 동안 30분마다 V/S를 측정하여감염의 징후에 대해 관찰한다.5/27BPPRT22:10130/1061062036.722:25144/1061042037.222:40138/98992036.522:55144/94972036.623:25140/96952036.723:55138/95962036.7- 체온이 정상범위보다 높을 경우 국소감염이나전신감염을 의심할 수 있다.- 활력징후는 대상자의 상태관찰, 문제 규명그리고 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한신속하고 효율적인 방법이다.2. 병동으로 이동 후 주기적으로 V/S를 측정하여감염의 징후에 대해 관찰한다.5/28BPPRT00:15138/89912037.86:00115/88812036.49:00119/86862037.02130분, 경산부는 5시간 30분② 활동기- 경관개대와 선진부 하강이 빠르게 진행된다.?분만기간: 초산부는 4시간, 경산부는 2시간③ 이행기-개대가 거의 완료되어 속도가 느려진다.분만 2기?자궁경부의 완전개대(10cm)와 소실(100%)에서부터 태아가 만출하는 것으로 끝난다.?분만 2기가 시작된다고 알리는 다른 징후들에는 밀어내려는 충돌 혹은 배변감을 느끼는 것이다. 이 징후들은 경부가 완전개대될 경우 보통 나타난다.① Bulging- 선진부가 회음부을 압박하여 회음부가 팽륜되고 항문구가 확장되는 것을 의미② Appearing- 선진부 하강으로 자궁수축이 있을 때 아두가 양음순 사이로 보였다가 자궁이 이완되면 아두가 보이지 않는 것을 의미③ Crowning- 선진부가 하강하여 양 음순 사이에 끼여 있는 상태로 자궁수축이나 이완 시에도 아두가 노출되어 있는 상태를 의미④ Crowning 상태 시- Epigiotomy 실시한다.?분만기간: 초산부는 1시간 20분, 경산부는 30분?분만 기전① 진입 (engagement)- 아두의 대횡경선이 골반 입구를 통과하였음을 의미- 단단한 복근이 태아 선진부를 골반입구로 밀어 넣기 때문에 진입이 일어난다.- 초산부는 대부분 분만시작 2주 전에 경산부는 분만 시작과 함께 진입한다.- 정상 크기의 태아가 진입할 때 아두의 시상봉합은 골반의 횡경선 상에 놓인다.② 하강(desent)- 선진부가 골반 출구를 향해 내려가는 과정을 의미한다.- 하강은 분만 1기 잠재기 동안 서서히 이루어지나 활동기에는 빠르게 진행된다.- 하강은 양수의 압력, 자궁저부에서 태아를 누르는 압력, 분만 2기 동안의 모체 횡격막과 복근의 수축, 태아 몸의 신전 등에 의하여 이루어진다.- 선진부의 하강 정도는 모체의 좌골극을 기준으로 표시한다. 즉, 선진부가 좌골극의 위치에 있으면 station 0이라 한다.③ 굴곡(flextion)- 하강이 진행되는 과정이 아두는 경관, 골반벽, 골반상으로부터 저항을 받으면 정상적으로 굴곡되어 턱이 가슴 쪽으로 바짝 붙는다.-)

의/약학| 2025.07.19| 16페이지| 3,000원| 조회(68)

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정신간호학 실습 A+ 폐쇄 병동 불안 및 우울 장애 케이스 스터디 - 총 18p 간호진단 2개

사례 보고서실습 기간 : 2023. 10. 23 ~ 11. 03 정보제공자 : 환모Ⅰ. 대상자 정보1) 대상자의 일반적 정보· 성명 : 000 · 연령 : 만 16 세· 성별 : 여 · 종교 : 무교· 경제상태 : · 의료보장 :· 결혼상태 : 미혼 · 병전(후)직업 : 학생· 교육정도 : 고등학교 재학중 · 입원일자 : 9/22· 입원횟수 : 2023년 1월 이후 본원 입퇴원 반복 · 입원경로 : 외래, 도보2) 건강력①현 병력· 의학적 진단명 : 혼합형 불안 및 우울장애· 주 호소(chief complain) : 자해 및 자살사고· 현재의 약물복용 상태- 약물명 및 용량 : 아티반정 1mg, 아티반주 2mg, 트라조돈캅셀 25mg, 할로페리돌 주사 5mg, 아티반정 0.5mg, 푸로작캡슐 2mg, 염산클로르프로마진정 50mg, 탄산리튬정 300mg, 렉사큐어정 5mg, 스무디핀정 25mg- 자가투여 능력 : 가능②과거 병력· 유병기간 : 3 년 3 개월· 입원횟수 : 대학 및 종합병원 회, 정신병원 본원 수차례 회,의원 회, 요양원 회, 기도원 회· 자살력 : 유 √ 무· 타 과 질병력 : 무· 기타 : 과거 병력 : 우울증3) 신체검진①활력소견 : BP : 108 / 72 BT : 36.8 P : 93 R : 18②신장 : 161.2 cm 체중 : 49.5 Kg③ 신체기관 (대상자의 증상 및 약물부작용을 중심으로) : 왼쪽 전완부에 자해 스크래치와 피딱지 있음,외에 눈, 귀, 구강, 비강, 인후, 치아상태, 목, 흉부, 복부, 신경계, 직장, 피부, 순환기계, 사지, 비뇨기계 등 문제 없음④ 식사 : 아침은 주로 먹지 않고 두유만 섭취함, 점심과 저녁은 조금씩 먹음, 저녁 식사 이후 또래 환자들과 과자파티를 하여 과자나 라면 등을 섭취함.⑤ 수면 : 취침시간은 10시지만 바로 잠들지 못하는 편이고 일어나는 시간은 6-7시, 수면량은 적은 편이며 새벽에 자주 깨어 수면의 질이 낮음, 낮잠은 잘 안자는 편임4) 발달력 (발달과업 및 성장발달 중 특이사항을 중 입마름, 변비, 구역, 시각이상, 황달탄산리튬정 300mg(사진 출처 : 드러그인포)항조증 약물조증&조울증의 치료 및 예방적 유지 치료어지러움, 열이 남, 두통, 언어장애, 요실금, 다뇨, 떨림, 운동실조, 위장장애, 발진, 시야흐림, 무기력, 부종렉사큐어정 5mg(사진 출처 : 약학정보원)선택적 세로토닌 재흡수 억제제주요 우울장애, 광장공포증을 수반하거나 수반하지 않는 공황장애, 사회 불안장애, 범불안장애, 강박 장애의 치료투여 시작 후 처음 1-2주에 빈번하게 발생하는데 대체로 투여를 지속하면 강도와 횟수가 감소함.① 위장관계 : 구역, 변비, 구강건조증, 복통, 구토, 소화불량, 장염, 설사② 중추 및 말초신경계 : 두통, 어지러움, 감각이상, 마비, 추체외로장애, 편두통③ 정신신경계 : 졸림, 불면증, 공격적 반응, 성욕 감소, 식욕부진, 환각④ 호흡기계 : 기침, 천식, 호흡곤란⑤ 대사 및 영양이상 : 체중증가⑥ 전신이상 : 가슴 통증, 발열⑦ 근골격계 : 골절, 관절통⑧ 생식기계 (남성) : 성기능 이상⑨ 심혈관계 : 두근거림, 고혈압스무디핀정 25mg(사진 출처 : 약학정보원)항정신병 약물1. 조현병2. 양극성 장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증삽화의 급성 치료- 양극성장애의 우울삽화의 급성 치료- 쿠에티아핀투여로 조증, 혼재 또는 우울 삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서 양극성 장애의 재발 방지가장 흔하게 보고된 이상반응은 졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립저혈압, 소화불량· 정신요법 (개인, 집단요법) :10/23대인관계 훈련 프로그램자신의 이름으로 삼행시를 짓고, 자신에게 소중한 것에 대해 이야기를 나누는 시간을 가짐.10/24요리 프로그램요리활동을 통해 일상생활수행능력과 안전한 요리경험을 통해 자기효능감을 향상하는 시간임.공예 요법공예 활동을 통해 작품을 완성하고 성취감을 경험하며 스트레스를 해소하는 시간임.10/25생활 체육스트레칭 및 대근육운동을 통해 근력을 향상시키고 신체활동을 장려함.사회기술훈련자신의 점 없음(5) 기타:B. 감정반응1) 기분(Mood)우울: 슬픈(“다른 환자들과 의견 조율이 안됨”), 지친(“새로 입원한 다른 환자들과 관계 맺는 것에 지 쳤어요“)불안: 초조한, 안절부절한기분이 들뜬: 즐거운(간식으로 라면이 다시 생김), 자랑스러운(실습생들에게 아동 학대 예방 포스터 를 자랑함)쉽게 화를 내는: 신경질적인, 분개하는, 노한무감동, 무표정, 혹은 생동적인가(게임에 적극적으로 참여함)(1) 환자는 자신의 기분이 어떻다고 합니까 ?- “요즘도 계속 우울하다. 약을 먹으면 조금 나아지기는 한다.”고 함(2) 기분의 변동이 있다고 합니까 ?1. 예 2. 아니오 3. 모름 혹은 정확한 정보를 얻기가 어려움- “또래 환자들과의 관계 시 평소에는 관계가 나쁘지 않지만, 잠깐씩 지치거나 담당 의사 선생 님이 또래 환자들에게도 친밀하게 대할 때 질투가 날 때가 있다.”2) 정동(Affect)적절한가(큰 기복 없이 정상적임), 변하기 쉬운가(1) 환자가 말한 기분과 평가자가 관찰한 바에 의해 정동을 기술하시오.- 우울하다고 이야기하고 이후 보호자와 전화를 하며 우는 행동을 관찰함.(2) 범위는 어느 정도 입니까 ?① 정상 ② 감소 ③ 둔마(3) 정동이 부적절합니까 ? 적절함(4) 부적합 정동이 있습니까 ? 없음C. 사고의 상태 및 사고내용1) 사고의 흐름(1) 묻는 말에 적절하게 반응하지 못한다.(2) 논리적이지 못하다.(3) 우회적이다.(4) 주제가 빗나간다.(5) 지리멸렬하다.(6) 계속 말하려는 압박이 있다.(7) 반향언어가 있다.(8) 신조증이 있다.(9) 사고의 중단이 있다.(10). 기타: 자기비하적 사고를 가끔 함2) 사고의 내용(1) 집착하고 있는 내용(구체적 내용을 적으시오.)다른 환자들과의 관계로 인해 스트레스를 받았을 때 자해 행위, 자살을 할 것이라고 이야기함(2) 망상(1) 피해망상이 있다. 내용 :(2) 질투망상이 있다. 내용 :(3) 죄책망상이 있다. 내용 :(4) 과대망상이 있다. 내용 :(5) 신체망상이 있다. 내용 :(6) 종라피나 그림, 색칠 등을 함9) 임상병리 결과: ? 의미있는 내용으로 축약정리 ? 없음.10) 임상심리 결과: ? IQ검사, Rorschach, MMPI, SCT, TAT 등(1) 환자건강질문지-9(PHQ-9)지난 2주일 동안 아래 나열된 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?없음2일이상1주일이상거의매일1. 일 또는 여가 활동을 하는 데 흥미나 즐거움을 느끼지 못함Ⅴ2. 기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없음Ⅴ3. 잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어려움, 또는 잠을 너무 많이 잠Ⅴ4. 피곤하다고 느끼거나 기운이 거의 없음Ⅴ5. 입맛이 없거나 과식을 함Ⅴ6. 자신을 부정적으로 봄 ? 혹은 자신이 실패자라고 느끼거나 자신 또는 가족을 실망시킴Ⅴ7. 신문을 읽거나 텔레비전 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어려움Ⅴ8. 다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말을 함. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서 너무 안절부절 못하거나 들떠 있음Ⅴ9. 자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각함Ⅴ총첨20 / 27 점10. 만일 당신이 위의 문제 중 하나 이상 “1”점에 응답하셨으면, 이러한 문제들로 인해서 당신은 일을 하거나 가정일을 돌보거나 다른 사람들과 어울리는 것이 얼마나 어려웠습니까?( ) 전혀어렵지 않았다. ( ) 약간 어려웠다. ( ) 많이 어려웠다. (Ⅴ) 매우 많이 어려웠다.(2) 자살선별검사Q. 당신 자신을 정말 해치겠다는 생각을 했던 적이 있습니까? (Ⅴ) 있다. ( ) 없다.있다면, 다음의 4개의 문항에 답을 기입해주십시오.1. 이전에 당신 자신을 해치려는 행동을 한 적이 있습니까? (Ⅴ) 있다. ( ) 없다.2. 당신 자신을 정말 해칠 방법에 대해 지금도 생각을 하고 있습니까? (Ⅴ) 있다. ( ) 없다.있다면 어떤 식으로?-> 투신 자살 하고 싶다.3. 생각하는 것과 생각을 행동에 옮기는 것은 큰 차이가 있습니다. 앞으로 1달 내에 어느 때라도 당신 자신을 해치거나 당신의 삶을 끝내겠다는 그 생각용할 때는 수거가 잘 되었는지 확인하였다.- 뾰족하거나 단단한 물건을 자해 도구로 사용할 수 있으므로 대상자가 가져가지 않았는지, 개수가 맞는지 확인해야한다.7. 대상자의 행동을 1시간마다 혹은 1시간보다 자주 관찰한다.- 대상자와 함께 보내는 시간 외에도 1시간 이하의 간격으로 대상자의 위치나 행동을 관찰하였다.- 지속적으로 자해를 시도하는 대상자는 자해 위험성이 크므로 주기적으로 대상자를 사정해야한다.8. 자해 행동 발견 시 즉시 저지한다.- 대상자의 행동 관찰 중 자해 행동을 하고있는 것을 발견하였을 때 즉시 저지하고 의료진에게 말씀드렸다.- 자해 행동을 지속하지 않도록해야한다.9. 대상자에게 미래 계획에 대해 물어본다.- 대상자에게 고등학교 졸업 방법에 대해 생각하고 있는지, 병원 퇴원 후 미래에 하고 싶은 것이나 되고 싶은 것에 대해 질문했다.- 대상자에게 미래 계획에 대해 질문하고 답변 내용을 통해 긍정적인 미래 계획을 세울 수 있도록 도울 수 있다.10. 우울감을 줄일 수 있는 방법에 대해 이야기한다.- 대상자가 수행했을 때 기분이 좋아하는 활동을 물어본 후 우울한 기분이 들 때 좋아하는 활동을 하도록 권장하였다.- “우울하실 때 저와 같이 같이 대화하면서 걸어봐요.”라고 가벼운 운동을 권유하였다.- 자해 행동의 주요 원인이 우울이므로 우울을 줄일 수 있는 방법에 대해 교육해야한다.11. 우울감이 들거나 자해 충동이 들 때에는 의료진을 통해 약물을 투여받을 수 있도록 이야기하였다.- 자해 행동을 하여 대상자에게 “00님 다음부터 자해 충동이 들 때에는 간호사 선생님께 가서 주사를 맞아보는건 어떨까요?” 라고 말하였다.- 투약은 우울과 같은 건강 문제를 효과적으로 감소할 수 있게한다.12. 충동적인 자해 생각을 줄이거나 다스릴 수 있는 방법에 대해 이야기한다.- 대상자에게 충동성을 줄일 수 있도록 규칙적인 운동과 식사를 권장하였다.- 자해 충동이 든다면 약물 치료 외에 그때의 이유나 상황, 방법 등을 글로 적어보는 것을 권장하였다.- 자해를 하게 되.

의/약학| 2025.07.19| 18페이지| 5,000원| 조회(64)

불안장애, 간호, 케이스, 정신간호학실습, 우울장애, 정신간호학실습케이스

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아동간호학 실습 A+ 병동 폐렴 케이스 스터디 - 총 19p 간호진단 2개

아동간호학실습 2사례연구보고서아동간호 사례 연구Ⅰ. 서론① 연구의 필요성과 목적사례 연구를 하며 맡은 대상자의 질환에 대해 이론적으로 다시 한번 정리해볼 수 있다. 또한, 이론적 내용 외에도 실제 대상자의 질환과 상황에 맞추어 간호과정을 세우며 이후 간호사가 되었을 때 상황에 맞는 적절한 간호과정을 계획하고 수행할 수 있도록 하기 위해 사례 연구를 진행하였다.② 관련문헌 고찰1) 대상자의 연령별 정상 성장발달상의 특징 ? 학령전기(4세)운동 발달전체 운동 면에서 4세 아동은 한 발로 능숙하게 깡충깡충 뛸 수 있으며, 발을 바꿔 계단을 오르내릴 수 있다. 미세 운동 면에서는 왼손잡이 또는 오른손잡이가 결정되며 삼각형이나 사각형을 보고 따라 그릴 수 있다.인지발달피아제의 인지발달 단계에 의하면 4세 아동은 전조작기에 해당하며 조작적 사고를 하지 못하는 단계이다. 전조작기는 4세를 기준으로 전개념기와 직관적 사고 단계로 나뉜다. 가장 큰 특징은 자기중심적 사고로 아동은 사물이나 행위를 해석할 때 일반적 속성보다 자기 자신만의 관점으로 해석하고 타인의 입장을 이해하지 못한다. 전조작적 사고의 특성으로는 자기중심성, 변화적 사고, 물환론, 마술적 사고, 보존개념의 결여, 중심화, 비가역성이다.정서/사회성 발달에릭슨의 심리사회성 발달 이론에서 학령전기는 주도성 대 죄책감이 발달하는 시기이다. 이 시기 아동은 놀고 공부하고 생활하는 과정에서 진정한 성취감과 만족감을 느끼면서 주도성을 발달시킨다. 반대로 부모가 주도성을 억제하고 질책할 때 아동은 죄책감을 느낀다. 낯선 사람에 대한 불안이나 공포가 많이 사라져 잠시 부모와 떨어지는 것에 대해 큰 저항 없이 수용하기도 한다. 하지만 오랜시간의 분리는 어려울 수 있다. 때문에 부모와 분리가 있기 전부터 지속적으로 아동에게 분리에 대해 간단하게 설명해주고 반드시 분리 후에 부모와 다시 만날 수 있음을 확인시켜주는 것이 중요하다. 이때 평상시에 애정을 가지고 있던 장난감 등을 지닐 수 있게 하면 아동 스스로 안정과 위안을 받아 조금 수 있다. 초기에는 호흡기 증상 없이 발열과 복통 등의 증상만 보이기도 한다. 공기를 들이마셔서 나타나는 위팽창과 마비성 장폐쇄로 복부 팽만이 동반될 수 있다. 또한 간이 만져지거나 목이 뻣뻣해지는 증상을 보이기도 한다. 두통 및 전신 위약감과 식욕 저하, 설사 등의 증상을 함께 보이기도 하고 보채거나 처지며 불안과 섬망 상태를 동반하기도 한다.폐렴의 진단은 일반적으로 병력 청취, 진찰과 흉부 방사선 소견 등을 통해서 가능하다. 하지만 폐렴 초기에는 청진이나 방사선 소견은 정상일 수도 있으므로 발열 및 기침 등의 증상이 지속된다면 추적관찰이 필요하다. 폐렴을 시사하는 진찰 소견으로는 청진상 폐음이 감소되어 있거나 천명 같은 이상 소견이 있을 때, 폐의 염증이 심해져 물이나 농이 찼을 때이며 이런 시기에 타진하면 이상 소견을 보일 수 있다.치료 (수술포함)바이러스 폐렴에 대한 항바이러스제는 개발되어 있지 않기 때문에 안정과 충분한 수분 및 영양 공급, 기침 등 호흡기 증상을 완화시켜주는 약제 등의 보존적 치료를 해야한다. 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴은 타미플루 등의 항바이러스제가 사용되기도 한다. 세균성 폐렴에는 항생제 치료가 필요하며 원인 균주, 환자의 상태에 따라 사용하는 항생제의 종류 및 기간이 다를 수 있다. 대부분의 폐렴은 그 원인균을 확진할 수 없어 환아의 나이 및 면역상태, 지역사회에서의 유행 양상 등을 고려하여 치료한다. 폐에 물이나 농이 찼을 때는 치료적 목적으로 물이나 농을 배출해 주는 시술을 시행하게 되고 상태에 따라 물이나 농의 배출을 위한 관을 일정 기간 삽입하기도 한다.대부분의 폐렴은 외래에서 치료가 가능하며 단기간 입원 치료로도 호전된다. 그러나 일부 중한 상황에서는 호흡 곤란으로 산소 투여가 필요할 수 있고 자발 호흡만으로는 적절한 호흡이 이루어지지 않는다면 중환자실에서 인공 호흡기 치료를 받기도 한다.폐렴을 예방하기 위해서는 원인균이 주로 환자의 콧물, 기침 등의 호흡기 검체를 통해서 전파되므로 손 씻기 습관 및 호흡기 에티켓 :2) 식이섭취· NRD (√) LSD ( ) LPD ( ) HPD ( ) 기타 ( )· 이유식 제공 : 예 ( ) 아니오 (√) 이유시기 개월· 식사 : 3 회/day 간식 : 1~2 회/day 모유 회/day 우유 cc/day· 식습관 : 기호식품 사탕 편식 : 유 오이 등 채소류를 잘 안먹으려함. 무3) 수면양상 집에서는 별 문제 없이 잘 잤으나 최근은 밤에 기침을 심하게 함.수면시간 : 밤 낮 소등/소음여부4) 배변 습관 1~2 회/일5) 배변 훈련의 완성시기6) 친구관계 큰 문제 없음.7) 좋아하는 놀이 자동차를 좋아하여 자동차나 기차 등의 모형 장난감으로 노는 것을 좋아함.8) 언어와 의사소통 기술9) 적응력 또는 문제해결 능력 :학업성취학업에 대한 흥미10) 모아관계 :얼굴 표정 환아와 보호자 모두 웃고있거나 별 일이 없을 때는 편안한 표정임.접촉 대화 시 얼굴을 쓰다듬는 등의 접촉을 함.목소리의 억양 아동의 흥미를 유발할 수 있는 억양으로 이야기함.모아간의 대화 방법과 내용 보호자가 주로 질문하고 환아가 짧게 대답함.7. 신체 사정1) 전신상태· 일반적 사항 :· 체격 : 키 ( %) 몸무게 16.5kg ( %)두위 흉위 천문(fonranel)· 활력증후 : 혈압 mmHg 맥박 144 회/min 체온 37.8 ℃ 호흡수 30 회/min2) 피부· 전반적인 상태 : 코밑 부분이 헐은 것을 제외하고는 큰 문제 없이 일반적인 상태로 보임.· 색깔 : 건강한 핑크빛· 수분상태(hydration) : 병실 내 건조하나 로션을 발라 큰 문제 없다고 함.· 이상유무 : 발진/습진/건조/쉽게 멍들음/기타 콧물로 인해 코밑 헐음· 머리카락 손톱 발톱· 부종 : 없음.3) 머리· 두통 : 없음.· 두부 손상 : 없음.4) 눈· 시력 : 좌 우 안경 착용하지 않음.· 공막 : 색깔 및 상태 흰색으로 문제없음.· 홍채 : 색깔 및 상태 문제없음.· 결막 : 색깔 및 상태 실핏줄이 선명하게 보이는 등 문제없음.· 안경 : 색깔 및 상태 착용하지 않음.· 사시 : 없음 부종, 혈압상승, 감염, 혈당증가, 월경이상 등2번 투여5%포도당가칼륨나트륨수분, 전해질 및 열량 보급제투여속도는 포도당으로서 1시간에 체중 kg당 0.5g 이하로 한다.투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.탈수증, 수술전후 등의 수분ㆍ전해질 보급, 에너지 보급대량급속투여시 부종, 수중독, 고칼륨혈증2번 투여IVS - H-2H2 수용체 길항제소아 : 1일 체중 kg당 20 ~ 40 mg을 분할 정맥주사한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.졸링거-엘리슨증후군, 상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스궤양, 출혈성위염에 의한) 치료복부팽만감, 변비, 설사, 여성형유방 등2번 투여코러스세포탁심나트륨세팔로스포린계 항생제유아 및 12세 이하의 소아 : 일반적으로 감염정도에 따라 1일 체중 Kg당 50～100mg(역가)을 6～12시간 간격으로 분할 정맥주사 한다. 생명에 위험이 있는 감염상태의 경우 1일 체중 Kg당 150～200mg(역가)까지 투여할 수 있다.유효균종은 포도구균, 연쇄구균(장내구균 제외), 폐렴연쇄구균, 나이세리아, 인플루엔자균, 대장균, 녹농균 등설사, 구역, 구토, 빈혈, 발진, 가려움, 발열3번 투여IVS - 휴온스암브록솔염산염점액 분비 촉진제2 ～ 4세 : 1회 7.5 mg 1일 3회점액 분비 장애로 인한 급·만성 호흡기 질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작백혈구증가를 수반하는 화농성 비염, 경미한 상부 위장관계 이상반응 등3번 투여클래리트로마이신건조시럽항생제보통 소아 체중 Kg당 7.5mg을 12시간마다(15mg/Kg/day) 투여한다.하기도감염증인 기관지염, 폐렴 등과 상기도 감염증인 인두염, 편도염, 부비동염 등, 급성 중이염 등복부팽만감, 구역, 구토, 소화불량, 복통/불쾌감, 가스참, 설사, 구강내 미란, 상복부통증, 발진 등2번 투여뉴카민시럽진해거담제1세 이상~6세 미만: 1회 3mL, 1일 3회급성 기관지염위통, 속쓰림, 구역, 설사와 같은 위장장애가 발생3번 투여이테란과립점액(담) 퇴원 시까지 37.5℃ 이상의 체온 상승이 나타나지 않는다.2. 대상자는 퇴원 시까지 추가적인 감염 징후가 나타나지 않는다.계획 및 이론적 근거간호계획 및 수행이론적 근거1. 대상자의 체온을 최대 6시간 간격으로 주기적으로 측정한다. 이때 발열이 있을 시 30분 후 재측정한다.-> 11/12 입원 이후부터 최대 6시간 간격으로 대상자의 체온을 주기적으로 측청했다. 이때 37.5℃ 이상 측정 시 30분 후 재측정하였다.- 11/12 - 1시간BT2:4536.08:3037.413:0037.015:0037.119:1037.820:0037.322:3037.31/13 - 11/14시간BT16:3038.017:0038.118:4040.119:0040.020:1039.421:0038.821:3037.222:3036.0시간BT6:0038.36:3038.47:3037.48:1037.313:0037.115:0037.320:0037.122:3036.9- 활력징후는 대상자의 상태를 파악하고 문제를 규명하며 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 정확한 방법이다.2. 대상자의 의식 수준 변화나 피부 홍조 등의 고체온 증상을 하루 4번 병동 순회 시마다 사정한다.-> 11/12 입원 이후 8시, 13시, 15시 19시에 병동 순회를 하며 의식 수준 변화나 피부 홍조 등의 고체온 증상을 사정했다.- 피부 홍조, 의식 수준의 변화, 과다한 땀 등은 고체온의 증상이므로 주기적으로 사정해야한다.3. 혈액검사를 통해 WBC, CRP, ESR의 수치를 확인한다.-> 11/12 입원 당일 혈액 검사를 시행하WBCCRP11/1213.98.55여 아래 표와 같이 나왔다.- WBC, CRP 수치 상승은 전형적인 감염의 지표이다.4. 원인균 규명 검사 결과를 관찰한다.-> 11/12 입원 당일 원인균 규명 검사를 시행했으며 검사 결과 Hib, B. parapertussis, CoV oc43에서 양성이 나왔다.- 현재 고체온의 원인이 감염이므로 감염을 치료하고 그에 맞는 간호를 제공하기 위해 원인세

의/약학| 2025.07.19| 19페이지| 4,000원| 조회(66)

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여성간호학 실습 A+ 부인과 병동 자궁근종 케이스 스터디 - 총 23p 간호진단 2개

여성간호학실습 2사례연구보고서간호 사례 연구입원일시: 9/17 면담일시:가. 간호정보 자료1) 일반적 특성이름: ooo , 나이: 48세 , 입원일시: 9/17 , 수술일: 9/18 ,교육정도: , 종교: 불교 , 본인직업: 전문직 , 남편직업:결혼상태; 기혼 √ 미혼 동거 이혼 , 생활정도: ,2) 입원 이유(환자의 표현대로, 주호소 포함)“수술하려고 왔어요”3) 현 질병과 관련된 치료경력:4) 월경력: 초경연령: 15 세, 월경간격: 7 일, 기간 28 일, 양: largeLMP: 2023.08.27 , Dysmenorrhea: + ,5) 산과력(Parity: 4digit 적용): 2-0-1-2 , 유산이유:6) 과거병력산부인과적 질환: 무 , 내외과적 질환: 23년도 빈혈 -> P.O 복용중사고 병력: 무 , 수술경험: 무7) 가족병력Tbc: , STD: , DM: , HTN: , Breast Ca:Cx Ca: , Ovarian Ca: , 기타:8) 현재 건강상태식습관: , 수면습관: 무 , 수면장애 형태:배뇨습관: , 배변습관:알러지 유무: 무 , 특별한 불편감:9) 입원 당시 일반 신체검진- 키(Ht): 159.6 cm, 몸무게(Wt): 64.7 Kg- 외모(General appearance):- 구강 및 치아(Mouth and Teeth):- 눈, 귀와 코(eye, ear and nose):- 호흡기계(Respiratory system):- 심혈관계(Cardiovascular system):- 유방과 유두(Breast and nipple):- 피부계(skin and hair):- 신경근육계(Neuromuscular system):- 비뇨기계(Urinary system):- 골반검진(Pelvic exam):? 질:? 자궁:? 난소 및 난관:나. 질병과 관련된 사회?심리적 정보1) 건강관리- 평소에 건강유지를 위해 특별히 어떤 것을 먹거나, 운동 등을 했습니까?- 입원 후 의사나 간호사의 지시에 잘 따르고 있습니까?- 병의 치료를 위하여 앞으로 무엇을 명- Benign neoplasm of female genital organ, unspecified수술명- Total laparoscopic hysterectomy(TLH)- Salpingectomy (bilateral/multiport total laparoscopy)수술 후 진단명- Myoma uteri마취 종류: 전신수술 일자: 2023-09-18수술 소견Operative FindingsEmergencynoAdhesionmildBloodnoAscitesnoUterine myomayesAdnexal massnoOperation procedureFrozen biopsynoUreter injury or stentno수술 중 transfusionnoDrainnoAnti-adhesivesyesVaginal gauze insertionnoSkin closureOthers buried suture & innoskin closure수술절차Under lithotomy positionBetadine drapeRumi insertion3 trocar trephination12mm : supraumbilicus5mm: left paramedian, suprapubisUterusAVF positionGA 12 weeks sizedWith multiple IM & SS type myomaBoth adnexaGrossly freeBoth round ligaments and utero-ovarian ligaments were coagulated and cutBoth broad ligaments were dissected and cutVesicouterine fold was identified and was dissectionedBoth uterosacral ligaments and uterine vessels were coagulated and cutCervix was circumcisioned and dissectionedUterus was removedBilateral salpi육주사중증 및 중등도의 급만성 통증 감소호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 발진, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열, 오한임부, 수유부Zinc on inj아연 보충1. 대사적으로 안정한 TPN환자:2.5~ 4 mg/day2. 급성 이화 상태: 4.5~6mg/day비경구영양요법(TPN)시 아연 보충희석하지 않고 직접 말초정맥 투여 불가(정맥염이나 급속정맥주사로 인한 아연의 신장손실 증가 가능성 있음)희석하지 않고 직접 말초정맥 투여 불가Anaprox tabPropionic acid계 NSAID골격근장애, 수술후동통, 발치후동통, 월경곤란증, 건염, 활액낭염에서 처음 500mg, 필요 시 250mg 6~8시간 간격 투여- 류마티양 관절염- 골관절염 (퇴행성 관절질환)- 강직성 척추염- 건염- 급성통풍- 월경곤란증Common: 과민증, 위부불쾌감, 위통, 복통, 구역, 구토, 식욕부진, 소화불량, 가슴쓰림, 설사, 변비, 구내염, 졸음, 인식기능장애, 습진, 발한, 자반, 이명, 청각장애, 시각장애, 부종, 호흡곤란Serious: 광과민증, 탈모, 발적, 괴사성용해, 스티븐스-존슨증후군, 근무력증, 호산구성 폐렴소화성 궤양, 혈액 이상, 심한 간장애, 신부전, 신장애Gasmotin tabserotonin-4 (5-HT4) receptor agonistIR: 5mg(1정)씩 1일 3회 식전 또는 식후 투여SR: 15mg(1정) 씩 1일 1회 공복 투여기능성소화불량에 수반하는 소화기능 이상(가슴쓰림, 오심, 구토)설사, 연변, 구갈, 권태감, 졸림, 복통, 부종, 발진, 호산구 증가, 중성지방의 상승, 간기능 장애, AST, ALT상승2주 정도 투여하여도 증상 개선이 보이지 않는 경우 장기간 투여 금지Esomezole capProton Pump InhibitorHelicobacter pylori 박멸을 위한 항생제 병용요법: 20mg b.i.d 7일위식도 역류질환, Helicobacter pylori 박멸을 위한 항생제 병용요법, NSAID(COX-2 비선택R, RR, BT, SpO2)10:45120/70, 70, 20, 36.4, 9712:30125/80, 72, 19, 37.4, 9613:0037.215:0037.519:00118/60, 73, 20, 37.4, 9622:0037.3- 9/19 활력징후시간활력징후 (혈압, PR, RR, BT, SpO2)02:0037.205:00119/71, 72, 20, 36.8, 9608:0037.010:00120/80, 72, 20, 36.8, 9715:0036.719:00122/69, 81, 20, 36.9, 9821:0037.822:0037.6- 활력징후는 대상자의 상태를 파악하고 문제를 규명하며 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 정확한 방법이다.- 급성 통증 대상자는 혈압, 심박수, 체온이 상승될 수 있다.2. NRS 통증 척도를 이용하여 통증을 사정한다.-> NRS 통증 척도를 이용하여 통증 정도, 부위, 양상, 빈도를 사정했다.- 9/18시간NRS부위양상빈도10:457op. site쑤심지속적11:152op. site쑤심간헐적14:106op. site쑤심지속적14:402op. site쑤심간헐적19:004op. site쑤심지속적19:301op. site쑤심지속적20:405op. site쑤심지속적21:102op. site쑤심지속적- 9/19시간NRS부위양상빈도08:002op. site쑤심간헐적09:306Both shoulder쑤심지속적10:002op. site쑤심간헐적15:002op. site쑤심지속적19:555op. site쑤심지속적20:251op. site쑤심간헐적22:001op. site쑤심간헐적- 9/20시간NRS부위양상빈도08:001op. site쑤심간헐적- 통증 사정은 통증 관리 전략을 계획하는 첫 단계이며 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보 제공원이다.3. PCA 사용 시 발생할 수 있는 부작용을 사정한다.-> PCA 사용 중 대상자에게 오심, 구토, 주사 부위 통증 등이 있는지 확인했다.- 부작용의 조기 사정은 마약성 진통제에 대한 심O2)02:0037.205:00119/71, 72, 20, 36.8, 9608:0037.010:00120/80, 72, 20, 36.8, 9715:0036.719:00122/69, 81, 20, 36.9, 9821:0037.822:0037.6- 활력징후는 대상자의 상태를 파악하고 문제를 규명하며 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 정확한 방법이다.- 늦은 오후나 밤에 발생하는 갑작스런 체온 상승은 감염의 지표가 된다.2. 혈액검사를 통해 WBC, CRP의 수치를 확인한다.-> 9/19에 혈액검사를 시행했다. 이때 검사결과 수치가 WBC 18.52, hsCRP 9.28로 모두 정상 수치보다 높았다.- WBC, CRP 수치 상승은 전형적인 감염의 지표이다.3. 대상자가 IV site에 불편감, 부종, 통증이 있는지 1시간마다 사정한다.-> 대상자가 9/19 IV line을 제거할 때까지 IV site에 불편감, 부종, 통증이 있는지 1시간마다 사정했다.- 주기적으로 IV site를 확인하여 정맥염을 예방한다.4. 수술 이후 대상자의 호흡 양상을 1시간마다 사정한다.-> 수술 이후 하루동안(9/18) 호흡 양상을 1시간마다 사정했다.- 호흡 양상을 확인하여 전신 마취 약물로 인한 부작용을 확인할 수 있다.5. 필요 시 PRN으로 처방된 약물을 투여한다.-> 발열 및 통증 완화를 위해 9/18 19:00에 데노간을 투여했다.- 해열제는 감염과 관련된 발열을 치료한다.6. 수술 부위를 8시간마다 주기적으로 사정한다.-> 수술 직후(9/18)~퇴원일(9/20)까지 8시간마다 수술 부위를 사정했다.- 수술 부위는 균이 침입하기 쉬운 환경을 제공하기 때문에 감염의 징후를 주기적으로 사정하여 조기 발견해야한다.7. 각 듀티마다 한번 이상 소변의 양상을 확인한다.-> 최대 8시간에 한번씩 소변의 색과 양상을 확인했다.시간Color양상05:00amber06:00amber- 9/18 소변 양상 9/19 소변 양상시간Color양상10:45amber13:00amber15:0

의/약학| 2025.07.19| 11페이지| 4,000원| 조회(91)

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