여성건강간호학2개별Report(사례2)과목명여성건강간호학2담당 교수님제출일분반제출자① 사례개요A씨는 임신 32주에 혈압 160/110mmhg, 심박수 분당 92회, 호흡수 22회/분으로 입원하였다. 무작위 소변 표본에서 2+단백뇨가 있고 다리뿐만 아니라 손과 얼굴에도 현격한 부종이 있다. 태아 심박수는 보통의 변이를 동반한 136bpm이다 . 황산마그네슘을 정맥으로 주입하기 시작했고 발작예방조치도 시작하였으며 환경적 자극들을 줄였다. A씨는 이런 일련의 과정에 당황했고 “제가 어떻게 아픈건가요?” “ 아기는 괜찮은 건가요?” 라고 물었다. 손에 땀이 나고 티슈를 잡으려는 손이 떨리고 있다.② 문헌고찰●임신성 고혈압1. 원인임신성 고혈압은 임부의 나이가 20세 이하인 초임부, 만성 고혈압을 가지고 있는 여성, 낮은 사회경제적 수준, 그리고 35세 이상의 여성에게서 발생빈도가 높다. 재발률은 이전 임신상태의 심각한 정도와 관련이 있는데, 경한 임신성 고혈압의 경우는 다시 재발되지 않으나 중증의 자간전증은 30~50%에서 재발한다. 쌍태아에서의 자간증의 위험은 단일아보다 2~3배 정도 높다.고혈압의 심각한 정도는 태아 사망률과 관련이 있으며, HELLP 증후군과 관련이 있다. HELLP 증후군과 관련된 사망률은 모체 측 2~24%, 태아 측 7.7~60%로 보고되고 있다. 이러한 임신성 고혈압으로 인한 사망률은 산전간호나 적절한 처치로 감소시킬 수 있으며, 다행히도 자간증은 예방이 가능하고 발생 빈도가 감소하고 있는 추세이다.2. 병태생리임신성 고혈압에서는 세동맥 혈관 수축, 혈관 경련, 혈관 손상이 특징적으로 나타난다. 동맥순환은 임신으로 인해 혈관의 수축과 이완에 의하여 방해를 받는다. 혈관 경련은 혈액 공급을 감소시켜 혈관의 손상을 가져오고, 따라서 혈관 내피세포(endothelial cell)가 손상되어 혈소판, 섬유소 등과 다른 혈액 성분들이 내피세포 사이로 유출된다. 또한 혈관 손상은 단백질 투과력을 증가시키고 혈관 내에서 혈관 외로 수분의 이동을 초래하뇨 증가(24시간 소변 : 단백질 300mg 이상)- 간의 혈액 공급 저하로 인한 상복부 통증(2) 자간증- 자간전증의 심각한 형태, 발작과 경련을 동반- 경련의 단계 : 침습기 → 수축기 → 경련기 → 혼수기경한 자간전증중증 자간전증자간증혈압? 140/90mmHg 이상? 평소 혈압의 30/15mmHg 이상 증가? 160/110mmHg 이상? 평소 혈압의 60/30mmHg 이상 증가? 수축기 혈압180~200mmHg소변? 단백뇨 : 초기에 거의 나타나지 않거나 소량 ≤1+? 단백뇨 : ≥5g/L(24h), 2번 이상≥3+? 핍뇨 : 500ml/24h이하? 심한 단백뇨? 심한 핍뇨부종? 전신부종은 약간? 손가락, 안검부종? 요흔성 부종? 전신부종(내피세포 손상에 의해 세포외액의 저류)? 폐부종? 현저하거나 없기도 하다.그 외 증상? 심한 체중증가(조직 내 수분축적)? 심하고 계속적인 두통, 심와부 통증? 망막출혈, 협착, 삼출물, 광민감성? HELLP syndrome(용혈, hemolysis, 간효소증가, elevated liver enzyme, 저혈소판혈증, low platelet )? 경련? 혼수상태? 체온상승5. 간호과정(1) 간호사정? 위험 요인 사정? 신체검진- 혈압사정- 부종의 관찰- 안저의 검사- 심부건반사(DTRs)- 자궁태반관류는 자간전증에서 감소(자궁태반관류 평가)- 무자극검사(BPP)- 태아 초기 심박동 변화 사정- 태반조기박리의 위험이 있기 때문에 자궁의 강도, 유연함과 질 출혈 상태 사정- 단백뇨 검사와 소변배출량 측정- 매일 체중 측정- 의식수준- 자간증의 전구증상에 대한 관찰(지속적 두통, 시야흐림, 우상복부 통 증)? 검사실 검사- 혈액 표본 채취- 소변(단백뇨)(2) 간호중재목표? 임신부와 태아에게 최소한의 손상을 주면서 임신을 종결, 생존할 수 있는 태아가 분만 가능통원 시 간호(경증의 자간전증)? 혈압 150/100mmHg 이하, 단백뇨 1g/24h 이하 혹은 3+ 이하, 혈소판 120,000/ml 이상, 태아 정상성장? 활동제 자간전증의 증상은 치료나 분만으로 없어질 수 있으나, 자간증의 증상은 계속 지속딘다.고혈압은 자간전증에서 가장 많이 나타나는 증상으로 갑자기 혹은 점차적으로 발생한다. 건강한 임부는 임신중기와 말기 초까지는 혈압이 감소된 상태이며, 그 이후에 점차로 증가한다. 고혈압이란 보통 혈압을 6시간 간격으로 두 번 측정하였을 때 평상시 혈압보다 수축기 혈압이 30mmHg 이상, 이완기 혈압이 15mmHg 이상 상승할 때 혹은 혈압이140/90mmHg 이상일 때를 말한다.다음으로 가장 많이 나타나는 증상은 갑작스런 체중증가이며, 이는 조직 내의 수분 축적으로 인하여 발생한다. 이러한 체중 증가는 보이지 않는 곳에서의 부종으로부터 시작하여 얼굴이나 손가락에 부종이 나타나는 것이 특징적니다. 경한 자간전증에서 체중은 임신 2기까지는 한 달에 1.5kg, 3기에는 일주일에 0.5kg 정도씩 증가하는 것이 정상이라고 할 수 있다.단백뇨도 자간전증에서 많이 나타나는 증상 중의 하나이다. 혈관경련이 진행되는 정도에 따라 단백뇨의 정도는 매우 다양하므로 한 번의 소변검사로 진단하기보다는 24시간 소변 수집과 같은 방법을 사용하여 정확한 검사를 시행하여야 한다.2. 분류? 경한 자간전증에서 요단백은 300mg/l(1+,dipstick)에서 1g/l(2+)사이로 나타날 수 있다. 이는 자연배뇨를 통하여 중간뇨를 수집하거나 단순도뇨를 이용한 소변검사에서 볼 수 있는 결과이다. 24시간 소변 수집에서는 요단백이 5g/l(3+)정도까지 검출될 수 있다. 단백뇨는 고혈압이나 체중 증가보다 늦게 나타나는 증상이므로 임신성 고혈압의 진행 정도를 확인하는 데 지표가 될 수 있다.? 중증 자간전증일 경우는 신체 다른 기관에서도 다양한 증상을 보이므로 다음과 같은 증상들이 발견되면 세심한 주의를 기울여야 한다.- 임부가 안정상태에서 6시간 간격으로 최소한 두 번 이상 측정한 혈압이 160/110mmHg 이상- 24시간 소변검사에서 단백뇨 5g/l 이상 혹은 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변검와부 통증, 혈액농축 등과 같은 증상을 나타낸다. 그러나 자간증의 심각성이 고혈압이나 단백뇨의 정도와 직접적으로 일치하지는 않는다. 심지어 자간증을 가지고있는 임부 중 20%는 혈압이 140/90mmHg 이하이고, 단백뇨도 나타나지 않은 것으로 보고되고 있다.자간증은 예방이 가능하며, 최근 점점 더 많은 여성들이 산전관리를 규칙적으로 받기 때문에 점차적으로 감소하고 있는 추세이다. 자간증에서 경련의 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 원인으로 예측되는 요인은 고혈압성 뇌질환, 혈관경련, 출혈, 허혈증, 그리고 뇌부종 등이 있다. 경련은 갑자기 시작되고 60~75초간 지속된다.- 우선적 목표 : 기도확보- 좌측위 : 흡인방지, 대정맥 압박방지- 경련 시작 시간과 지속 시간 확인- 신체손상 예방 : 침대난간 올리고 보호대- 다음 경련예방을 위해 황산마그네슘 투여- 태아심음 사정 : 경련 시 서맥- 태반조기박리 증상 사정 : 질출혈, 자궁의 긴장성- 경련 후 흡인기로 기도 이물질 제거하고 산소공급- 경련 후 폐부종 확인● 황산마그네슘경련을 예방하기 위하여 황산마그네슘(magnesium sulfate, MgSO4)이 사용되는데, 이는 중추신경계를 억제하여 경련을 감소시키는 역할을 한다.황산마그네슘의 치료적 혈중농도는 4.0~7.5mEq/l (정상 1.5~2.5mEq/l)이며, 8~10mEq/l이면 반사가 소실되고, 12~15mEq/l 이상이면 호흡이 억제되어 호흡정지가 나타나게 되며, 25mEq/l 이상이면 심장활동이 정지된다.- 활력징후를 계속적으로 측정한다. 호흡 수가 12~14회/분 이하이거나 맥박, 혈압이 ㄸ?ㄹ어 지면 황산마그네슘 투여를 중단한다.- 지속적으로 투여되는 경우는 매 4시간마다, 간헐적으로 투여되는 경우는 투여되기 바로 전에 심부건반사를 확인한다.- 중추신경계 반응을 사정한다. 처음에는 불안으로 시작하여 졸림, 기면, 부정확한 발음, 운 동실조증, 그리고 똑바로 서 있지 못하고 옆으로 넘어지려는 경향이 있다. 이때는 사람, 장소, 시간에 대하여 정 경미한 빈호흡이다.2+단백뇨? 단백뇨는 분만과 산욕기를 제외하고 정상임신에서 나타나지 않는다. 단백뇨가 있으면 임신성 고혈압을 의심한다.→2+단백뇨로 임신성 고혈압을 의심.다리뿐만 아니라 손과 얼굴에도 현격한 부종? 임신성 고혈압에서는 세동맥 혈관 수축, 혈관 경련, 혈관 손상이 특징적으로 나타난다. 혈관 손상은 단백질 투과력을 증가시키고 혈관 내에서 혈관 외로 수분의 이동을 초래하여 임상적으로 부종증상이 나타난다.→다리뿐만 아니라 손과 얼굴에도 현격한 부종이 나타나므로 임신성 고혈압을 의심.태아 심박수는 보통의 변이를 동반한 136bpm?태아심박수는 120~160회/분이 정상이다.→태아심박수가 보통의 변이를 동반한 136bpm이므로 정상이다.황산마그네슘을 정맥으로 주입? 중증 자간전증의 간호로 황산마그네슘(MgSO4)를 투약한다.1. 중추신경계 억제하여 경련을 예방, 조절2. 혈관 확장하여 혈압하강3. 자궁수축 억제→ 황산마그네슘을 정맥으로 주입하고 있음으로서 중증 자간전증의 간호를 하고있음을 알 수 있다.? 황산마그네슘(항경련제)의 혈중 농도를 주기적으로 체크- 치료적 혈중농도 : 4.0~7.5mEq/l발작예방조치? 자간증은 자간전증의 증상+경련을 일으킴으로서 자간증으로 되기전의 예방으로 발작예방조치를 한다.→ 경련예방을 위한 자간전증의 간호를 하고 있음을 알 수 있다.환경적 자극들을 줄였다? 중증 자간전증의 간호로, 경련자극을 최소화하기위해 절대침상안정, 병신조명 어둡게, 소음제한, 외부인 방문 제한 등의 환경적 자극줄이기가 있다.→ 중증자간전증의 간호로 경련 자극을 최소화하기 위함으로 보인다.-당황했고“제가 어떻게 아픈건가요?”“ 아기는 괜찮은 건가요?” 라고 물었다.- 손에 땀이 나고 티슈를 잡으려는 손이 떨리고 있다.? 임신3기의 임부의 심리적 적응으로, 불안수준이 출산이 임박함에 따라 불안이 증가한다.(8개월 최고)→ 임신3기의 임부의 심리적 적응으로 당황하고, 불안이 최고로 증가함을 알 수 있다.④ 간호진단간호진단간호문제#1. 임신성고혈압 합병.
▶직무면접(들어가기 바로 직전에 2분 시간줌)- A1. 신장이식 사례주고 신장이식 후 부작용 증상 4가지 이상2. 의식수준사정 설명하기3. VRE사례주고 어떤 격리방법, 간호? CRE랑 VRE full term4. 만성신부전증 사례주고 간호진단 1개, 중재3개 말하기5. 저산소증 증상 4가지 이상6. 뇌졸중으로 중환자실 온 사례주고 인공호흡기 사용하고 있는데 이것과 관련된 폐렴합병증 4가지 이상7. 아동 입원 후 수유 후 청색증, 기침, 질식(3C증상 써놓고) 증상 있으면서 울고 있 다. 무슨 질환이고 간호 말하기8. 아동 컹컹거리는 소리, 우유 못먹고, 울고 있다. 무슨 질환이고 간호 말하기- B1. 흡인 관련 ( )문제 7개ex) 식사 (전,후)에 흡인을 시행한다성인 흡인압은( )이고 아동의 흡인압은（)이다 등2. 소변장애 문제 ( )문제 5개ex) 무뇨의 기준은 ( )ml핍뇨의 기준은( )ml다뇨의 기준은( )ml 등3. 사례 : 교통사고 난 환자, 수혈해도 CBC abnormal수치보인다.간호진단1개, 중재3개 말하기4. 사례 : 호지킨?비호지킨? CBC상 abnormal 출혈 경향 보이고, 항암요법 하려고 한다. 이 때 간호 3가지 이상 말하기5. 사례 : 빈크리스틴 항암요법중, 혈관유출이 일어났다. 간호중재 2가지 말하고 그 것에 대한 생리적 기전을 설명하기6. 사례 : 환자 수혈 후, 혈뇨 등(용혈반응 증상) 수혈부작용 제시 해놓고, 무슨 증상 이고 이에 대한 간호 말하기- C : 의학용어담관염, 편두통, DKA, HCC, VT, 저산소혈증▶인성면접(약간 부정적상황 대처 위주로, 자기소개서 자세히 질문)1. 환자에게 간호사란 무엇인가?2. 컴플레인 많은 보호자에게 어떻게 할 것인가?3. 자기소개서 질문 : ER에 지원하고 싶다고 했는데, 요즘 응급실 폭행사건이 많은 데 어떻게 생각하는지, 대처할 것인지?4. 실습하면서 병동분위기가 안 좋았던 적이 있는가? 있다면 어떻게 대처할 것인 가?5. 초등학생 때 즐거웠던 일?6. 무언가에 열중해서 밤을 새본 일?7. 간호학과 일 말고 하고 싶은 일?8. 간호사로서 갖춰야 할 덕목 3가지?9. 동료2명이 심하게 의견대립으로 싸웠을 때, 본인이 중간에서 어떻게 대처할 것인 가?10. 간호학과에 많이 지원하는데, 진짜 간호학과이기 때문에 할 수 있었던 일?11. 긍정적 메시지 6개 말하기?
