자폐성장애1. 자폐성장애란?- 처음으로 이 말을 사용하게 된 것은, 1943년 미국 존스홉킨스대학의 소아정신과 교수인 Leo Kanner 박사가 신체적 발달이나 외모는 정상인데, 다른 사람과 어울리지 못하고, 말이 늦고, 말을 하더라도 제대로 의사소통을 못하고, 언어사용에 혼란이 있으며, 반복적인 놀이, 같은 놀이나 행동을 되풀이하며, 상상력은 부족하지만, 기억력은 좋은 특이한 아이들 11명을 증례 보고하면서 ‘유아 자폐증’이라고 부르기 시작하면서부터다.- 1970년대 후반까지 이들은 ‘아동기 조현병’ 혹은 ‘아동기 정신병’으로 분류되었다.- 자폐증에 대한 인식과 관심이 증가하면서 기존의 고전적인 자폐증 외에 아스퍼거장애, 비전형 자폐장애 등이 포함되면서 최근 발생율이 크게 증가하고 있다.- DSM-5에서는 이들을 다양한 심각도와 증상을 나타내는 스펙트럼으로 이해하여 자폐스펙트럼장애로 합치게 되었고 이전에 사용하던 비전형 자폐장애, 아스퍼거장애 등은 삭제해버렸다.2. 자폐성장애의 임상증상1) 행동 특성- 자폐성장애의 임상적 특징들(DSM-5 진단기준 - 자폐증의 뚜렷한 증상)A. 다양한 맥락에 걸친 사회적 의사소통과 사회적 상호교류의 지속적인 장애(1) 사회적 ? 정서적 상호교환성의 결핍(2) 사회적 상호작용에 사용되는 비언적 의사소통 행동의 결핍(3) 부모 이외의 사람과 발달연령에 맞는 적절한 관계를 형성하고 유지하지 못함B. 행동, 관심 및 활동이 한정되고, 반복적이고 상동적인 양상(1) 상동화되고 반복적인 움직임, 사물의 사용 또는 말(2) 같은 상태를 고집함. 일상적으로 반복되는 것에 대한 융통성 없는 집착 또는 틀에 박힌언어적 ? 비언어적 행동(3) 매우 제한적이고 고정된 관심을 갖고 있으며, 그 강도나 집중의 대상이 비정상적임(4) 감각적인 자극에 대해 지나치게 높거나 낮은 반응성 또는 환경의 감각적 측면에 대해유별한 관심C. 이러한 증상이 아동기 때 발생되어야 한다.2) 발병 시기 및 연령에 따른 변화(1) 자폐성장애의 발병 시기 및 임상적 특징- 대부분의 경우 만 3세 이전에 발견된다.- 유병률은 약 1%- 3~4배 정도 남자가 더 많다.(2) 연령에 따른 변화- 특징적으로 학령전기에는 자폐적인 모습들이나 언어를 포함한 의사소통의 심한 지연 등 고전적인 자폐성장애의 양상이 뚜렷이 나타난다.- 학령기가 되면 대부분 자폐아동들은 제한적이지만 부모와 애착을 형성하고, 사회적 반응양상에서 구분이 일어난다.- 아직 상당히 왜곡되어 있지만 의사소통 능력도 생겨난다.- 사춘기가 되면 상당한 호전을 보이기도 하고, 일부(10~35%)는 뚜렷한 이유 없이 심하게 퇴행하기도 한다.- 사춘기(11~14세에 최고조) 때 경현이 시작되는 경우가 많은데(20~30%), 특히 심하게 지체된 자폐에서 더 흔하다.(3) 영유아기- 증상 발현의 평균 시기는 생후 16~20개월로 보고되고, 연령별로 보면 1세 이전에 발병된 것이 31~55%, 2세 이전이 75~88%로 보고되고 있다.- 영유아기에 뚜렷이 구분되는 특징적인 증상을 찾는 데 제한적이기는 하지만, 비교적 합의되는 증상들 요약하자면 다음과 같다.- 36개월 이전에 발달지연과 자폐성장애를 구별하는 행동들< 사회적 상호작용 및 상호성 >? 모방하지 않는다? 눈을 맞추지 않는다? 잘 웃지 않는다? 관계를 맺지 않거나, 상호작용이 적다? 사회적 게임에 관심이 거의 없다< 의사소통 >? 말이 늦다? 제스처를 거의 사용하지 않는다? 자기 행동에 대해 별 관심을 두지 않는다< 제한적 및 반복젝 관심 및 행동들 >? 상동증 행동 / 이상한 자세들? 이상한 물건에 애착? 소리에 대해 이상한 일관성 없는 반응 / 귀머러거리 같은 반응? 통증, 추위, 뜨거움에 대해 둔감함? 맛에 지나치게 민감함→ 진단 시 사회성 요구 X(4) 학령전기 아동기- 사회적 관계 형성과 의사소통 영역에서 뚜렷한 결함을 보이고 일부 반복적 혹은 제한적 활동을 관찰할 수 있다.① 눈 맞춤(eye-to-eye gaze)- 사회적 관계 형성에서 가장 두드러진 행동- 눈 맞춤에는 발달학적 요인도 있지만 상황적 요인과도 관련이 있는 것으로 알려졌다.- 잘 짜여진 구조화된 상황에서는 눈 맞춤 정도가 거의 정상아 수준이 될 수도 있다. 하지만, 비구조화된 자유놀이 시간 동안에는 눈 맞춤에 심한 결함이 있다.- 의사소통을 목적으로 하는 눈 맞춤의 사용에 있어서의 결함은 자폐성장애에서 일관된다.② 공동주시(joint attention)- 자폐아동들은 타인과 사물로 나누어 주의력을 협응하는 능력에 결함이 두드러진다.- 협응 주의력 혹은 공동주시는 타인에게 관심을 보이고 공유하는 사회적 기능을 수행하는 행동이라고 할 수 있는데, 이것은 원하는 물건이나 행동을 얻기 위한 도구적 기능을 수행하는 행동과는 구별된다.- 공동주시의 질적인 면에서 자폐성장애는 차이를 보이는데, 공동주시는 긍정적인 감정을 덜 보인다.- 공동주시를 나타내는 능력은 발달학적 요인과 관련이 있어 보인다.- 정신연령이 20개월 미만인 경우에서는 보다 더 전반적인 결함이 관찰된다.- 언어발화보다 자폐를 판단할 수 있는 결정적 요인③ 감정 이해 및 표현(understanding and expression of affect)- 자폐아동들에서는 감정 이해와 표현에서 다양한 결함을 보고되었다.- 자폐아동들은 얼굴 표정에서 긍정적인 감정 표현이 적고, 중립적인 표정과 상황에 잘 부합하지 않는 수가 많다.- 긍정적 감정의 사회적 측면에서 차이를 관찰할 수 있다.- 긍정적 감정일 때 자폐아동들은 어머니의 미소에 대해 덜 웃고, 얼러 줄 때도 고개를 돌리는 수가 많다. 부정적 감정일 때는 두려움, 고통, 불편함을 나타내는 얼굴 표정에 대해서 덜 쳐다보고, 장난감 망치로 머리를 때리는 자극에 대해서도 덜 반응한다.④ 애착(attachment)- 신체적 접촉이나 근접성을 찾지 않으면서 정서적 변화를 보일 수 있다.- 애착에 대한 지각이 별로 없음을 주장하는데 자폐아동의 68%가 엄마를 필요로 하지 않으며, 58%에서 엄마가 없어져도 모른다고 했다.- 하지만, 애착이 아예 없진 않고, 또래에 비해 떨어지는 것이다.⑤ 운동 모방(motor imitation)- 운동 모방의 결함이 자폐성장애에서 자주 관찰- 운동 모방은 물건에 대한 행동 모방과 신체동작 모방의 두 가지로 나누어 연구되어 왔는데 자폐성장애에서는 이 두 가지에서 결함이 보고된다.- 자폐성장애에서 관찰되는 모방능력은 다른 사회적 행동 및 의사소통 행동과 관련된다.- 즉, 모방을 잘하는 아동들이 더 사회적이고, 의사소통 능력도 높다. 하지만, 모방능력과 감각운동능력은 별 관련이 없다.- 모방능력의 결함이 어린 자폐아동에게는 특징적이지만, 연령 증가에 따라 호전되어 덜 두르러지게 된다.(영유아기, 학령기에 특히 결함)⑥ 기능 및 상징놀이(functional and symbolic play)- 어린 자폐아동들이 다른 발달장애 아동들에 비해 놀이하는 데 있어서 적절하지 못하고, 다양하지 못하고, 반복적이고, 기능놀이에 참여하지 못하고, 상징놀이가 적다는 것은 비교적 잘 알려져 있는 사실이다.- 구조화된 환경에서 비록 낮은 수준이지만, 상징놀이가 보이기 때문에 상징놀이 유무보다는 기능놀이 유무가 자폐성장애의 진단에서 더 의미가 있다.- 감각 능력이 적절히 발달되지 않아 기능 및 상징놀이↓- 요약하자면, 학령전기 자폐아동에서는 주로 사회성과 의사소통의 결함이 더 두드러진다.- 이 연령의 자폐아동들에서 진단에 필요한 특징이 모두 나타날 수 있지만, 제한적 활동과 관심보다는 사회성 및 의사소통의 결함이 더 두드러진다.(5) 학령기 아동- 이 시기(6~12세)에 자폐아동들은 새로운 학습환경으로의 전환에 직면하고, 새로운 또래와 성인을 접촉하게 되며, 익숙했던 장소와 일상에서 벗어나게 된다. 이러한 변화는 많은 기능 영역에 영향을 미친다. 자폐아동은 더욱 복잡하고 할 일이 많은 사회적 환경에 적응해야 하고, 더욱 복잡한 기술을 습득해야 하고, 보다 높은 수준에서 의사소통을 해서 더욱 많은 정보를 처리해야 한다.- 6세경이 되면 자폐아동들은 언어지연 및 지적 결함의 정도와 같은 특성에 따라 서로 매우 다른 경과를 밟기 시작한다.- 자폐아동들에서 모두 같은 특징을 보이는 것은 아니다. 이것은 ‘자폐장애 스펙트럼’에 언어 ? 사회성 ? 인지 결함의 수준은 물론 원인, 임상 양상, 발달 경과에 따라 세분될 수 있기 때문으로 보인다.- 따라서 이러한 것을 고려하지 않고 전반적으로 논의되는 것은 별 의미가 없으며, 그렇다고 세분화된 각각에 따라 설명할 수도 없으므로 여기서는 대개 저기능(lower functioning)과 고기능(higher functioning) 자폐성장애로 나누어 설명하겠다.① 사회성 및 적응 능력- 다른 기능영역에 비해 사회기술 능력의 결함이 자폐아동의 특징이지만, 학령기 아동에서는 그 범위가 아주 넓다.- 이것은 자폐성장애의 심한 정도, 아동의 인지기능 수준과 관련이 있다.- 특히, 지적장애를 겸한 경우에는 사회성 발달이 점차 줄어들거나 혹은 별 진전이 없을 수 있다. 하지만, 일반적 자폐아동들은 학령기 동안 정상 또래들에 비해 늦기는 하지만, 사회기술 능력이 점차 늘어난다.② 언어 및 의사소통
