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A++ 난소낭종 케이스 스터디 CASE STUDY 여성간호학

여성건강간호학 CASE STUDY - ovarian cyst - Ⅲ. 질병기술(disease description) 난소는 자궁의 좌우에 각각 1개씩 존재하는 여성의 성선으로 남성의 고환과는 발생학적으로 동일한 기관이다. 난소는 난자를 보관하고 여포를 성숙시키며 배란이 이루어지는 곳이다. 배란된 난자는 난관을 통해 자궁으로 이동하게 되고 배란이 이루어진 여포는 황체로 변한다. 여포 및 황체에서는 에스트로겐, 프로게스테론, 테스토스테론 등의 성 호르몬을 분비하며 이러한 호르몬 분비는 뇌의 시상하부 및 뇌하수체의 분비 호르몬들과의 상호작용으로 조절된다. 1. 난소(ovaries) 난소는 인체의 장기 중에서 가장 많은 종류의 종양이 발생하는 기관이며 모든 장기의 악성종양이 전이되는 독특한 장기이다. 난소낭종은 난소에 발생하는 낭성 종양(cystic tumor)으로 내부가 수액 성분으로 차 있는 물혹을 의미한다. 배란과 관련하여 발생하는 기능성 난소낭종과 양성 난소 신생물을 통칭하는 개념으로 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우도 있고 혈액이나 지방, 농양 등일 수도 있다. 주기적 배란을 하는 20-40대 가임기 여성에서 흔히 발생한다. 2. 난소낭종 (ovary cyst) 구분 골반검사상 차이 양성종양 다른 곳에 전이 되지 않고 제자리에서만 커지는 경우 생명에 위협을 주지 않음 편측성, 낭종성, 유동적, 매끄러움 악성종양 다른 곳에 전이가 되면서 커지는 경우 악성화하는 경우 치유율이 매우 낮아 발견 즉시 적출수술 권장 양측성, 고형성, 고정, 불규칙적 양상 및 급속한 성장 비종양성 낭종 생리주기에 따라 생기는 것으로 인체에 문제 없음 - 1) 원인 및 병태생리 난소 낭종은 매달 난소에서 생겨나는 난포라는 정상 물집이 물혹으로 변하면서 발생한다. 기능성 난소낭종 월경주기와 관련된 호르몬의 영향을 받기 때문에 일반적으로 폐경기 전에 발생하는 양성종양이다. 배란 과정에서 발생 가능하며 난포가 제대로 성숙하지 못하고 배출될 때에 생긴다. 난소종양의thotomy po - complication : 무 - drains : 무 - biopsy : 무 - 수술 중 특이사항 : 무 - 출혈유무 : 유 - 중간정도의 소실 수술관찰 소견 (수술 중 특이사항) - utreus : Sl enlarge with myoma - Lt adnexal cyst : R/O parovarian cyst : 약 6cm - Rt ova : n/s 자궁의 확대된 근종 왼쪽 부속기 낭종 : 잠정진단 6cm의 난소곁체낭 오른쪽 난소 : 특이사항 없음 수술 방법 및 절차 Umbilicus(배꼽)에 vertical incision(세로 절개)을 2cm 가한 후 Co2 gas를 infusion하고 미리 준비한 single port를 설치하였다. 미리 삽입한 uterine elevator로 자궁을 젓힌 후 왼쪽 부속기를 monopolar*, bipolar**를 이용하여 LSO 시행하였다. uterine의 주행을 확인한 후 bleeding point를 biopolar coagulation 한 후 lapabag을 이용하여 LSO 한 조직을 제거하였다. irrigation하여 bleeding 확인 후 수술을 마쳤다. tocar insertion site를 2-0 polysorb으로 pertitonium, facia tissue(근막조직)를 suture한 후 skin은 PDS(Polydioxanone Suture)로 suture 하였다. skin band apply 하였다. * monopolar(모노폴라 고주파 에너지) : 단극성 전기수술 기구 전류를 이용해 조직을 ** bipolar(바이폴라 고주파 에너지 : 양극성 전기수술 기구 소작하고 지혈하는 기구 Ⅴ. 임상소견 및 진단검사 1. 임상검사 ① 수혈검사 검사내용 날짜 결과 수혈검사 (ABO/RH(D) typing) 7/24 - ABO/RH(D) typing : AB+ - cell type (Anti-A) : 3+ - cell type (Anti-B) : 4+ - cell type (Anti-D) :egory (약물의 기전) 해독제 적용(투여목적) 로쿠로니움 또는 베쿠로니움에 의해 유도된 마취상태로부터 회복 ▷ 적용: 수술 후 마취상태 회복 부작용 1. 미각이상, 구역, 홍조 2. 서맥, 심정지를 동반한 서맥, 심실세동 및 심실빈맥 3. 원하지 않는 각성 4. 아나필락시스를 포함하 과민반응 상품명(화학명) 구연산펜타닐주(Fentanyl citrate) 사용 기간 07/24 경로 IV 용량 및 빈도 120mg 1회 Category (약물의 기전) 전신마취제 적용(투여목적) 1. 단시간 진통제 : 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후 2. 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제 ▷ 적용: 전신마취 시 진통보조 부작용 1. 과민반응 : 가려움, 발진, 홍반, 두드러기 2. 순환기계 : 기립성저혈압, 때때로 빈맥, 혈압상승 3. 정신신경계 : 시력장애, 이상황홀감, 졸음, 말이 많음, 마비 4. 소화기계 : 구역, 구토 5. 호흡기계 : 수술 후 2차적인 반동 호흡억제, 성대문연축 6. 기타 : 발한, 소변축적, 재채기, 때때로 인후통, 점액분비 과다, 가래배출증가, 가래배출곤란, 저체온, 추위, 사지냉감 상품명(화학명) 메타키트주사 (Sodium Chloride) 사용 기간 07/24~07/25 경로 IV 용량 및 빈도 2kit, 1회 Category (약물의 기전) 항균제 적용(투여목적) 1. 유효균종대장균, 폐렴간균, 프로테우스, 박테로이드, 펩토구균, 펩토구균 펩토연쇄구균, 황색포도구균 2. 패혈증, 기관지염, 기관지확장증(감염시), 폐렴, 만성호흡기 질환의 2차 감염, 폐농양, 농흉 3. 신우신염, 방광염, 바토린선염, 장궁내감염, 자궁부속기염, 골반사강염, 자궁주위염, 악골주위 연조직염, 악염 ▷ 적용: 수술시 감염예방 부작용 1. 쇼크 : 불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 이명, 발한 2. 과민반응 : 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열 3. 소화기계 : 구역, 구토, 설사, 식욕부진 4. 호흡기계 : 발열, 기침, 호흡곤란구역, 구토, 기능적결장질환(과민성대장염, 경련성결장), 비감염성의 장관통과 기능장애(설사,변비), 소화관 수술 후의 장폐색 ▷ 적용: 배에 가스차는 듯한 복부 불편감 해소 위해 투여 부작용 피로감, 열작감, 한기, 가벼운 설사, 구역, 구토, 변비, 소화장애, 약간의 최면상태, 경미한 현기증 ▷ 부작용: 겨드랑이 아래 두드러기 및 소양감 관찰됨 (2:00) 포리부틴 hold 및 icing 적용 ▷ 간질거리는 느낌 완화됨 (4:06) Ⅶ. 특수치료 및 처치 날짜 종류 내용 7/23 fleet enema 목적 난관 절제술 도중 배변하는 것을 막고 수술 중 감염 예방을 위해 적응증 - 변비나 분변매복으로 인해 장에 머물고 있는 변을 배출하기 위함 - 수술이나 검사를 위해 장을 깨끗이 비우기 위함 - 체온을 하강시키기 위함 - 진단검사 전에 마시거나 주입한 용액을 검사 후에 제거하기 위함 - 배변훈련 시 장 운동을 규칙적으로 돕기 위함 간호 내용 1. 대상자의 사생활을 보호하기 위해 스크린이나 커튼을 친다. 2. 대상자의 둔부가 간호사 쪽을 향하도록 하여 좌측위나 심스위를 취하게 하고 둔부 밑에 방수포를 깐다. 3. 카테터나 직장튜브 끝을 대상자의 배꼽을 향하도록 해서 5~10cm 정도 삽입한 후 관장액을 천천히 주입한다. 4. 대상자에게 "10~15분간 대변을 참거나" 혹은 "침대에 누워서 참을 수 있는 만큼" 참은 후에 화장실에 가야 함을 설명한다. 1. 관장 후 배변양상을 사정하고 간호기록지에 작성한다. 결과 특이사항 없이 fleet enema 시행하였으며 관장 도중 경미한 불편감 호소하였으나 협조적임. 대상자는 관장 시행 15분 후 배변함 평가 갈색의 중간정도 굳기의 변 약 500mg 배출함. 수술 전 준비됨 7/24, 7/25 Foley catheter 목적 수술 대상자의 방광 손상을 예방하고 수술 부위의 오염을 막기 위해 적응증 - 소변을 볼 수 없게 된 상황에서 일시적으로 소변 배출을 위해 사용됨 - 장시간 자연 배뇨 불가능, 수술 환자, 실금 대상자,적 지속적 간헐적 간헐적 간헐적 통증기간 5~10분 5~10분 5분미만 5~10분 5분미만 5분미만 5분미만 중재 케토락 x 2) 치료적 중재 ④ 7/24 처방된 진통제(울트란정) 50mg을 PO로 1회 투약하였다. 7/24 14:35 NRS 5점으로 PRN 약물 케토락주 30mg을 IV로 투여하였다. ⑤ 진통제 투여 후 약물의 효과 및 부작용을 관찰하고, 통증 점수를 재사정하였다. 7/24 14:35 케토락주 투여 후 부작용 관찰되지 않았다. 14:35 NRS 5점에서 15:00 NRS 3점으로 통증 있으나 대상자 진통제 원하지 않음 16:00 NRS 1점으로 진통제 투여 후 통증 감소하였다. ⑥ 대상자에게 통증에 대한 정보를 제공하였다. “수술은 잘 끝나셨고 며칠간은 수술 부위가 아프고, 당길 수 있어요. 정상적인 과정 이니 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다. 통증이 심하지 않을 땐 병동을 한 두바퀴 천천히 걸어주시면 가스도 빨리 나오고 회복도 빨라지실 수 있어요. 통증이 너무 심해지면 콜벨 눌러주세요.” 대상자는 고개를 끄덕이며 “불안함이 줄어들었어요.”라고 표현하였다. ⑦ 편안한 체위를 취하도록 대상자의 체위를 반좌위로 변경해주었다. 3) 교육적 중재 ⑧ 전환요법 및 이완요법에 대해 교육하였다. 전환요법 효과 전환요법은 대상자에게 어떤 것에 관심을 집중하게 하여 통증의 인식을 감소시키고 통증의 내성을 높여준다. 전환요법을 통한 유쾌한 자극은 엔돌핀을 증가시킨다. 방법 노래부르기, 음악감상, 텔레비전 시청, 게임 등 이완요법 효과 이완요법은 통증 유발 시 자가 조절감을 갖게 해준다. 이완요법을 성공적으로 사용할 시 맥박과 호흡률의 저하, 혈압의 저하, 근긴장도의 감소 등을 경험한다. 방법 명상, 요가, 선(zen), 심상(imagery), 점진적 이완운동 등 7/24 대상자는 음악감상, 텔레비전 시청의 전환요법을 통해 통증을 조절하였다. ⑨ 질병에 대한 대상자의 느낌과 통증을 말하도록 격려하였다. 대상자는 7/24 “수술부위에서 당기는 느낌이 들어요.”라고

의/약학| 2025.02.06| 24페이지| 2,500원| 조회(164)

복강경 수술, 여성간호학 케이스, 난소낭종 케이스, 급성통증 간호과정, 위장관운..

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A++ 뇌경색 케이스 스터디 CASE STUDY 간호과정

CASE STUDY- Cerebral infarction -뇌경색 (Cerebral infarction)뇌의 혈관에 공기(색전), 혈액덩어리(혈전)이 혈류의 통로를 막아 그 뒤의 혈관에 괴사가 초래되는 질병1. 뇌경색의 정의뇌졸중의 한 종류로 뇌혈관 폐색에 의해 혈류가 차단되어 뇌 조직에 괴사가일어나는 것으로 뇌연화라고도 하며 병인으로는 뇌혈전과 뇌색전으로 나눈다.뇌혈전은 고령자에게 많으며 뇌동맥 혈관 벽의 동맥경화성 병변에 의해혈관 내강이 좁아져, 결국 폐색되어 지고, 뇌색전은 심장질환 특히 심박세동이 있어서 심장 내 혈괴가 뇌로 운반되어 혈관을 폐색한다.①뇌혈전증(혈전성 뇌경색)뇌혈관에 동맥경화증이 발생하면 혈관이 좁아지고 혈관 내면이 상처받기 쉽게 되어서 이곳에 피가 응고되어 혈전을 형성하게 되는데, 점차 진행되면 결국 뇌혈관이 완전히 막히게 된다.혈액의 공급이 현저히 줄어들거나 중단됨에 따라 뇌세포로 가는 산소와 영양공급이 부족하게 되므로 뇌기능에 장애가 오게 된다.②뇌색전증(색전성 뇌경색)심장판막증이나 심방세동과 같은 부정맥으로 인해 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 부분적으로 한곳에 고이게 된 피가 응고하여 혈전이 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 심장 속이나 심장에 가까운 큰 혈관 벽에서 떨어져 나가면 혈류를 타고 흘러가서 작은 혈관을 막게 되는데, 이 중에서 뇌혈관을 막아 뇌로 가는 혈액의 흐름을 차단시키는 것을 뇌색전증이라고 한다.심장이 원인이 되는 색전성 뇌졸중은 전체 허혈성 뇌졸중의 20%에 달하는 것으로 알려져 있다.③열공성 뇌경색뇌의 아주 작은 혈관이 막히는 경우이므로 병변의 크기는 크지 않다. 원인은 대부분 고혈압이다. 경색의 위치에 따라 운동 장애, 감각 장애, 구음 장애 등이 나타날 수 있는데, 병변의 크기가 작은 경우라도 신경 다발이 모여 지나가는 길에 경색이 온 경우 장애가 크게 올 수도 있다.2. 원인조절 가능한 위험인자조절 불가능한 위험 인자고혈압: 뇌경색 발생 위험 3-5배 상승당뇨병: 뇌경색 발생 위험 2-3배 상승이상괴사, 병소 주변의 부종과 손상된 부위의 변성이분명해지다가 단단한 신경교 조직으로 둘러싸인 낭종을 형성세포학적인 변화①세포체의 변화, 수초와 축삭돌기의 손상, 핍지교세포와 성상세포의 소실②다형핵 백혈구: 경색 발생 48시간 후에 나타나기 시작대식세포: 경색 발생 78~96시간 후에 혈관 주변에 나타난다.4. 증상주로 뇌의 한쪽에서 생기므로 한 쪽 팔다리가 마비되는 것이 가장 전형적인 증상이다.막힌 혈관의 부위에 따라서 다양한 증상을 나타내며, 혈액 순환 장애 정도에 따라서 증상이 시작된 후 수분 내지는 수시간 내에 소실되어 완전회복 되는 경우가 있으며, 어떤 경우는 증상이 점점 심해져 서 완전마비를 일으키거나 심지어는 생명을 잃는 경우도 있다.1) 대표적인 초기증상①편마비어느 한쪽 얼굴이나 팔다리의 감각 이상②언어장애말을 표현하거나, 이해하는데 문제가 발생한다.③어지럼증특정한 방향으로 몸이 쏠리거나, 중심을 잡기가 어렵다.④시야장애, 복시어느 한쪽 눈이 잘 안보이거나 사물이 겹쳐 보인다.⑤무시증후군신체 일부나 외부공간의 일부를 인지하지 못한다.⑥연하장애음식을 삼키기 어렵다.①~⑥까지의 증상 중 하나라도 갑자기 나타난다면, 뇌경색의 초기증상을 의미한다.2) 폐색된 혈관 부위에 따른 증상중대뇌동맥(MCA)전대뇌동맥(ACA)반대측 반신부전이나 마비 : 팔 → 다리반대측 감각 결핍동측 반맹증(homonymous hemi anopsia)편측 무시(unilateral neglect)혹은 무관심실어증, 명칭 실어증, 실독증, 실서증, 실산증평형감각 장애공간감각 결핍인지 결핍(마비된 사지)시각 영역 결핍의식 수준 변화(혼돈에서 혼수까지 급격한 악화)반대측 반신부전이나 마비 : 다리 → 팔요실금인격 및 행동 변화, 치매실어증, 보행 기능부전, 건망증잡는(grasp) 반사와 빠는(sucking) 반사 양성보속증(자극이 정지되어도 반응이 지속되는 것)하지 감각 결핍, 족하수기억력 장애실행증 보행(apraxic gait)후대뇌동맥(PCA)기저동맥보속증(perseveration)시각개내압 하강제스테로이드 또는 삼투성 이뇨제가 두 개내압 감소를 위해 사용⑤항경련제발작이 나타나면 phenytoin이나 phenobarbital을 사용한다.⑥환원효소 억제제관상동맥질환이나 뇌졸중을 완화한다.⑦항혈소판제제혈소판의 기능을 방해하여 혈전형성을 감소시킨다.시술 및 수술①경동맥내막절제술협착성, 색전성 플라크를 제거하기 위해 경동맥을 절개하는 것으로, 심장동맥 우회술 다음으로 중요한 혈관 관련 수술이다.흉쇄유돌근의 앞쪽 가장자리에 절개한 다음, 혈관을 묶고 플라크를 제거한다.②경동맥 스턴트이 시술은 개두술의 적응증이 아니면 유용하며, 스텐트 삽입 후 약 3~4주간 항혈소판제제를 사용하므로 항혈소판제제에 알레르기가 있는 환자는 절대 금기이다. 경동맥 스텐트는 심한 협착에 대한 보다 덜 침해적인 시술로 경동맥 내막절제술과 유사한 결과를 나타내어 수술 위험도가 높은 환자에게 시술한다.③두개내외우회술중대뇌동맥의 혈류 부족이 발견되면 두개내외 우회술을 실시한다. 이 시술은 두피동맥과 중대뇌동맥을 외과적으로 문합하여 두개내로 공급되는 혈액량을 늘리는 것이다. 선택된 두피동맥을 따라 절개한다. 두피로부터 동맥을 절개하고 작은 구멍을 통해 경막을 열고 두피동맥과 중대뇌동맥을 문합한다.간호관리 목표: 생명유지, 후유증의 최소화, 두개내압 감소, 병변의 확대 또는 재발방지혈전용해 치료 환자: 출혈에 대한 감시가 필요모든 환자는 침상 안정 함두개 내압을 낮추고, 정맥귀환을 돕기 위하여 머리를 30도 정도 상승시킴뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위하여 일정 기간동안 외부 뇌실 배액을 삽입하기도 함혈압: 또 다른 뇌졸중이나 출혈 예방 위해 낮게 유지수분: 수분 과다와 뇌경색 악화를 피할 수 있도록 주의 깊게 주입간호과정 보고서Ⅰ. 일반정보1. 이 름 나이 77세 성별 여성입원일자 22/08/05 진단명 vertebrobasilar infarction실습기간 23/08/28-23/09/08입원경로 보행 ____ 바퀴의자 들것 ____ 기타 ____자료제공 보호자(딸)장기요양°C, SPO2:97%호흡양상 : ■ 원활함 □ 호흡곤란 □ 휴식시 호흡곤란호흡음 : ■ 정상 □ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub□ 청진 안됨 : 부위 _________호흡 보조기구: □ Intubation □ Tracheostomy □ IPPB □ Nebulizer□ Ventilator □ Ambu bag ■ 없음산소공급: □ 비캐뉼라 □ 비카테터 □ 산소마스크 □ Venturi mask ■ 없음심 음: ■ 정상 □ 잡음심전도 모니터 : ■ 아니오 □ 예인공 심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예부 정 맥 : ■ 무 □ 유3. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)head (-) : 외상 ____ 두통 ____ 종양 ____eye (-) : 시력 ____ 통증 ____ 종양 ____ 안경이나 렌즈 ____동공의 크기 : 정상 확대 ___ 축소 ___ 크기 그릴 것(예 : ●/●)light reflex : prompt slugguish ___ 무반사 ___동공의 대칭성 : 대칭 비대칭 ___의안 : 무 유 ___ear (-) : 청력 ____ 통증 ____ 분비물 ____ 이명 ____ 현훈 ____ 정상nose (-) : 후각 ____ 비출혈 ____ 분비물 ____ 외상이나 염증 ____ 정상throat (-) : lymphnode enlargement ____ thyroid enlargement ____ 정상4. 일상활동과 운동상태활동수준 평가ADL 상태운동상태0- 완전 독립식 사: 중간정도의 도움 (2)침상활동: 중간정도의 도움 (2)1- 장치에 의존목 욕: 중간정도의 도움 (2)이동차 이동: 약간의 도움 (1)2- 사람에 의존옷입기: 중간정도의 도움 (2)의자/화장실 이동: 약간의 도움 (1)3- 장치와 사람에 의존몸차림: 중간정도의 도움 (2)조기이상: 약간의 도움 (1)4- 완전 의존배 설: 약간의 도움 (1)R.O.M: 간호과정에 기술ALD/활동제한의 필요성: 이유: 뇌경색으로 인한 좌측유언어장애 종류: □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인: _______, 가능한 의사소통 방식_________9. 감각기능촉각: □ 정상 □ 과민 ■ 저림 □ 감소 ■ 무감각, 이상부위 Lt.arm Lt.leg통각: ■ 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실, 이상부위 _____10. 반사기능표재성 반사 장애: □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사: ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, 이상반응 부위______안구와 동공반사: ■ 정상안검하수 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력손상 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) 3mm/3mm, 모양(우/좌) 3mm/3mm11. 운동근 력: 상지 Rt/Lt 100/50 %, 하지 Rt/Lt 100/50 %■ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비근긴장도: □ 정상 □ Rigidity □ Spasticity □ Hypertonia■ Hypotonia □ Flaccidity근육크기: ■ 정상 □ Atrophy □ Hypertrophy □ Compartment syndrome비정상 운동반응: □ 무 □ Flexion(Decorticate) □ Extension(Decerebrate)기 동 력: □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ ■ Ⅲ □ Ⅳ일상활동: □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □ Ⅰ ■ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ* 근력평가 기준등급근력상 태0 (0%)None근육의 수축력이 전혀 없다1 (10%)Trace근육 수축력은 있으나 운동력은 없다2 (25%)Poor중력을 제거한 상태에서 관절을 움직일 수 있다3 (50%)Fair중력에 저항하여 관절을 움직일 수 있다4 (75%)Good약간의 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다5 (100%)Normal충분한 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다** 기동력 및 일상활동 의존정도 평가기준등급상 태Ⅰ보조도구나 장비를 필요로 함Ⅱ다른 사람의 감시나 도움을 필요로 함 ▷ 일상활동-LDL

의/약학| 2025.02.06| 27페이지| 3,000원| 조회(146)

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A++ 자연분만산모 산욕기 간호 보고서

여성간호실습 보고서- 자연분만 산부의 산욕기 간호 -분담주제발표병동주제자연분만 산욕부의 생리적 변화에 대한 산욕기 간호내용이론실무현장에서 관찰Ⅰ. 자연분만 (NSVD, Normal Spontaneous Vaginal Delivery)현재 가장 일반적으로 시행되는 분만법으로, 자궁수축에 의해 자궁경부가점차 얇아지고 열리면서 태아가 질을 통해 바깥으로 만출되는 과정을 뜻한다.Ⅱ. 산욕기 (Puerperium)임신, 분만으로 생긴 모체의 변화가 임신 전의 상태로 복귀하는 기간 (6주)산부는 산욕기 동안 성기복고, 오로배출이라는 퇴행성 변화와 유즙 분비라는 진행성의 변화 및 호르몬 환경의 변화, 모친 역할의 획득 등 다양한 변화를 경험한다.산욕기 산부에게 제공해야 할 간호는 다음과 같다.출산 후 신체적 기능 회복과 안위 재공잠재적인 합병증의 초기 증상 사정건강증진과 교육Ⅲ. 산욕기 간호사정산후 1일산후 2일산후 3일이상 소견체온상승(38°C)정상범위정상범위38°C 이상 2일 이상 지속산후감염분만 후 첫 24시간은 탈수와 백혈구 증가증으로 인해 38°C의 체온은 정상맥박서맥(50~70회)서맥정상서맥정상빈맥, 맥박증가출혈로 인한 혈액량 감소분만 후 혈액 귀환량 증가로 인한 심박출량 증가에 대한 보상반응으로 인한 서맥호흡분만 후 6~8주에 임신 전 상태로 감소과소환기 지주막하 마취혈압정상범위정상범위정상범위혈압하강 출혈(저혈량증)혈압상승 혈관수축제,옥시토신 과다 사용분만 전 혈압과 비교(통증, 불안에 의해 상승 가능)1) 활력징후 및 통증 통증통증의 유형, 위치, 심한 정도 등 사정 (PQRST)필요시 약물 투여, 투여한 약물의 효과부작용 사정사정2) 자궁바닥 사정산후 1일산후 2일산후 3일자궁배꼽부위배꼽에서 1cm 또는그 이상 하강배꼽에서 2cm 또는그 이상 하강사정 및 간호정상비정상간호자궁바닥이 복부 중앙선, 배꼽 높이에 위치자궁바닥이 배꼽위쪽,중앙선에서 벗어남방광팽만 의심배뇨양상 사정, 배뇨도뇨 시행방광비운 후 재사정자궁바닥이 단단하게 수축자궁바닥 부드럽고수축 x, 위치 파악 힘듦자궁 아래부분 지지하며단단해질 때까지 마사지*마사지 중단되어도자궁바닥 수축 상태 유지자궁바닥 부드럽고마사지 멈추면 수축 x자궁하부 지지하며 마사지,혈괴 배출되도록 압력가함처방된 자궁수축제**투여* 자궁마사지: 혈괴 배출위해 자궁바닥 아래쪽으로 압력을 가할 때자궁내번이 발생하지 않도록 예방** 자궁수축제: 산후 출혈 예방 가능 (옥시토신(Pitocin))3) 오로 사정 및 간호오로: 분만 후 자궁내막이 치유되면서 나오는 분비물패드에 묻어나는 오로의 양과 색, 냄새를 사정한다.오로산후정상비정상적색오로1~2일암적색에 냄새 있음일어서면 질에 고여있던 것 배출모유수유를 하거나 활동 시 증가다량의 혈액응고 덩어리, 악취, 15분 이내에 패드 1개가 완전히 젖음장액성오로4~9일장액성, 분홍색 혹은 갈색냄새 있음악취, 15분 이내에 패드 1개가 완전히 젖음백색오로10일이후노란색 또는 백색악취* 지속적으로 흘러내리거나 스며나오는 오로: 과다출혈 즉각적 관리 필요** 자궁이 수축된 상태에서 많은 양의 오로가 보임: 산도 열상 봉합*** 악취: 자궁내막염 열, 빈맥, 자궁압통, 통증 등 다른 감염 징후 사정4) 회음부 사정 및 간호REEDA 징후: 발적(redness), 부종(edema), 반상출혈(ecchymosis),배액(drainage), 치유정도(approximation)회음부 간호배뇨, 배변시마다 따뜻한 물로 회음부를 씻는다.패드 교환시 패드의 안쪽이 오염되지 않도록 하며 패드는앞쪽(회음)에서 뒤쪽(항문)으로 교환한다.젖은 패드는 잘 싸서 뚜껑이 있는 휴지통에 버린다.배뇨, 배변 시마다 패드를 교환하거나 적어도 하루에 4회 교환한다.패드를 교환하기 전후에 손을 씻는다.패드를 교환할 때마다 오로의 양과 특성을 사정한다.그 외 봉합부위에 사용하는 스프레이, 연고, 패드에 관해 교육한다.청결유지, 안위증진, 감염예방을 위해 시행회음절개술, 열상, 치질 간호얼음주머니헝겊으로 얼음주머니를 감싼 후 회음부에 대어주고10분이 경과한 후 새로운 얼음 주머니를 대어준다.분만 직후 손상부위 부종완화와 안위증진에 효과적좌욕물의 온도는 38~40.5°C로 하고 좌욕기의 1/2~1/3을 채운다.손이 닿는 곳에 마른 타월과 call bell을 놓고좌욕 후 15분 내 산부의 활력징후를 측정한다.하루 2~3번 시행한다.차가운 물: 부종으로 인한 불편감 완화따뜻한 물: 순환을 촉진해 상처치유를 도움건열요법타월로 램프를 싼 후 회음에서 50cm 떨어진 곳에 램프를 놓는다.20분씩 하루에 3회 실시한다.체위변경산모를 옆으로 눕게하거나 앉을 때 베개에 기대거나도넛 모양 방석을 이용하도록 한다.5) 배뇨기능 사정 및 간호사정산후 1일산후 2일산후 3일정상배뇨3,000mL 이상많은 양24시간 소변량 감소복부중앙선에서 단단한 자궁바닥 촉진. 방광은 촉진 x방광팽만치골결합 바로 위에서 부드럽고 움직이는 덩어리 촉진한쪽으로 치우쳐져 상승한 자궁바닥, 오로 양 증가,150mL 미만의 소변 자주 봄분만 후 산모는 방광이 차 있어도 요의를 느끼지 못할 수 있다.정상 방광기능 회복 여부를 확인하기 위해 분만 후 2~3번의 배뇨량을 측정한번에 300~400mL의 소변을 배설하는 경우 방광이 비워진 것으로 평가6~8시간 내 자연배뇨 하도록 한다. (자연배뇨 실패시 도뇨 시행)자궁마사지를 통해 방광팽만 예방 가능6) 유방 사정 및 간호사정산후 1일산후 2일산후 3일유방촉진 시 부드러움초유 나옴경우에 따라 덩어리가 만져짐혈관 증가울혈 시작유두, 유룬을 포함한 크기, 모양, 색깔, 대칭성 등을 관찰하고단단한 정도와 압통유무, 유즙 분비량과 색깔 등을 사정한다.산후 유즙 생산을 위해 혈관과 임파 순환량이 증가함에 따라유방은 단단하고 만지면 압통이 았으며 유즙생산이 시작되면서유선엽이 덩어리처럼 만져지기도 한다.모유수유 여부를 사정하고 수유 여부에 따라 유두외 유방관리에필요한 지식과 수행여부를 확인한다.6-1) 모유수유 교육모유수유는 아기에게 우수한 영양분을 공급하고, 부보와 신생아 사이에정서적 사회적인 상호작용의 기회를 제공한다.특히 초유에는 태변을 빨리 배출시키는 성분과 풍부한 단백질, 신생아의올바른 모유수유 방법젖을 먹이기 전 손을 씻는다.아기가 산모의 유방을 마주 보도록, 아기의 머리, 몸통, 다리가 일직선이 되게함베게나 담요, 수유쿠션을 이용하여 아기를지지 해준다.산모의 엄지손가락은 유방의 위쪽에, 나머지 손가락은 유방 아래 유륜의 가장자리에 둔 채로 유방을 지지한다.아기의 입이 벌어지면 아기를 유방쪽으로 당겨안아 아기가 유두와 유룬을 1cm 이상 물도록 한다, (아기의 코, 뺨, 턱이 모두 유방에 닿을 시 정확하게 문 것)아기가 빨기를 중단하거나 잠이 들면 빨리기를 중단하고 아기를 트름시켜 다른쪽 젖을 준다.수유 시 유방을 번갈아가며 먹여 양쪽 유방을 동일하게 자극하고 비운다.뇌 발달에 영향을 주는 물질이 들어있어 신생아에게 반드시 먹여야 한다.모유수유에 성공하기 위해선 출산후 가능한 빨리 자주 오랫동안 수유한다.분만 후 2~3시간 이내에 산모가 기운을 차리고 아기가 깨어있을 때모유수유를 시작한다.모유는 아기의 요구에 따라 대락 1~3시간마다 수유한다.(매일 약 8~12회)모유수유를 위한 유방간호유방관리낮에는 유방을 잘 지지해주는 편안한 브레지어를 착용한다.유방에 붉어지고 뜨겁고 아픈 부위가 생기면 병원방문 (유방염)유방염 예방 위해 자주 젖을 먹이고, 젖 먹일 시간을 놓쳤을 경우 손이나 유축기를 사용해 젖을 짜낸다.산모는 유방의 청결상태를 유지하되 비누는 유두를 건조하게 할 수 있으므로 비누로 유두를 씻는 것은 피한다.하루에 2회 식후 1시간 경애 약 5~10분 유방마사지를 한다.유두통증 관리수유 초기 2~6일간 유두가 민감해지거나 약간의 통증 있음초기 유두통증은 아기가 젖을 잘 물고 사출이 제대로 이루어지면 자연스럽게 사라진다. (초기 모유가 잘 나오지 않더라도 모유 분비 촉진, 유두균열 방지 위해 3시간마다 유방을 교대로 빨림)통증 있을 시 수유 자세와 젖 물리는 방법을 교정한다.유두보호기나 유두상처 보호 및 모유 누출차단기를 사용한다.통증이 지속될 시 아구창을 의심해 볼 수 있다.유방울혈 관리유방울혈은 분만 후 3~5일경에 나타나며 24시간정도 지속된다.아기에게 충분히 젖을 먹이거나 유즙을 짜내어 유방을 비우면 사라진다. (하루에 8~12회 이상)수유 전 따뜻한 물로 샤워해 이완감을 높이고 모유 사출을 돕는다.

의/약학| 2025.02.06| 5페이지| 1,500원| 조회(117)

여성간호학 케이스, 정산분만 케이스, 여성간호학 간호과정, 산욕기 간호 케이스

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A++ 급성 위장염 (AGE) 케이스 스터디 CASE STUDY 아동간호학

아동간호실습CASE STUDY- Acute gastroenterocolitis -간호사례 보고서I. 문헌 고찰■ 질병의 원인, 병태생리, 임상소견, 치료 및 간호를 포함하여 (참고문헌 기술)급성 위장염 (AGE, acute gastroenteritis)급성 위장염은 바이러스, 박테리아, 기생충 등으로 인해위와 장에 염증이 생기는 질환을 의미한다.소아기의 급성 위장관염은 임상에서 매우 흔하게 접하게 되는 질환으로, 흔히 급성 장염으로도 불리는데 주된 임상 증상으로 설사, 구토, 복통, 열 등을 동반하게 되고 대부분 5세 미만에 서 경험하게 된다. 비교적 가볍게 앓고 지나가는 경우가 많지만, 드물게 탈수 등 합병증이 초래되기도 한다.1) 원인바이러스, 세균 및 기생충 등 다양한 종류의 원인균이 음식이나 사람과 접촉하여 전염되면서 발생하게되고 각각의 원인에 따라서 무증상 감염이나 수양성 설사, 혈성 설사, 만성 설사 및 장외 증상 등이 나타나게 된다.소아기의 급성 위장관염은 바이러스가 원인인 경우가 가장 많고 대부분 스스로 회복이 되지만 심한 설사나 구토 등으로 인해 탈수가 초래되면 전해질 이상 등의 심각한 이상 소견을 보이게 되고, 심한 경우에는 생명까지 위협받는 상황이 올 수 있으므로 세심한 주의와 관찰이 필요하다.1-1) 노로바이러스(Norovirus)노로바이러스는 비세균성 급성위장염을 일으키는 칼리시 바이러스과에 속하는 바이러스의 한 종류이다. 바이러스 입자는 크기가 27~40nm이고 정이십면체 모양이다. 60도에서 30분 동안 가열하여도 감염성이 유지되고 일반 수돗물의 염소 농도에서도 불활성화되지 않을 정도로 저항성이 강하다. 감염자의 대변 또는 구토물에 의해서 음식이나 물이 노로바이러스에 오염될 수 있고, 감염자가 접촉한 물건의 표면에서 바이러스가 발견될 수 있다. 바이러스에 오염된 음식이나 물을 섭취하거나 또는 바이러스가 묻어있는 물건을 접촉함으로써 바이러스가 입을 통해 몸 속으로 들어오면 쉽게 감염을 일으킬 수 있다. 소량의 바이러스만 있어도 쉽게 감키는데, 위장관을 침입한 병원균이 배출하는 장독소는 소장 상피 점막 세포에서 나트륨 이온과 염소 이온의 흡수를 방해하고 염소 이온의 분비를 촉진하며 장관 내로 수분 분비를 촉진하여 수양성 설사를 야기한다. 이외에도 병원균이 장 상피세포에 직접 칩입하여 파괴하거나 병원체에 의한 전신감염과 국소 염증으로 인해 설사가 발생한다.3) 임상소견증상의 유형과 중증도는 섭취하는 미생물이나 독소의 유형과 양에 따라 결정된다. 증상 역시 개인의 내성에 따라 달라진다. 증상은 흔히 위의 통증과 경련이 발생하며 설사와 구토를 한다. 식욕이 저하되며 발열, 피로와 허약감 체중 저하가 나타나고 땀을 많이 흘리며 근육과 관절통이 나타나기도 한다.① 바이러스로 인한 위장염바이러스에 의해 물설사를 하게 된다. 대변에 드물게 점액이나 혈액이 섞여 있다. 노로바이러스는 일반적으로 구토, 복부 경련 및 설사를 유발한다. 구토와 설사는 경미한 내지 극심한 탈수로 이어질 수 있다. 또한 열, 두통 및 몸살 증상이 있을 수 있다.② 세균에 의한 위장염세균으로 열 증상이 나타날 가능성이 높고 혈액성 또는 장액성 설사를 할 수 있다. 일부 세균은 구토 또한 일으킨다.③ 기생충에 의한 위장염기생충은 일반적으로 설사를 유발하며, 설사는 장시간 동안 지속될 수 있고, 설사는 나타났다 사라질 수 있다. 기생충 감염으로 인한 오래 지속되는 설사를 경험하는 경우, 매우 피곤하고 체중이 감소할 수 있다.④ 위장염의 합병증심각한 구토와 설사는 극심한 체액 소실로 이어질 수 있다. 탈수 증상에는 쇠약과 배뇨 빈도의 감소, 입 안 마름, 유아의 경우 눈물이 나지 않는 울음이 포함된다. 과도한 구토나 설사는 저칼륨혈증 및 탈수 등의 전해질 문제를 초래할 수 있으며, 이는 저혈압과 빠른 심박수를 유발할 수 있다. 특히 환자가 물이나 차와 같이 염분이 거의 또는 전혀 없는 수분을 섭취하여 수분 손실을 보충할 경우 저나트륨혈증도 나타날 수 있다. 물과 전해질 불균형은 특히 유아나 노인, 만성 질환자에게 심각할 수 있다. 심각한성 감염성 장염에는 항생제를 사용하여 치료하는 것은 추천되지 않는다. 해열제는 열이 38℃ 이상일 경우 사용한다.II. 일반적 사항생년월일 2018. 성별 여 나이 4 세가족관계 및 특이사항 특이 사항 없음동거가족 : 부모 ? 형제 ? 조부모 ? 기타양육자 : 母아동을 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가? ?예 □아니오부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가? ?예 □아니오주 간호제공자 : *** 환자와의 관계 조부모가계도 (가족 질병 유무는 가계도에 표시) ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중 등가족력 없음III. 병력II-1. 현병력(현재의 건강 문제)전체적 외양 : 동그란 얼굴에 피부가 하얀편이며, 검은 머리카락의 단발머리를 하고 있음.안면 표정이 대칭적임. 신체 발달 수준 정상적임주호소(Chief Compliant) : vomitig의학적 진단명 : AGE (acute gastroenteritis), Norovirus enteritis발병양상 : 내원 2시간 전부터 구토 3-4회 보여 응급실로 내원함.입원 시 의식상태 :? Alert □ Drowsy □ Stupor □ Semi-coma □ Coma입원 경로 : ? 응급실 경유 □ 외래 경유 □ 중환자실경유 □ 바로 병동으로 입원내원 시 상황 : □ 걸어서 □ 휠체어로 □ 침대차로 ? 엄마/아빠가 안고질병 과정 서술(주요 진료 기록 및 질병의 진행, 증상 변화 등 기술) : 환아는 내원 2시간 전부터 구토 3-4회 보여 ER로 내원함. 특별한 음식은 먹지 않았다 하나 언니가 2일 전 구토 보였다 함.III-2. 과거력(과거의 건강 문제)출생력(장소) : □ 종합병원 □ 의원 □ 조산소 □ 가정 □ 기타엄마의 임신 중 질병 : □ 무 □ 유(구체적으로 )분만 형태 : □ 정상 질식 분만 □ 제왕 절개 □ 기타출생 시 : 임신 나이 주 일 체중 kg(gm) 출생순위기타 출생 시 문제 : 없음수유력: □ 모유 □ 분유 □ 기타:아유식 : 종류 및 시기과거 질병 : ? 무 □ 유 (구좋아하는 장난감 : 확인하디 못 함자가 간호 능력 : ? 손 씻기 ? 이 닦기 ? 옷 입기 □ 몸씻기(엄마의 도움을 받아)? 대변 가리기 ? 소변 가리기 ? 밥 혹은 간식 먹기3. 수면 및 휴식상태 : 확인하지 못 함수면시간 : 약 시간/하루 낮잠여부 및 시간 : □ 무 □ 유 시간수면 습관 : □ 혼자 □ 누구와 함께□ 젖병 □ pacifier □ 손가락 빨기 □ 장난감 □ 이불□ 업거나 안아줌 □ 기타:수면 문제 : ? 무 □ 유 (문제 및 해결방법: )C. 영양, 배설 및 대상 양상1. 영양모유 : □ 무 □ 유 기간 : 특이사항 : 확인하지 못 함우유 : □ 무 □ 유 기간 : 특이사항 : 확인하지 못 함이유식 : □ 무 □ 유 이유시기 : 개월 특이사항 : 확인하지 못 함식사 : 0 회/하루 식욕상태: □ 좋다 □ 보통이다 ? 나쁘다간식 : 0 회/하루 종류 :좋아하는 음식 : 확인하지 못 함싫어하는 음식 : 확인하지 못 함식사 습관 : 현재 개인 금식 중(NPO) 연하곤란 호소수분.전해질 상태 :수분 손실(예: 구토, 설사 등) 구토, 설사사정천문 □ flat □ bulging □ sunken피부 탄력성 □ good(elastic, 3초이내) ? fair □ poor(non-elastic, 6초이상)점막 상태 □ moist ? dry □ tacky부종 여부 ? 무 □ 유 (부위 : )체중 변화 ? 무 □ 유 ( kg→ kg 기간 동안)2. 배설배설 특성 : □ 기저귀 □ 유아용 변기 ? 기타 방법: 스스로 화장실 이용대변 : 횟수 5회 특징 및 양상 diarrhea 복통있음소변 : 횟수 5회 특징 및 양상 특이 사항 없음배변 훈련 완성 시기 : 확인하지 못 함 개월/세3. 치아상태 : 확인하지 못 함치아 : 총 개 영구치 개 충치 개D. 인지 및 지각양상1. 입원으로 인한 아동의 반응□ 운다 □ 매달린다 □ 공격적 행동을 한다 □ 거부한다 □ 두려워한다□ 무표정하다 □ 축 쳐져있다 ? 변화없다 ? 기타 정서상태 안정2. 입원으로 인한 부모의 반응□ 못 함아동의 질병에 대한 아동 및 부모의 스트레스 반응 :아동 정서 상태 안정적 부모 정서 상태 안정적3. 가족 내의 주요 의사 결정자 : □ 조부모 □ 부 □ 모 □ 부모 ? 기타: 확인 못 함Ⅳ-2. 신체 사정1) 전신 상태체격 : 키 104.2cm 체중 16.8kg활력증후 :혈압 120/70 mmHg 맥박 124 회/min체온 38.2 °C 호흡수 24 회/분2) 피부전반적인 상태색깔 : 창백 ?무 □유/ 황달 ?무 □유/ 청색증 ?무 □유이상유무 : 발진 ?무 □유/ 습진 ?무 □유/ 건조 □무 ?유/ 멍듦 ?무 □유기타 : 피부 탄력성 저하됨머리카락 이상 없음 손톱 이상 없음 발톱 이상 없음부종 : 안검 ?무 □유/ 복수 ?무 □유/ 하지 ?무 □유/ 전신 ?무 □유3) 머리두부손상 : ?무 □유 두통 ?무 □유4) 눈시력 : 좌 확인하지 못 함 우 확인하지 못 함 안경 : ?무 □유사시 : ?무 □유 분비물 : ?무 □유 공막의 황달 : ?무 □유5) 귀외형 : ? 대칭적 □ 비대칭적 위치이상 : ?무 □유 기타질환6) 코외형 : ? 대칭적 □ 비대칭적 비중격 만곡여부 : ?무 □유코막힘 : ?무 □유 알러지 : ?무 □유 기타질환7) 구강충치 : ?무 □유 잇몸출혈 : ?무 □유 궤양 : ?무 □유혀와 구개의 이상 : ?무 □유 기타질환8) 목경부 임파절 비대 : ?무 □유 촉진 시 이동여부 : ?무 □유인후통 : ?무 □유 편도선 비대 : ?무 □유 연하곤란 : □무 ?유쉰목소리 : ?무 □유 기타질환 :9) 호흡기계흉곽형태 : ? 정상 □ 비정상 호흡곤란 : ?무 □유 (양상 )호흡음 : 정상 호흡회수 : 24 호흡양상 : 정상객담 : ?무 □유 (양상 ) 기타질환 :10) 심맥관계심첨맥박 : 124 회/분 심음의 규칙성 : ? 규칙적 □ 불규칙적심잡음 : ?무 □유 양상 ) 기타질환 :11) 위장관계오심 : □무 ?유 구토: □무 ?유 복통 : □무 ?유 설사: □무 ?유변비 : □무 ?유 혈변: □무 ?유 기타 : 복통12) 비뇨생식기계배)

의/약학| 2025.02.06| 18페이지| 2,500원| 조회(172)

간호학과, 아동간호학 케이스, 고체온 간호과정, 위장염 케이스, 영양불균형 간호..

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A++ 뇌좌상 케이스 스터디 CASE STUDY 간호과정

성인간호학ⅢCASE STUDY- Cbr.contusion -간호과정 보고서Ⅰ. 일반정보1. 실습병동 이 름 나 이 61세성 별 M 입원일 23/09/07 진단명 Cbr.contusion실습기간 수술명 보호자(딸) 수술일 보호자(딸)입원경로 응급실(눕는차)퇴원일 보호자(딸) 자료제공자 보호자(딸)2. 교육정도1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 상태1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별4. 현직업 또는 전직5. 기호습관술 ; 마시지 않는다담배 ; 피운다 : 1갑/일, 흡연기간 40년간6. 사회경제적 자료1) 생활수준 : 상 ____ 중 하 ____2) 보험상태 : 건강보험 의료보호 ____ 없음 ____ 기타 ____7. 문화적 자료 : 종교Ⅱ. 병력1. 입원 이유 및 주증상 (chief complaints)#1 Cbr.contusion (corpus callosum), Pneumocephalus#2 Rt. BOFx Rt Maxillary Fx Nasal bone Fx, open#3 Facial Laceration 7cm (Rt nasolabial fold, forehead)#4 Rt knee laceration 3-4cm#5 C5 Fx2. 현병력 (present illness)23/09/07 11:30직진 중 좌회전하는 5톤 트럭이 운전석 수상하여 다리 끼인채로 구조되어 본원 ER 통해 내원하여09/08 **병동으로 전동됨주증상face pain증상 처음 나타난 시기23/09/07 11:30통증 위치face통증 양상아리다통증 정도NRS 5점통증 빈도간헐적통증 기간5-10분 미만악화 요인움직임증상 완화 방법 및 경과비약물적 요법(온찜질, 관찰), 약물적 요법(Tramadol)23/09/13 16:00 NRS 2점으로 감소 및 유지입원력알콜의존증으로 인한 간수치 상승으로 입원 (10년 전)병력고혈압, 고지혈증, 간질환수술력복박염(d/t 맹장염) (약 20년 전)투약력고혈압상: 의식수준의 변화- 대뇌겉질의 손상으로 뇌줄기의 그물활성계가 압박을 받으면 의식수준이나 지남력 변화가 나타난다.의식수준의 변화 초기증상은 안절부절못함, 불안정과 같은 변화이다.② 활력징후의 변화- 두부손상으로 자동조절기전이 손상되면 뇌혈류의 변화를 초래한다. 두개내압 상승으로 인한 쿠싱반사로고혈압과 맥압의 상승, 불규칙한 호흡, 느린맥이 발생한다. 대뇌혈류는 혈압상승으로 인해 증가하고,혈관성부종이 나타나 두개내압은 더욱 상승하게 된다.- 반대로 저혈압과 빠른맥은 혈액량 감소 쇼크의 증상이다. 혈량의 감소는 뇌관류압을 저하시켜 뇌조직에허혈과 경색을 유발한다. 혈액량감소 쇼크는 일반적으로 복강 내 출혈이나 골절 주변의 연조직 출혈 때문에 나타난다. 복강출혈이나 장파열시는 복부가 팽창하고 단단해진다. 이 경우 외상 후 혈액소실 때문에혈류역학적인 불안정 상태가 될 수 있다.③ 신경계 증상- 두개내압 상승으로 동공의 크기, 모양, 반응의 변화가 나타난다. (고정, 확대, 느린 반응, 비대칭성)동공반응이 없거나 극소동강은 다리뇌 수준의 기능장애를 나타난다.- 두통, 현기증, 구토, 착락, 또는 섬망- 복시, 광선과민증, 근쇠약마비, 통증자극에 대한 반응 감소, 바빈스키 반사 양성 피질박이 자세, 제뇌자세④ 심리사회적 증상- 중증도 또는 심한 머리손상을 입으면 손상 전과 같이 회복될 수 없다. 심한 머리손상의 경우 분노, 우울,과격한 행동, 장애를 부정하는 등 인격변화가 나타나거나 말이 많아지고 외향적 성격으로 변화할 수 있다,기억력은 특히 최근이나 단기 기억이 영향을 받는데, 실어증 문제와 혼동해서는 안된다.⑤ 눈, 코, 귀의 분비물- 뇌척수액이 흘러 나올 수 있다.4) 진단검사① 신경학적 검사- 신경학적 검사로는 의식, 동공, 뇌줄기반사 및 안구운동검사 등이 있다. 대뇌 및 뇌줄기의 손상 정도에 따라의식장애 정도가 다르기 때문에 의식상태검사는 중요하다.- GCS 점수로 의식수준을 평가한다. 정도에 따라 중증, 중등도, 경증 으로 분류한다.- 동공의 크기 및 운동, 체온이 상승할 수 있다. 시상하부 손상으로 인한 체온 상승은 땀이 나지 않고지속적이며, 며칠에서 몇주간 지속된다. 이 경우 acetaminophen과 같은 해열제보다는저온담요나 스펀지 목욕이 더 효과적이다.③ 감각과 인지기능 증진- 머리손상이 심하면 후각, 미각, 삼킴능력, 구강안에 음식이 있는느낌, 시력, 통증, 온도감각 등 다양한 영역에변화가 나타나 영양결핍 때문에 치유가 느려질 수 있다. 지남력과 단기 기억을 상실한 대상자와 만날 때마다항상 자신을 소개하고 간호행위나 절차를 쉽고 짧게 설명한다.- 수면-기상 시간은 규칙적인 휴식과 함께 일정하게 유지한다.- 간호사는 시간과 장소에 대해 인식시키고, 입원한 이유를 설명한다. 대상자에게 가족사진이나의미있는 물건을 보여주는등 지남력 훈련을 한다.7) 합병증 예방① 손상예방- 경련으로 인해 안전에 위협을 받을 수 있으므로 침대난간을 올려주고 침대 높이를 낮춰준다.- 격앙이 심해지면 대상자가 수액줄이나 비위관을 잡아당기려 할 수 있으므로 벙어리장갑을 끼워준다.억제대는 오히려 격앙과 공포감을 증가시킬수 있으므로 가능하면 삼간다.- 대상자의 행동을 매시간 관찰하고 기록한다. 환경은 조용하게 유지해준다.② 부동으로 인한 합병증 예방- 대상자가 완전하게 움직일 때까지, 폐색전이나 심부정맥혈전증을 유발하는 정맥정체를 예방하기 위해공기 압박부츠나 항색전스타킹을 신겨준다.- 헤파린, 아스피린, 저분자 헤파린과 같은 항응고제를 예방적으로 투여한다.- 발이 이완된 경우 발처짐을 예방하기 위한 신발을 신겨준다.- 간호사는 부목이나 지지 신발을 자주 제거하여 피부자극 증상이 있는지 관찰한다.Ⅳ. 신체검진1. 신장 168 ㎝ 체중 72 ㎏비만도 : 정상 ____ 비만 BMI 지수 25.51 과체중 ____ 저체중 ____일반적 외모 : 외상으로 인해 얼굴이 멍으로 덮여있음. 우측 안와 부근 부종이 심하며사고 손상으로 치아가 손실돼 현재 아랫니가 2개만 남아있음. BR 중으로 대부분의 시간을 누워서 보내며안면부 통증으로 인해 움직일 때반사심부건 반사: ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, 이상반응 부위______안구와 동공반사: ■ 정상안검하수 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력손상 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) 3mm/3mm, 모양(우/좌) 3mm/3mm11. 운동근 력: 상지 Rt/Lt 75/75 %, 하지 Rt/Lt 75/75 %□ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비근긴장도: ■ 정상 □ Rigidity □ Spasticity □ Hypertonia□ Hypotonia □ Flaccidity근육크기: ■ 정상 □ Atrophy □ Hypertrophy □ Compartment syndrome비정상 운동반응: ■ 무 □ Flexion(Decorticate) □ Extension(Decerebrate)기 동 력: □ 독립 ■ 의존, 의존정도 ■ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ일상활동: □ 독립 ■ 의존, 의존정도 ■ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ* ADL활동수준 평가ADL 상태운동상태0- 완전 독립식 사: 부분적 의존 ①침상활동: 부분적 의존 ①1- 장치에 의존목 욕: 부분적 의존 ①이동차 이동: 부분적 의존 ①2- 사람에 의존옷입기: 부분적 의존 ①의자/화장실 이동: 부분적 의존 ①3- 장치와 사람에 의존몸차림: 부분적 의존 ①조기이상: 부분적 의존 ①4- 완전 의존배 설: 부분적 의존 ①이동시 지지의 필요성: 지지의 종류: 보호자** 근력평가 기준등급근력상 태0 (0%)None근육의 수축력이 전혀 없다1 (10%)Trace근육 수축력은 있으나 운동력은 없다2 (25%)Poor중력을 제거한 상태에서 관절을 움직일 수 있다3 (50%)Fair중력에 저항하여 관절을 움직일 수 있다4 (75%)Good약간의 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다5 (100%)Normal충분한 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다*** 기동력 및 일상활동 의존정도 평가기준등급상 태Ⅰ보조도구나 장비를 필요로 함Ⅱ다른 사람의 감시나 도움을 필, 급성심근경색LDH135-225 U/L▲273--▲: 용혈성 빈혈, 백혈병, 악성종양▼: 감염CK-MB0-5 ng/dL4.11---PBNP0-198 pg/dL12.2---TN-T0-0.1 ng/dL0.004---ESR0-20 mm/hr-▲82▲79▲: 급성 및 만성 염증상태, 악성질환심근경색, 말기신부전▼: 적혈구 증가증, 진성다혈구증,구상적혈구증, 겸상적혈구빈혈D-dimer0-250 ng/dL DDU▲7260--▲: 심부정맥혈전증(DVT), 폐색전증(PE),파종성혈관내응고(DIC)INR0.8-121.11--Fib218-528 mg/dL240--PT10.3-13.1 sec12.4--aPTT24.0-37.0 sec▼21.6--▲: 혈액응고 시간↑출혈 위험성 높음혈우병 A,B, 항혈소 존재▼: 임살적 의의 없음(부적절 체취, DIC 암동반 과응고)EDTAantibody screeningnegativenegative---ABO typing-AB---Rh typing-+---2. 진단검사날짜종류검사부위내용09/07Chest APLung적용폐렴, 폐결핵, 폐암, 폐쇄성 폐질환, 미만성 간질성 폐질환근거X선을 흉곽 부위에 투과 시켜 촬영하여 폐와심장 계통의 질환에 대해 검사함결과no active lung lesion폐 병변 없음① CT 3D BrainBrain적용뇌종양, 뇌경색, 뇌동맥류, 두개골절, 뇌출혈안면부 뼈 골절, 변형 등근거X선을 인체에 투과시켜 그 흡수 차이를 컴퓨터로 재구성 하여 단면 영상이나 3차원적인 영상을 얻음결과Multifocal fractures- anterior, posterior, lateral, inferior, medial wallof maxillary sinus, both.- alveolar process and palatine process, both.- lateral and medial plate of pterygoid process, both.- inferior and medial wall of right orbit andmedia Ep

의/약학| 2025.02.06| 50페이지| 3,000원| 조회(129)

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