정신간호학실습사례보고서1) 일반적 정보(General Information)성 명김00성별/나이F/64학 력대학원 석사직 업없음종 교기독교결혼상태이혼(2018‘)경제상태기초생활수급자월 평균 수입40-100만원한달 용돈10만원(여동생)의료 보장의료급여1종주거형태시설입원일2023년 11월 02일정보 제공자본인정보 신뢰도상2) 주호소(Chief Complaint)무기력함, 우울함3) 현병력(History of Present Illness)- 발병 당시 주증상: 우울 및 불안감, 감정 조절의 어려움, 수면 장애- 사정일의 주증상: 우울감, 자존감 저하4) 과거력(Past History)(1) 신체질환병력: 없음(2) 정신질환병력(자살력 포함)혼자 지내면서 우울감이 심해져 식사량 줄고 기력 없었고 원인불명의 복통으로 여러차례 응급실 방문하였으나원인 밝히지 못함. 이에 신체화 증상으로 판단되어 정신과 방문하여 스스로 입원치료함.(2019-2023)5) 가족력(Family History)(1) 가계도-> 남편과 2018년에 이혼하였고, 딸이 있는데 현재 대상자와 다른 시설 거주 중이며 MDD, 식이장애 있음(2) 가족구성원 및 가족관계에 대한 기술관계나이학력직업성격비고모89중졸무직치매 발병 전에는 가정적이며 깔끔하고 인자함왕래 없음여동생62대졸회사원정이 많고 가정적임한달에 10만원씩 용돈 줌여동생61대졸주부가정적이고 깔끔함왕래 없음남동생59대졸회사원깔끔함왕래 없음딸28중졸무직여림대상자와의 사이는 좋은 편6) 사회력(Social History)- 성인기 : 결혼 전 회사에서 경리로 일하였으나, 결혼 후 일을 그만둠- 중년기 : 남편과의 사이에서 세 번 임신하였으나 모두 유산함. 그 후 남편과의 이혼 후 큰오빠의- 집과 시설을 진전함- 노년기 : 시설에서 지내다 22년부터 낮병원에 입원함. 나이가 들어서 낮병원에 오는 자신의 모습- 을 추하다고 생각한다고 함.7) 정신상태검사: 이상행동의 유무를 관찰하고 정상적인 부분도 대상자 이해에 도움이 된다면 자세히 기술하시오.Menta동안 계속 집중하는 모습을 보임- 52+51이 뭐냐는 질문에 103이라고 대답함지능intact추상적 사고■정상□이상- 상상하는 내용의 대화 시 잘 참여하고 잘 이끌어가는 모습 보임판단력■정상□이상- 건물이 불이 나면 어떻게 할 것이냐는 질문에 ”불이야“라고 말하며 밖으로 도망간다고 함병식□ Ⅰ병을 완전히 부정하는 수준□ Ⅱ병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 부인하는 수준□ Ⅲ병은 인식하나, 원인을 외부요인으로 투사하는 수준□ Ⅳ병이 있음을 알지만, 그 원인이 환자 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때 문이라 여김□ Ⅴ병이 있고, 환자 자신의 문제로 적응에 실패하고 있음을 인식하지만, 행동 변화를 초래하지는 못하는 지적인 병식■ Ⅵ행동변화를 가져오게 되는 진실한 감정적 병식병이 있음을 알고 진단명을 알고 있음, 병이 낫고 싶냐는 질문에는 ’낫고 싶다고라고 답함자해 또는타해 위험□있음■없음자살에 대한 생각이나 과거력 없음8) 검사 결과① 신체 상태 검진신장 : 162cm체중 : 60.1kg알러지: -V/S : 120/80-70-20-36.5음주 : -담배 : -시력 : 좌- 1.0 우- 1.0식사 : 하루 2끼치아상태 : 양호함배변 : 변비있음소변 : 6회/일수면시간 : 9hr/day(8pm-5am)LMP : -② 사회적, 경제적 기능 사정현재 직업은 없으며, 여동생에게 한달에 10만원씩 용돈을 받는다고 함. 친한사람에 대해 물었을 때 딱히 떠오르는 사람은 없다고 답함③ 영적 기능 사정기독교, 아프리카 선교사로 활동(91‘-93‘), 치료선교학 대학원 석사과정까지 마침. 현재 의지할 지지체계가 없음. 현재 시설로 옮긴지 얼마 되지 않아서 시설 사람들과 두루두루 친해지지는 못한 상태임.④ 대인돌봄 요구 사정사람돌봄행위 척도를 이용하여 대상자의 요구를 사정한 결과, 대인관계 욕구가 매우 높다고 사정됨.9) 약물 치료 :약물명(화학명/상품명)/일자사정일자(11/7-11/10)투여목적paroxetine(에이자트) 25mg하루 1회, 취침 변비, 입마름, 무기력, 부종, 시력장애aripiprazole(아리피졸정) 2mg(항정신병제)quinolinone 유도체로 상대적으로 높은 친화성으로 도파민 d2, d3 수용체와 serotonin 수용체에 작용함오심, 구토, 변비, 두통, 어지러움, 정좌불능증, 불안, 불면증, 안절부절imipramine hcl(이미프라민)25mg(우울증 치료제)Histamine, acetylcholine의 활성을 억제함위장장애, 졸림, 무기력, 흥분, 불안, 불면, 입마름, 햇빛에 피부가 민감해짐, 변비, 배뇨장애, 시야흐림, 땀 증가quetiapine(쿠에타핀) 12.5mg(정신장애 증상 치료제)D2 수용체와 세로토닌 5-HT2 수용체에 대한 길항 작용을 통해서 항정신병 작용을 나타냄졸림, 어지러움, 두통, 입마름, 무기력, 변비, 소화불량, 부종, 근육통, 체중증가, 불안 등10) 의학적 진단명MDD11) 문제목록 및 우선순위번호문제 목록 및 돌봄 요구(간호진단 형태가 아닌 사정 시 발견된 문제 기록)우선순위1우울함12무기력함23자존감 저하34지지체계 부족45사회활동, 타인과의 상호작용 부족56변비612) 간호과정[간호진단]1지지체계 부족과 관련된 무력감2복합적 요인(낮아진 자존감, 환경 부적응)과 관련된 사회적 상호작용 장애간호진단지지체계 부족과 관련된 무력감간호사정주관적 자료객관적 자료- “혼자 지내니까 너무 우울하고 밥맛도 없어서 기력이 없었어요.”- “이대 법대 나오고 졸업한 뒤 바로 취업을 해서 잘 나갔는데 남편을 잘못 만났어요. 남편이 아직도 미워요”- “내가 한심해요.”- 2018년 이혼- 현재 딸과 다른 시설 거주 중간호목표장기목표대상자는 자신이 처한 상황 속에서 무력감을 나타내지 않는다.단기목표1. 대상자는 11/9까지 지지체계를 찾고 이용할 수 있다.2. 대상자는 11/9까지 자신의 생활양식을 수용하고 순응할 수 있다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 대상자와 치료적 관계를 형성한다.치료적 의사소통이 대상자인 환자에게 미치는 영향을 나타낸 ‘환자에게3. 대상자의 우울 정도를 사정한다.인지치료의 전문가인 아론 벡이 제안한, 우울증상의 유무와 증상의 심각성 정도를 평가하는 자기보고형 척도입니다. 증상의 정도를 표현하는 구체적인 진술문에 응답함으로써 자신의 심리상태를 수량화하는데서 겪는 혼란을 줄일 수 있습니다. 1961년 개발된 이래 전 세계적으로 널리 사용되고 있습니다. 우울증의 인지적, 정서적, 동기적, 신체적 증상 영역을 포함하는 21문항으로 이루어져 있습니다. 각 문항은 네 개의 문장으로 되어 있습니다. (서울시 NPO지원센터)3-1. BDI를 이용하여 대상자의 우울 정도를 사정하였다. (11/6)→ 20점 (중등도 우울)※참고수치- 0~ 9점정상- 10~ 15점가벼운 우울- 16~25점중등도 우울- 26~63점심한 우울4. 대상자의 영양상태를 사정한다.식욕이 없고 체중이 감소하는 대상자의 경우, 식사 요구 및 양상을 관찰하며, 섭취량과 배설량, 체중을 매일 측정한다. (이숙 외(2018). 정신건강간호학. 신광출판사. p260)4-1. 질문을 통해 대상자의 식사 요구도를 사정하였다. (11/7-11/10)날짜식사 요구도11/7배가 고프긴 하나 먹고 싶다는 생각 없음11/8배가 고픔11/9배가 고프지 않음11/10배가 고프긴 하나 먹고 싶다는 생각없음4-2. 대상자의 점심 식사량을 사정하였다. (11/7-11/10)날짜점심 식사량11/71/311/81/211/9거의 먹지 않음11/10확인하지 못함(오후 교내실습)4-3. 대상자의 체중을 측정하였다. (11/7-11/10)날짜체중(kg)11/768.811/868.511/968.411/1068.75. 느낌과 감정을 말로 표현할 수 있도록 격려한다.대상자의 우울감과 절망감, 무가치함 등을 인정하고 감정을 표현할 수 있도록 격려한다. 대상자가 감정을 표현하는 것은 정상적이고 필요한 것이며, 부정적인 감정들을 표현함으로써 우울감이 해소되고 경험할 수 있도록 지지한다. (이숙 외(2018). 정신건강간호학. 신광출판사. p260)5-1. 유인물을 활용하여 대상자요11/8몸도 천근만근이고 오기 싫었는데 센터에 온 나를 칭찬해요.11/9식물 물주기 담당이었는데 까먹지 않고 해낸 나를 칭찬해요.11/10오늘 프로그램을 열심히 참여한 나를 칭찬해요.7-2. 주간활동계획표를 작성하여 대상자의 취미 활동을 꾸준히 하도록 격려하였다.(11/8-11/10): 달성하면 계획표에 O, 달성하지 못했다면 X를 그리도록 하였음.→ 대상자는 저녁 먹은 후 매일 꾸준히 책 5장씩 읽기로 함.날짜달성여부11/8O11/9O11/10O간호평가1. 대상자는 11/9까지 지지체계를 찾고 이용할 수 있다. (달성)→ 대상자는 센터 내 회원들과 잘 지내고, 11/12부터 교회를 다니기로 함.2. 대상자는 11/9까지 자신의 생활양식을 수용하고 순응할 수 있다. (달성)→ 대상자는 나를 칭찬해요.“ 일기를 만들어 하루 1개씩 자신을 칭찬하고 주간활동계획표를 작성하여 대상자의 취미 활동을 꾸준히 함.간호진단복합적 요인(낮아진 자존감, 환경 부적응)과 관련된 사회적 상호작용 장애간호사정주관적 자료객관적 자료- “내가 한심해요.”- “남편을 잘못 만난 내 잘못이죠..”- “여기 사람이랑 친해지기 어려워요.”- 같은 테이블에 앉은 회원들과만 얘기하는 모습 관찰됨- 얼마 전 시설 옮김(23년 10월)간호목표장기목표대상자가 학생간호사를 비롯한 다양한 연령대의 회원들과 전체적으로 교류하며 지낸다.단기목표1. 대상자가 11/9까지 학생간호사들과 라포를 형성한다.2. 대상자가 11/9까지 또래의 다른 회원들과 잘 지내는 모습이 보인다.3. 대상자는 11/10까지 자신의 장점을 2가지 이상 말할 수 있다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 대상자와 치료적 관계를 형성한다.치료적 의사소통이 대상자인 환자에게 미치는 영향을 나타낸 ‘환자에게 전달된 치료적 의사소통’이다. 세부 하위 범주는 ‘안정감 주기’, ‘힘 북돋우기’로 나타났다.‘관심으로 다가가기’, ‘진심을 다해 함께 함’, ‘동료를 통해 얻은 배움과 성장’, ‘정신간호의 참 의미를 깨달음’의 하위범주로 도출되었다. 키백과)
