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[성인간호학] ICH 뇌출혈 (뇌내출혈) 질병 보고서 평가D별로예요

- 뇌내출혈 (Intracerebral Hemorrhage) 과목 성인간호학 실습 담당 교수님 학번 이름 Ⅰ. 서 론 뇌 실질 내의 자발성 출혈은 국내 뇌졸중 환자의 약 반수를 차지할 정도로 빈도가 높다. 뇌내출혈은 뇌 CT, 미세수술 등 현대 신경외과학의 발전에도 불구하고 사망률이 60-80%로 높다. 이 중 고혈압으로 인한 뇌내출혈이 60%이다. 고혈압성 뇌출혈은 자발성 뇌내출혈 중 다른 원인을 찾을 수 없고, 고혈압이 그 원인일 때를 일컫는다. 따라서 신경외과에서 가장 많이 볼 수 있는 고혈압성 뇌내출혈 Case를 선택하였고, 이 사례연구를 통해 이론적인 부분을 고찰하고, 실제 임상에서 행해지는 간호를 연구하고자 한다. 문헌고찰 뇌내출혈(ICH, Intracerebral Hemorrhage) 1. 개념 및 정의 : 뇌실질내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실한 것과 고혈압이 원인이 되는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초질환이 불분명한 특발성뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다. 출혈부위에 따라 기저핵 출혈, 시상 출혈, 대뇌 출혈, 소뇌 출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있으며 기저핵 출혈이 가장 빈번하게 일어난다. ? 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage) ? 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage) ? 경막하 출혈(subdural hemorrhage) 뇌는 머리뼈에 부착되는 경질막(dura mater), 그 안쪽에 표면장력으로 부착되어 있는 거미막(arachnoid membrane), 그리고 뇌의 실질을 덮는 연질막(pia mater)으로 싸여 있다. 경질막 아래, 즉 경질막과 거미막 사이에 출혈이 있는 경우를 경질막밑 출혈, 마찬가지로 거미막 아래에 출혈이 있는 경우를 거미막밑 출혈, 연질막 아래의 뇌실질내에 출혈이 있는 경우를 뇌내출혈이라고 한다. 2. 원인 1) 고혈압 : 뇌내항응고제 요법 등 3. 빈도 및 위험인자 1) 연령: 뇌경색과 마찬가지로 연령이 증가할수록 뇌출혈의 발생률이 증가한다는 사실은 잘 알려져 있다. 특히 65세 이후에 발생률이 가파르게 증가하여 80세에 이르러서는 전체 인구 발생률의 25배가 된다는 보고도 있다. 2) 성별: 성별에 따라 뇌출혈의 발생률에 차이가 없다는 보고도 있지만, 남자에게서 빈번하다는 연구도 있다. 이러한 남자에서의 뇌출혈의 호발 경향은 남녀간에 근본적인 차이라기보다는 뇌출혈의 위험인자에 노출되는 정도의 차이에 기인하는 것으로 설명된다. 3) 고혈압: 원발성 뇌내출혈의 가장 중요한 위험인자는 고혈압이며, 뇌내출혈 환자에서 고혈압이 약 72~81%의 빈도로 관찰되는 것으로 알려져 있다. 4) 알코올: 지금까지의 연구 결과 과도한 음주가 뇌내출혈의 위험인자라는 사실은 잘 알려져있으며, 대체적으로 음주량에 비례하여 뇌내출혈의 위험성이 증가한다. 5) 콜레스테롤: 지나치게 낮은 혈중 콜레스테롤 치가 뇌내출혈과 상관관계가 있음이 여러 연구에서 비교적 일관되게 보고되고 있다 6) 혈액학적 장애 및 출혈성 장애들: 백혈병, 혈소판 감소증, 혈우병, 파종성 환관내 응고장애 등도 뇌출혈의 위험요인 중 하나이다. 7) 뇌종양의 출혈: 악성 신경교종과 흑색종, 융모암에 의한 전이성 뇌종양이 출혈을 잘 일으킨다. 4. 병태생리 : 뇌는 혈류 공급 손실에 매우 민감하다. 뇌는 근육과 같은 신체조직과 달리 산소와 포도당이 없는 경우 혐기성 대사를 할 수 없다. 뇌 혈류가 복구되지 않으면 뇌조직은 회복할 수 없는 손상이나 수분 내에 경색을 맞게 된다. 보통 뇌 관류 감소는 뇌동맥의 폐색이나 뇌내출혈에 의해 발생된다. 대부분의 뇌내출혈은 동맥경화나 고혈압에 의한 혈관의 파열에 의해 발생된다. 고혈압성 뇌내출혈은 약 80%는 사망하게 된다. 출혈된 혈액이 뇌 조직 일부를 파괴하거나 이동시키며 단일 출혈이 가장 많은 곳은 기저핵으로 이곳에서 출혈은 뇌실계를 통해 지주막하로 들어가는데 이때는 거의 사망하게 된다. 환자가 살아를 잘 일으켜서 두 개 내압을 급속히 항진시키고 brain herniation을 빠른 시간 안에 일으키게 된다. 피각(putamen)이나 시상(thalamus)의 출혈은 가끔 측뇌실로 터져 들어가 CSF(cerebro spinal fluid 뇌척수액 )순환장애를 초래하여 두개내압 상승을 야기시킨다. 또 뇌내혈종은 반드시 뇌를 파괴하므로 혈종의 부위와 크기에 따르는 신경 증상이 나타나며, 혈종이 흡수된다 하여도 후유증이 남는 경우가 많다. 5. 출혈부위에 따른 증상 1) 조가비핵 출혈 ① 병소를 노려보는 공동편시 : 이것은 속섬유막의 장애에 의해 신경로가 차단되기 때문에 일어나는 것으로 예측되며, 그 신경로란 이마엽의 제8구역에서 시작되어 다리뇌의 측방주시 중추인 중심곁다리뇌그물체(pontine paramedian reticular formation : PPRF)로 내려오는 신경로이다. 예를 들어 이 신경로가 오른쪽 속섬유막 수준에서 장애를 받으면 좌측방 주시를 할 수 없게 된다. 따라서 안구는 자연히 오른쪽 방향으로 치우치는 경향이 생긴다. ② 반대쪽 편마비 2) 시상 출혈 ① 코끝을 노려보는 공동편시 : 단순히 속섬유막이나 시상의 장애로만 일어난다기보다는 뇌출혈의 2차적인 영향(뇌부종이나 뇌압항진 등)에 의해 갓돌림신경 등의 안구운동을 주관하는 신경이 장애를 받기 때문에 일어난다. ② 반대쪽의 편마비 ③ 시상증후군(Thalamic syndrome) : 반대쪽에 감각둔감이나, 반대로 시상통이라 불리는 통증 증가 등 감각이상이 나타난다. 또 시상수라 하여 반대쪽 손의 손가락 하나하나가 서로 다른 불수의운동을 동반하여, 3~6개월 후에는 손가락의 변형을 초래할 수가 있다. 3) 교뇌 출혈 ① 정중위 고정 안구와 뚜렷한 동공수축 : 다리뇌에는 측방 주시 중추가 있다. 측방 주시 중추로부터는 안쪽세로다발(medial longitudinal fasciculus ; MLF)도 나오고 있어, 이것이 장애를 받으면 MLF 증후군(핵간성 안근마비)이 발생한다. 즉, 좌측방주시 움직이는 듯한 다리뇌출혈 특유의 증상도 나타난다. 갑자기 아래로 떨어졌다가 천천히 원래대로 돌아오는 듯한 안구운동을 반복한다. ② 발병 직후 의식장애 : 다리뇌를 포함하는 뇌줄기 부위가 의식을 주관하는 중추로서 기능하고 있기 때문에 다리뇌출혈은 발병 직후부터 의식장애를 일으킨다. 4) 소뇌출혈 ① 병소와 반대쪽으로 향하는 공동편시 ② 운동마비 X : 소뇌출혈에서는 추체로의 장애를 초래하지 않는다. 따라서 운동마비는 일어나지 않는다. 그러나 현기증, 구토, 보행시의 휘청거림 등의 소뇌실조 증상은 나타난다. ③ 격렬한 두통 : 소뇌는 천막 아래의 뒤머리뼈우묵 속에 들어가 있다. 대뇌와는 달리, 뒤머리뼈우묵은 공간이 좁기 때문에 안쪽에서 혈종이 생기면 곧 내압이 상승한다. 그래서 격렬한 두통을 호소하게 되는 것이다. ④ 의식장애 X : 소뇌는 의식 중추가 아니므로 소뇌출혈만으로 의식장애가 나타나지는 않는다. 단지, 소뇌에 생긴 혈종이 뇌줄기 부위를 압박하게 되면 의식장애가 생길 수도 있다. 또 뇌줄기 부위가 압박당하기 시작하면 가장 먼저 갓돌림신경에서 뇌신경마비가 일어날 수 있다. 따라서 갓돌림신경에 마비가 일어나기 시작하면 뇌줄기 압박의 징후이므로 주의해야 한다. 6. 진단검사 1) 신경계 사정 : 안저검사, 신경계 검진 (의식수준·지남력·기억력·주의력·집중력 감소, Brudzinski’s Sign, Kernig’s Sign), 근육계 검진(팔, 다리의 근력, 근육 긴장 정도), 언어능력 검진 2) 일반 검사 : 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등 3) 특수 검사 : CT(허혈/출혈의 구분), 뇌혈관 조영술(뇌혈관의 순환 상태 확인), MRI 등 4) 요추천자 : 뇌출혈이 있으면 뇌압이 20㎜Hg 이상으로 상승된다. 7. 치료 1) 급성기 치료 : 급성기에는 뇌조직의 손상에 수반하여 뇌부종이 생기며 특히 발병 3-5일 정도에 가장 심해지고 이것으로 인하여 뇌 Hernia가 생겨서 사망할 수 있다. 의식장애, 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴, 심장 이상 및 등을 방지하여 신경학적 결손을 개선하는 데 목적이 있다. 뇌내출혈 발생 당시 의식이 명료하였던 환자가 입원 경과 중 의식상태가 점차 악화되거나, 발병 당시부터 기면 내지 반혼수상태의 환자가 수술의 적응이 된다. 수술의 방법으로는 개두술에 의한 혈종제거술, 정위수술에 의한 혈종제거술 등이 있다. - 개두술 (craniotomy) : 전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양 등)을 제거한다. 교통사고 후에 발생한 급성 경막외혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈에 적용한다. - 감압성 두개골 절제술 (Decompressive craniectomy) : 두개골을 부분 절제하며, 주로 경막외 출혈 시 시행한다. - 뇌동맥류 결찰술 : 동맥류가 생긴 혈관의 경부를 폐색시켜서 절제한다. - 뇌실-복강 단락술 (Ventriculopritoneal shunt) : 뇌실로부터 생성된 뇌척수액이 빠져나가는 길이 막히거나 좁아져서 증상을 일으키게 되므로 이를 뇌실과 곡강 간에 도관을 통해 통로를 만들어준다. 8. 간호 1) 두개내압 상승과 관련된 조직관류장애 : 두개내압 상승의 증상인 서맥, 혈압상승이 있는지 관찰한다. : 두부를 약간 높여 경정맥 배액을 돕는다. : 배변 시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 Valsalva maneuver는 ICP를 높일 수 있으므로 금한다. 체위를 변경하거나 몸을 이동할 때 대상자에게 입을 벌려 호기를 하도록(성문이 열리도록) 교육한다. : 복부 내, 흉곽 내, 두개 내 압력을 증가시키는 복부팽만을 보고해야 하며 관장(enema)과 하제 사용을 피한다. 2) 분비물 과다와 관련된 기도 개방 유지불능 : 대상자의 호흡 상태를 모니터한다. 과도환기는 뇌혈관을 수축시켜 뇌혈량을 줄이고 두개내압이 감소된다. 동맥혈 탄산가스분압(PaCO2)은 25~30mmHg로 정상보다 낮게 유지한다. : 폐 부위는 8시간마다 청진하여 수포음(crackles)이나 울혈 부위를 확인한다. 3) 수분 제한

의/약학| 2024.11.03| 6페이지| 2,500원| 조회(222)

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