Mental Status Examination면담자:면담 대상자:기본정보성별: 여나이: 23세국적: 한국직업 및 재정상태: 대학교 재학 중; 용돈과 약국 알바로 생활 중결혼: 미혼거주: 지하철역 근처에서 자취 중종교: 천주교알레르기 및 식단: 알레르기 없음, 특별한 식단 필요 없음1. 일반적 특성외모 General Appearance정리 및 복장:Facial expression: bright전체적으로 청결한 복장과 위생상태를 갖추고 있음. 모자와 안경을 썼고, 화장기 없는 모습과 추리닝과 같은 편안한 복장을 한 모습을 함. 20대 초반의 나이대처럼 비슷한 외모를 지님.위생:Personal hygiene: good피부 트러블이 있지만 깨끗해 보이고 탄력적임. 손톱은 깨끗하고, 좋은 향기가 남.자세Posture: comfortable편안한 자세로 앉아있으며 다리를 자주 꼬는 모습이 관찰됨.키와 몸무게: 167cm, 58kg눈 맞춤의 수준:eye contact (+)약간 쑥스러운 듯 하지만 편하게 눈을 마주칠 수 있음.머리 색깔과 질감검은 머리에 약간 곱슬기가 있음. 윤기가 나며 푸석거리지 않음.흉터, 문신, 다른 구별되는 자국피부 트러블 외에 다른 구별되는 자국은 보이지 않음.일반적 태도 AttitudeCooperative. 면담에 적극적으로 참여하고 질문을 주고 받을 때 상대방이 편하게 느끼도록 함.운동 활동 Behavior특징적 행동 없음진전손이나 다리 떨림 없음.틱이나 다른 정형화된 움직임틱이나 불수의적인 움직임 관찰되지 않음.매너리즘과 몸짓무의식 중에 다리를 떨거나 모자를 만지거나 입술을 뜯는 모습이 여러 번 관찰됨.과잉활동 및 초조함차분히 앉아서 면담에 임하는 모습이 보임.공격성적대적인 태도 없으며 진중한 태도로 답함.경직앉아있는 동안 경직되지 않고 편안히 자세를 취함.걸음걸이 패턴운동범위에 제한이 없으나 약간 느릿한 걸음걸이가 관찰됨.정신운동지연생각과 말하는데 주저함 없고, 움직이는 속도가 적당함.음성패턴적절한 속도로 듣기 좋은 목소리로 얘기함.발음이 정확하고 듣기 편안한 속도로 말 함. 말이 단조롭지 않고 적절히 강조점을 두고 말함. 목소리가 조금 작아서 몇 번 다시 되물어야 했음. 특별한 언어장애 없음.2. 정서상태기분: elated“오늘 하루 기분은 어땠나요?” “기분 좋았어요. 근데 저는 기분에 대해 많이 생각하지 않아서... 그저 생각 없이 바쁘게 살고 있어요.”“지난 며칠동안 기분 변화가 있었나요?” “딱히 없었어요. 감정에 기복이 없는 편이라서 크게 기쁘거나 안 좋았던 일이 없었네요.”걱정되는 부분이 있는지 질문했을 때 시험 공부에 스트레스를 느낀다고 표현함. 실습과 이론을 병행해 너무 바쁘다고 호소함.스트레스에 어떻게 대처하는지 질문했을 때 애초에 스트레스를 잘 받지 않는 성격이라 해소할 필요를 느끼지 않는다고 얘기함.정동: appropriate, blunted면담 시 일관적으로 낙관적인 태도를 보임. 대화할 때 차분하고 감정이 크게 드러나지 않음. 화가 나거나 짜증이 나는 경우가 거의 없다고 얘기한 것과 대상자의 분위기가 일치함.3. 사고과정과 사고내용사고의 형태Logical and coherent사고의 비약 및 연상의 이완사고의 비약이나 연상의 이완 없이 한 가지 주제에 대해 심도 있게 대화함.사고의 이탈 및 우회증대화 주제에 잘 집중하고 다른 주제로 연상이 진행되지 않음.신어조작증새로운 말을 조합하거나 창조하지 않고 표준어를 구사함.음 연상 및 반향언어말장난이나 리듬 타면서 대화하지 않음.집중력 및 주의집중장애자기 자신이 집중 잘 못하는 편이라고 표현함. 공예와 같은 단순 노동은 생각 없이 하게 되어 집중하기 어렵지 않지만, 그렇지 않으면 끈기 없이 다른 길로 새게 된다고 말함.사고의 내용강박사고바닥에 머리카락 떨어진 것을 보지 못해 돌돌이를 계속 사용한다고 함. 깨끗한 것에 강박이 생겨 계속 그 생각이 떠오른다고 말함.피해망상실습 중 간호사 선생님이 특별히 자신에게만 못되게 굴었다고 생각이 들었다고 말함.과대망상없음.신체망상없음.현실을 잘 직시하지 못한다고 얘기함. 그래서 되려 낙관적인 부분이 있다고 함. 이상적인 생각을 많이 한다고 함.4. 지각과 감각귀에서 가끔씩 이명이 들린다고 함. 하지만 착각일 수도 있다고 얘기함.헛것이 보인 적은 없다고 함.본인이 밖에서 본인을 바라본다고 느낀 적 없다고 함.주변 환경이 비현실적이라고 느낀 적 없다고 함.5. 의식 및 인지기능지남력과 의식수준Consciousness: alertOrientation: time – maintainedplace – maintainedperson – maintained“여기가 어디인가요?” 라는 질문에 “100관 104호”라고 정확히 말함.“지금 몇 시인가요?” 라는 질문에 “5시 쯔음”이라고 정확히 대답함.“누구랑 대화하는 중인가요?” 라는 질문에 면담자의 이름을 정확히 말함.기억력Remote: intact생년월일을 물었을 때 “0000년 0월 00일에 태어났어요.” 라고 정확히 대답함.Recent: intact오늘 학교에 어떻게 왔는지 물어봤을 때 약 10분 정도 언덕을 올라 걸어왔다고 대답함.Immediate: intact“햄버거”, “여름”, “책” 세 단어를 암기하라고 지시한 후 5분뒤에 물어봤을 때 시간이 조금 걸렸지만 단어를 기억함.주의력, 집중력과 계산능력“‘정신간호학’을 거꾸로 말해보세요”에 정확하고 빠른 속도로 거꾸로 말함.“10부터 15를 더해보세요”에 시간이 조금 걸렸지만 “75”라고 정확히 얘기함.추상적 사고와 지적능력지적 능력: 한글을 만든 사람은 세종대왕이라고 정확히 대답함.추상적 사고: “울며 겨자먹기 하기”의 의미를 정확히 파악하고 “싫은 일을 어쩔 수 없이 해야 한다”라고 대답함.판단력대처 전략 및 방어기전의 사용“친구가 이유 없이 자신을 무시한다면 어떻게 할 건가요?” 에 대해 “저는 친구를 살짝 떠봐서 무슨 일인지 알아내려고 할 것 같아요. 직접적으로 묻지 않더라도.. 그 친구의 태도를 보고 자신이 어떻게 할지 결정할 것 같아요”라고 대답함.문제 해결 및 의사결정 능력“길가에 쓰러진 사람을 발견한다면 어떻게 할 건가요?”에 “그 사람을 일으켜주고 괜찮은지 물어봅니다” 라고 대답함.“올해 목표는 무엇인가요?”라고 질문했을 때 “저는 돈을 모아서 해외여행 가고싶어요” 라고 대답함. 구체적인 계획을 물었을 때, 한 달에 15만원 씩 따로 저금하고 돈이 모이면 비행기표를 예매해 겨울에 발리에 갈 예정이라고 답함.간호사로서의 목표를 물어봤을 때 자세한 계획은 없지만 병원에서 일할 수 있을 때까지 일하고 싶다고 했고, 탈임상은 하고 싶은 마음 없고 미국이나 호주에서 일할 수 있으면 좋을 것 같다고 대답함.자신에 대한 인식:변비가 많이 심해서 변비약을 달고 산다고 말함. 약 없으면 못 산다고 얘기함. 여러 유산균과 관련된 제품을 시도해보았지만 아직 좋은 약을 찾지 못했다고 대답함.6. 자해 또는 타해 위험“죽고 싶다는 생각을 하나요?”에 “아니요, 전혀요.”라고 답함.“다른 사람을 해치고 싶은 마음이 드시나요?”에 “아니요.”라고 답함.7. 병식Intellectual insight & true insight.“당신에게 병이 있다고 생각하나요?” 질문에 자신이 겪고 있는 변비와 건선을 언급함. 원인으로는 비타민 D가 부족하고 햇빛 쬐는게 부족하다고 생각함. 변비는 태생적으로 가지고 있다고 대답함.“당신의 삶에서 향상되어야 할 부분이 있나요?”라고 물었을 때 “저는 세상을 날로 먹으려는 경향이 있어서 무엇이든 열심히 하지 않으려고 해요.. 덕분에 스트레스 받는 일이 거의 없고 화나는 일도 없어요. 하루종일 누워있으려고 하고 잠 자는 것을 좋아하는데 이런 부분을 좀 고쳐야 하지 않나 싶어요”라고 답함.
Benign Neoplasm ofSigmoid Colon성인간호학 실습Case Study1. 간호력(1) 일반적 사항이름:나이: 61 성별: F 결혼여부: 기혼 교육정도: 대졸 이상입원일시: 2023년 3월 12일 입원기간: 13일수술일시: 2023년 3월 14일 POD#10일 퇴원일시: 2023년 3월 24일(2) 진단명: Benign neoplasm of sigmoid colon(3) 초기사정자료과거력:수술력: 담낭절제술 (2019년 6월)유방선종제거술 (2021년 3월)가족력: 모 (고혈압)Allergy: cephalosporin 계열 (반응: 눈충혈, 발진, 호흡곤란)Alcohol: + (의존도 없음)입원경로:2023/2/2: 아침 배변 시 덩어리가 빠져나와 외부 병원에서 손으로 복원시킨 후 sigmoidoscopy 시행한 결과 AV 25cm에 3cm 정도의 지방종이 관찰되어 상기 병변에 대한 제거 의뢰 받음2023/2/20: 중앙대병원에서 CT 검사와 colonoscopy 시행함2023/2/27: 병리진단 결과 colon polyp r/o Subepithelial tumor2023/3/12: 해당 colon polyp의 제거 수술을 위해 입원함현병력(주호소):외부 병원에서 S-colon mass 소견 관찰되어 본원 소화기내과에서 시행한대장내시경 결과 상 AV 20cm에 SET 관찰되어 제거 수술 위해 입원함Health Assessment:신체계측: 키 162.3cm 몸무게 58kg활력징후: 130/76-70-20-37.1℃순환기계: 특이사항 없음호흡기계: 특이사항 없음위장관계: 특이사항 없음비뇨기계: 특이사항 없음피부계: 특이사항 없음시력/청력장애: 없음수면장애: 없음지남력(사람/장소/시간): 있음 의식상태: alert 의사소통: 원만 정서상태: 안정임상병리적/방사선 검사 결과:Abdomen & Pelvis Dynamic CT (2/20)Approximately 4cm lipoma in S-colonScanty ascitesMultiple hepatic cystsS/P cholecystectomyFocal parenchymal scar, S6 of liverColon Level B 조직병리검사 (2/27)Tubular adenoma, low grade dysplasia (#1, ascending colon)3mm 크기, colonoscopy 중 removed by forcepChronic inflammation (#2, AV 20cm)AV 20cm에 약 3.0cm 크기의 mass like lesion 관찰되며 overlying mucosa는 intact함조직검사 결과 r/o SET기타 진단검사: 일반화학검사정상수치3/123/143/153/163/173/183/193/203/213/23임상적 의의Total protein6.5~8.0 g/dL6.45.75.24.85.35.45.45.45.65.4만성적으로 간기능 손상 시 감소Albumin4.0~5.0 g/dL3.83.53.12.83.23.23.23.23.33.2AST (GOT)8~34 IU/L223*************4014138심근경색, 심한 간염 시 상승ALT (GPT)9~37 IU/L*************96616215991급성간염, 괴성간염 시 상승γ-GTP (GGT)9~41 IU/L1948*************858알콜성 간장애, 만성활동성 간질환 시 상승Uric acid2.8~7.2 mg/dL3.8-2.02.02.22.02.52.93.43.3중증 간질환 시 감소Hs CRP0~1.0 mg/L-93.96168.5143.788.3236.8222.3215.329.193.02증가 시 감염 의심(4) 질병진행과정입원 후 진행된 치료과정:S-colon pre op marking – Sigmoidoscopy (3/13)AV 20cm에 약 3.0cm sized smooth elevation with overlying intact mucosa 관찰됨수술 부위를 표시하기 위해 병변의 lower margin에 tattooing 시행했으며, lower margin에서 distal side에 1cm 떨어진 곳에 clipping 시행함Laparoscopic low anterior resection (3/14)복강경 저위전방절제술Location: Sigmoid colon Size: 3 x 3cm mass퇴원 처방 약물 (3/24): 가스모틴정, 우루사정, 펜넬 캡슐 tid for 11days외래 예약 (4/3)변화된 Health Assessment:입원기간 중 1PM에 측정한 활력징후3/133/143/153/163/173/183/193/203/213/223/23Sys.BP*************50*************00110Dia.BP68816*************6565HR5*************59735775RR*************020202020BT36.736.137.837.137.237.037.237.436.937.136.9추가된 임상병리적 검사 결과:Colon 동결절편 (3/14)No tumor presentColon Level C 조직병리검사 (3/14)Colon and rectum, low anterior resection - Lipoma, r/o benign neoplasm종양표지 serum 검사 결과:CEA: 1.33 ng/mL (정상