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A+ [아동간호학실습] 폐렴 간호 케이스 스터디 간호과정 2개 (고체온, 영양불균형 위험)

A+ 아동간호학 폐렴 케이스 스터디 입원아동 간호사례 연구 (Case Study) 1. 연구의 필요성 - 00 병원 아동 병동에 입원하는 아동 대상자는 90%가 폐렴, 기관지염, 독감 등 호흡기계 질환 환자들이었다...

리포트| 2025.02.27| 21페이지| 3,000원| 조회(160)

폐렴, 아동간호학, 간호진단, case study, 간호학과, 간호과정, 케이스스터디, 고체온, 아동간호학실습, 영양불균형

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A+ [여성간호학실습] 제왕절개, 자궁근종 간호 케이스 스터디 간호과정 2개 (감염, 출혈의 위험)

A+ 여성간호학제왕절개, 자궁근종케이스 스터디1. 일반정보이름000나이만 32세혈액형O+결혼 상태,결혼 기간기혼,만 4년생년월일1991.00.00교육정도, 직업-외관상 건강상태양호함알레르기-입원일시2024.03.04동거가족남편 (만 33세), 어머님체중임신 전 64.8kg ? 임신 후 73.9kg (+9.1kg)2. 건강과 관련된 정보입원동기37+5wks, huge myoma, breech presentation으로initial C-sec 수술 위해 입원옴과거 건강력편도선절제술(2002), 갑상선기능항진증(2021)가족력-3. 산과력초경만 13세주기30일기간7일양보통피임경험-산과력G 1 / T 0 / P 0 / A 0 / L 0 (첫 임신)4. 현재 산과력임신 년월일분만 연월일/ 임신주수분만장소분만형태총 분만시간합병증신생아성별체중수유방법기타2023. 06.162024.03.05/ 37+5수술실제왕절개수술 시작 08:36분만08:44-F2.82kg모유수유Apgar9/9최종월경일(LMP)2023.06.02분만예정일(EDC)2024.03.20임신 기간(GP)37+5wks산전진찰여부정기적 진찰, 타원최종진찰일2024.02.20.1st visit타원현 임신동안 내과적 혹은 산과적 합병증huge myoma (10.4*10cm)5. 신체사정부위진술일반적인 상태Fever (-), Chill (-)Initial Vital Sign126/90 ? 70 ? 20 ? 36.5피부-머리-얼굴-눈-귀-코-구강-목-가슴흉통 (-), 심계항진 (-), 호흡곤란 (-)유방-복부외형 : 이전 수술 흉터 (-)장음 : hyper (-), hypo (-)복통 (-), 오심 (-), 구토 (-), 설사 (-), 압통 (-), 반동압통 (-)자궁형태 : even surface (-), 압통 (-)생식기대음순, 소음순, 요도, 질, 바톨린선, 항문 : normal appearance분비물 : watery, whitish, not foul odored자궁경관 : 비대, 미란, 충혈, 출혈, 통증 (-), 체위변경, 다리운동 교육함.출혈, 호흡곤란 시 알리도록 교육함.도뇨관 제거 후 자가배뇨 격려함.산후체조 교육함.심호흡, 기침 교육함.ambulation 교육함.가벼운 운동 격려함. 감정 말로 표현하도록 교육함.투약항생제, 항구토제, 지혈제, 항히스타민제, 진통제, 혈액대용제, 위산분비억제제지혈제, 항히스타민제, 진통제, 혈액대용제, 위산분비 억제제진통제, 위산분비억제제진통제, 위산분비억제제검사 및 기타수술 중 출혈1500cc09:40am 수혈,12:50pm 수혈(Packed RBC320ml)CBC검사상Hb 7.3으로09:50am 수혈,13:50pm 수혈(Packed RBC400ml)CBC검사상Hb 9.0-8. 산욕기 산모교육교육사항교육내용교육방법자가간호산욕기 위험증상 (발열, 출혈, 질 분비물 악취 등)에 대해 교육하고 증상이 나타날 시 신속히 보고하도록 교육한다.-회음부관리좌욕 & 건열오로처리질 분비물이 증가하고 악취가 나거나 배뇨시 통증이 나타날 시 신속히 보고하도록 교육한다.분만 후 3일까지는 적색오로, 4-10일에는 갈색이나 백색오로가 나타날 수 있음을 교육한다.-자궁퇴축분만 후 자궁의 위치는 제와부에서 하루에 1cm씩 하강하는 것을 교육한다. 자궁 수축 시에는 자궁이 단단해짐을 교육한다.-유방관리모유/인공수유유방울혈1) 유방 마사지- 마사지를 하는 유방을 반대쪽 손으로 크게 감싸듯이 유방 주변에 댄다.- 다른 손 엄지 아래의 볼록한 부분을 유방에 대고, 어깨를 중심으로 팔꿈치를 앞뒤로 움직인다. 바깥쪽에서 안쪽으로 마사지가 된다.- 마사지하는 손을 유방의 아래쪽에서 위쪽으로 가볍게 올리듯이 받쳐준다.- 유방을 아래서부터 위로 가볍게 올리듯이 마사지한다.- 손바닥에 유방을 올려놓는 기분으로, 손으로 유방을 받치고 아래에서 위쪽으로 마사지한다.- 유방을 받치고 있는 손의 새끼손가락의 갈라지는 부분을 유방 바로 밑에 닿은 듯이 놓고, 바깥쪽 손의 새끼손가락에 힘을 주어서 유방을 가볍게 떠받치듯이 마사지한다.2) 모유 짜는 법- 손바닥을 펴서 유방의 바깥용해됨.나제론주사액 0.3mgRamosetron Hydrochloride(진토제)0.3mgIV side수술 후 구역 및 구토 방지세로토닌 수용체 길항제,평활근 수축, 위장통과시간,내강 분비를 조정함.신풍트라넥삼산주사 500mg/5mlTranexamic Acid (지혈제)1000mg (2A)IV side출혈 예방피브린으로부터 플라스미노겐 대체해 섬유소용해 억제제일펜타스타치 10%주Pentastarch (혈액대용제)500mLIV dropping출혈량 보충,혈류 개선콜로이드성 전분 구조에 의해 혈장 부피 팽창케톨민주 30mg/mlKetorolac Tromethamine (NSAIDs)30mgIV side (PRN)분만 후 회음절개 부위 통증 완화COX-1,COX-2 효소 억제해 프로스타글란딘 전구체 형성을 감소시킴페니라민주사 4mg/2mlCholrpheniramine Maleate(항히스타민제)4mgIV side수혈 부작용 예방위장관, 혈관, 호흡기계에 위치한 H1수용체에 히스타민과 경쟁적으로 길항함타세놀8시간이알서방정 650mgAcetaminophen(진통제)650mgPO수술부위 통증 완화중추신경계에서 프로스타글란딘 합성 억제, 말초에서는 통증 신호 생성 차단동아 가스터정 20mgFamotidine(H2수용체 길항제)20mgPO다른 PO약으로부터위 보호위벽세포의 H2 수용체에서 히스타민 저해하여 위산분비 억제10. 진단검사항목2/20 (분만 전 외래)3/6 (분만 후)정상치단위WBC8.8616.753.5-10.010^9/LRBC4.022.353.7-5.010^12/LHb12.47.311-15g/dlHct37.221.634-44%PLT199121140-40010^9/LNEU%75.489.140-70%LYM%18.27.122-48%MONO%6.03.63-9%EOS%0.30.10-7%BASO%0.10.10-2%ANC668015075>500/μL- CBC 검사- WBC 수치 증가 : 수술로 인한 증가로 판단할 수 있음. 감염 위험성을 나타낼 수 있음.- RBC, Hb, 확인할 수 있다.)2. 매일 CBC 검사 결과를 확인하고 RBC, Hb, Hct, PLT 수치를보고한다.(출혈 시 RBC, Hb, Hct 수치가 감소할 수 있고, PLT 수치가 감소하면 출혈 위험성이 높아지기 때문에 매일 확인하고 보고한다.)3. 4시간마다 혈압, 맥박, 호흡수 등 활력징후를 측정한다.(출혈 발생 시, 혈압이 떨어지고 맥박과 호흡수가 증가한다.4시간마다 활력 징후를 측정하여 출혈 여부를 신속히 확인한다.)4. 매일 드레싱 시, 수술 부위의 삼출물, 출혈 등을 사정한다.(매일 같은 시간에 수술 부위를 사정하여 새로운 출혈이 발생했는지확인할 수 있다.)치료적 계획5. 처방에 따라 수혈을 시행한다.(출혈로 인해 Hb 수치가 7미만으로 떨어질 때, 심박출량이 증가해심장에 부담을 줄 수 있어 수혈을 통해 보충해준다.)6. 처방에 따라 지혈제를 투약한다.(지혈제가 섬유소 용해를 억제해 출혈을 예방할 수 있다.)7. 수술 부위 드레싱 위로 복대를 착용시키고, 모래주머니를 적용한다.(복대로 복강을 감싸는 근육의 회복을 촉진해 추후 탈장과 출혈 등합병증을 예방할 수 있다. 모래주머니로 압박하여 지혈할 수 있다.)교육적 계획8. 수술 부위 복대 착용의 중요성에 대해 교육하고 무리한 운동이나배에 힘이 들어가는 활동을 하지 않도록 교육한다.(복대는 근육의 회복을 촉진해 출혈을 예방할 수 있고 운동 등으로복부 수술 부위에 압력이 가해지면 출혈이 발생할 수 있다.)9. 수술 부위에서 출혈이 발생할 경우, 즉시 보고하도록 교육한다.(대상자가 출혈 위험성을 인지하고 있는 경우, 출혈 발생 시빠른 중재가 가능하다.)간호 수행1. 4시간마다 회음부 pad를 확인해 출혈량과 양상을 기록하였다.날짜시간내용3/517:00-21:00pad 18g21:00-01:00pad 0g3/601:00-5:00pad 25g05:00-13:00pad 22g13:00-21:00pad 33g3/721:00-05:00pad 0g05:00-13:00pad 0g13:00-21:00pad 24g2. 매일 000mg (지혈제)를 투약하였다.7. 수술 부위 드레싱 위로 복대를 착용시키고, 모래주머니를 적용하였다.8. 수술 부위 복대 착용의 중요성에 대해 교육하고 무리한 운동이나배에 힘이 들어가는 활동은 출혈을 유발할 수 있으니 하지 않도록교육하였다.9. 수술 부위에서 출혈이 발생할 경우, 즉시 보고하도록 교육하였다.간호 평가장기 목표1. 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위(자궁, 복부)에서 새로운 출혈이발생하지 않는다.=> 아직 퇴원 전이라 평가 불가능,3/8까지 수술 부위에서 새로운 출혈이 발생하지 않았다.단기 목표1. 대상자는 3일 이내에 선홍색 오로가 나타나지 않는다.=> 3/7부터 갈색 오로가 나타났다. (달성)2. 대상자는 1일 이내에 복대 착용의 중요성에 대해 말하고 복대를착용한다.=> 3/6 대상자는 “복대가 여길 잡아줘서 피가 더 안 날 수 있겠네요”라고 말했고 복대를 계속 착용하였다. (달성)자궁근종절제술과 관련된 출혈 위험성2)간호 사정주관적 자료- “수술한 곳이 아프고 뜨거운 느낌이 나는 거 같아요”객관적 자료- 37+5wks, huge myoma, breech presentation으로 initial C-sec- myomectomy 시행함- 수술 전 예방적 항생제로 세파제돈을 투여함.- pain buster 적용 중임- CBC 검사항목2/20 (분만 전 외래)3/6 (분만 후)정상치WBC8.8616.753.5-10.0ANC668015075>500간호 진단수술 부위와 관련된 감염 위험성간호 목표장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후와 증상이 나타나지 않는다.단기 목표1. 대상자는 2일 이내에 체온이 38도 미만으로 유지된다.2. 대상자는 2일 이내에 감염의 징후와 증상, 신속한 보고의 중요성에 대해 말할 수 있다.간호 계획(합리적 근거)진단적 계획1. 4시간마다 체온, 맥박, 호흡수 등 활력징후를 측정한다.(체온 상승은 감염의 징후이기 때문에 주기적으로 활력징후를 측정해감염을 초기에 발견할 수 있다.)2. 매일 드레싱 할 때, 수술 부위의 100%

의/약학| 2025.03.03| 17페이지| 3,000원| 조회(167)

자궁근종, 간호진단, 케이스, case study, 간호학과, 간호과정, 케이스스터..

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중앙대학교 간호학과 간호과정 사례 보고서 A+ 과제 평가A+최고예요

중앙대학교간호학과간호과정사례 보고서A+ 과제간호과정 사례 보고서1. 중요한 단서 /자료를 파악하여 나열하고 왜 중요한지 이유를 서술하시오.Nanda 범주의미있는 단서/자료- 중요한 이유건강증진1. 2022-03-15 인공고관절전치환술(Lt.)2022-03-22 인공고관절전치환술(Rt.)- 대상자의 입원 목적이며 수술 후 대상자의 건강증진을 위해 행해야 할 운동 등 교육 및 간호가 이루어져야하기 때문에 중요하다.2. 1달 전 미끄러운 바닥에 넘어진 뒤 지속적인 고관절 통증을 느껴 병원을 방문했고 양쪽 고관절에 AVN(무혈성골괴사)을 진단받음.- 수술 전후 고관절 통증을 비교해야 하고 무혈성골괴사로 인해 인공고관절치환술을 받게 되었기에 중요하다.3. 과거력 - 당뇨(2013~), 고혈압(2014~)- 수술 이후 써야하는 약물과 식단 등을 판단할 때, 대상자의 당뇨 및 고혈압의 과거력을 참고해야 하기 때문에 중요하다.4. 가족 병력 - 부: 협심증, 모: 당뇨- 대상자의 가족 병력은 현재 대상자의 건강상태에 큰 영향을 줄 수 있고 이를 토대로 적절한 간호를 수행하여야하기 때문에 중요하다.5. 관절 상태 ? 관절염, 골괴사증- 수술 전후 관절염과 골괴사증의 유무를 비교하여 대상자의 건강상태를 확인하고 이에 맞는 간호를 수행해야 하기 때문에 중요하다.6. 3월 11일 X-ray 결과 ? (spine - 양쪽 대퇴골두에 연골하골 골절과 골수에 부종, 반응성 활막염, 양쪽 고관절 골조직과 연골이 닳음, 양쪽 고관절 무혈관성 괴사), (pelvis, hip - 양쪽 대퇴골두 무혈성 괴사, 퇴행성 변화)- 15일과 22일 수술 이후 X-ray결과와 비교하여 환자의 건강증진 정도를 평가할 수 있는 중요한 항목이다.영양1. 입원 시 활력징후 : 체중 74.15 신장 165.3- 입원 후 영양상태의 변화로 인한 체중변화를 고려하여 적절한 간호를 수행하여야하기 때문에 중요하다. 또한 대상자의 체중이 수술 후 경과에 영향을 줄 수 있다.2. glucose stix 연속검사 : 9pm 중요하다.3. 3/24 13:00 ? 어제부터 당뇨식 연식 섭취중으로 점심은 모두 섭취하였다고함.- 섭취 양과 종류를 통해 대상자의 섭취, 소화 능력을 평가할 수 있으므로 중요하다.배설1. 대변 : 1회/1일 , 소변 : 6-7회 1일- 수술 후 대변과 소변의 하루 횟수가 변하였다면 대상자의 배설 능력에 수술이 영향이 미쳤는지 살펴볼 수 있기 때문에 중요하다.2. 3/23 21:00 ? 섭취량 2750cc, 배설량 1340cc으로 24시간 I/O(+1410) 확인함.- 섭취량과 배설량의 차이로 대상자의 소화 및 대사 능력을 평가하고 그에 맞는 간호 수행을 해야하기 때문에 중요하다.3. 3/24 13:00 - “대변이 잘 안 나와요.”, 수술 후 배변을 보지 못하였다고 함. 평소 배변습관 1일 1회임. 복부 촉진 시 복부팽만이 느껴짐.- 대상자의 배변활동에 수술의 영향이 있는지 파악한 후 복부팽만과 배변 시 어려움을 해결하기 위한 간호 중재가 필요하기 때문이다.활동/휴식1. 입원 시 활력징후 : 혈압 127/64mmHg 맥박 82회/min호흡 20회/min- 입원 시 초기 활력징후는 입원 후 대상자의 활력징후와의 비교 기준이기 때문에 매우 중요하다. 입원 초기 평상시 활력징후와의 차이를 통해 간호 중재를 할 수 있다.2. 관절운동범위 ? 잘 안됨 (부위 : 양쪽 고관절)- 수술 후 관절운동범위 측정 자료와의 비교를 통해 수술의 효과성을 평가할 수 있으며 관절 운동이 잘 될 수 있도록하는 간호 중재가 필요하기 때문이다.3. 3/24 11:00 ? ambulation 수행하지 않고 대부분의 시간을 침대에누워있음- 대상자의 자가간호 능력을 평가할 수 있으며 수술 후 회복을 위해 수행해야 할 항목들을 교육하여야하기 때문이다.지각/인지1. 3/24 11:00 - “한 쪽 다리가 다 낫지도 않았는데 다른 쪽 다리를 또 수술하니까 걷기 힘들어 죽겠어.”- 수술 후 대상자가 지각한 통증, 어려움 등의 주관적 단서를 통해 이후 수행할 간호를 판단할 수 있으며 수술 후 회복을 이에 대한 자가간호 교육의 필요성을 알 수 있다.역할 관계.성.생의 원리.안전/보호1. 낙상초기평가 ? 입원일수 15일 이상, 연령65세, 지난 4주이내 낙상, 약물 2가지 이상, 만성질환 2가지에 해당- 입원 시 낙상초기평가를 통해 대상자의 신체적 손상을 방지할 수 있고 주변 환경의 위험요소를 제거하여 적절한 간호를 할 수 있기 때문에 중요하다.2. 욕창초기평가 ? 욕창 없음- 입원 시 욕창의 유무와 상태를 이후 입원 중과 비교하여 대상자가 욕창으로부터 안전할 수 있도록 간호를 제공할 수 있기 때문이다.3. 보조기구 있음 (의치, 전체상, 전체하 해당)- 보조기구로 인해 발생할 수 있는 신체적 손상을 막도록 간호 계획을 세워야하며 주변 환경의 위험요소를 제거해야 하기 때문에 중요하다.4. 3/22 11:10 - 수술부위 dressing 적용 중으로 clear함, Hemovac 1ea로 장액성혈액양상 배액 확인됨.3/23 14:05 ? 수술부위 dressing 상태 확인 시 특이사항 없음.Hemo-vac 배액양상 변화없음.3/24 10:00 ? 수술부위 dressing clear함. hemo-vac drain2cc/day 확인되어 제거됨.- 수술부위 dressing의 상태를 파악한 자료로 수술 부위에서 나타날 수 있는 감염을 방지할 수 있고 배액양상을 기록하여 배설상태를 판단할 수 있기 때문이다.5. 3/23 14:00 - “열이 나는 것 같아요.”, 체온 측정 시 38.1도임.3/23 17:00 ? 체온 38.5도 확인됨. Ice bag 2EA 적용함.- 수술 이후 나타나는 열은 감염에 의한 염증반응의 징후로 판단되어 이에 맞는 간호 중재가 필요하기 때문에 중요하다.6. 3/23 14:05 ? 처방에 따라 prn) 아세트아미노펜 100mg iv 함.- 대상자의 열이 정상범위로 회복하는 지에 대한 추가적인 사정과 그에 따른 중재가 필요하기 때문에 중요하다. 아세트아미노펜 적용 후에도 체온이 떨어지지 않은 것 또한 중요한 자료이다.7. 3/23 14:05 ? 여 중- 대상자의 항생제 반응을 파악하고 항생제 적용으로 대상자의 염증반응이 해결되었는지 추가적인 사정이 필요하다.9. 3/23 17:00 ? 말할 때 객담 끓는 소리가 남,Inspirometer 사용 및 심호흡과 기침을 격려함.- 수술 후 호흡기계의 문제를 파악할 수 있고 이에 따른 간호 중재 적용 후 호흡기계의 문제가 개선되었는지 평가할 수 있다.안위1. 현병력(주호소) : 양쪽 고관절에 통증, 통증 사정 (부위: 등(back) / NRS: 2 / 통증양상: 쑤심 / 빈도: 간헐적 / 지속시간: 1-2시간 이내 )- 입원 전 주호소 자료와 수술 후 통증을 비교하여 대상자의 안위를 평가하고 추가적인 중재가 필요하기 때문이다.2. 3/22 13:20 - “(수술부위를 가리키면서) 너무 아파요, 진통제 좀 주세요.”, “(IV PCA의 버튼을 마구 누르며) 이건 왜 안 눌러져?”, NRS 측정 시 6점 확인되며, 얼굴을 찡그리고 있음.3/24 10:00 ? IV PCA 제거됨.- 대상자가 직접 진통제 투여를 조절할 수 있는 IV PCA를 마구 누르고 진통제를 요구하는 단서는 대상자의 통증의 정도를 보여주고 있으며 24일에 IV PCA를 제거한 단서로 대상자의 신체적 안위가 보장되었음을 확인할 수 있다.3. 3/22 13:05 ? 처방에 따라 prn) 트리돌 50mg iv 투여함.- 진통제 투여 이후 대상자의 통증에 대한 추가적인 사정이 필요하다.4. 3/22 14:20 - “이번 수술은 전 수술보다 훨씬 많이 아프네요.”진통제 투여 후 통증이 다소 감소되었으나 여전히 아프다고 함.NRS 측정 시 2점임.- 트리돌을 투여한 후에도 여전히 통증을 호소한 단서는 추가적인 간호 중재가 필요하다는 것을 보여준다.2. 필요한 추가자료가 있다면 나열하고 왜 필요한지 서술하시오 (5가지 이상).1. 대상자의 과거력 (당뇨, 고혈압)에 적용 중이었던 약 또는 치료 명칭, 용량- 대상자의 초기 사정자료를 보면 2013년부터 당뇨, 2014년부터 고혈압을 앓고 있다는자료는 있으나 3월 15일 인공고관절전치환술(Lt.) 이후 간호기록지- 왼쪽 고관절 수술 이후부터 오른쪽 고관절 수술 이전의 기록지를 통해 15일 수술 이후부족했던 간호를 성찰한 후 22일 수술 이후 보다 나은 간호를 계획하고 수행할 수 있고1차 수술과 2차 수술의 결과 비교를 통해 추가적인 간호 사정과 계획을 수행하여야한다.3. 수술 이후 보조기구의 활용 여부- 입원 초기 사정에서 대상자는 의치, 전체상, 전체하에 해당하는 보조기구를 사용 중이었다.수술 이후 회복을 위해 대상자가 걷도록 지시한 것으로 보이는데 이때 보조기구를사용하였는지 알 수 없으며 퇴원 계획을 세울 때 수술 이후 보조기구의 활용 여부를 통해보조기구에 대한 추가적인 간호교육을 수행하여야할지 판단할 수 있다.4. 수술 이후 대상자의 X-ray- 3월 11일 이후로 X-ray 결과지가 없다. 3월 11일 결과지를 통해 양쪽 대퇴골두 연골하골골절과 골수의 부종 등 대상자의 고관절 상태를 명확히 알 수 있었다. 수술 전후 대상자의건강 개선 여부를 평가하기 위한 자료로 수술 이후 X-ray가 가장 정확하다. 3월 11일X-ray와 수술 이후 X-ray를 비교함으로써 수술의 효과성 및 간호의 적절성을 평가할 수있다.5. 3월 24일 이후 대상자에게 ambulation의 필요성 교육 여부- 수술 이후 ambulation은 대상자의 건강 증진에 필수적이다. 3월 24일 대상자는“왜 빨리 걸으라는 건지 이해가 안 돼, 걸으면 너무 아픈데.”라고 말하며 대부분의시간을 침대에 누워있었다. 이후 간호기록지에 대상자에게 ambulation의 필요성을 교육했는지 나타나있지 않아 간호기록지를 처음 보고 간호를 수행하는 간호사는 교육을 또 다시수행해 효율성을 떨어트릴 수 있고 혹은 교육을 하지 않아 대상자가 ambulation을 수행하지 않을 위험성이 있다.3. 이 환자의 주(main)문제 (또는 환자반응)을 파악하여 서술하시오 (3개 이상).1. “(IV PCA의 버튼을 마구 누르며) 이건 왜 안 눌러져?”NRS 측정시 6점 확인데.”

의/약학| 2025.03.02| 9페이지| 3,800원| 조회(219)

중앙대, case study, 간호학과, A+, 중앙대학교, 간호과정, 중앙대간호학..

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A+ [중환자실 실습] 지주막하출혈 간호 케이스 스터디 간호과정 2개(비효율적 뇌조직 관류의 위험, 감염의 위험) 평가A+최고예요

A+중환자실 실습지주막하출혈케이스 스터디1) 간호력(Nursing History)? 이름(Name) : 000? 나이(Age) : 만 78세? 성(Sex) : M? 입원일시(Date of Admission) : 2024.00.00. (ER통해 내원)? 수술일시(Date of operation): -? 진단명(Medical Diagnosis) : Subdural hematoma, Subarachnoid hemorrhage? 결혼상태(Marital Status) : 기혼? 교육정도(Educational Background) : -? 입원 기간(Duration of admission) : 2024.00.00. ~ 2024.09.20.에 일반 병동으로 전동? 질병진행과정(Process of Disease)입원경로2024.00.00. ER 통해 내원내원 전날 9P에 syncope하여 뒤로 넘어지며 두부 손상타병원에서 CT찍고 출혈량 적어서 당장 처치 필요하지 않다는 판단(CT상 occipital bone Fx, SDH, SAH)대상자 Pace maker 때문에 본원 진료 원해서 내원본원 CT상 hemorrhage 크기 증가 상태로 close observation위해 SICU 입원과거력1985년 VSD(심실중격결손)로 closure 수술1997년 complete AV block으로 Pace maker 삽입이후, Chest pain, syncope으로 ER 수차례 방문, DM(+), HTN(+)입원 후 진행과정Acute cholecystitisPTGBD doneAspiration pneumonia고유량 산소(7/4) -> intubation(7/7) -> tracheostomy(8/9)ventilator(SIMV), nebulizer, suction, 항생제 치료 중유치도뇨관 관련 감염항생제 투여CHF,cardiac LCFurosemide, ConblocArrhythmiaPace maker revision, bisoprololDMInsulin 대체요법, 식후 혈당 장애로 ??????????????????????????????3) 질병에 대한 기술(Description of Disease) (차이점 빨간색으로 표시)지주막하 출혈 Subarachnoid hemorrhage교과서대상자병인론지주막 밑공간에 생기는 출혈, 주로 두개내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나고 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압 등이 있다.두부 외상으로 인한 지주막하 출혈임상증상감각, 운동, 뇌신경, 인지 및 기능 장애 등의 신경 손상 증상, 오심, 구토, 심한 두통, 편측 부전, 느린 언어, 안구진탕, 출혈량 많을 땐 반신 마비, 동공 고정 및 확대, 비정상 자세, 혼수 등이 초래됨응급실 내원 시, 지남력이 상실되는 등 인지 장애, 느린 언어, 안구진탕, 명료하지 않은 의식 등 증상 나타났음, 이후, 운동 장애 증상이 있었음치료- 급성기 관리: 치료 목표는 생명 보존과 재출혈 예방, 재출혈을 방지하기 위해 절대안정, 조용한 환경 유지 필요, 활력징후 측정, 호흡 상태 파악해 산소 공급해 저산소성 뇌조직 장애, 뇌부종 예방, 배변 시 힘을 주면 두개내압 상승할 수 있으니 경한 완화제 사용, 체온 낮추기 위해 저온담요나 얼음팩 사용- 약물요법 및 관리: 항섬유소용해제인 EACA 사용, 두개내압 상승 막기 위해 수분 제한, 스테로이드 투여, 혈중 탄산가스 분압 조절, 발작 예방 위해 항경련제, 두통과 목통증 예방 위해 진통제 투여- 수술요법: 동맥류는 동맥류 클리핑과 코일링 수술, 개두술로 혈종 제거24시간 모니터링을 적용하고 활력징후를 감시함, 호흡 상태를 파악해 기계 환기를 적용함, 변비 예방을 위해 변완화제 사용, 발작 관리 위해 항경련제 사용, 진통제 사용, 수술적 치료는 하지 않음간호1) 호흡기계 관리 : 호흡기계 관리가 우선순위, 응급실 도착 시 기도 개방성 유지, 산소 공급, 혈압 유지, 기관내 삽관, 기계환기, 의식저하와 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴 사정, 필요시 위내용물 제거 위해 비위관 삽입, 기관지 분비물을 자주 제Health Assessment키 : 170cm, 체중 : 68.3kg수면장애(-), 배뇨장애(-), 배변장애(-)소화기장애(+, 복부팽만), 양쪽 청력저하의식상태(AVPU) : V (언어 자극에 반응, 지남력 떨어짐)알레르기(+, Maxipime - 저혈압, Excegran - 발진)- 간호정보조사지- 임상병리적 검사1) Chest A7월 4일newly occurring consolidation in bilateral lungs (r/o pneumonary edema, pneumonia)9월 1일increased haziness in the right lung fieldP7월 4일Right SAH, SDH, linear fracture, right occipital bone Fx, no hydrocephalus2) Brain CT9월 3일중등도의 영양 상태 불량, 발작 증상 -> 케톤 식이 (경관 미음, 1200kcal + 단백질 1포)3) 영양검사 (영양과 컨설트)4) Respiratory specimen culture9월 10일종류 : Stenotrophomonas maltophilia / 정도 : many항목/날짜9/79/89/99/10정상치단위pH7.4567.4497.4157.3827.38-7.46pCO240.441.243.945.232-46mmHgpO2*************4-108mmHgHCO3-28.328.227.325.821-29mEq/LBE4.24.23.21.5-2-2mEq/L5) ABGA=> pO2 상승 : 대상자 Ventilator 장기간 적용 중으로 산소 분압이 정상보다 높아진 것을 알 수 있음6) 혈액검사항목/날짜9/79/89/99/10정상치단위WBC13.5412.2214.8414.364-1010 ^{3}/uLRBC2.782.712.542.704.2-6.310 ^{6}/uLHb8.68.78.28.613-17g/dlHct25.326.124.426.439-52%PLT3*************0-40010 ^{3}/uLhs-CRP7.045near fracture, right occipital bone Fx, no hydrocephalus11. 혈액검사항목/날짜9/79/89/99/10정상치RBC2.782.712.542.704.2-6.3Hb8.68.78.28.613-17Hct25.326.124.426.439-52간호 진단두부 외상으로 인한 뇌출혈과 관련된 비효율적 뇌조직 관류의 위험성간호 목표장기목표1. 대상자는 전동 시까지 뇌 손상으로 인한 추가적인 합병증이 나타나지 않는다. (뇌부종, 추가 출혈 등)단기 목표1. 대상자는 5일 이내에 의식 수준 GCS 점수 총점 5점 이하로 떨어지지 않는다.2. 대상자는 5일 이내에 추가적인 두개내압 상승의 증상, 징후가 관찰되지 않는다.(감각기능 저하, 운동기능 저하, 두통, 구토, 의식수준 저하, 인지기능 저하 등)간호 계획(합리적 근거)진단적 계획1. 1시간마다 신경학적 평가를 시행한다.(GCS로 의식 수준 평가, 동공 크기와 반사 사정, 사지 근력 평가)=> 의식 수준, 동공반사, 사지 근력 등 신경학적 상태는 뇌출혈 환자에서뇌조직 관류 상태를 반영하기 때문에 1시간마다 평가하여 조기에 대처한다.2. 1시간마다 두개내압 상승 관련 증상을 사정한다. (구토, 시력 장애 등)=> 두개내압이 상승하면 비효율적인 뇌조직 관류가 나타나기 때문에1시간마다 증상을 사정해 그를 바탕으로 두개내압을 조절한다.3. 24시간 두개내압 모니터링을 시행한다.=> 두개내압이 상승하면 비효율적인 뇌조직 관류가 나타나기 때문에 24시간ICP 모니터링을 통해 조기에 발견한다.4. 1시간마다 활력 징후를 측정한다.(혈압, 산소포화도, 호흡수, 호흡양상, 맥박, 체온 등)=> 활력징후 특히, 혈압, 맥박, 호흡수는 뇌조직의 관류 상태를 반영하기때문에 1시간마다 측정해 조기에 대처한다.5. 매일 I/O와 체중을 측정한다.=> 체액이 과다하면 두개내압이 증가해 비효율적 뇌조직 관류가 발생할 수있기 때문에 매일 측정하여 조절한다.6. 매일 혈액검사 결과 전해질 수치를 확인한다. (Na 등)=여하였다.11. Keppra, Sentil, Fycompa 등 항경련제를 투여하였다.12. Lasix 등 이뇨제를 투여하였다.13. 보호자에게 면회시간마다 환자 상태와 회복 과정에 대해 교육하였다.간호평가장기 목표1. 대상자는 전동 시까지 뇌 손상으로 인한 추가적인 합병증이 나타나지 않는다.=> 9월 20일 전동 시까지 뇌 손상으로 인한 추가적인 합병증이 나타나지 않았다.(달성)단기 목표1. 대상자는 5일 이내에 의식 수준 GCS 점수 총점 5점 이하로 떨어지지 않는다.=> 대상자는 9월 13일(3일차)부터 GCS 점수 총점 6점~10점을 유지하였다. (달성)2. 대상자는 5일 이내에 추가적인 두개내압 상승의 증상, 징후가 관찰되지 않는다.(감각기능 저하, 운동기능 저하, 두통, 구토, 의식수준 저하, 인지기능 저하 등)=> 대상자는 9월 11일(2일차)부터 추가적인 IICP 증상과 징후가 관찰되지 않았다.(달성)1. 두부 외상으로 인한 뇌출혈과 관련된 비효율적 뇌조직 관류의 위험성2. 시술 부위(PTGBD, 기관절개관)와 관련된 감염 위험성간호 사정주관적 자료(의식 명료하지 않은 상태로 의사소통이 되지 않음, 기관절개관 적용 중으로 발화 불가능)객관적 자료1. 나이 : 만 78세2. Acute cholecystitis로 PTGBD done3. PTGBD site oozing4. tracheostomy + ventilator (SIMV 모드) 적용 중5. tracheostomy site slough6. 혈액 검사항목/날짜9/79/89/99/10정상치WBC13.5412.2214.8414.364-10hs-CRP7.045.9--0-0.57. 영양검사 (영양과 컨설트)9/3중등도의 영양 상태 불량, 발작 -> 케톤 식이 (경관 미음, 1200kcal + 단백질 1포)간호 진단시술 부위(PTGBD, 기관절개관)와 관련된 감염 위험성간호 목표장기목표1. 대상자는 전동 전까지 시술 부위에 감염이 나타나지 않는다.단기 목표1. 대상자는 5일 이내에 기관절개관 부위에 감염 징

의/약학| 2025.02.27| 12페이지| 3,000원| 조회(181)

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A+ [정신간호학] 우울증 간호 케이스 스터디 간호과정 2개 (자살 행동의 위험, 수면 양상 장애)

A+정신간호학우울증케이스 스터디가. 일반적 정보(General Information)성명: 000 성별/나이: F/33 (1991.00.00.) 학력: 대졸 종교: 무교 경제상태: 중입원 시 상태: 우울감으로 인한 자살사고 보이며, 본인의 상태에 대해 인지하고 입원 원함자발적 입원 여부: 동의입원입원일: 2024년 11월 00일정보제공자: 모, 환자나. 주호소(Chief Complaint)? 우울감 by 환자? “아이가 감정적으로 많이 힘들어하고 그래서 치료받으러 왔어요.” by 보호자(모)- recent onset: 2024년, remote onset: 수년 전다. 현병력(History of Present Illness)모임에 가서는 분위기도 잘 이끌지만, 집에 오면 아이에게 짜증을 내고 화내는 기분 변동이 있다고 함. 차에서 눈을 감고 싶고 뛰어내리고 싶은 막연한 자살사고 있음. 수면 분절이 있고 밥 먹고 지속적으로 구토하는 양상 보였음. 2024년 1월부터 local NP 다니며, 투약 순응도 양호했고 구토 증상만 호전되었음. ECT 진행 위해 동의 입원함.라. 과거력(Past History)섬망(-) 정신증(-) 우울증(+) 불안장애(-) NP adm Hx(-) 자살사고(-) 기분장애 (+)알콜 의존(-) 알러지 (+, 갑각류)마. 가족력(Family History):가족 정신과적 병력(-), 가족 자살사고(-), 가족 중독(-), 형제자매(-)바. 사회력(Social History)? 발달 과정영유아기 : 잘 안자고, 먹는 것 잘 먹는 아기였음아동기 : 친구들도 잘 사귀고 밝던 아이였음청소년기 : 부모님 맞벌이, 환자 미술 전공, 대부분 시간을 학원에서 보냄성인기 : 친구들과 잘 지내고, 자유로운 생활함. 고지식한 신랑을 만나 힘들어함? 건강관련 행위(음주, 흡연, 운동 등)알콜(-), 흡연(-, never smoker)사. Mental Status Examination(1) General Appearance? 체구, 신장, 옷차림새, 헤어 및 화장 t of idea□, circumstantiality□, tangentiality□, blocking□,retarded□, word salad□, clang association□, neologism□, perseveration□, verbigeration□? Thought content① Delusion: (-)② Suicidal or homicidal ideation: 죽고싶은 생각 (+)③ Obsession: (-)(8) Sensorium / Cognition? Consciousnessalert■, drowsy□, confused□, delirious□, stuporous□, coma□? Orientationtime: maintained■, impaired□place: maintained■, impaired□person: maintained■, impaired□? Memoryremote: intact■, impaired□recent: intact■, impaired□immediate: intact■, impaired□? Concentration / Attentionintact■, impaired□? Calculationintact■, impaired□? Abstract Thinkingintact■, impaired□? Intelligenceaverage■, above average□, below average□(9) Judgementintact■, impaired□(10) Insightimpaired insight□, intellectual insight□, true insight□, superficial insight■아. 신체사정(Physical Examination)1) Vital signs : 입원 당시 -> 124/85 ? 90 ? 16 ? 37 - 982) Sleep날짜수면 양상날짜수면 양상11/12입면은 양호, 숨 못쉴 것 같은 느낌 들어 잠에서 깸,수면 유지가 잘 안됨11/17입면은 조금 나아졌으나,수면 유지 어려움11/13입면 어렵고, 수준 평가) : 47점 => 심한 우울 (29점부터)④ HAMA (Hamilton Anxiety Rating Scale, 불안 정도 평가) : 23점 => 중등도 불안⑤ HAMD (Hamilton Depression Rating Scale, 우울 정도 평가) : 21점 => 심한 우울증⑥ 위험도 평가1) 학대와 방임이 의심되어 의료사회사업실의 평가 필요 (-)2) 정신, 심리, 약물 남용 등의 문제로 정신과 평가의 필요성 (+)3) 죽고 싶은 소망 (+)4) 비특이적 적극적 자살 생각 (+)5) 실행의도가 없이 어떤 방법(계획이 아닌)들을 생각하는 적극적 자살 생각 (+)6) 구체적인 계획 없이, 어느 정도 실행 의도가 있는 적극적 자살 생각 (-)7) 구체적인 계획과 의도가 있는 적극적 자살 생각 (-)차. 약물 치료- 환자에게 발생한 부작용에 밑줄로 표시)약명약용량투여경로작용부작용상품명성분명권장용량현재 투여용량대원 디아제팜정 2mgDiazepam벤조디아제핀계 항불안제1회 2-10mg, 1일 2-4회1회 2mg,1일 2회경구신경증에서불안, 긴장 완화의존성, 금단증상, 반동적 졸음, 휘청거림, 어지러움, 두통, 요실금, 안구진탕, 발진, 호흡억제 등큐로켈정 200mgQuetiapine Fumarate비정형 항정신병약물1일 1회, 1일째 100mg, 2일째 200mg, 3일째 300mg, 4일째 400mg1일 1회, 400mg경구조현병, 양극성장애우울 삽화 급성치료추체외로증상, 지연성운동이상증고혈당, 당뇨졸로푸트정 100mgSertraline HydrochlorideSSRI 항우울제1일 50-100mg1일 1회 100mg경구우울증 치료초조, 환각, 섬망, 빈맥, 불안정한 혈압, 어지럼, 발한, 떨림, 구역, 구토, 설사 등베넥사 엑스알 서방 캡슐 75mgVenlafaxine HydrochlorideSNRI 항우울제1일 1회 75mg1일 1회 75mg경구우울증 치료지속적 고혈압, 초조, 환각, 섬망, 빈맥, 어지럼, 발한, 떨림, 구역, 구토, 설사 등자이프렉사자이ct ? restricted- Thought content : Suicidal ideation: (+)- 임상적 검사결과① BAI (불안 수준 평가) : 38점 => 심한 불안② BDI (우울 수준 평가) : 47점 => 심한 우울③ HAMA (불안 정도 평가) : 23점 => 중등도 불안④ HAMD (우울 정도 평가) : 21점 => 심한 우울증⑤ 위험도 평가1) 학대와 방임이 의심되어 의료사회사업실의 평가 필요 (-)2) 정신, 심리, 약물 남용 등의 문제로 정신과 평가의 필요성 (+)3) 죽고 싶은 소망 (+)4) 비특이적 적극적 자살 생각 (+)5) 실행 의도가 없이 어떤 방법(들을 생각하는 적극적 자살 생각 (+)6) 구체적인 계획 없이, 어느 정도 실행 의도가 있는 적극적 자살 생각 (-)7) 구체적인 계획과 의도가 있는 적극적 자살 생각 (-)간호진단우울감과 관련된 자살 행동의 위험기대결과(목표)[장기목표]1. 대상자는 퇴원 시까지 자살 행동을 하지 않는다.[단기목표]1. 대상자는 2주 이내에 자살사고가 나타나지 않는다고 말한다.2. 대상자는 2주 이내에 자해나 자살 행동을 하지 않는다고 말한다.간호중재간호계획이론적 근거간호 수행[진단적 계획]1. 환자를 24시간 관찰하여 자해나 자살 행동을 하는지 확인한다.2. 하루에 3번 개인 면담을 통해, 자살 행동과 관련하여 사정한다.3. 자해 및 자살 위험도 평가를 시행한다.[치료적 계획]4. 소지품 검사를 통해 날카로운 물건이나 줄, 끈 등 자살 행동을 할 수 있는 물건을 소지하지 못하도록 한다.5. 환자의 우울감 및 자살 사고에 대해 경청하고 공감적 대화를 제공한다.6. 처방에 따라 항불안제, 항우울제를 투여한다.[교육적 계획]7. 자해 및 자살사고가 발생할 때는 즉시 간호사나 의료진에게 알리도록 교육한다.8. 자살 사고를 중단할 수 있는 방법에 대해 교육한다.1. 자살 사고가 있는 환자는 예측 불가능한 시점에 자살 행동을 할 수 있기 때문에 24시간 지속 관찰을 통해 조기에 대응한다.2. 면담을 자주없음.=> 실습일까지는 자살 행동을 하지 않았음 (부분 달성)[단기목표]1. 대상자는 2주 이내에 자살사고가 나타나지 않는다고 말한다.=> 대상자는 11/20에 “여기서는 자살 생각이 나지 않아요.”라고 말함. (달성)2. 대상자는 2주 이내에 자해나 자살 행동을 하지 않는다고 말한다.=> 대상자는 11/20에 “자살시도를 하지는 않을 거예요.”라고 말함. (달성)2. 우울감 및 불안과 관련된 수면 양상 장애간호과정자료주관적?객관적 자료[주관적 자료]- 매일 아침 환자와의 대화에서 “그냥 누워있고 자고 싶어요. 무기력해요. 아무것도 안 하고 싶어요. 말할 때 자꾸 눈물이 나요.”라고 말함.- 남편과의 면회 후 “남편이 이런 치료 받을 필요가 있냐고 말하면서 이해를 못 해요. 남편이 면회 중에 화나 보여서 걱정돼요.”라고 말함.- 면담에서 대상자가 “항상 불안하고 긴장되고 남편과 있을 때 편히 잠잔 적이 없어요. 몸이 경직되는 느낌이고 남편을 배제해도 내 존재 자체가 불안하게 느껴져요.”라고 말함.- 입원 시 면담에서 대상자가 “숨 못 쉴 것 같은 느낌이 들어서 잠에서 매일 깨요. 자다가도 3-4번 넘게 깨고, 잠에 드는 것도 힘들어요.”라고 말함.[객관적 자료]- 주호소(Chief Complaint) : 우울감 by 환자- 의학적 진단명 : Severe depressive episode without psychotic symptoms- 현병력 : 우울, 자살사고로 2024년 1월부터 local NP 진료- 과거력 : 우울증(+), 기분장애 (+)- Mental Status Examination : Mood: - depressed, dysphoricAffect ? restricted- Thought content : Suicidal ideation: (+)- 임상적 검사결과① BAI (불안 수준 평가) : 38점 => 심한 불안② BDI (우울 수준 평가) : 47점 => 심한 우울③ HAMA (불안 정도 평가) : 23점 => 중등도 불안④ HAMD (우울 정

의/약학| 2025.02.27| 12페이지| 3,000원| 조회(163)

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A+ [여성간호학실습] 분만실 간호 케이스 스터디 간호과정 2개 (급성 통증, 불안)

A+여성간호학 분만실 케이스 스터디1. 일반정보이름000나이만 40세혈액형A+결혼 여부기혼생년월일1983.00/00교육정도, 직업대졸, 공무원입원일시2024.00.00알레르기-체중임신 전 47kg ? 임신 후 59kg (+12kg)입원 경로1AM에 이슬 비치고 당일 외래에서 내진 시 경부 열려 분만 위해 입원2. 산모력- G1 T0 P0 A0 L0 (첫 임신, IVF#1차 시험관시술)3. 현재 산과력최종월경일(LMP)2023.04.24.분만예정일(EDC)2024.01.29.임신 기간(GP)40+5wks산전진찰여부정기적 진찰, 본원최종진찰일2024.01.30. (2월 00일 유도분만 예정이었음)1st visit2023.00.00. 10wks 진단현 임신동안 내과적 혹은 산과적 합병증Cervical polyp ? 자궁경부 밖으로 돌출2023.09.00. endo-loop 시술로 제거- 임신 시Rupture of membranePROMLabor onsetinduced (Oxytocin)분만 형태Vacuum extraction,Normal Vaginal DeliveryPlacenta removalspotaneous (Shultz-mode)presentationCephalicPositionLOA회음절개 형태RML (우측 중측방)분만일시2024.00.00 00:00AnalgesiaPCA 로카인 45cc + 펜타닐 5cc + NS 50cc, 02.02. 15:10 시작- 분만 시4. 신생아 정보성별Male체중2.815kgImmed. conditiongoodCord2A 1VPlacenta wt585g태변 착색+Apgar score1min 9 (color 1, respiration 2, muscle tone 2, reflex 2, HR 2)5min 9 (color 1, respiration 2, muscle tone 2, reflex 2, HR 2)5. 분만장 간호기록지날짜시간내용2월 0일15:40dilatation 1cm, effacement 25%, station floa4:45dilatation 1.5cm, effacement 80%, station 015:00vaginal discharge 있음 (clear)15:10epidural start15:50self-voiding 못해 nelaton (200cc)17:04oxytocin stop19:00nelaton (120cc)21:00dilatation 8-9cm, effacement 90%, station +122:28nelaton (100cc)2월 0일01:00oxytocin 12cc/hr start, NRS 5점03:10dilatation 10cm, effacement 100%, station +103:22oxytocin 24cc/hr로 증량, FHR 140bpm, episiotomy (RML)03:32만출 (남아, 2.815kg)Apgar score 1분 9, 5분 9meconium stained03:35Placenta expelled (Shultz-mode)oxytocin full drop이후episiotomy wound pain (NRS 3점)lochia : rubrano active vaginal bleedingHOF : below the navel 2 finger breadth산모 BP 110/70, PR 70, self-voiding wellPerineal laceration 2 degree6. 투약약 이름성분명용량투여경로투여 이유기전종근당세파졸린주 1gCefazolin Sodium (세팔로스포린계 항생제)1gIV side양막 파열 이후와 회음부 절개 부위 감염 예방세균 세포벽 합성의 최종 단계를 억제해 세균 세포벽 생합성을 억제함. 세포벽 조립이 정지되는 동안 세포벽 자가용해 효소의 활성은 계속 진행되어 세균이 용해됨.중외옥시토신주 10unit/1mlOxytoxin Concentrare (자궁수축제)20IU (2A)mixIV dropping유도 분만을 위한 자궁 수축자궁 근원섬유에서 세포내 칼슘 수치를 증가시키고 국소 프로스타글란딘 생산도 증가시켜 자궁 수축을l (약물 성분 포함 X) 자궁경부 확장기유도분만 시 3-5개 사용자궁경부 삽입자궁경부 숙화, 팽창자궁 경부에서 체액을 흡수하여 부분적 삼투성 세포 탈수로 자궁 경부 숙화, 체액 흡수, 팽창하며 벽을 밀어내 확장7. 진단검사항목2/1 15:44 (분만 전)2/3 10:12 (분만 후)정상치단위WBC7.3222.113.5-10.010^9/LRBC3.953.473.7-5.010^12/LHb11.310.011-15g/dlHct36.131.234-44%ANC594419678>500/μLNEU%81.290.540-70%LYM%12.75.222-48%MONO%5.54.23-9%EOS%0.30.60-7%BASO%0.30.10-2%PLT195175140-40010^9/L1) CBC- RBC, Hb, Hct 수치 감소 : 분만 시 출혈 (500ml)로 인한 빈혈로 판단할 수 있음.- WBC, NEU% 수치 증가 : 분만 시 출혈 (500ml)로 혈액으로부터 조직으로의 호중구유출 증가에 대한 골수 내 과보상 작용으로 판단할 수 있음.2) CRP항목2/1 15:44 (분만 전)정상치단위CRP1.80-5.0mg/L8. 간호과정- 간호진단 우선순위간호 진단매슬로우 욕구 이론대상자의 요구도문제의 심각도총점1. 분만 중 회음부 열상과 관련된 급성 통증생리적 욕구 5점5점5점15점2. 지연된 분만 1기와 관련된 불안안전의 욕구 4점5점4점13점간호 사정주관적 자료- 대상자가 “거즈 대어져 있는 부분이 절개한 곳이죠? 계속 쓰린 느낌이 들어요.” 라고 함.객관적 자료- Vacuum extraction, Normal Vaginal Delivery (induced)- Episiotomy (RML)- Perineal laceration 2 degree- NRS 통증 척도 (2/3)시간점수부위양상빈도4:10 AM3점회음부절개 부위쓰리고화끈거림간헐적간호 진단분만 중 회음부 열상과 관련된 급성 통증간호 목표장기목표1. 대상자는 다음 외래 방문 시 통증을 호소하지 않는다.단기 목표1. 대상자는 1일 이부위의 감염을 막기 위해 항생제를투여한다.(회음부 절개 부위에 감염이 발생하면 회복이 진행되지 않고 더 심한통증을 유발할 수 있기 때문에 감염을 막기 위한 예방적 항생제를처방에 따라 투약한다.)7. 회음부 절개 및 열상 부위의 빠른 회복과 통증 완화를 위해 하루 3번에서 5번 좌욕을 수행한다.(좌욕은 상처 부위를 청결하게 해주고 염증을 예방할 수 있으며통증 완화, 혈액순환 증진, 회복 속도 증가 등의 효과가 있다.)교육적 계획8. 대상자에게 좌욕의 중요성에 대해 교육하고 올바른 좌욕의 방법에대해 교육한다.(분만 후 좌욕 시 통증이 완화되고 조기 이상을 하게 되어 회복도빨리질 수 있다. 퇴원 후에도 좌욕을 수행해야 하기 때문에 대상자에게 좌욕의 중요성과 올바른 방법에 대해 교육해야 한다.)간호 수행1. 4시간마다 NRS 통증 척도 점수를 사정하였다.날짜시간점수부위양상빈도2/308:002점회음부절개 부위쓰리고화끈거림간헐적09:161점회음부절개 부위쓰리고화끈거림간헐적12:151점회음부절개 부위쓰리고화끈거림간헐적2. 하루에 한 번 회음부 절개 및 열상 부위의 발적, 삼출물, 부종 등을사정하였다.3. PRN 처방에 따라 케톨민 주 (NSAIDs)를 정맥 투여하였다.4. 처방에 따라 써스펜 좌약 (Acetaminophen)을 회음부 열상 부위 쪽질 내에 삽입하였다.5. 하루에 한 번 회음부 절개 및 열상 부위의 드레싱을 교환하는지확인하고 기록하였다.6. 처방에 따라 회음부 절개 및 열상 부위의 감염을 막기 위해 세파졸린(세팔로스포린계 항생제)를 정맥 투여하였다.7. 회음부 절개 및 열상 부위의 빠른 회복과 통증 완화를 위해 하루 3번좌욕을 수행하였다.8. 대상자에게 좌욕을 하면 회음 절개 부위의 염증 예방, 통증 완화,회음 부위 청결, 변비 또는 치질 예방이 가능하다는 등 좌욕의중요성에 대해 교육하였다.좌욕은 하루에 3-5회, 한 번에 15-20분, 끝난 후에는 물기를 완전히말려야 하고 처방받은 소독약을 제외하고는 물만 사용해야 하며퇴원 후에도 1-2주가량 해야함을 교육 시 dilatation 1cm effacement 25%2월 2일 07:20AM oxytocin 20unit 12cc/hr로 start11:05AM PROM, 11:30AM labor pain,2월 3일 03:10AM dilatation 10cm, effacement 100%- 호흡수날짜시간호흡수날짜시간호흡수날짜시간호흡수2/115:40202/205:00202/301:002217:002009:002003:002421:002013:001817:002221:0022간호 진단지연된 분만 1기와 관련된 불안간호 목표장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 불안을 호소하지 않는다.단기 목표2. 대상자는 분만(태아 만출) 전까지 심호흡의 중요성에 대해 말로표현하고 심호흡을 시행한다.3. 대상자는 1일 이내에 호흡수가 12-20회로 유지된다.간호 계획(합리적 근거)진단적 계획1. 태아 만출 전, 15분마다 대상자의 호흡수를 측정한다.(호흡수가 증가하면 효과적인 산소 흡입이 안 되어 태아에게 산소공급이 되지 않을 수 있으며 근육이 이완되지 않아 통증이 생기고분만 시간이 길어질 수 있다.)2. 태아 만출 후, 1시간동안 대상자의 활력징후와 불안 정도를 사정하고집중 모니터링한다.(태아 만출 과정 중 에너지 소모로 인해, 만출 이후 대상자가 탈진할수 있으며 산후출혈의 위험성이 크기 때문에 대상자의 활력징후와불안 정도를 사정한다.)3. 유도분만과 분만 1기 과정에 대한 지식 정도를 사정한다.(대상자의 관련 지식 정도를 사정하여 느낄 수 있는 불안감의 정도를예측할 수 있으며, 대상자에게 필요한 교육 내용을 선정할 수 있다.)치료적 계획4. 분만 과정 중 대상자 옆에 상주하여 대상자의 불안감을 완화시킨다.(의료진이 대상자의 옆에 상주하면서 대상자의 상태를 언제든 확인하여 중재할 수 있고 대상자 스스로 안전하다는 생각이 들 수 있어불안감을 해소할 수 있다.)5. 대상자가 분만과 관련된 감정과 불안을 말로 표현하도록 격려한다.(감정을 말로 표현하면서 대상자가 느끼는 불안을 외부로 표출시켜완화할 였다.

의/약학| 2025.02.27| 13페이지| 3,000원| 조회(160)

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