급성담낭염 간호과정[Acute cholecystitis]소속성명학번전공과목지도교수제출일자목차1. 문헌고찰 --------------------------------------------------------3p2. 간호사정 --------------------------------------------------------8p1) 건강문제와 관련된 자료수집 ---------------------------------8p2) 대상자의 건강양상 사정 -------------------------------------10p3) 대상자의 신체검진 --------------------------------------------13p4) 진단적 검사 ---------------------------------------------------14p5) 치료적 자료 ---------------------------------------------------15p3. 간호과정 --------------------------------------------------------17p1) 간호사정 자료 분석 ------------------------------------------17p2) 간호진단 목록 ------------------------------------------------18p3) 간호과정 기록지 ----------------------------------------------19p4. 참고문헌 --------------------------------------------------------21p[1] 문헌고찰범 주문헌내용대상자 자료 비교 분석진단명Acute cholecystitis c GB stone정의(1) 담낭담낭은 간에서 만들어지는 녹색의 액체인 담즙을 저장하는 작은 주머니로 주로 간의 우엽 쪽으로 치우쳐 우엽과 좌엽 사이 아래의 오목한 면에 붙어있다. 담즙은 간의 좌우 간관에서 담낭으로 이동되어 저장된다. 담낭에서 농축된 담즙은 담관을 통하여 방발생된다. 질병의 진행과정에 있어서 괴사와 천공의 발병률이 조금 더 높다는 것을 제외하고는 결석성 담낭염과 큰 차이는 없다. 다른 질병으로 인해 발생되는 상황이므로 환자와 의사소통을 제대로 할 수 없을 수 있어 질병의 인식이 지연될 수 있다.증상 및 징후급성 담낭염은 점점 심해지는 산통을 호소한다. 대상자는 통증이 우상복부에서 시작하고 나타났다가 사라지는 경험을 한 적이 있고 이러한 통증은 경과가 진행됨에 따라 견갑골간 부위와 우측 견갑골 또는 어깨로 방사되기도 한다. 산통이 있을 때는 담낭이 수축하여 담즙 배출이 어려워지고 이러한 상태가 지속될 경우 담낭이 팽창되어 담낭의 기저부가 9~10번째 늑골의 복벽에 닿게 된다. 오른쪽 늑골궁 하부를 압박한 상태에서 심호흡을 하게 되면 우상복부의 극심한 통증으로 흡기가 어려워진다(Murphy’s sign). 또한 식욕이 없고 오심과 구토, 미열, 오한, 황달이 발생하기도 한다.Epigastric(상복부), periumbilical(배꼽주위)의 통증Murphy’s sign (+)객담으로 인해 갈라지는 목소리거친 숨소리, 빈호흡산소포화도 90%객담의 양상색깔yellowish양large농도thick진단검사(1) 상복부초음파 검사진단절차 중 첫 번째로 시행된다. 담석을 90%이상 진단할 수 있으며 2mm크기의 결석 발견과 담낭의 크기, 수축력을 평가할 수 있다.(2) 복부 X-선 검사비대된 담낭을 관찰할 수 있으며 급성 담낭염의 15% 정도에서는 담석이 X-선상에 나타날 정도로 칼슘을 많이 포함하고 있다.(3) 경피적 간담관조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)폐쇄성 황달을 진단하고 담도 결석의 위치를 파악하기 위해 주로 이용한다. 담도 폐쇄가 있으면 혈청 직간접 빌리루빈 수치가 상승하고 요중 빌리루빈 수치, 백혈구 수치도 상승한다.(4) 내시경 역행성 담관췌장조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)황달이나 췌다.3. 좌위/반좌위를 취해준다.4. 산소포화도를 모니터한다.5. 네뷸라이저 요법을 통해 뮤코미스트와 멸균증류수를 혼합하고 객담 배출을 격려한다.간호진단? 급성통증? 체액부족의 위험? 담관 폐쇄로 인한 지방 소화장애? 금식으로 인한 영양 불균형(영양부족)? 질병의 치료와 관리를 위한 지식부족? 분비물 증가와 관련한 비효율적 기도 청결 (수술 후)? 담석과 관련된 통증 (수술 전)? 지식부족과 관련된 불안 (수술 전)참고문헌보건복지부 대한의학회서울대학교병원 의학정보반숙옥 외 7명, 「성인간호학Ⅰ」, 퍼시픽, 2019[2] 간호사정1. 건강문제와 관련된 자료수집성별-연령-정보제공자-입원일-사정일-의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis) : Acute cholecystitis c GB stone1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황: 20xx년 xx월 xx일 갑자기 상복부 통증이 1시간정도 지속 후 경감되었다가 다시 통증이 시작되어 응급실을 통하여 입원하게 됨.② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병실 입실 전까지의 경과: 복부통증 호소하며 응급실에서 대기하며 정맥주사 적용③ 병실 입실부터 현재까지의 경과: 지속적인 복부통증으로 인하여 Acupan 20mg IV로 투여하여 통증완화, 비약물 중재법으로 심호흡 및 이완요법, 기분전환 적용④ 현시점에서의 주 호소(Chief Complaint, C.C.)PQRST를 사용하여 통증사정P : 촉발 혹은 완화 요소증상을 완화시키거나 없애는 것은 무엇입니까? / “쭈그리고 있으면 그나마 덜 아파”Q : 질 혹은 양어떻게 느껴지시나요? / “누가 뱃속에서 쑤시는 느낌이야”R : 국소적 영역 혹은 방사증상이 어느 곳에서 나타나나요? / “배가 모두 아파”S : 중증도상태가 어느 정돈지 1에서 10까지 말씀해주시겠어요? / “3”T : 시간정확히 언제 나타났나요? / “응급실 실려오기 1시간 전부터 그랬어”2) 과거력(Past history)타가정내 역할 : 주부가정내 역할에 대한 자가평가: □ 아주 잘함 ■ 잘함 □ 보통 □ 못함 □ 아주 못함부부관계(이성): □ 매우 만족 ■ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족③ 병원생활:다른 환자와의 관계□ 고립□ 위축■ 상호작용보호자와의 관계□ 고립□ 위축■ 상호작용의료인과의 관계□ 고립□ 위축■ 상호작용4) 가치① 종교 □ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 ■ 무신앙생활정도 □ 매우 적극적 □ 비교적 적극적 □ 보통 □ 소극적 □ 매우 소극적종교상담 의뢰요구 ■무 □유종교에 대한 신념 □강하다 □보통이다 □약하다② 삶의 목표 수술을 통한 질병호전③ 자신의 삶에 대한 만족감 □ 매우만족 ■ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족5) 기동성① 기동성 장애■ 무□ 유② 일상활동의 제한■ 무□ 유③ 수면장애 여부■ 무□ 유수면시간 7시간/일 해결방법6) 인지/지각① 자아개념외모에 대한 만족도 □ 매우만족 ■ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족② 현재 상황에 대한 인식 ■ 희망 □ 통제가능 □ 무력 □ 절망 □ 기타③ 지각시각:시각장애 ■ 무□ 유 : 원인시력교정 □ 무■ 유시력교정의 종류■ 안경 □ 콘택트렌즈 □ 기타청각:청각장애 ■ 무□ 유 : 원인청력교정 ■ 무□ 유청력교정의 종류□ 보청기 □ 기타후각:후각장애 ■ 무□ 유 : 원인미각:미각장애 ■ 무□ 유 : 원인촉각:촉각장애 ■ 무□ 유부위:원인:종류: □ 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타7) 지식교육수준 □ 무학 □ 초 □ 중 ■ 고 □ 대 □ 대학원질병에 관한 지식 및 지각 □ 잘 이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름검사에 관한 지식 및 지각 □ 잘 이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름수술에 관한 지식 및 지각 □ 잘 이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름잘못된 인식:알고자 하는 정보: 언제까지 금식을 유지해야하나요?8) 안위① 통증통증시작시기: 20xx년 xx월xx일통증부위: 복부전체현재통증이 심한 정도는?통증없음상상할 수 없을정도의 심한 통.6체내 응고기전이 정상적으로 작동하고 있는지 파악하기 위함▲ : 선천적/후천적 결핍간경화, 간염▼ : 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종② 흉부방사선 : Nonspecific findings③ 심전도 : 95bpm(정상)④ 동맥혈가스분석 검사(Arterial Blood Gas Analysis, ABGA) : Undefined⑤ Abdomen CTSuggestive of early acute cholecystitis with a GB stone담낭결석에 의한 초기 급성 담낭염 의증Mild biliary dilation without obstructive lesion폐쇄성 병변이 없는 가벼운 담도 확장⑥ Brain CTNo remakable findings특징적인 결과 없음retension cyst in left maxiliary sinus좌측 상악동의 신장 낭종5. 치료적 자료① 수술 및 특수 치료 자료■ 수술기본정보수술일 : 20xx-xx-xx집도의 : 이oo보조의 : 이oo마취방법 : General■ 수술 전 진단명Acute cholecystitis c impacted cystic duct stone■ 수술 후 진단명Acute cholecystitis c impacted cystic duct stone■ 수술명LCC(복강경 담낭절제술)■ 수술경위Preop. PTGBD(경피경간 담도 배액술) : No■ 기타 특이사항Gallbladder stone : YesNo of stone : 5Type of stone : MixedLargest diameter : 15mmGallbladder cancer : NoGallbladder polyp : No② 식이요법xx일에 입원하여 08:40부터 소량씩 나눠서 미지근한 물로 섭취권장 후 xx일 자정부터 금식 진행③ 수액요법수술전후에 N/S, 5% DS를 투여하면서 전해질 균형 적용④ 약물요법(약명, 용량 및 횟수, 투여방법, 투여기간, 작용, 부작용)분류약물명작용부작용용량경로재발방지로와콜담석증, 담석 수술 후 결석 재발방지구함
