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[간호/성인간호학] 지주막하출혈 간호과정

- 성인간호학지주막하출혈 CASE STUDY1. 기본정보 및 현 질병관련 정보실습병동ICU환자이름OOO나이OO세성별M입원(실)일24.OO.OO퇴원일-진단명열린 두개내상처가 없는 외상성 지주막하출혈수술명/수술날짜-입원 동기4/5 20시경 의식변화 있어 타병원 경유하여 SAH 진단하에 응급실 통해 눕는 차 타고본원 도착함. ER 경유 후 ICU 입실함.주호소(주증상)두통, 어지럼증본인 입원력-병력-수술력-투약력소화장애 약물교육상태1)무학 2)초등학교 재학 또는 졸업 3)중학교 재학 또는 졸업 ●4)고등학교 재학 혹은 졸업 5)대학교이상 재학 혹은 졸업결혼상태1)미혼 2)기혼 3)별거/이혼 4)사별 ●주간병인자녀(딸)의 면회혈액형A+직업무직음주 및 흡연력1)술 (-)2)담배 (-)알레르기유( ): 알레르기 유발 물질:무( ● )병원비 지불능력유( ● )무( ): 대처방안-종교기독교가족병력고혈압( ● )당뇨( ● )심질환( )악성종양( ● )간질환( )관절질환( )혈액질환( )정신질환( )호흡기질환( )기타2. 질병(원인, 병리, 증상, 진단, 치료) 및 수술, 시술에 대한 기술뇌출혈(Cerebral hemorrhage)은 발생하는 위치에 따라 경막외출혈(EDH; Epidural Hemorrhage), 경막하출혈(SDH; Subdural Hemorrhage), 뇌내출혈(ICH; Intracerebral Hemorrhage), 뇌실내출혈(IVH;Intraventricular Hemorrhage), 지주막하출혈(SAH; Subarachnoid Hemorrhage)로 나뉜다. 이 중 이번 간호과정으로 지주막하출혈(SAH; Subarachnoid Hemorrhage)을 다루고자 한다. ① 정의 및 병태생리지주막하출혈(SAH; Subarachnoid Hemorrhage)은 뇌 표면의 동맥이 손상되면서 발생하는 질환이다. 이는뇌졸중의 일종으로 뇌를 손상시킬 수 있다. SAH로 인한 혈액은 뇌와 두개골 사이의 공간으로 흘러가는데, 이것은 뇌와 뇌 척수 사이에서 완충 역할을 하는 료 방법은 담당 의사가 환자의 전반적 건강 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 결정한다.3. 현 간호문제와 관련된 신체검진신장176cm체중66kg의식상태alert dull ● lethargy semicoma coma지남력시간 (-) 장소 (-) 사람 (-)통증 유무있음. NRS 6점수면장애없음영양상태최근 음식섭취 정도 1) 좋음( ) 2) 보통( ● ) 3) 나쁨( )체중변화 유( ) /무( ● ): 변화정도-HEENT?light reflex + / + ?lymph node enlargement -?thyroid enlargement -치아상태양호( ● ) /비양호( )의치 유( ) /무( ● )chest?호흡기: 호흡음(rale, crackles, wheezing etc)대칭성( ), 동통( )?심장: 심음( ) , 규칙성( )abdomen?bowel sound distention?tenderness / rebound tenderness?liver / kidney ?배변장애 유( ) /무( ● )피부?color : 정상 ?edema : : (-)?temperature : 37.2℃감각?시력 (-) ?청력 (-) ?감각이상 (-)사지?정맥류 (-) ?부종 (-) ?straight leg raising test정서상태안정( ) /불안정( ● )배뇨장애유( ) /무( ● )보조기 사용유( ) /무( ● )4. 임상검사(예) [* 간호문제에 영향을 미치고 있다 판단되는 범주의 결과만 제시할 것]5. 특수치료 및 검사6. 간호과정1) 간호진단목록(우선순위): 도출 가능한 모든 간호문제 나열 및 우선순위에 따른 정렬우선순위간호진단명정의특성근거요인(주관적, 객관적)1기관지 분비물과관련된 비효율적호흡양상적절한 환기를제공하지 못하는 흡기와 호기심혈관/호 흡기계 반응:활동/휴식을 지지하는 심폐기전- 주관적 자료 : 사정된 주관적 자료 없음. - 객관적 자료① 대상자 호흡 시 약간 그렁거리는 소리가 들림. ② 첫 suction 시 객담 양상 : 옅은 노란색, 약간 끈적거림③ 적거림- ICU 입실 당시 대상자 호흡수 사정 결과 정상보다 높게 나옴. → 4/6 00:00 R 28회/분- ICU 입실 당시 대상자 SpO2 사정 결과 정상수치보다 낮게 나옴. → 4/6 00:00 SpO2 93%- ABGA 결과간호진단(우선순위)기관지 분비물과 관련된 비효율적호흡양상간호계획간호목표(반드시 time limit 제시)1) 장기목표대상자는 전동을 갈 때까지 기도의 청결과 개방성을 유지한다.2) 단기목표대상자는 3일 이내에 기관지 분비물로 인한 비정상적인 호흡양상을 보이지 않는다.간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 대상자의 V/S을 1시간마다 측정한다.② 대상자의 SpO2를 1시간마다 사정한다.③ 대상자의 기관지 분비물의 양상을 suction 수행 시마다 사정한다.2) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① 필요시 대상자에게 suction을 수행한다.② 대상자에게 처방된 약물(암브록솔)을 투여한다.③ 대상자에게 처방된 O2를 제공한다.④ 효율적인 객담 배출을 위해 대상자의 침상 머리를 30~45도 유지한다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육):① 환기 향상을 위해 대상자에게 호흡운동(심호흡, 입술 오므리기 호흡)에 대해 교육한다.② 대상자가 적당량의 수분을 섭취할 수 있도록 교육한다.간호중재 설정의이론적 근거1) 진단적 지시① 활력징후란, 대상자 평소 건강상태, 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재 결정 자료이다. (참고문헌 ③, 124p)② 호흡의 확산과 관류기능에 대한 평가는 맥박산소 측정을 통해 확인한다. SpO2와 함께 호흡률, 형태, 깊이에 대한 활력징후 측정은 환기, 확산, 관류에 대한 사정이다. (참고문헌 ③, 253/255p)③ 객담의 양상을 기록하는 것은 중요하다. 객담의 점도는 연함, 진함, 끈적거림, 혹은 거품이 있는 것으로 설명할 수 있다. (참고문헌 ⑤, 239p)2) 치료적 지시① 대상자가 기침으로 기도의 분비물을 효과적으로 제거할 2%로 사정되어 Nasal cannula을 이용하여 O2(2L/min) 제공 start.④ 효율적인 객담 배출을 위해 대상자의 침상 머리를 30~45도 유지했다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육)① 환기 향상을 위해 대상자에게 호흡운동(심호흡, 입술 오므리기 호흡)에 대해 교육했다. ② 대상자가 적당량의 수분을 섭취할 수 있도록 교육했다.간호평가1) 장기목표대상자는 전동을 갈 때까지 정상 호흡수(12~20회/분)을 유지한다. (평가불가)→ 대상자의 V/S을 4/9 이후로 확인할 수 없기 때문에 평가가 불가능하다.2) 단기목표대상자는 3일 이내에 기관지 분비물로 인한 비정상적인 호흡양상을 보이지 않는다. (달성)→ 대상자는 4/8부터 분비물이 거의 배출되지 않았으며, 호흡에 불편함을 느끼지 않는다.2-2) 간호과정 ②간호사정주관적자료- 사정된 주관적 자료 없음.객관적 자료① 진단명 : 지주막하출혈(SAH; Subarachnoid Hemorrhage)② 4/6 초기 GCS 사정 결과(13점, nearly alert)- 눈 뜨기 반응(E) : 음성에 의해 뜸 (3점)- 언어 반응(V) : 대화 혼란 (4점)- 운동반사 반응(M) : 명령에 따름 (6점)③ 4/6 초기 V/S : BP 150/70 P 92 T 37.7 R 26→ SBP target 160 이하로 설정됨.→ 혈압 관리 위해 처방된 약물(perdipine)을 상황에 맞춰 증량 · 감량하여 주입중.간호진단(우선순위)뇌 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류 감소의 위험간호계획간호목표(반드시 time limit 제시)1) 장기목표대상자는 전동을 갈 때까지 두개내압 상승으로 인한 증상(의식장애, 동공변화 등)이 나타나지 않는다.2) 단기목표① 대상자는 3일 이내에 SBP가 140mmHg 이하로 유지한다. ② 대상자는 3일 이내에 GCS score가 13점 이상(15점 만점)으로 사정된다간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 대상자의 V/S을 1시간마다 사자의 V/S을 1시간마다 사정했다.② 매 duty마다 GCS 도구를 사용하여 대상자를 사정했다.2) 치료적 지시① 대상자에게 처방된 약물(perdipine)을 주입했다.→ 4/5부터 perdipine 처방됨. N/S와 mix하여 주입함. SBP target 160mmHg 이하로 설정되었으며, SBP 160mmHg 이상일 시 perdipine 5ml까지 증량하여 주입함.SBP 160mmHg 이하일 경우 담당간호사 판단 하에 감량하여 주입함.② 대상자에게 처방된 O2를 제공했다.→ 4/6 00:00 대상자 SpO2 92%로 사정되어 Nasal cannula을 이용하여 O2(2L/min) 제공 start.③ 대상자의 침상 머리를 30-45도로 유지했다.④ 대상자의 체위 변경 시 머리와 목의 과한 움직임을 주의했다.→ 대상자의 자세 고쳐잡을 때와 욕창 예방을 위한 체위 변경 시 머리와 목을 잘 고정하여 체위 변경을 수행했다.3) 교육적 지시① 대상자에게 복압과 흉압을 상승시키는 행위를 금하도록 교육한다. → 4/9 15:00 대상자에게 배변을 볼 때 힘을 많이 주지 않도록 하였으며 침상에서 움직일 때 복부와흉부에 압력이 가해지지 않게끔 주의하도록 교육했다.간호평가1) 장기목표대상자는 전동을 갈 때까지 두개내압 상승으로 인한 증상(의식장애, 동공변화 등)이 나타나지 않는다. (평가불가)→ 대상자 사정을 4/9 이후로 할 수 없기 때문에 평가가 불가능하다.2) 단기목표① 대상자는 3일 이내에 SBP가 140mmHg 이하로 유지한다. (미달성)→ 대상자는 4/9까지 SBP target(160mmHg 이하)에 맞춰 유지되었으나, 그 이후의 SBP는 계속해서 130mmHg 이상으로 측정되었다.② 대상자는 3일 이내에 GCS score가 13점 이상(15점 만점)으로 사정된다. (달성)→ 대상자는 4/6 20:00 이후 4/9까지 GCS 15점으로 유지되었다.2-3) 간호과정 ③간호사정주관적자료- 사정된 주관적 자료 없음.객관적 자료① 진단명 : 지주막하출혈 (SAH; Suba

의/약학| 2025.04.28| 17페이지| 2,000원| 조회(143)

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