CASE STUDY성인간호학실습< 성인 당뇨병 >학 과간호학과교수님과목명분반분반조조원제출 날짜202 .0 .0목차Ⅰ. 문헌고찰 ------------------------------------------------------------------------ 3 ~ 7P1-1. 정의1-2. 병태생리1-3. 원인 및 분류1-4. 증상과 징후1-5. 진단검사1-6. 약물1-7. 예후1-8. 약물 부작용1-9. 합병증1-10. 위험요인1-11. 관리Ⅱ. 간호과정 ------------------------------------------------------------------------ 8 ~ 17P1-1. 간호사정1-2. 간호목표1-3. 간호계획 & 근거1-4. 간호수행1-5. 간호평가당뇨(Diabetes Mellitus, DM)1-1 정의- 절대적 혹은 상대적인 인슐린 결핍으로 필요한 양만큼의 인슐린을 공급하지 못하기때문에 발생하는 내분비계 질환- 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당을 특징으로 하며, 고혈당으로 인하여 탄수화물대사 장애와 함께 지방 및 단백질 대사 장애를 동반함1-2 병태생리- 인슐린: 섭취된 탄수화물, 지방, 단백질의 저장과 대사를 조절하는 호르몬으로 포도당의 세포 내 이동, 아미노산의 근육 막 통과, 말초조직에서 아미노산을 단백질로 합성하는 작용을 함→ 인슐린의 부족은 신체의 에너지 대사에 비정상 상태를 가져옴1) 포도당 이용 감소- 인슐린 부족 시 포도당은 세포 내로 이동되지 못하고 혈액 내에 남아 있어 고혈당이 됨.- 간도 인슐린 없이 글리코겐 형태로 포도당을 저장할 수 없어 혈당이 계속 오름.- 혈액 내의 높아진 포도당 수준을 정상으로 유지하기 위해 콩팥은 포도당을 과량 배설하게 되며, 이 과정으로 소변에 당이 나타남- 고혈당 상태의 혈액은 삼투압이 높아져 세포 내 수분을 혈액으로 이동하게 되어 세포의 탈수 상태를 초래2) 지방 이용 증가- 포도당을 에너지로 이용할 수 없을 때 신체는 지방을 이용함.- 지방이 대사되는 과정에서 대사산이 정상으로 돌아오는 데 걸리는 시간을 확인함.- 입원환자에게는 잘 시행하지 않으며 검사 전 3일 동안 투약을 금함- 정상치: 경구 당부하 후 2시간 혈당 140 mg/dL 미만(55세 이상의 경우는 정상치로 돌아오는데 3시간 이상 걸릴 수 있음)- 공복혈당장애: 공복 시 100-125 mg/dL- 내당능장애: 75g 경구 당부하 후 2시간 혈당 140-199 mg/dL- 당뇨병: 공복 시 126 mg/dL 이상, 75g 경구 당부하 2시간 후 200 mg/dL 이상인 경우(4) 자가혈당검사- 목표 설정 수치 : 공복혈당 80-130 mg/dL, 식후 180 mg/dL 미만2) 당화혈색소(A1C)- 약 2-3개월 동안의 평균 혈당치를 반영하는 지표- 당뇨병 환자의 혈당조절 정도를 나타냄- 히루 중 어느 시간에나 채혈해서 검사할 수 있음- 목표 설정 수치 : 6.5%3) 당화알부민- 2-3주 동안의 혈당조절 상태를 반영하는 지표- A1C보다 당뇨병의 치료효과를 빠르게 알 수 있음- 정상수치: 205-285μmol/L4) C-펩티드- β세포에서의 인슐린 생성 수준을 파악하기 위해 측정함.- 인슐린을 투여하고 있는 중이거나 인슐린 항체가 있을 대에도 인슐린의 자체 내 분비능력을 알 수 있음- 24시간 소변을 수집하여 측정하기도 함1-6 약물1) 인슐린요법(1) 제1형 당뇨병환자- 매일 인슐린 주사를 4회 이상 맞거나, 인슐린 펌프를 이용한 계속적인 인슐린 주입 필요(2) 제2형 당뇨병환자- 경구혈당강하제로 혈당 수준 조절하나, 인슐린이 필요한 상황이 있으며, 아래와 같음.㉠경구용 혈당 강하제나 당뇨식이로 혈당조절이 안 되는 환자㉡감염이나 수술과 같은 신체적 스트레스를 경험하고 있거나 부신피질호르몬 복용하는 환자㉢식이로 혈당조절을 할 수 없는 임신성 당뇨 환자㉣합병증을 동반하고 있는 혼수 환자㉤고열량의 장관영양 혹은 비경구적 영양을 받고 있는 환자2) 인슐린의 종류- 신체에서 작용 속도에 따라서 구분되며, 환자의 혈당상태, 생활습관, 식이 및 활동양상에 따라 치료계획춘기 및 감염 등으로 인슐린 요구량이 증가한 경우, 인슐린 항체로 인해 인슐린에 저항에 생긴 경우 등이다.② 증상: 심한 탈수와 산증으로 인해 나타난다. 탈수로 인해 피부 긴장도가 나빠지며, 구강점막 건조, 빈맥, 체위성 저혈압이 나타난다. 조기 증상으로는 기면, 허약감이 있을 수 있다. 심각하게 진행될 시 피부 건조, 눈이 움푹 들어가는 현상이 일어난다. 복부통증과 식욕부진, 오심, 구토가 동반될 수 있고, 호흡할 때 과일 냄새가 나고 깊고 빠른 양상을 보이는 쿠스말 호흡이 보상작용으로 나타난다.③ 치료와 중재: 수분 및 전해질을 공급, 순환 혈량의 정상 회복, 인슐린 투여를 통해 지방 이화 작용을 탄수화물 이용 상태로 전환, 케톤산증을 초래하는 요인의 교정과 확인에 있음.2) 만성합병증(1) 심혈관계 질환 동맥경화증① 원인: 관에 다량의 콜레스테롤 증가함② 증상: 동맥경화로 인하여 뇌출혈, 협심증, 심근경색, 당뇨병성 신증, 망막증 등이 올 수 있음③ 치료: 콜레스테롤의 섭취를 피하고, 동물성 지방 대신 식물성 지방을 섭취해야 함.(2) 고혈압① 원인: 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 고혈압과 동맥경화는 상관관계를 가짐.② 예방 및 치료: 염분을 줄여 싱겁게 먹는 습관을 기르고, 콜레스테롤과 동물성 지방, 알코올 등의 섭취를 줄여야함(3) 신장질환 당뇨병성 신증① 증상 : 당뇨병 발병 후 15년 정도가 되면 콩팥에 손상이 생겨 소변으로 단백질이 빠져나가게 됨. 이것이 심해지면 부정이 발생하고, 더욱 진행되면 콩팥에서 노폐물이 배설되지 않아 만성 신부전이 됨. 결국은 요독증에 빠져 혈액투석을 하거나 신장이식 수술을 받아야 함② 예방 및 치료 : 감기에 걸리거나 임신 중 과로를 하면 신장병에 걸릴 위험이 있음. 또한 자극성 음식을 즐기는 사람이나 과음, 과식, 단백질을 과잉 섭취하는 사람은 주의해야 함.(4) 피부질환 농피증피부에 침입한 세균이 화농증을 일으키는 병이며, 항상 피부를 청결하게 하고 상처를 내지 않도록 주의함.(5) 괴저외상, 화상, 화농의 악화 오렌지 주스 등의 단당류가 풍부한 음식을 준다규칙적이고 합리적인 식사로 예방된다. 특별한 중재는 필요없다.(4) 운동- 혈압을 감소시키고 혈액순환을 개선하는데 효과가 있다.- 운동 시작 전에 운동부하 검사를 받아 안전한 수준을 설정하는 것이 좋다.- 중간정도의 강도로 유산소운동을 적어도 150분/주(30분, 5일/주) 실시 할 것을 추천- 제2형 당뇨병 환자는 금기사항이 없는 한 주 3회 저항 운동을 실시하도록 권장- 당뇨병 환자는 운동 프로그램 시작하거나 바꾸기 전, 일차적으로 의료진과 상담을 통해 자신의 혈당 수준, 피로 정도를 포함하여 운동프로그램을 유지하는데 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인에 대한 점검 필요4) 발 관리- 당뇨인은 오랫동안 혈당조절이 불량한 경우, 혈관과 신경에 생기는 합병증으로 인하여 쉽게 발에 병변을 일으킴- 발에 상처가 생기지 않았는지 매일 관찰한다.- 미지근한 물과 약한 비누로 매일 발을 닦도록 하며, 발가락 사이를 잘 말린다.- 샤워나 목욕탕에 들어가기 전에 항상 물의 온도를 먼저 점검한다.- 건조함 있다면 매우 얇게 윤활크림을 바를 수 있으나 발가락 사이에는 바르지 않는간호 과정 사례보고서(Case Study)날짜(간호진단 내린 날짜)202 .0 .간호진단 : 다리 저림, 감각 이상으로 나타나는 높은 혈당과 관련된 비효과적 말초조직 관류*영역/과 : 활동/휴식-심혈관/호흡기계 반응*영어명 : Ineffective peripheral tissue perfusion*정의 : 말초에 혈액순환이 감소하는 것간호사정주관적 자료(Subjective data)-피부“만지면 감각이 있었다가 없었다가 해요.”“3주일 전에 발톱을 깎다가 상처가 좀 났거든요. 그 이후로 상처가 잘 안낫는거 같 아요.”-기동성“발가락이 아파서 다리를 절면서 걸어다녀요.”“혼자 걸을 수는 있는데 사지에 힘이 빠져서 부축이 필요해요.”-감각“다리가 저려요, 좀 오래 됐어요.”“심할 때는 내 다리가 아닌 것 같은 생각이 들어요”“지금도 다리가 저릿 저릿 하고 만지면용이하며 배액이 거의 없고 크기가 작은 상처에 사용한다.(장성옥 외 공저, 2021, 기본간호학, 현문사)4. 당뇨병은 혈당의 모니터링이 필수적인데, 때로는 약물에 대한 반응을 보고 약물 혹은 인슐린 투여양을 조절하기 위해 하루 수 차례 시행하기도 한다.(대한진단검사의학회https://labtestsonline.kr/conditions/dm)5. 질병에 대한 환자의 이해를 촉진시키기 위해 진행과정을 설명하고 환자가 걱정을 줄이고 치료계획에 협조적이며 생활양식에 정확하게 적응하도록 치료 과정과 요법/선택에 대해 상의한다. 피부 통합성을 유지하기 위한 발 관리와 같은 생활양식의 변화에 대해 상의하여 환자가 관련된 위험 요인을 변화할 수 있도록 한다.(신경림 외 공저, 2009, 성인간호학Ⅱ, 현문사)6. 감각기능 이상의 인식은 합병증을 예방하기 위한 중재의 개시를 촉진한다. 주의 깊은 사정과 적절한 보고는 피부 손상, 신경 손상과 같은 잠정적인 합병증의 예방을 돕는다.(신나미 외 공저, 2017, 성인간호학Ⅱ, 정담미디어)7. Amaryl 4mg/tab : 이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.Lantus Injection Solosta : 만 2세 이상의 어린이와 청소년 및 성인에서의 인슐린 요법을 필요로 하는 당뇨병 환자에게 투여하며,지속형(장시간용) 인슐린 주사제로서 혈당 대사를 조절하는 약이다.Novorapid Injection : 이 약은 속효성 인슐린 유도체로, 인슐린 요법이 요구되는 당뇨병 환자에게 사용된다.(약학정보원, https://www.health.kr/)8. 활력징후는 환자의 생리학적 사정의 매우 중요한 기본 요소이며, 인체의 기능을 감시하는 데 사용한다. 간호사는 활력징후 사정을 통해 환자의 건강상태 변화를 발견하고, 생명을 위협하는 건강상태의 경고 징후를 확인하며, 중재의 효과를 평가한다. 혈압을 관리하는 것은 당뇨병 환자의 심혈관 질환과 신질환 예방을 위해 중요하다. Sulf다.
CASE STUDY바이러스성, 무균성 수막염학 과간호학과교수님과목명분반조조원제출 날짜202 .0 .0목차Ⅰ. 문헌고찰1-1. 원인 및 유발요인1-2. 임상증상1-3. 검사소견 및 진단방법1-4. 치료1-5. 간호Ⅱ. 간호과정2-1. 우선순위2-2. 간호사정2-3. 간호목표2-4. 간호계획 & 근거2-5. 간호수행2-6. 간호평가Ⅲ. 간호교육보고서1. 아동의 질병과 간호 문헌고찰■ 진단명: parechoviral meningitis(1) 원인 및 유발요인바이러스성 혹은 무균성 수막염으로 불리며 대다수 원인은 바이러스이다. arbovirus, herpes simplex virus(HSV), cytomegalovirus, adeno-virus, human immunodeficiency virus(HIV), Epstein-Barr virus 등이 원인이다. 그중 인간 파레코바이러스로도 알려진 파레코바이러스(Parechovirus, PeV)는 Picornaviridae 과에 속하며 흔히 아이들에게 감염되는 바이러스이며 90일 미만 영아의 바이러스 수막염의 흔한 원인이다. 비교적 최근에 밝혀진 HPeV는 주로 1세 미만 어린 연령에서 패혈증 유사 질환과 수막염으로 발병한다. 기침이나 재채기로 인한 호흡기 비말, 타액 등에 의해 확산, 접시, 식기, 화장실 변기, 대변-구강 경로 등 바이러스가 포함된 표면을 만진 후 나중에 코나 입을 만질 때도 바이러스에 걸릴 수 있다. 생후 3개월 미만의 아기들(특히 1개월 미만의 아기들)에게 더 심각한 감염을 일으킬 수 있다.(2) 임상증상무균성 수막염이 있는 아동은 박테리아 감염 있는 아동보다 아파 보이지 않는다. 발병은 점차적이거나 갑작스러우며 민감하거나 무기력할 수 있다. 근육통에 의한 일반적인 권태, 두통, 광선공포증, 거식증, 오심, 구토, 인후염이나 흉통과 같은 상기도증, 반점구진성 발진이 나타날 수 있다. 또한, 뇌막 자극의 징후, 경부 강직, 요통, kernig과 Brudzinski 징후의 양성 반응이 나타날 수 있다. Neisseria meningitidis, Streptococcus Pneumoniae, Staphy-lococcus aureus 같은 나이든 아동에게 영향을 미치는 유기체가 있다. 신생아와 어린 영아는 미성숙한 면역계, 감염을 국소화 시키는 능력과 세균 감염에 대항하기 위해 필요한 면역글로불린 M(IgM)이 부족해서 감염에 더욱 취약하다.(2) 임상증상아동이 똑바로 보거나 바르게 행동하지 않음, 평소보다 더 자주 울고 진정시킬 수 없다. 열이 나거나 저체온(신생아와 심각한 질병이 있는 경우), 기면과 상호작용을 덜 하거나 덜 활달하다. 과민성 증가, 적절하지 않은 음식섭취나 빨기, 발진(예: 점상출혈, 반상출혈, 광범위 홍반), 빈호흡, 비익 확장, 그르렁거림, 견축같은 호흡을 위한 노력증가, 호흡곤란, 콧물, 설사, 구토, 소변량 감소, 근 긴장 저하, 의식 상태 변화(혼란, 불안, 흥분), 발작, 나이든 아동은 심계항진 호소할 수 있다.(3) 검사소견 및 진단방법전혈검사 : 백혈구 수준은 상승 되어 있을 것이다: 심각한 경우 감소할 수 있다(이것은 불길한 징후)C-반응 단백의 상승, 혈액 배양에서 양성, 세균이 혈액 내에 존재함을 나타낸다. 소변 배양에서 양성, 세균이 소변 내 존재함을 나타낸다. 뇌척수액 분석 시 백혈구와 단백질은 증가하고 포도당은 낮게 나타날 수 있다. 대변 배양은 세균이나 다른 감염성 유기체에 양성 반응일 수 있다. 감염된 것으로 의심되는 튜브, 카테터, 션트 배양에서 내부의 액체에 세균이 있는지 검사할 수 있다. 흉부 방사선 촬영에서 폐의 과다팽창과 부분적으로 무기폐나 침윤 같은 폐렴 징후 나타날 수 있다.(4) 치료혈액, 소변과 뇌척수액 배양을 한 후에는 정맥 내 항생제 치료가 즉시 시작되어야 한다. 치료 기간과 특정한 항생제 사용은 배양검사와 감수성 검사결과, 혈액 양성 검사결과에 근거하여 결정된다. 만약 최종 배양에서 결과가 음성으로 나오고 증상이 가라앉았다면, 항생제는 중지될 것이다(일반적으로 치료 72시간 후).(5) 간호erri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사2. 호흡의 양상을 사정한다.- 호흡 상태를 사정한다; 호흡의 질, 속도, 리듬, 깊이, 호흡 노력, 호흡 시 부속근 사용 여부- 패혈증에 걸린 영아는 빈호흡과 비익 확장, 그르렁거림, 견축 같은 호흡을 위한 노력 증가가 나타나기도 한다. 고열 시 빈호흡이 나타날 수 있다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사3. 몸무게를 측정한다.- 섭취와 배설이 여러 가지 이유로 항상 정확한 수분균형 변화를 반영하진 못하기에 매일 체중을 측정하는 것이 수분 균형 변화 관찰하는데 있어 정확한 방법이다.- 박형숙 외, 2021, 기본간호학Ⅱ, 현문사4. I/O를 6시간마다 사정한다.- 섭취량과 배설량 측정은 수분과 전해질 상태에 대한 중요한 정보를 제공한다.섭취량이 배설량보다 많을 시 수분 정체, 과다를 뜻하고 배설량이 섭취량보다 많을 시 수분 부족, 탈수 등을 의미한다.- 박형숙 외, 2021, 기본간호학Ⅱ, 현문사5. 탈수 징후(피부 탄력성, 건조한 점막, 사지 색깔과 온도, 눈의 함몰 등)를 사정한다.- 발열 시 과량체액 손실로 탈수가 우려되며 사지의 온도 변화, 눈의 함몰, 피부 긴장도가 감소되고 점막이 손상된다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사6. 침대머리를 약간 상승시켜준다.- 더 편안해한다. 목의 강직이 있을 때 옆으로 눕는 자세를 자주 취해주기도 한다. 아동의 머리를 드는 것과 같은 행동이 통증을 유발하거나 불편감을 증가시킬 수 있음을 인지하고 삼가도록 한다.- Marilyn J. Hockenberry,David Wilson,Cheryl C. Rodgers, 2018, 아동간호학 총론, 현문사7. 실외 온도 감소시키거나 냉각 담요, 미지근한 물을 사용한다.- 비약물적 중재로 열 감소를 돕는다. 몸의 떨림을 유발하는 조치는 열 생산을 증가시켜 역효과를 낳고 아동에게 불편감을 주므로 피한다. 시원하고 00, 23:00 환아에게 휴식 제공. 울지 않고 편히 쉬고 있음9. 적절한 수분섭취를 권장한다.▶ 09. 2905:00, 11:00, 17:00, 23:00 보호자에게 환아 수분 섭취에 대해 설명함10. 처방에 따라 약물 투여하고 부작용을 관찰한다.▶ 09. 29- 08:00, 20:10 [PRN] SETOPEN SUSPENSION 2.5mL 투여함. 부작용 없음.- DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE INJ 5% 500ML 1회 1일 투여함. 부작용 없음.- 10a/4p/10p UBACSIN VIAL ? 0.6VIAL q6hr IV slowly 투여함. 부작용 없음.- 10a/4p/10p ISOTOMNIC SODIUM CHLORIDE SYRINGE 0.9% 10mL q6hr IV infusion 투여함. 부작용 없음.간호평가? 장기목표 : 환아는 퇴원 시까지 정상체온(36.5°C~37.5°C)을 유지한다.▶ 8pm부터 37.7°C 이상 측정되지 않았고 10. 03일 05:00 36°C로측정되었으며 이후 퇴원함. 장기목표 달성함.? 단기목표- 환아는 1일 이내에 체온이 38°C 이하를 유지할 것이다.▶ 8pm 이후 추가 발열 없음. 목표 달성함.- 환아는 발열 시 해열제 투여 후 2시간 이내에 정상 체온(36.5°C~37.5°C)을 유지한 다.▶ 8am 발열로 SETOPEN PRN실시 후 10am 36.5 측정됨8pm 발열로 SETOPEN PRN실시 후 9pm 36.7 측정됨.목표 달성함.- 환아는 1일 이내에 편안한 표정을 보일 것이다.▶ 09. 29 05:00, 11:00, 17:00, 23:00환아 울지 않고 편히 쉬고 있는 모습 관찰함. 목표 달성함.3. 간호과정 사례보고서간호진단 2 설사와 관련된 체액 불균형의 위험? 영어명 Risk for imbalanced fluid volume? 정의 혈관 내, 간질 내, 세포 내 수분이 감소/증가 또는 빠르게 이동하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호사정-간호력신체검진,검사,약물 등? 객관적자료형 변화를 반영하진 못하기에 매일 체중을 측정하는 것이 수분 균형 변화 관찰하는데 있어 정확한 방법이다.- 박형숙 외, 2021, 기본간호학Ⅱ, 현문사4. I/O를 8시간마다 사정한다.- 섭취량과 배설량 측정은 수분과 전해질 상태에 대한 중요한 정보를 제공한다.설사는 극심한 탈수로 이어지므로 사정 및 관찰이 필요하다.- 박형숙 외, 2021, 기본간호학Ⅱ, 현문사5. 대변 양상을 사정한다; 대변 빈도, 횟수, 대변량, 지속기간 등- 설사는 대변 횟수가 3번 이상이거나 대변량이 많아진 상태이다. 체액량 손실 평가를 위해 빈도와 밀도 사정한다. 대변량은 색깔과 농도를 사정하는 데 유용하다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사6. 장음을 청진한다.- 장음의 증가는 설사나 장염을 나타내는 것일 수 있다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사7. 혈중 전해질 검사 결과를 확인한다.- 수분량의 변화는 전해질 구성요소 및 전해질 농도에 영향을 미쳐 수분의 이동을 초래한다. 체액 불균형이 전해질, 특히 나트륨 수준을 변화시킨다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사8. BUN, Hematocrit 검사 결과를 확인한다.- 전해질 불균형 증상으로 BUN, Hematocrit 상승한다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사9. 적절한 수분섭취를 권장한다.- 설사 심하면 탈수, 부정맥, 저혈량성 쇼크 위험 있으므로 수분과 전해질의 균형 유지 위해 적절한 수분섭취를 격려한다.- Terri Kyle, Susan Carman, 2016, 아동간호학Ⅱ, 현문사10. 처방에 따라 약물 투여하고 부작용을 관찰한다.- LITEZINC SYRUP 10mg/5mL - 0.5PKG 2회 1일 아침, 저녁 식후 즉시 : 아연 결핍된 급성 설사에 경구 수액제와 병용한다.- DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE INJ 5% 알려주고
202 학년도 학년 학기vSIM - Carla HernandezCASE STUDY학번이름실습장소실습기간실습조실습 담당 교수님제출 일자목차Ⅰ. 문헌고찰1-1. 진단명 & 정의1-2. 병태생리1-3. 임상증상1-4. 진단검사1-5. 치료와 간호1-6. 약물요법Ⅱ. 간호과정2-1. 사례소개 & 우선순위2-2. 간호사정2-3. 간호목표2-4. 간호계획 & 근거2-5. 간호수행2-6. 간호평가 & 추후 계획 수립Ⅰ. 문헌고찰1-1. 진단명 & 정의 : 제대탈출 (cord prolapse)아두만출 전에 제대가 선진부 앞부분으로 밀려 내려온 것이다. 파막 후 제대가 중력에 의해 선진부 앞으로 내려오는 제대탈출이 가장 흔한 양상이며, 파막 전후나 진통 중 언제라도 일어날 수 있다. 아기의 혈액공급을 차단하고, 급격하게 치명적일 수 있다.1-2. 병태생리제대가 태아 선진부 아래에 위치하며, 양막 파열과 함께 제대가 자궁 밖으로 탈출된다. 길이가 긴 제대, 두정위가 아닌 선진부, 조기파막, 조산아, 양수과다증, 전치태반, 아두골반 불균형, 선진부 진입을 방해하는 자궁내 종양 등이 있을 때 제대탈출이 생길 수 있다. 또 선진부가 진입되지 않은 상태에서 파막이 되거나 선진부의 위치가 높을 때 인공파막술을 시행한 경우에도 발생할 수 있다.1-3. 임상증상① 제대가 질강에서 보이고, 질이나 경부에서 촉지된다.② 파막되면서 태아가 질식되어 심박동의 변화가 오면 전자태아감시에서 가변성 감퇴현상을 볼 수 있다.③ 산부는 별다른 증상을 느끼지 못한다.1-4. 진단검사① 촉진 및 시진으로 탈출된 제대 확인② 심각하고 지속되는 태아심박동의 감소 또는 중증도 이상의 변이성 심박동 감소1-5. 치료와 간호태아의 안녕을 위해 신속한 조처를 해야 한다. 우선 산부에게 변형된 심스체위나 슬흉위를 취하게 하거나, 둔부 밑에 수건을 말아 넣어 선진부가 자궁저부 쪽으로 밀리게 하여 제대 압박을 줄인다. 그 외 멸균된 소독 장갑을 끼고 손가락으로 아두를 자궁저부 쪽으로 밀어 올리는 방법도 있지만, 제대를 자주 81kg- 결혼: 기혼- 종교: Gravida- 임신: 39주 5일- 건강력: 운동유발성 천식- 상황: Carla Hernandez는 임신 39주 7일, 32세의 여성이며, G2P1(L1)이다. 오늘 오전 6시에 파트너인 샌디와 함께 분만을 위해 분만실로 입원했다. 분만을 진행하기 몇 분 전에 인공파막이 시행되었고, 의사는 회진을 하러 나간 상태이다. 그런데 갑자기 태아의 심박수가 급격히 떨어지고, 탯줄이 빠져나간 것을 알게 되었다.우선순위간호 진단Maslow의인간 욕구 이론(1~5점)해결 가능성(1~3점)문제의심각성(1~3점)대상자요구도(1~3점)총점순위제대압박과 관련된태아의 질식의 위험5233131인공파막 이후 질 외부로의 제대 탈출과 관련된 감염의 위험4232112태아의 상태에 대한 불안 호소로 나타나는 제대의 탈출과 관련된 불안4212932-2. 간호과정 1I. 간호사정주관적 자료객관적 자료? 진단명: 제대 탈출? 분만을 진행하기 몇 분 전에 인공파막이 시행. 갑자기 태아의심박수가 급격히 떨어지고, 탯줄이 빠져나간 것을 알게 되었음.? 07:20 FHR 83회? 전자태아감시장치에서 가변성 하강 보임.II. 간호진단진술: 제대 압박과 관련된 태아의 질식의 위험간호진단명한글: 질식의 위험 영어: risk for suffocation (영역: 11 과: 2. 신체적 손상)간호진단의정의호흡에 필요한 공기의 부족이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태정의적 특성/위험요인빈 냉장고나 냉동고에 접근 가능함, 큰 덩어리의 음식 섭취, 정서 장애, 가스 누출, 안전 예방조치에 대한 불충분한 지식, 늘어진 빨랫줄, 고무 젖꼭지를 영아의 목에 걸어 놓음, 비닐백 가지고 놀기, 영아의 침대에서 우유병을 받쳐놓고 수유하기, 기도에 있는 작은 물체, 침대에서의 흡연, 푹신한 베개나 침구, 돌보는 사람 없이 물속에 있는 것, 환기 장치 없이 석유난로를 사용하는 것, 밀폐된 차고에서 시동이 걸린 자동차.※NANDA 간호진단 목록에서 간호진단명을 추출함.III. 간호계을 증가시킴으로써 태아에게 긍정적인 효과를 준다.(널싱스킬, 제대탈출[모성-신생아]), (여성건강간호교과연구회, 2021, 여성건강간호학II, 수문사)8. Lactated Ringer’s 500 mL IV bolus(For nonreassuring fetal heart pattern)을 투여한다.탈수와 전해질 균형을 위해서, 정맥 내 수액공급량을 증가시켜 태아에게로의 혈액공급이 원활할 수 있도록 한다. 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정, 대사성 산증의 보정에 사용된다(여성건강간호교과연구회, 2021, 여성건강간호학II, 수문사) (약학정보원, Hartman Solution)9. terbutaline 0.25을 SQ로 투여한다.1. FDA 승인 적응증1) 천식-기관지 연축의 치료 및 예방2) 기관지염과 폐기종과 관련한 가역적인 기관지연축의 치료 및 예방2. FDA 미승인 적응증1) 자궁내 태아 가사2) 조기 불안3) 운동유발 천식예방(동남권원자력의학원, 약품정보조회(KIMS)10. 산모에게 비약물적 요법을 교육한다(호흡법, 주의집중과 상상기법, 음악요법, 이완법)비약물적으로 통증 조절함으로써 투약의 요구나 용량을 줄여 태아에게는 많은 진통제나 마취제로 인한 영향을 줄일 수 있다. (여성건강간호교과연구회, 2021, 여성건강간호학II, 수문사)11. 제왕절개에 대한 수술, 마취 및 신생아 집중 치료실에 전화한다.제대 탈출 상황에서 태아 상태가 좋지 않거나 자궁경부가 완전히 개대되지 않았으면 제왕절개술로 즉시 분만시킨다.(여성건강간호교과연구회, 2021, 여성건강간호학II, 수문사)IV. 수행 및 평가간호활동환자 반응 및 수행 결과목표 달성 평가 및 추후 계획 수립1. 산부의 활력징후를 측정함.시간혈압맥박체온호흡spo207:20136/828537159707:31138/828337159707:33139/8290371597- 처음, 중재(자세 변경, 아두 올림, 산소공급) 후, 약물투여 후 측정함.- 활력징후를 계속 측정하며 대상자 상태 관찰하도록 진단명: 제대 탈출? 분만을 진행하기 몇 분 전에 인공파막이 시행. 갑자기 태아의심박수가 급격히 떨어지고, 탯줄이 빠져나간 것을 알게 되었음.? 침대 패드에 약 300mL의 양수가 있음II. 간호진단진술: 인공파막 이후 질 외부로의 제대 탈출과 관련된 감염의 위험간호진단명한글: 감염의 위험 영어: Risk for Infection (영역11: 안전/보호, 과 1: 감염 Infection)간호진단의정의병원체의 침입과 확산으로 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태정의적 특성/위험요인만성질환(예:당뇨), 부적절한 예방 접종, 병원균 침입예방에 대한 지식 부족, 침습적 시술, 영양실조, 비만 [부적절한 일차 방어기전] 연동 운동 장애, 산염기의 변화, 피부 손상, 섬모운동의 감소, 양막 조기 파열, 지연된 양막 파열, 흡연, 체액 정체 [부적절한 이차방어기전] 혈색소(Hb) 감소, 면역억제, 백혈구 감소증, 염증반응의 억제[예: 인터루킨 6(interluekin-6, IL-6), C 반응 단백질(C-reactive preotein, CRP) [병원균에 대한 환경적 노출 위험증가] 감염병 확산※NANDA 간호진단 목록에서 간호진단명을 추출함.III. 간호계획목표(goals)기대되는 성과제대 탈출과 관련된 감염이 발생하지 않을 것이다.대상자의 체온이 38도 이상 상승하지 않는다.대상자에게 감염으로 인한 증상(발열, 발적 등)이 나타나지 않는다.대상자의 맥박이 100회/분 이상 상승하지 않는다.중재중재 계획근거(Rationale)1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.손위생을 수행해야 한다.? 환자와 접촉 전? 치료적 행위(시술) 시행 전? 치료적 행위 또는 체액에 노출 가능행위 시행 후? 환자와 접촉 후? 환자의 주변 환경 접촉 전[질병관리본부]2. 활력징후를 측정한다(혈압, 맥박, 호흡, 체온, SpO2)감염이되면 체온이 상승하고 맥박이 빨라지며 호흡수가 빨라진다.(간호과정 실무지침, 서울대학교 출판문화원, 2021)3. IV 적용 부위에 감염의 증상이 있는지 사정한다.수 접촉 후? 환자의 주변 환경 접촉2. 활력징후를 측정함.(혈압, 맥박, 호흡, 체온, SpO2)시간혈압맥박체온호흡spo207:20136/828537159707:31138/828337159707:33139/8290371597- 처음, 중재(자세변경,아두올림,산소공급) 후, 약물투여 후 측정함.→ 혈압이 stable 하지 못함▶ 목표 달성함.- 제왕절개를 하기 전과 후의 활력징후를 측정하여 환자에게 감염의 징후가 있는지 관찰할 것임.3. IV 적용 부위에 감염의 증상이 있는지 사정함.IV 부위에 발적, 부기, 침윤, 출혈 또는 배액이 없었음▶ 목표 달성함- IV 적용 부위에 환자가 발적, 부기 등의 증상을 나타내는 경우 재평가를 시행할 계획임.4. 인공파막을 시행한 부위의 감염의 징후를 사정하지 못함.(발적, 종창; 통증의 증가)시행하지 못함- 인공파막을 시행한 부위에 감염의 징후가 있는지 관찰할 계획임.5. 침대 패드에 약 300mL의 양수가 있으므로, 회음부 패드를 교환함.약 300mL 양수가 확인되었음.▶ 목표 달성함- 침대 패드에 오염물이 발생하면, 지속적으로 교환할 계획임.6. 환자의 체위를 변경함.(Trendelenburg’s position, Sim’s position, Knee-chest position)체위 변경07:2307:26FHR60회79회아두를 자궁저부로 올려주기 위해 체위를 변경해주었고 태아의 심박수가 증가한 것을 확인할 수 있었음.▶ 목표 달성함- Trendelenburg’s position을 유지하고, 대상자의 상태를 지속적으로 사정할 계획임.7. 멸균된 소독 장갑을 끼고 손가락으로 아두를 자궁저부 쪽으로 밀어 올려주었으며. 이때 오염이 발생하지 않도록 주의하여야 함.제대압박 완화07:2607:28FHR79회92회↓탯줄 완화 후 태아의 심박수가 92로 증가하였고, 오염은 발생하지 않았음▶ 목표 달성함- 수술실로 가기 전까지 추가적인 오염이 발생하지 않게 지속적으로 사정할 계획임.8. 대상자나 보호자에게 감염의 증상(체온상승, 발적 등/
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