Maslow의욕구이론(1~5)대상자요구도(0~2)실제적 문제(1)잠재적 문제(0)긴박성 및 심각성(0~2)총점우선순위복합적 요인(연령, 약물 복용)과 관련된 낙상위험성421291복합적 요인(활동 제한, 연령, 요실금 등)과 관련된피부통합성 장애의 위험성500162질환과 관련된 지식부족4010531. 복합적 요인(연령, 약물 복용)과 관련된 낙상위험성간호사정주관적 자료? ”혼자할 수 있긴 하지만 화장실에 갈 때 약간의 도움이 필요하기는 하다”? “의자에서 일어날 때 짚을 물건만 있으면 혼자서 일어날 수 있어”? “엄마 혼자 있는 것은 위험해요.”? “엄마는 여전히 약해요”객관적 자료? 입원 생활 중 낙상의 경험 있음? 고혈압 약물 복용? 이뇨제 복용? 고령간호진단복합적 요인(연령, 약물 복용)과 관련된 낙상위험성간호계획간호목표1) 장기목표① 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.2) 단기목표① 대상자는 2일 이내에 낙상 예방법을 2가지 이상 말할 수 있다.② 대상자는 3일 이내에 낙상 예방법을 2가지 이상 실천할 수 있다.③ 대상자는 5일 이내에 낙상 저위험군에 속한다.간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 낙상위험 평가도구를 사용해 낙상위험성을 평가한다.② 낙상 위험을 증가시키는 위험요인에 대해 사정한다.③ 낙상 위험을 증가시키는 약물의 부작용을 확인한다.2) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① 간호사실에서 잘 관찰할 수 있는 병실로 환자를 전실한다.② 환자에게 낙상 고위험군 인식 팔찌(분홍색)를 착용시킨다.③ 침상 주변을 정리정돈하고 낙상위험 발생요인을 제거한다.④ 침대 높이를 낮추고 매 라운딩마다 침대 난간 유지를 확인한다.⑤ 안전하게 걸을 수 있는 보조기구를 제공한다.⑥ 모든 침상에 낙상주의 표지판을 부착한다.⑦ 특히 야간에 조명이 적절한지 확인한다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육)① 낙상예방에 대해 교육하고 ‘낙상예방교육확인서’를 받는다.② 24시간 보호자 상주 및 이동 시 반드시 병원 직원 또는 보호자를 동반하도록 교육한다.③ 화장실에 혼자 가지 않도록 교육하고 수면 전 화장실에 다녀오도록 교육한다.④ 발에 꼭 맞고 안전하게 조인 신발을 신도록 교육하고 바닥이 미끄러운 신발은 신지 않도록 교육한다.⑤ 낙상이 발생한 경우 곧바로 간호사에게 알리도록 교육한다.2. 복합적 요인(활동 제한, 연령, 요실금 등)과 관련된 피부통합성 장애의 위험성간호사정주관적 자료? “제 생각에 엄마는 일어나서 돌아다니면 안돼요”객관적 자료? 고령? BMI 28.3으로 비만? 대상자는 무릎이 불편해서(관절염) 움직임이 약간 제한.? IV를 통해 약물 주입 중간호진단(우선순위)복합적 요인(활동 제한, 연령, 요실금 등)과 관련된피부통합성 장애의 위험성간호계획간호목표1) 장기목표① 대상자는 퇴원 시까지 피부 손상이 나타나지 않을 것이다.2) 단기목표① 대상자는 3일 이내 부동의 위험성과 체위 변경의 중요성에 대해 말할 수 있다.② 대상자는 5일 이내 피부 손상이 나타나지 않는다.간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 매일 피부의 상태를 관찰하고 기록한다. 상태 변화가 있을 시 보고한다.② 매일 영양 상태를 사정한다.2) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① 1~2시간에 한 번씩 체위를 변경한다.② 자주 체중 이동을 돕는다.③ 피부 손상이 잘 되는 부위를 마사지한다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육)① 대상자와 보호자에게 체위변경의 필요성을 교육한다.② 균형 있는 식사의 중요성에 대해 교육한다.③ 대상자와 보호자에게 매일 피부를 사정하도록 하고 중요한 변화가 생기면 보고하도록 교육한다.간호사정주관적 자료? “이런 게 나한테 왜 생겼는지 모르겠어”? “내가 걸린 병이 뭐라고?”? “잘 모르겠어”객관적 자료? 진단명:? 대상자는 자신의 상태에 대해 스스로를 과신함간호진단(우선순위)질환과 관련된 지식부족간호계획간호목표1) 장기목표① 대상자는 퇴원 시까지 자신의 질병에 대해서 이해하고 질병의 치료를 위해 필요한 일들을 말할 수 있다.2) 단기목표① 대상자는 2일 이내로 질병과정에서의 증상과 징후를 이해했음을 표현할 수 있다.
