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A+ 성인간호학 수술실 TKR 간호진단 2개 간호과정 급성통증, 감염의 위험성

Case Study- Total Knee Replacement (TKR) -1. 수술실 실습개요환자성명:연 령: 65세성 별: M과 명: GS병 동:수술날짜: 25/09/11의학적 진단명: Primary osteoarthritis of knee수술명: Total Knee Replacement (TKR)1) 수술명에 대한 문헌고찰수술명Total Knee Replacement (TKR)정의관절염이나 외상 등에 의해 손상된 관절의 일부분을 제거하고 인공 관절을 삽입하여 무릎을 사용하는 데 있어 통증 없이 보행할 수 있도록 수술을 시행한다. 전체 관절을 대치하는 전치환술 외에도 특정 구획만 손상된 경우에는 부분 치환술을 시행할 수 있으며, 환자의 상태에 따라 적절한 방법으로 수술을 진행한다. 인공 관절은 무릎의 복잡한 기능을 보완할 수 있도록 정상 해부학에 가깝게 개발되어 있다. 인공 관절 보형물은 플라스틱과 금속으로 구성되어 있으며, 보형물의 가장 중요한 요건은 체내에서 거부 반응이 없어야 하고 적절한 하중을 견딜 수 있으며 장기간 기능을 유지해야 한다는 점이다. 특정 인공 관절이 월등하게 효과적이라는 보고는 없으며, 환자 개개인에 적합한 보형물을 선택하는 것이 중요하다.적응증무릎 관절염, 류마티스 관절염, 무릎의 골괴사증 등 무릎의 퇴행성 손상이 발생한 경우 연골의 재생이 어렵고 통증이 심하며 무릎의 기능에 제한이 많다면 인공 슬관절 치환술을 통해 관절 기능의 회복을 돕는다.준비사항내과적 질환으로 인해 아스피린, 와파린등의 혈액 응고 저해제를 오랫동안 복용하였거나 출혈의 소인이 있는 경우 이에 대해 수술 전 의료진에게 반드시 알려야 한다. 수술 전 X선 촬영, CT, MRI 검사 등을 이용하여 관절 상태를 확인한다.수술방법1. 수술을 진행할 슬관절 측의 피부를 절개한다.2. 무릎 관절을 노출하여 손상된 연골과 뼈를 절제한다.3. 인공 관절을 해부학적 정렬에 맞추어 적절한 위치에 삽입한다.4. 관절의 운동이 원활하게 이루어지는지를 확인한 후 절개 부위를 봉합한다.합받은 쪽 다리를 중립으로 유지하고 안정용 부츠를 착용한다.2) 감염 예방수술부위 체온상승, 배출액 과다와 냄새 등을 관찰한다.3) 출혈과 빈혈수술부위의 출혈이나 배액관으로 나오는 분비물의 양과 색을 확인하고 헤모글로빈과 헤마토크리트를 주기적으로 검사한다. 배액관은 수술 후 1~2일에 제거한다. 필요시 수술 중 혹은 수술 후에 수혈을 시행할 수 있다. 빈혈을 예방하기 위해 Eprogen, Procrit, Eprex 등의 조혈제를 투여한다.4) 신경혈관의 문제활력징후와 하지로 가는 순환기능을 사정한다. 수술 후 통증은 통증자가조절기나 pain buster를 활용한다.5) 운동장애대부분 수술 다음날이면 침상 밖 기동을 격려한다. 이때 건측 다리로 서도록 하고 수술한 다리에 체중이 가해지지 않도록 수술한 쪽 다리를 지지해준다. 의자에 앉을 때에도 환측 다리를 베개로 받쳐서 상승시킨다. 기동을 위하여 무릎고정장치를 적용할 때 너무 조이거나 느슨하지 않도록 하고, 수술 후 약 2~10일에 제거한다. 수술 후 1~2일부터 다리를 곧게 올리기 운동과 사두근 힘주기 운동을 시작하여 근육의 강도와 기능을 증가시킨다. 지속적 수동운동 기구로 무릎을 천천히 부드럽게 구부리고 펴는 운동을 한다.치료 후관리1) 적절한 재활치료인공 무릎관절 전치환술이 성공적으로 시행되더라도 충분한 기능적 회복을 위해서는 수술 후 적절한 재활치료가 필수적이다. 무릎의 굴곡 및 신전 운동을 지속적으로 시행해야 하며, 관절 운동 범위가 회복되더라도 무릎을 움직이는 근육의 근력이 회복되지 않으면 보행이나 운동 시 통증이 발생할 수 있다. 따라서 대퇴사두근 강화 운동을 꾸준히 시행하는 것이 중요하다. 대표적인 권장 운동으로는 걷기, 수영, 실내 자전거 타기 등이 있으며, 격렬한 달리기나 점프 운동은 피하는 것이 바람직하다. 골프와 같은 저강도 운동은 가능하다.2) 올바른 생활 습관인공 관절은 기능적으로 정상 무릎과 동일하기는 어렵다. 인공 관절 삽입술 후에는 십자인대, 반월상 연골판 등 무릎 안정성을 유지하는 bia prep6. trial 삽입 후 stability check함7. real implant 삽입하고 stability check함8. drain을 삽입하고 layer by layer wound closure함.9. compressive dressing 하고 immobilizer 후 수술을 마침- 절개시작: 9/11 8:40- 봉합완료: 9/11 10:30? sponge count1, 2, 3, 4차 카운트 실시하였으며 일치함Gauze류OS gauze50개Sharp류Needle14개Blade8개기구류기구류o4) 마취과정? 마취 유도 및 유지8:10- Anepol Inj. 120mg/12ml 120mg IVS- Rocunium Inj. 50mg/5ml/vial 50mg IVS- Remiva Inj. 1mg/vial 1mg IVS- 0.9% N/S 20ml/amp 20ml IVS- Mix된 remiva + yun mini volume line / syringe pump start8:13- Fentanyl inj. 500mcg/10ml 2000mcg IVS- Necupam 100mg/10ml 100mg IVS2cc/hr- PCA IV Connect8:14- Botropase Inj. 2ml/amp 3AMP PDI- Onseran Inj. 8mg/4ml 16mg PDImix to fluid8:50- Betasin inj. 100mg/20ml/amp 20mg IVS8:51- Rocunium Inj. 50mg/5ml/vial 10mg IVS9:33- Ramset prefilled Inj. 0.3mg/2ml 0.3mg IVS10:15- Remiva Inj. 1mg/vial 1mg IVS- 0.9% N/S 20ml/amp 20ml IVS10:29- 0.9% N/S 100ml/pack 100ml IVS- Phenyleprine HCI 1% Inj. 10mg/1ml/vial 10mg IVSmix된 Phenyleprine 100mcg IVS? 근육 이완 유지8:10Rocuni10:40 회복실 퇴실시간: 2025/09/11 11:002) 마취① 마취종류■ 전신마취 □ 척추마취 □ 경막외마취 □ 신경차단 □ 국소마취② 마취제: Anepol inj. 120mg/12ml IVS, Rocunium inj. 50mg/5ml/vial IVS3) 기도유지□ Endotracheal tube□ Oral airway□ Nasal airway■ None□ 기타:4) 체위■ supine position □ Prone position □ Semi-Fowler’s position□ Lateral position □ 기타:5) Monitor□ EKG ■ Temp ■ NIBP □ IBP ■ SPO2 □ CVP ■ 기타: ETCO26) O2 supply① Type□ Nasal prong■ Mask(□ 벤츄리마스크 □ 단순마스크 ■ 비재호흡마스크 □ 부분재호흡마스크)□ T-piece② Flow rate: 5 L/min7) 통증사정① Pain control■ IV (■ Patient Control Analgesia: fentanyl 100mcg)□ Epidural block□ 해당사항 없음)10:4010:4510:5010:5511:00통증부위수술부위--수술부위수술부위통증빈도지속적--간헐적간헐적통증양상쑤심--쑤심쑤심통증여부유--유유NRS6--118) 배액관■ Hemovac □ Jackson-pratt □ L-tube □ penrose □ T-tube■ Foley catheter □ Chest tube9) 활력징후 기록Time10:4010:4510:5010:5511:00O2 mask5L5L5L5L5LSPO2*************00BT36.136.136.236.236.2ETCO22323232123HR67----NIBP수축기16*************이완기9191949583평균*************03PR6357535253RR1918181616Vomitting무--무무오심무--무무추위없음--없음없음10) Intake & Output구분섭취량배설량H/SBloodPlas추신경계에서 통증의 전달을 억제함으로써 진통효과를 나타낸다.2. 대상자에게 편안한 환경을 제공하여 심리적 안정감을 통해 통증을 감소시키기 위함이다.3. 통증에 대한 불안, 두려움으로 인한 스트레스로 통증의 강도가 높아질 수 있다.1. 대상자에게 PCA 사용법을 교육한다.2. 통증을 줄일 수 있는 비약물적 이완요법을 교육한다.1. PCA는 스스로 통증 조절에 참여할 수 있는 약물 전달 장치이다. 부작용으로는 오심, 구토, 두통, 호흡곤란 등이 있다.2. 심호흡 및 이완요법은 스스로 할 수 있는 가장 간편한 통증완화요법이다.간호중재1. 대상자의 V/S을 5분 단위로 측정함.Time10:4010:4510:5010:5511:00BP168/91168/91166/94153/95151/83PR6357535253RR1918181616BT36.136.136.236.236.2SPO2*************00ETCO223232321232. NRS 척도를 사용하여 통증 양상을 사정함.10:4010:4510:5010:5511:00통증부위수술부위--수술부위수술부위통증빈도지속적--간헐적간헐적통증양상쑤심--쑤심쑤심통증여부유--유유NRS6--113. 대상자의 비언어적 신체 반응을 관찰함.→ 통증 시 얼굴을 찌푸리는 모습을 관찰함.1. 처방에 따른 약물을 투여함.→ 10:45 PCA 방법을 설명하고 한번 눌러드림.→ 10:50 Fentanyl 100mcg 투여함.2. 대상자에게 조용한 환경과 안위를 제공함.→ 실내를 조용하게 하고 워머기를 사용하여 따뜻한 환경을 제공함.3. 통증호소에 즉각적으로 반응하고 심리적으로 지지해줌.→ 통증을 느낄 시 말로 표현하도록 하여 정서적 지지를 통해 불안감을 해소하고 통증을 완화시켰음.1. 대상자에게 PCA 사용법을 교육함.→ 버튼을 누르면 약물이 주입됨을 설명함.→ PCA 주입시 약물에 대한 작용, 부작용에 대해 설명 및 교육하였다.2. 통증을 줄일 수 있는 비약물적 이완요법을 교육함.→ 환자에게 “눈을 감고 천천히 심호흡 해보세요. 숨을 들이마시고 내쉴다.

의/약학| 2026.02.22| 18페이지| 2,000원| 조회(32)

수술실, TKR, 간호과정, 급성통증, 감염의 위험성

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성인간호학 A+ 요로성 패혈증 간호과정 비효과적 말초조직 관류, 고체온

Case Study-요로성 패혈증 (Urosepsis)-Ⅰ.문헌고찰질환패혈증 (Sepsis)정의패혈증은 감염에 대한 비정상적인 숙주 반응으로 인한 생명을 위협하는 장기 기능 장애로 정의된다. 임상적으로는 장기 기능장애는 SOFA 점수(호흡기계/신경계/순환계/간/응고/신장)로 평가하고 미생물 감염이 원인으로 확인될 경우 진단 가능하다.원인미생물에 의한 감염이 패혈증의 원인이 된다. 원인이 되는 감염 부위는 신체의 모든 장기가 가능하다. 폐렴, 신우신염, 뇌막염, 봉와직염, 감염성 심내막염, 복막염, 욕창, 담낭염, 담도염 등이 패혈증의 원인이 될 수 있다. 이러한 감염증이 발생한 경우, 원인 미생물이 혈액 내로 침범하여 패혈증을 일으킬 수 있다.증상초기 증상으로는 호흡수가 빨라지고, 지남력의 상실이나 정신 착란 등의 신경학적 장애가 나타날 수 있다. 혈압의 저하 및 신체 말단에 공급되는 혈액량의 저하로 인하여 피부가 시퍼렇게 보이기도 한다. 균혈증(세균이 혈액 내에 돌아다니는 증상)이 있으면 세균이 혈류를 따라 돌아다니다가 신체의 특정 부위에 자리를 잡아 그 부위에 병적인 변화를 일으킬 수 있다. 원인균에 특이적인 피부의 변화가 나타나서 패혈증의 원인을 진단하는 데 도움이 되기도 한다. 소화기 계통의 증상으로는 구역, 구토, 설사 및 장 마비 증세가 나타나고 심한 스트레스 상황에서는 소화기의 출혈 증상도 나타날 수 있다.진단검사패혈증에 특이적인 진단법은 없다. 따라서 환자의 체온, 맥박수, 호흡수, 혈압, 혈액 검사상의 백혈구 수치 등을 종합하여 판단해야 하며, 패혈증의 원인이 될 수 있는 감염증이 있는지를 확인하는 것이 중요하므로 혈액 배양 검사가 필요하다. 장기 기능 장애는 SOFA 점수(호흡기계/신경계/순환계/간/응고/신장)로 평가한다. 범발성 혈관 내 응고증(DIC)이나 급성신부전 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이를 확인하기 위한 혈액 검사를 함께 하는 것이 좋다.치료패혈증의 원인이 되는 장기의 감염을 치료하는 것이 중요하다. 신체검진과 혈액검사,예방적 dressing머리/얼굴머리카락 거의 없음목-입과 인후-눈-귀-코-흉곽과 폐6/19 호흡음 crackles → 6/20~ 호흡음 clear심장-말초순환전신 부종 있음근, 골격-복부-항문-유방-생식기-정신상태시간/장소/사람 지남력 있음뇌신경-소뇌-감갂기능-반사-현실인식-사회적 적응수준과 대인관계보호자 및 의료진과 의사소통 원활함(3)낙상 위험 사정 도구구분낙상 위험 요인 사정점수나이60~79세2낙상과거력없음0활동수준두 명 이상의 도움이 필요3의식상태oriented 30의사소통정상0위험요인1~2개1관련질환1~21약물A: 1~3개 B: 0~2개1합계8(4)근력평가기준Rt/Lt Arm, Rt/Lt Leg → motor 4등급근력상태0 (0%)none근육의 수축력이 전혀 없다.1 (10%)trace근육 수축력은 있으나 운동력은 없다.2 (25%)poor중력을 제거한 상태에서 관절을 움직일 수 있다.3 (50%)fair중력을 저항하여 관절을 움직일 수 있다.4 (75%)good약간의 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다.5 (100%)normal충분한 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다.(5)기동력 및 일상활동 의존정도 평가 기준등급상태Ⅰ보조도구나 장비를 필요로 함Ⅱ다른 사람의 감시나 도움을 필요로 함Ⅲ보조도구, 장비 및 다른 사람의 도움을 필요로 함Ⅳ완전 의존, 혹은 전혀 참여하지 않음(6)욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)→ 욕창 저위험군이지만 sacrum redness으로 예방적 dressing 적용중임.감각인지정도4점습기여부4점활동상태1점움직임1점영양상태4점마찰력과응전력1점합계15점(7)호흡기계 사정6/196/206/216/226/23호흡기계사용-----산소요법nasal 2Lnasal 5LFacial Mask7Lnasal 2Lnasal 2L환자의자가호흡 (RR)2019181916SaO2 orABGA95%100%98%97%99%산염기 평가7.447.397.45--보상상태-----(8)Glasgow Coma Scale→ 15점으로 a index0.14.92.604.00~3정상: 0~3sepsis 의심: 5~10severe sepsis 의심: >20Segmented neutrophil81.192.789.377.764.040.0~80.0상승: 급성 감염저하: 독소적 항원Lymphocyte14.32.06.113.523.620~50상승: 급성감염저하: 백혈병, 패혈증Monocyte3.84.74.26.49.62.0~12.0상승: 만성염증성장애감소: 골수장애Eosinophil0.60.50.41.32.40.0~8.0상승: 피부질환, 알레르기저하: 화농성감염Basophil0.20.20.10.20.60.0~2.0상승: 감염, 백혈병저하: 갑상섬중독증2)일반화학검사항목검사결과참고치임상적 의의6/196/206/216/226/23Total protein5.65.45.15.15.66.0~8.0상승: 설사, 구토, 당뇨병, 다발성 골수종저하: 출혈, 궤양, 신증후군, 영양결핍Albumin2.12.42.12.22.43.5~5.1상승: 탈수증저하: 간장애, 신증후군, 영양장애. 악액질AST39353432300~40상승: 심근경색, 심근염, 바이러스성 급/만성간염, 간경변, 다발성근육염ALT557870~40Globulin3.53.03.02.93.21.5~3.6상승/저하: 간기능 이상, 면역기능저하A/Gratio0.60.80.70.70.81.3~2상승: 영양과다, 항체결핍저하: 영양불량, 흡수장애BUN10.18.05.26.710.58.0~20.0상승: 신부전, 심부전, 간경변, 말단비대증저하: 영양부족, 임신, 근이영양증, 요붕증Creatinine1.080.810.60.530.520.80~1.50상승: 신장질환저하: 근위축증, 간기능장애eGFR(MDRD)67.694.2133.2153.7157.190~120저하: 신장기능 감소Lactic acid4.82.71.61.61.70.5~2.2상승: 쇼크 상태(저혈압), 패혈증, 호흡부전, 심부전, 심정지,대사 기능 저하LD (Lactate dehydrogenase)369----1216/226/2300:00-108/52133/64166/73170/102-93899467-18171311-36.937.336.936.51:00-109/50128/52151/65174/70-908886174/70-15201669-36.537.436.936.62:00-115/51120/55168/70165/85-79918969-16161117-36.637.636.936.53:00-106/54128/59156/72155/87-84889072-15191616-36.737.537.237.34:00-110/48129/62157/68153/57-78949065-16151817-36.537.537.538.15:00-121/45118/79141/71163/100-77839366-17142114-36.637.437.738.36:00-107/53128/62161/74126/61-87868457-19131716-36.737.537.237.77:00-108/79135/57137/62128/63-90788674-19191822-36.837.337.537.48:00-113/57109/62156/66113/60-94788261-23221918-37.137.237.537.09:00-118/4897/4670/94120/56-93788363-17141616-37.136.537.436.810:00-102/55127/54192/79119/55-93787665-21171416-37.236.537.536.911:00-96/43100/4599/53138/61-96577562-21141417-37.136.137.236.512:00-100/59130/55110/55134/54-94696868-22141718-37.336.137.236.513:0075/45116/66102/56102/54115/545*************12201938.337.436.136.236.514:0076/46125/62132/56110/66152/761018*************161737.337.336.136.336.715:상태를 평가하는 지표로, 신체기능의 변화를 알 수 있어 대상자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료이다. 고체온은 감염 반응의 주요 지표이다.2.WBC. CRP, Procalcitonin은 염증 및 감염 상태를 나타내는 지표로 감염 정도를 확인할 수 있다.3.발열로 인해 피부의 혈류가 증가하면서 발적과 열감이 발생할 수 있다. 또한 땀 분비가 증가하여 탈수로 인한 피부 탄력 감소와 점막 건조도 나타날 수 있다.1.처방에 따라 해열제를 투여한다.2.처방에 따라 항생제를 투여한다.3.처방에 따라 수액을 투여한다.1.해열제는 시상하부의 체온조절중추에 작용해 체온을 낮춘다.2.항생제는 패혈증을 일으킨 원인균을 제거하여 염증 반응을 줄이고, 염증으로 인한 장기 손상을 예방한다.3.수액은 순환 혈류량을 증가시켜 대사성 노폐물 제거를 돕고 체온 상승에 따른 탈수를 예방한다.1.대상자에게 고체온의 원인과 위험성을 교육한다.2.대상자에게 고체온에 대한 비약물적인 방법에 대해 교육한다.1.대상자의 이해와 자기 관리 능력을 증진시켜 합병증을 예방하고 치료 효과를 극대화 하기 위함이다.2.비약물적인 중재는 의약품 사용을 최소화하고, 안전한 대안을 제공하여 대상자의 건강과 안전을 유지할 수 있다.수행1.대상자의 V/S을 사정함.→ 6/19 T-38.3, 6/21 T-37.6, 6/22-37.7, 6/23 T-38.3으로 고체온 관찰됨.6/196/206/216/226/2300:00-108/52133/64166/73170/102-93899467-18171311-36.937.336.936.51:00-109/50128/52151/65174/70-908886174/70-15201669-36.537.436.936.62:00-115/51120/55168/70165/85-79918969-16161117-36.637.636.936.53:00-106/54128/59156/72155/87-84889072-15191616-36.737.537.237.34:00-110/48129/62157/68153/57-JMK

의/약학| 2026.02.22| 33페이지| 2,000원| 조회(18)

패혈증, 성인간호학, 간호과정, 고체온

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A+ 노인간호학 노인 골절 간호과정 간호진단 2개, 케이스스터디 낙상의 위험성, 비효과적 말초조직 관류의 위험성

CASE STUDY- 골절 (fracture) 간호과정 -Ⅰ.자료수집1. 일반적 자료(1) 면담일시:(2) 대상자 이름:(3) 성별: 남□ 여?(4) 최종학력: 고등학교 졸업(5) 종교: 무교□ 불교□ 기독교? 천주교□ 기타□(6) 결혼상태: 기혼□ 미혼□ 사별? 이혼 및 별거□(7) 의료보장 상태: 건강보험? 의료보호 1종□ 의료보호 2종□ 기타□(8) 기관입소일: 2025년 4월 28일(9) 현재의 키: 160cm(10) 현재의 체중: 52kg(11) 혈압: 135/74(12) 맥박: 94회(13) 현재 질병보유 유무: 없음 있음?(14) 병원, 입원 및 수술력주요 병력, 입원 및수술력발병 년 월의료기관/요양시설명칭기간1.HTN2010년-15년2.DM type 22010년아산병원15년3.HL2010년-15년4.Lt knee 연골 수술2015년-10년5.Dementia(Alzheimer's disease)2025년 4월혜민병원1달(15) 입원전 살던 곳:? 방문간호서비스를 받지 않으면서 개인주택/아파트에 거주□ 방문간호서비스를 받으면서 개인주택/아파트에 거주□ 부양보조/care가 주어지는 집단 가정 (group home)□ 요양원 (nursing home)□ 급성기 병원□ 정신병원, 정신지체아 시설□ 재활병원□ 기타(16) 음주: 한다□ 안한다?(17) 흡연: 한다□ 안한다?(18) 평소 일을 위하여 혹은 운동을 위하여 땀을 흘리는 경우는?전혀 없다? 별로 없다□ 때때로 있다□ 자주 있다□ 아주 많다□(19) 복용약물현재 지속적으로 드시는 약이 있나요? 예? 아니오□고혈압제? 이뇨제 당뇨약? 안정제 항우울제 치매약? 진통제 항히스타민제 혈관확장제혈관수축제 골다공증약 마약류□ 한약□ 기타□(20) 낙상지난 1년간 2번 이상 넘어진 일이 있습니까? 예□ 아니오?(21) 주거환경진 안팎의 계단 이용이 불편하십니까? 예□ 아니오?목욕탕, 깔개, 조명 등의 문제로 낙상경험이 있나요? 예□ 아니오?(22) 건강상태본인의 현재 건강상태는 어떻습니까? 좋다□ 나쁘다?(23서 미끄러져 고관절 골절을 당하는 경우가 많다. 고령의 환자에서는 고관절 골절로 알려진 대퇴경부와 전자부의 골절이 가장 흔하다. 다칠 때의 자세에 따라 모든 부위에서 골절이 발생할 수 있다.?골다공증이 동반된 경우골다공증이 동반되어 뼈가 약한 고령의 환자에서는 낙상처럼 약한 힘으로도 비교적 흔하게 골절이 일어난다. 가장 흔한 증상은 허벅지나 엉덩이의 심한 통증으로, 통증 때문에 혼자 일어서거나 움직이지 못한다면 대퇴골 골절을 의심해봐야 한다.(3) 간호과정 적용① 대상자와의 면담대상자는 병원에 와서 오히려 살이 쪘다며 건강해지기 위해 노력하고 있다고 하였다. 치료에 대한 의지가 강하며 긍정적인 마인드로 병원생활을 하고 있다. 하루에 1번은 가족들이 면회를 오며 재활을 위해 워커를 이용하여 병실복도를 걸으며 걷기운동을 실천중이다.② 대상자의 건강력- 하루일과에 대해 기술하세요.아침 식사 후 9:10부터 운동치료실에서 운동치료를 받고 9:40부터 열전기치료실에서 치료를 받고 온다. 침상 맞은 편 환자분이랑 대화를 많이 하신다. 점심식사 후 낮잠을 주무시고 오후 6시경에 보호자가 오면 보호자 동행하에 워커를 이용하여 병동복도를 5~10바퀴정도 돌아 걷기운동을 시행중이다.- 현재 건강상태에 대해 기술하세요.4/15에 타병원에서 인공고관절 반치환술(BPHA) 시행 후 재활치료를 위해 입원해있으며 해당 수술 부위는 잘 회복되고 있다. 입원당일부터 어지러움을 지속적으로 호소하고 있으며 혈압조절이 잘 안되서 어지러움을 완화하기 위한 약물 및 혈압 약물을 변경하여 투여하고 있다.- 최근의 받은 대상자의 진단적 검사결과를 기술하세요.?혈액검사항목검사결과참고치임상적 의의11/5WBC6.724.0~10.0상승: 감염질환, 백혈병, 심근경색, 알레르기 질환저하: 중증 폐혈증, 재생불량성 빈혈, 급성 백혈병RBC4.234.1~6.3상승: 진성 적혈구 증가증, 만성호흡기질환, 탈수저하: 빈혈, 간장애, 심계항진Hb10.611.5~16상승: 진성 적혈구증가증, 만성호흡기질환, 탈수저하: 저나트륨혈증 연관 상태 및 질환, 울혈성 심부전Calcium8.4~10.28.5상승: 부갑상샘기능항진증, 악성종양저하: 유당불내증, 설사, 내분비 장애P2.5~4.53.4상승: 원발성 부갑상샘기능저하증, 만성신부전저하: 원발성 부갑상샘기능항진증, 비타민D 결핍TG(Triglyceride)50~150165상승: 비만, 당뇨병, 고지혈증, 갑상선기능저하증저하: 갑상선기능항진증, 간질환Total cholesterol120~220106상승: 고지혈증, 동맥경화저하: 악성빈혈, 감염, 용혈성빈혈LDLcholesterol0~14051상승: 심혈관질환저하: 영양부족?4/28 HbA1c: 9.4%?4/28 urin 검사: glucose 4+?5/2 Brain CT, BAEP 검사: 이상소견 없음.- 치료 및 간호에 대해 기술하세요.?하지골절수술의 과정은 골절 부위을 손상 전의 상태로 맞추어 주는 '정복'을 하고, 그 상태를 유지할 수 있도록 '고정'한다. 고정을 위해 사용되는 기구들을 '골절 고정 기구'라고 하는데, 금속판, 나사 등을 이용한다. 약물은 통증과 염증을 줄이기 위해 사용한다.?현재 환자는 수술 후 재활치료를 시행하고 있으며 BP, BST 양상을 확인하면서 조절하고 있다.③ 간호문제 도출1. 낙상의 위험2. 비효과적 말초조직 관류의 위험3. 불안정한 혈압의 위험→ 환자는 골절로 인해 보행의 어려움이 있으며 혼자 휘청이면서 화장실을 가려는 모습을 보았기 때문에 낙상의 위험을 1순위를 정하였다. 그리고 과거력으로 고혈압, 2형 당뇨, 고지혈증을 가지고 계시기 때문에 비효과적 말초조직 관류의 위험을 2순위로 두었고 입원 후 SBP가 170대까지 상승하면서 혈압조절이 잘 되지 않아 불안정한 혈압의 위험을 3순위로 정하였다.Ⅱ.약물약물명효능부작용투여일neutilin SC뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군위염, 위 질환, 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다4/28~memanto tab10mg중등도에서 중증의 알츠하이머병 치, 바이러스감염, 기침, 설사, 피로5/10~diazepam신경증에서의 불안, 긴장의존성, 반동적 불안, 입마름5/14~tuojeo inj.solostar만 6세 이상의 어린이와 성인에서의 당뇨병 치료저혈당증, 지방비후증4/28~Ⅲ.간호과정간호진단1 : 보행의 어려움 및 어지러움과 관련된 낙상의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료?“가만히 있을때에도 돌아가는 듯한 느낌이 들어요..”?“빙빙 도는 느낌이에요..”?“하루종일 어지러운 느낌이에요..”?“다리가 후들후들거려..”?진단명: fracture of neck of femur?부진단명: vertigo of origin?4/15 BPHA 시행?4/28 Hb 수치: 10.6?70세?낙상사정도구(MFS): 65점?혼자 워커 없이 일어서서 휘청거리며 화장실을 가려는 모습이 관찰됨.간호목표장기목표: 대상자는 퇴원시까지 낙상사정도구점수가 50점 이하로 감소할 것이다.단기목표1: 대상자는 2일 이내 낙상예방법과 위험요인을 알고 말로 표현한다.간호중재계획이론적 근거1.낙상사정도구(MFS)를 사용하여 대상자의 낙상위험도를 사정한다.2.어지럼증이 발생하는 시간, 강도, 발생 빈도 등을 사정한다.3.낙상위험을 증가시키는 환경 요인에 대해 사정한다.1.낙상사정도구 (MFS)은 임상에서 적용하기 용이하며 타당도가 입증된 도구이다. 사정된 낙상 위험도는 적절한 중재와 평가의 객관적인 근거가 된다.2.어지럼증은 낙상의 원인으로3.낙상 위험을 증가시키는 환경 요인을 사정하여 낙상 위험성을 낮추고 예방하기 위함이다.1.낙상 예방을 위한 환경을 조성한다.2.처방에 따라 약물을 투여한다.3.체위 변경 시 서두르지 않고 천천히 변경한다.4,물리치료사와 협력하여 운동프로그램을 시행하도록 한다.1.환경요인은 낙상의 중요한 외적요인이다. 침대바퀴를 고정하고 사이드레일을 올리는 등 낙상 예방을 위한 환경을 조성하여 낙상의 위험성을 줄인다.2.ginexin-F, diazepam은 어지러움 증상완화를 위한 약물이다.3.급격한 움직임은 내이의 균형 감각 기관의 높이를 낮게 유지하도록 함.→ 바닥에 음식물이나 물기가 있을 시 바로 닦도록 하여 미끄럽지 않도록 유지함.5.처방에 따라 약물을 투여한다. (by nurse)→ 5/2 어지러움 완화를 위해 ginexin-F 40mg tab을 bid, p.c, PO로 9am, 7pm 투약하였음. 어지러운 증상이 지속되어 5/14부터 diazepam 약물을 추가하여 bid, p.c, PO로 1pm, 7pm 투약함.6.체위 변경 시 서두르지 않고 천천히 함.→ 체위변경 시 의료진의 도움이 필요하여 변경 시 천천히 체위를 변경하며 움직임을 단계별로 나누어 몇 초간 안정 후에 움직이도록 하였음.7.물리치료사와 협력하여 운동프로그램을 시행하도록 함.→ 오전(9~10시)에 운동프로그램에 참여함.도수치료5/7 → 도수치료 30분 (운동치료실)운동치료5/9, 5/12. 5/14 → 운동치료 30분 (운동치료실)열전기치료5/7, 5/8, 5/9, 5/12, 5/13, 5/15 → 열전기치료 20분 (열전기치료실)8.대상자에게 낙상 예방교육을 실시함.→ 침상난간을 항상 올리도록 하며 침대난간을 넘어 침대에서 내려오지 않도록 함. 침대의 끝부분을 밟지 않도록 하며 도움이 필요한 경우 비상벨을 사용하여 도움을 요청하도록 하였음.9.대상자에게 이동 시 및 도움이 필요할 때 반드시 도움을 요청하도록 교육함.→ 대상자가 대변처리가 부끄러워 혼자 일어서서 화장실을 가려는 모습이 관찰되어 혼자 일어서지 않도록 하고, 필요 시 도움을 요청하거나 콜벨을 누르도록 교육하였음.간호평가(간호 목표 및 중재에 대한 평가)장기목표: 대상자는 퇴원시까지 낙상사정도구점수가 50점 이하로 감소할 것이다.→ 진행중단기목표1: 대상자는 2일 이내 낙상예방법과 위험요인을 알고 말로 표현한다.→ 대상자는 낙상예방법 및 위험요인을 말로 표현하였음. 침상난간을 항상 올리고 침대난간을 넘어 침대에서 내려오지 않고 침대의 끝부분을 밟지 않도록 하며 도움이 필요한 경우 비상벨을 사용하여 도움을 요청해야함을 말로 표현함. (달성)간호진단2킨다,

의/약학| 2026.02.22| 14페이지| 2,000원| 조회(30)

골절, 성인간호학, 노인간호학, 낙상의 위험성

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A+ 아동 신생아황달 간호과정 고빌리루빈혈증, 피부통합성장애의 위험 간호과정, 케이스스터디

아동간호학 CASE STUDY-Neonatal Jaundice-4) 신생아실 간호사례(1) 간호사정성별: F 출생일: 입원일:진단명: 신생아 황달 (Neonatal jaundice)아버지 연령: 학력: 직업: 혈액형:어머니 연령: 학력: 직업: 혈액형 B+수유방법: 인공영양 ? 모유영양a. 출생력1) 출생장소:2) 재태기간: 39주 0일 (Full term)3) 분만형태: C/S4) 출생시 체중: 3500 gm ( %ile)출생시 신장: 51 cm ( %ile)출생시 두위: 33 cm출생시 복위: 32 cm출생시 흉위: 33 cm5) Apgar score시 간Sign1 분5 분Heart rateRespiratory effortMuscle toneReflex irritabilitySkin colorScore6) 출생시 아기 상태(특이사항):출생직후 관찰 시 외양적 이상: 무b. 건강력1) 현병력: 신생아 황달 (Neonatal jaundice)① 발병 시기 :② 주호소 및 내원과정: 5/4부터 icteric skin color 관찰되어 증상 지켜보다가 금일 (5/7) localf/u T.Bilirubin 18.7mg/dL check되어 큰 병원 권유받아 본원 외래 통해NICU 입원함c. 가계도(가족력)d. 신체사정전반적 상태제대동맥 정맥: 마름제대출혈 유무: 무활동 및 울음정도: 좋음머리천문: 두혈종 → Rt. Cephalohematoma안면기형: 정상비뇨생식기: 정상항문 천공유무: 무신체사정 기타: Lt heel 채혈자국, 경미한 기저귀 발진 관찰됨활력징후날짜시간PRRRBTSPO25/715:331444536.610018:001414436.61005/800:001606036.71006:001314537.710012:001565836.710018:001445236.51005/900:001544836.71006:001223236.610012:001354236.710018:001445236.71005/1000:001263436.81006:001363236.810012, Total bilirubin 수치 18.7mg/dL가 관찰되었다.치료문헌1.광선요법광선요법(phototherapy)은 가장 흔히 사용되는 황달 치료법으로, 아동을 특수한 광선에 노출시키는 방식이다. 광선치료동안 빌리루빈은 그 광선을 피부로 흡수하여 수용성 물질, 특히 루미루빈(lumirubin)으로 변환된다. 이러한 수용성 물질은 간에서 결합되지 않은 채 담즙 및 소변으로 배출한다.‘빌리광선’을 인큐베이터 위에, 보온을 위한 복사온열기 아래 또는 일반 아기 침대에 피부가 광선에 최대한 노출될 수있도록 기저귀만 착용한다.2.교환수혈교환수혈이 필요한 경우는 흔하지 않으나 광선요법 시행에도 불구하고 빌리루빈 수치가 위험수준에 머물러 있을 때 시행한다. 교환수혈은 감작적혈구, 모체항체, 비결합빌리루빈을 제거하여 중증빈혈을 개선한다.사례대상자대상자는 5/7 입원하여 광선요법을 시행중이다.간호문헌매일 빌리루빈의 수치를 측정하고 수치를 상승시킬 수 있는 위험요소를 확인한다. 대변으로의 빌리루빈 배출이 원활해지도록 2~3시간마다 신생아에게 영양을 공급해준다. 광선요법시의 간호는 광선요법 조명으로 인한 망막 손상방지를 위해 안대를 착용시킨다. 가능한 많은 피부를 피부 광선에 노출시키기 위해 기저귀 외에 모든 옷을 탈의시키고 체위를 자주 변경한다. 피부에 자극이 가해질 수 있기 때문에 로션 및 오일 사용을 금지한다. 광선으로 인한 체온상승과 탈수, 건조증상을 주의깊게 관찰하고 수분을 공급하도록 한다.(3) 검사소견검사명정상범위검사수치임상적 의의5/75/85/95/105/115/125/135/14TotalBilirubin16:4523.518.314.11211.59.49.88.6Newborn(고빌리루빈혈증)24hr ≥ 8.0~48hr ≥ 13.0~84hr ≥ 17.016:5318.96pH7.35~7.457.387.367.367.367.417.41상승: 산증저하: 알칼리증PCO235~5835.837.132.837.832.040이산화탄소압PO230~504152505858산소분압HC 감염감소: 골수장애Eosinophil0.0~8.03.8상승: 피부질환, 알레르기저하: 화농성감염Basophil0.0~2.00.9상승: 감염, 백혈병저하: 갑상섬중독증Rh typing(+)RotavirusNegative(-)유아와 소아에게 설사를 유발하는 바이러스소변검사Coloryellow정상: 연한 노란색비정상: 갈색 (짙어질수록 비정상)SG1.003상승: 심한 탈수, 당뇨, 단백뇨저하: 신세뇨관 손상pH6.0상승: 알칼리뇨 → 신질환, 요로감염, 호흡성/대사성알칼리증저하: 산성뇨 → 신세뇨관산증, 호흡성/대사성산증ProteinNegativeNegative양성: 만성신염, 신증후군, 당뇨병신증GlucoseNegativeNegative양성: 당뇨병, 신성 당뇨KetonesNegativeNegative양성: 당뇨병BilirubinNegativeNegative양성: 황달, 간기능장애NitriteNegativeNegative양성: 요로감염Urobilinogen0.0~1.00.2상승: 간기능 장애, 용혈성 빈혈검사명정상범위검사수치임상적 의의5/13대변검사Shigella spp./EIEC(cipaH)NegativeNegative독소를 생산하는 세균에 의해 설사가 발생할 수 있기 때문에 설사병 등 위장관계 감염이 의심될 때 시행한다.Campylobacter spp.NegativeNegativeYersiniaenterocoliticaNegativeNegativeVibrio spp.NegativeNegativeClostridiumdifficile ToxinBNegativeNegativeAeromonasspp.NegativeNegativeSalmonellaspp.NegativeNegativeAstrovirusNegativeNegative장염을 유발하는 바이러스로 설사병, 급성위장관염이 의심될 때 시행한다.Norovirus GⅡNegativeNegativeAdenovirusNegativeNegativeSapovirusNegativeNegativeNorovirus G INegat 치료법으로, 아동을 특수한 광선에 노출시키는 방식이다. 광선치료동안 빌리루빈은 그 광선을 피부로 흡수하여 수용성 물질, 특히 루미루빈(lumirubin)으로 변환된다. 이러한 수용성 물질은 간에서 결합되지 않은 채 담즙 및 소변으로 배출한다.2.광선요법으로 인한 망막손상방지를 위해 안대를 착용시킨다. 신생아로부터 적정거리에 광선요법 조명을 위치시킨다. 크림이나 로션은 화상의 위험을 높이기 때문에 사용을 자제한다. 아동의 모든 신체부위가 광선에 노출되고, 피부자극을 최소화하기 위해 2시간마다 체위를 변경한다.3.정상 체액량 60~100ml/kg을 충족시키기 위해 매일 191~320ml의 수분을 섭취하도록 해야한다. 하지만 신생아는 물이 모유/분유 섭취를 저해할 수 있으므로 제공하지 않는다. 대신 2~3시간마다 수유를 시행한다.1.보호자에게 황달치료에 대해서 교육한다.2.보호자에게 퇴원 후 관리에 대해서 교육한다.1.부모는 안대를 쓰고 인큐베이터에 누워있는 자녀의 모습을 보는 것만으로도 두려운 감정이 들 수 있어 치료와 간호에 대한 설명을 제공한다. 황달의 원인과 광선요법의 목적을 부모에게 설명함으로써 부모의 염려를 줄일 수 있다.2. 모유수유시 황달이 나타날 수 있다. 모유내의 어떠한 성분이 위장관으로부터 빌리루빈의 흡수를 증가시키거나 결합을 방해할 수 있다. 이러한 상태는 모유수유를 하는 신생아에서 나타나는 생리적 황달의 한 종류일 수 있다. 황달이 다시 나타나면 모유를 즉시 중단한다.간호중재1.대상자의 TPR를 6시간마다 사정하는 것을 관찰하였다.날짜시간PRRRBT5/715:331444536.618:001414436.65/800:001606036.76:001314537.712:001565836.718:001445236.55/900:001544836.76:001223236.612:001354236.718:001445236.75/1000:001263436.86:001363236.812:001386036.718:001483836.85/1100:001464236.tal jaundice?1-way Phototherapy 시행중?5/7 slight 기저귀 발진 관찰됨.?5/8 발진부위의 피부가 벗겨진 것이 관찰됨?5/8부터 slight loose~mucose 대변이 지속적으로 관찰됨.?5/9 항문에서 소량의 피가 나는 것이 관찰됨간호목표장기목적 : 대상자는 퇴원시까지 기저귀발진이 나타나지 않는다.단기목표1: 대상자는 5일 이내에 붉은 발진의 증상 정도가 줄어든다.단기목표2: 대상자는 7일 이내에 정상적인 대변활동을 한다.간호중재계획이론적 근거1.대상자의 TPR을 6시간마다 사정한다.2.매일 대상자의 대/소변 양상을 사정한다.3.대상자의 기저귀를 교체할때마다 발진 양상을 사정한다.1.대상자의 신체적, 정신적인 상태를 평가하는 지표로, 신체기능의 변화를 알 수 있어 대상자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료이다.2.소변이나 대변에 장기간 노출되면 신생아의 민감한 피부를 자극 할 수 있다. 대변이 소변보다 더 자극적이기 때문에 배변이 잦거나 설사를 하는 경우 발생할 수 있다.3.기저귀를 교체할때마다 발진 양상을 사정함으로써 증상에 대해 즉각적으로 조치하기 위함이다.1.기저귀 교체 및 간호 전에 손위생을 실시한다.2.처방에 따라 보소미 연고를 발진 부위에 도포한다.3.처방에 따라 정장제를 투여한다.4.기저귀를 자주 확인하며 배뇨/배변시 기저귀를 즉시 교체한다.5.대상자의 발진 부위를 공기에 직접 노출시켜 환기시킨다.1.손위생을 실시하여 박테리아나 효모가 대상자의 다른 신체 부위에 전파되는 것을 방지할 수 있다.2.보소미 연고(산화아연)는 장벽 제제로서 피부장벽을 강화 시켜준다. 화학적 자극제와 수분이 피부에 닿는 것을 물리적으로 차단하고 마찰을 최소화한다.3.정장제는 장내 미생물 균형을 개선하고 장을 깨끗하게 하여 장의 전반적인 기능을 개선하는 약이다. 특히 설사나 장내 이상 발효 같은 증상을 가라앉히고 장의 소화, 흡수, 운동 기능을 향상시킨다. 설사는 기저귀 발진을 유발시킬 수 있기에 정장제를 투여하여 정상변을 보도록 한다

의/약학| 2026.02.22| 21페이지| 2,000원| 조회(28)

간호과정, 신생아황달, 고빌리루빈혈증

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A+ 기흉 간호과정 case study 간호진단 2개 비효율적 호흡양상, 감염의 위험성

[목차] Ⅰ.문헌고찰 Ⅱ.간호력 및 자료수집 Ⅲ.약물 Ⅳ.진단검사 Ⅴ.간호과정 Ⅵ.참고문헌 Ⅰ.문헌고찰 1.정의 기흉이란 공기주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 흉막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 질환이다. 흉막강은 흉벽, 횡격막, 종격동을 덮고 있는 벽측흉막과, 폐엽 간 틈새를 포함한 폐를 덮고 있는 장측흉막으로 둘러싸인 공간을 뜻한다. 여기에는 정상적으로 소량의 흉수만이 존재하나, 이 공간에 공기나 가스가 있는 경우를 기흉이라고 한다. 2.원인 1)자연 기흉 자연 기흉은 일차성 기흉과 이차성 기흉으로 구분된다. 일차성 기흉은 건강한 사람에게 발생하며, 폐의 가장 윗부분 흉막에 있는 작은 공기주머니에 의해 발생한다. 일차성 기흉의 원인은 분명하지 않지만, 환자의 대부분이 키가 크고 말랐으며 흡연자인 것으로 보아 흡연과 관련이 있다고 여겨진다. 이차성 기흉은 원래 폐 질환을 앓고 있던 사람에게 발생한다. COPD나 폐기종 등 폐에 질환을 앓고 있는 경우이며, 결핵, 악성종양, 사르코이도시스, 낭성섬유증, 원발성 폐섬유증 등이 그 원인이다. 전형적으로 50대 이상의 환자에게 많이 발생하며 진단이 어려울 수도 있다. 거대 기종과의 감별이 필요한 경우도 있으며 때론 악성 종양이 원인이 되기도 한다. 드물게 에이즈 감염자에게서 뉴모시스티스 카리니 폐렴과 관련되어 기흉이 증가한다고도 알려져 있다. 2)외상성 기흉 교통사고나 흉곽 손상, 뾰족한 것에 찔린 상처 등에 의해 폐실질이 손상되어 생기는 것으로, 흉막강 안에 피가 고이는 혈흉과 기관지와 흉막 사이에 통로가 생기는 기관지 흉막루를 동반하기도 한다. 외상성 기흉은 흉막강 내에 단일 방향으로만 공기가 유입되는 상태가 만들어지는 경우가 많아 종격동(양쪽 폐와 심장 사이의 공간)과 심장이 한쪽으로 밀려 혈압이 떨어지고 심폐 기능에 이상이 발생하는 긴장성 기흉이 생기기도 한다. 3)긴장성 기흉 긴장성 기흉은 흡기 동안 늑막강내로 들어온 공기가 호기 동안 밖으로 배출되지 못하는 것이다. 이로 인해 기거나 X-ray에서 아주 큰 공기주머니(Bulla)가 보이는 경우, 직업적인 요인, 혈흉, 농흉 등 합병증이 있는 경우에는 수술을 시행한다. 흉관삽입술은 폐를 다시 펴주는데 매우 효과적인 치료법이나 재발을 막는 데는 효과적이지 않다. 따라서 기흉에 대한 수술 치료는 폐기포 절제술과 기계적 흉막유착술로 구성되어 있다. 과거에는 가슴을 절개하고 들어가 폐기포를 잘라내고 손으로 직접 봉합했으나 근래에는 흉강경 및 자동봉합기 등의 발전으로 1~2cm 미만의 작은 상처를 통해 시행하는 비디오 흉강경 수술이 주로 사용되고 있다. 비디오 흉강경 수술은 흉터가 작고, 수술 후 통증이 적으며 환자의 회복 기간도 빠르다는 장점이 있다. 8.간호 1)자연기흉 호흡음을 관찰하며 호흡곤란 완화를 위해 산소투여, 반좌위 유지, 호흡을 격려한다. 높은 고도 비행, 스쿠버 다이빙을 제한한다. 2)외상성 기흉 개방성 상처는 바셀린 거즈로 드레싱하여 배출구를 막은 후 흉관을 삽입하여 공기를 배출시킨다. 드레싱한 후 긴장성 기흉이 발생되면 즉시 드레싱을 제거한다. 호흡음을 관찰하며 심호흡과 기침을 격려한다. 3)긴장성 기흉 호흡음과 심장상태를 관찰한다. 고농의 산소, 항생제를 투여한다. 4)흉관 간호 대상자의 v/s와 호흡상태를 관찰하고 드레싱을 확인하며 흉관의 개방성 상태를 유지한다. 튜브가 꼬이는 일이 없도록 하며 배액기구를 흉부보다 아래에 위치 시킨다. 배액되는 양, 색, 특징을 관찰하며 첫 24시간 내에 배액량이 500ml를 초과하면 주치의에게 알린다. (색: 처음 혈액 → 점차 맑아짐). 수술 직후에는 혈액이 섞인 많은 양의 배액이 있는데 이때 튜브가 막히지 않도록 해야한다. 필요시 혈전을 제거하기 위해 관을 잡고 꼭꼭 눌러짜준다. 늑막강으로의 공기 유입을 막기 위해 튜브가 2~2.5cm 정도 물에 잠기도록 한다. 9.예방 특별한 예방법은 없다. 기흉이 있는 환자가 흡연을 하는 경우 재발 확률이 높기 때문에 금연을 하는 것이 원칙이다. 의인성 기흉을 예방하기 위해 각종 시술 전에 주rval change (00:15) S/P Rt. chest tube removal (10:12) Others no significant interval change 5/22 No interval change 2.ECG (05.14) 판독소견 ?Sinus rhythm ?Abnormal T, consider ischemia, anterior leads ⇒ Abnormal ECG 3.혈액검사 1)일반혈액검사 (05.14) 항목 검사결과 참고치 임상적 의의 WBC 8.0 4.0~10.0 상승: 감염질환, 백혈병, 심근경색, 알레르기 질환 저하: 중증폐혈증, 재생불량성 빈혈, 급성 백혈병, 전신홍반루프스 RBC 4.96 4.10~6.30 상승: 진성 적혈구증가증, 만성호흡기질환, 탈수 저하: 빈혈, 간장애, 심계항진, 현기증 Hb 15.2 13~17 상승: 진성 적혈구증가증, 만성호흡기질환, 탈수 저하: 빈혈, 간장애, 심계항진, 현기증 Hct 42.9 36~55 상승: 탈수증, 다혈구증, 백혈병 저하: 빈혈, 출혈 MCV 86.4 81~101 상승: 거대적아구성 빈혈 저하: 철결핍성 빈혈 MCH 30.7 27~33 MCHC 35.5 32~36 PLT 347 150~400 상승: 만성골수백혈병, 진성적혈구증가증, 저하: 특발성혈소판감소증, 급성 백혈병, 재생불량성빈혈 MPV 7.2 7.2~11.1 상승: 골수증식종양, 골수형성이상 증후군 저하: 비장기능항진증, 갑상선기능저하증 PCT 0.25 0.12~0.36 상승: 골수증식성 질환 저하: 골수기능 부전 Segmented neutrophil 69.9 40.0~80.0 상승: 급성 감염, 악성종양 저하: 독소적 항원, 호르몬질병 Lymphocyte 20.5 30.0~50.0 상승: 급성감염, 다발성골수증, 백혈병 저하: 백혈병, 패혈증 Monocyte 4.9 2.0~12.0 상승: 만성염증성장애, 바이러스성 감염 감소: 골수장애 Eosinophil 4.2 0.0~8.0 상승: 피부질환, 알레르기 저하: 화농성감염 Bas edema ?SpO2: 92% ?NRS: 3점 ?비강캐뉼라 3L/min 적용 ?5/14~5/21 Chest tube 시행 ?5/16 Pleurodesis 시행 ?Pethidine 25mg 투약 간호목표 장기목표: 대상자는 퇴원시까지 비강캐뉼라 없이 안정적인 호흡양상을 유지한다. 단기목표1: 대상자는 1일 이내에 SpO2가 95% 이상이 된다. 단기목표2: 대상자는 5일 이내에 NRS 통증 수치가 2점 이하가 된다. 간호계획 이론적 근거 1.8시간마다 대상자의 활력징후와 호흡양상을 사정한다. 2.NRS 통증 척도를 사용하여 대상자의 통증을 사정한다. 3.Chest tube drainage가 유지되고 있는지 사정한다. 1.활력징후는 환자의 기본적인 상태를 알 수 있으며, 호흡수가 증가한다는 것은 호흡하기 불편하다는 의미이고, SpO2 수치가 떨어진다는 것은 현재 산소가 적절하게 유입되지 못한다는 의미이다. 2.NRS 통증 척도는 수치평가척도라고 하며, 통증을 숫자로 표현이 가능한 환자에게 사용한다. NRS 통증 척도를 사용하면 환자의 통증을 보다 자세하게 알 수 있다. 3.흉관삽입술은 흉막강의 액체나 공기를 제거하는 방법이며 폐를 효과적으로 펴줄 수 있다. 1.처방에 따른 산소를 공급한다. 2.처방에 따라 진통제를 투약한다. 3.호흡하기 편안한 체위를 취해준다. 1.흡입 공기에 산소를 혼합시키면 흡입산소 농도를 증가시킬 수 있다. 2.Pethidine은 심한 통증 완화, 진정의 효과가 있다. Conofen은 염증에 의한 경증 및 중등도의 통증을 완화한다. 3.호흡곤란이 있는 환자에 있어서 반좌위를 취해주는 것은 호흡을 증진시키는 데에 도움이 된다. 1.대상자에게 심호흡과 기침방법에 대해 교육한다. 2.시술 후 교육사항에 대해 설명한다. 3.금연 교육을 한다. 1.심호흡과 기침은 적절한 분비물 제거와 무기폐를 예방한다. 호흡곤란은 입 오므리기 호흡이나 횡격막 호흡을 통해 완화될 수 있다. 2.흉막유착술 후에 약제 도달을 위해 30~40분동안 여러 체위를 취해야한다대상자는 퇴원시까지 비강캐뉼라 없이 안정적인 호흡양상이 된다. → 달성 퇴원시 호흡수와 SpO2 정상, dyspnea 호소 없는 것을 관찰하였다. 단기목표1: 대상자는 1일 이내에 SpO2가 95% 이상이 된다. → 달성 5/14 5/15 시간 11:30 12:30 13:00 16:00 00:00 8:00 16:00 SpO2 92 96 94 96 96 96 96 단기목표2: 대상자는 5일 이내에 NRS 통증 수치가 2점 이하가 된다. → 부분달성 (7일째 2점 이하로 수치가 감소하였다) 5/14 5/15 5/16 5/17 5/18 5/19 5/20 통증 강도 3 3 5 5 3 3 2 #2 비침습적 처치와 관련된 감염의 위험성 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 “흉관 삽입부위가 너무 아파요” ?Chest X-ray: Rt.pneumothorax ?5/14~5/21 Chest tube 시행 ?Ciprofloxacin 400mg/200ml IV로 투약 간호목표 장기목표: 대상자는 흉관을 유지하는 동안 감염이 발생하지 않는다. 단기목표1: 대상자는 1일 이내에 감염예방을 위한 방법을 3가지 이상 말로 표현할 수 있다. 단기목표2: 대상자는 5일 이내에 감염의 징후가 관찰되지 않는다. 간호계획 이론적 근거 1.8시간마다 v/s을 사정한다. 2.흉관 삽입부위의 피부상태를 사정한다. 3.매 duty마다 흉관의 개방성, 이상 유무를 관찰한다. 4.흉막강에서 나온 배액량을 관찰한다. 1.혈압, 맥박, 호흡수 및 체온상승은 감염의 지표이다. 2.피부를 사정하여 감염에 대한 징후(발열, 부종, 열감, 통증)가 나타나는 것을 관찰 할 수 있다. 3.배액관이 막히면 내부감염을 초래한다. 4..수술부위의 삼출물을 관찰한다. 감염 발생시 분비물, 피부색의 색과 양상의 변화가 있을 수 있다. 1.흉관 삽입 부위 1일 1회 드레싱한다. 2.처방된 항생제를 투여한다. 3.정기적으로 배액병을 교체해준다. 1.상처 간호는 상처 치유를 증진하도록 기계적 외상으로부터 상처를 보호해주기 위함이다. 2asp

의/약학| 2025.04.13| 19페이지| 2,000원| 조회(86)

기흉, 간호과정, 비효율적 호흡양상

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