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[성인간호학실습 A+] 외상성 지주막하출혈(SAH) 케이스스터디

성인간호학실습 사례보고서_OOO제목 : 외상성 지주막하 출혈(Traumatic Subarachnoid Hemorrhage) 간호과정실습교과목성인간호학실습담당교수실습기관실습부서실습기간년 월 일 ~ 년 월 일학번반/조반/조이름목 차I. 서 론 11. 대상자 선정이유12. 문헌고찰 1II. 본 론 33. 간호과정28III. 결 론 40IV. 참고 문헌40Ⅰ. 서 론1. 대상자 선정이유외상성 뇌손상은 전 세계적으로 연간 6800만 명에게 발생하는 질환으로, 가볍게는 두통, 현기증, 메스꺼움 등과 같은 증상에서부터 심한 경우 신경세포 손상을 동반한 영구적 장애를 야기할 수 있다. 발생 빈도는 경미한 정도가 90% 이상을 차지하지만, 초기에는 경도나 중등도였으나 수일 내로 악화되어 치명적인 결과를 초래하는 중증의 뇌손상으로 발전하는 경우가 빈번하여 집중적인 치료 및 관리가 필요하다. 성인간호학 실습을 하게 된 ICU에 외상성 뇌손상 케이스가 약 3~4명 정도 있었으며, 그 중 공사현장에서 추락하여 외상성 지주막하 출혈 및 골절이 발생한 케이스를 확인하게 되었다. 환자에 대해 파악하고 나서 자연스럽게 건설 사업을 하고 계시는 삼촌이 생각나 더욱 안타까운 마음이 들었다. 또한 환자에게 L-tube feeding, suction과 같은 기본 간호를 할 수 있는 기회를 얻게 되었으며 직접 간호를 해드리고 나니 환자의 상태가 사고 이전처럼 완화되기를 진심으로 바라게 되었다. 그리하여 만약 이 환자를 전인 간호 하는 담당간호사가 되었다면, 어떠한 간호과정을 통해 환자에게 가장 도움이 될 수 있을지 고찰해보고자 선정하게 되었다.2. 문헌고찰질환명지주막하 출혈 (Subarachnoid Hemorrhage)정의지주막하 출혈은 뇌 표면의 동맥이 손상되면서 발생하는 질환으로, 뇌졸중의 일종이기 때문에 뇌를 손상시킬 수 있다. 지주막하 출혈로 인한 혈액은 뇌와 두개골 사이의 공간으로 흘러가며, 뇌와 뇌척수 사이에서 완충 역할을 하는 뇌척수액과 혼합된다. 이로 인해 뇌 주위의 압력이 증가하게 혈, 혈관연축(두통호소), 수두증, ICP 상승 등 합병증을 조기관찰한다.- 최초의 출혈로부터 6시간 이내는 재출혈의 위험성이 가장 높은 시간대이므로 안정을 하고 필요 이상의 움직임을 피한다.- BP를 조절하고 주기적으로 의식상태 및 GCS를 사정한다.Ⅱ. 본 론3. 간호과정(1) 우선순위 근거3순위를 신경계 손상과 관련된 신체 손상의 위험으로 선정한 근거는 maslow의 욕구단계이론에 따라 안전의 욕구에 해당하기 때문에 생리적 욕구에 해당하는 뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험과, 분비물 과다와 관련된 비효과적 기도 청결을 더욱 우선순위로 선정하였고, 그 중 뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험을 1순위로 선정한 근거는 생명을 직접적으로 위협하는 문제에 해당하기 때문이다. 2순위인 분비물 과다와 관련된 비효과적 기도 청결은 생명 유지에 필수적인 기능이긴 하나, 뇌 조직 관류 장애가 있는 경우 산소 공급 부족이 더욱 악화될 수 있으므로 2순위로 설정하게 되었다.(2) 우선순위에 따른 간호진단# 1. 뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험■ 주관적 자료:- “머리 아파.”■ 객관적 자료:① 진단명 : Traumatic SAH(Subarachnoid Hemorrhage)② LOC : confuse, deep drowsy③ Pupillary light reflex : both 3mm prompt④ GCS scale E(3), V(4), M(2) : 9점⑤ 지남력 있으나 상황에 맞지 않는 소리 하며 간헐적으로 irritable한 모습 보임⑥ V/S 174/86-76-22-37.8⑦ Brain CT 상 양측 대뇌 피질 고랑 및 양측 실비우스 열에 잔존하는 광범위한 급성 SAH (+) (3/1)⑧ Brain CT 상 양측 하부 전두엽 및 측두엽에 급성 좌상성 출혈(+), 주변 병변 주변 혈관성 부종 동반 (3/1)⑨ RBC, Hb, Hct ▼검사명정상치검사치( 2월 28일 )( 3월 1일 )( 3월 3일 )( 3월 4일 )( 3비효과적 뇌 조직 관류의 위험간호진단 정의비효과적 뇌 조직 관류의 위험이란 뇌 조직 순환이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태로 정의한다.간호사정[ 주관적 자료 ]- “머리 아파.”[ 객관적 자료 ]① 진단명 : Traumatic SAH(Subarachnoid Hemorrhage)② LOC : confuse, deep drowsy③ Pupillary light reflex : both 3mm prompt④ GCS scale E(3), V(4), M(2) : 9점⑤ 지남력 있으나 상황에 맞지 않는 소리 하며 간헐적으로 irritable한 모습 보임⑥ V/S 174/86-76-22-37.8⑦ Brain CT 상 양측 대뇌 피질 고랑 및 양측 실비우스 열에 잔존하는 광범위한 급성 SAH (+) (3/1)⑧ Brain CT 상 양측 하부 전두엽 및 측두엽에 급성 좌상성 출혈(+), 주변 병변 주변 혈관성 부종 동반 (3/1)⑨ RBC, Hb, Hct ▼검사명정상치검사치( 2월 28일 )( 3월 1일 )( 3월 3일 )( 3월 4일 )( 3월 5일 )RBC count4.5-6 10?/uL▼3.32▼3.16▼3.26▼3.38▼3.42Hb13-17g/dL▼10.3▼9.6▼10.3▼10.5▼10.7Hct36-52%▼30.0▼28.4▼29.1▼30.1▼30.2검사명정상치검사치( 2월 28일 )Fibrinogen203-457mg/dL▲476FDP 정량0-5.6ug/ml▲72.7D-dimer [정량]0-0.61ug/ml FEU▲17.24⑩ Fibrinogen, FDP, D-dimer ▲⑪ headache (+), vomiting (-), seizure (-)⑫ Risk factor : HTN (+)목표[ 장기 목표 ]: 대상자는 중환자실 퇴원 시까지 두개내압 상승 증상이 나타나지 않는다.[ 단기 목표 ]1. 대상자는 3일 이내에 NIBP-SBP 100-140mmHg 사이로 유지한다.2. 대상자는 3일 이내에 GCS 총점이 12점 이상으로 상승한다.간호계획계획이론적 근거①된 5단계 의식수준 평가를 통해 신경학적 변화 비교 가능하며, 급성기 환자에서 뇌손상의 진행 여부 확인이 가능하고, 뇌 기능 저하 및 신경학적 변화를 조기 감지할 수 있다.④ 두개내압(ICP) 상승의 주요 징후는 혈압 상승, 서맥, 호흡 변화이며 조기 감지를 통해 급성 뇌부종, 뇌탈출(herniation) 예방 가능하다.⑤ ABR 및 head-up position을 통해 정맥 배액이 촉진되어 두개내압이 감소한다. 그러나 머리를 너무 높이면 뇌관류압이 감소할 수 있어 30도 유지가 가장 적절한 균형이다. 발작 및 예기치 않은 움직임을 예방하기 위해 side rail을 항상 올린다.⑥ 목이 과도하게 굽혀지면 경동맥 혈류가 제한될 수 있어 뇌관류 압력이 감소하게 되어 신경학적 손상이 심화될 수 있으므로 목의 심한 굴곡을 제한한다.⑦ SAH나 뇌혈관 손상이 있는 경우, 뇌부종이나 혈관 수축으로 인해 산소 공급이 감소할 수 있으므로 산소요법을 통해 뇌조직으로의 산소 공급을 최적화하여 뇌허혈을 예방할 수 있다. 산소 공급을 통해 이차적 뇌 손상을 최소화하고 회복을 촉진한다.⑧ Lasix는 강력한 고리 이뇨제로, 체내 수분과 전해질 배출을 촉진하여 부종을 줄이고 혈압을 낮추는 효과가 있다. 부작용으로 저혈압, 탈수, 저칼륨혈증 등이 발생할 수 있으므로 면밀히 모니터링 한다.⑨ 순환 혈액량 감소하면 혈압이 저하되어 뇌 관류가 저하되고, 뇌 조직 손상 위험이 증가한다. 반대로, 혈액량이 과다한 경우 혈압이 상승되어 출혈 위험 증가한다. 따라서 적절한 혈역학적 상태를 유지하기 위해 I/O 모니터링이 필요하며, 특히, 이뇨제 사용 시 수분 배출량을 모니터링 하는 것이 중요하다.수행2025.03.06혈압(mmHg)맥박(회/분)호흡(회/분)체온(℃)15:00144/75731837.416:00138/76681637.117:00134/74752037.118:00133/72782137.019:00151/73722236.820:00140/73821936.921:00143/82792036.8eep drowsy+confusion20:00deep drowsydeep drowsy+confusiondeep drowsy+confusion④ 대상자에게 두개내압의 증상 및 징후가 나타나는지 사정하였으며, 두통을 호소하였고, 혈압이 상승하였다. (3/7 21:00)⑤ ABR 및 30' head-up position을 취하도록 하였으며, side rail이 올라가 있는지 확인하였다.⑥ 대상자의 머리를 신체 선열에 맞도록 중립 위치로 고정하였으며, position change시 목이 과도하게 신전되거나 굴곡 되지 않고 안정적으로 유지되도록 주의를 기울여 수행하였다.⑦ 처방에 따라 산소요법을 시행하였다.- AiRVO FIO2 40%, flow 40L/min via nasal cannula 유지⑧ 처방에 따라 약물을 투여하였으며 저혈압, 탈수, 저칼륨혈증 등의 부작용은 발생하지 않았다.- Lasix inj 20ml/2ml/amp IVtotal inputtotal outputtotal I/O2025.03.052,5202,265+2552025.03.062,3631,920+4432025.03.072,7702,634+1362025.03.083,2202,680+360⑨ I/O target을 처방에 따라 daily로 설정하였으며, monitoring 하였다.평가[ 장기 목표 ]: 대상자는 3/7 두통을 호소하였고, 혈압도 상승하였기 때문에 두개내압 상승의 증상이 나타났던 것을 확인할 수 있다. (미달성)[ 단기 목표 ]1. 대상자는 3/5,3/6,3/7 NIBP-SBP 100-140mmHg 사이를 부분적으로 달성하고 있다, (부분적 달성)2. 대상자는 3/5,3/6 GCS 총점이 12점 이상 및 이하를 부분적으로 달성하고 있다. (부분적 달성)간호진단# 2 분비물 과다와 관련된 비효과적 기도 청결간호진단 정의비효과적 기도 청결이란 기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 감소하거나 분비물 없이 유지되어야 하는 기도가 막힌 상태로 정의한다.간호사정[ 주관적 자료 ]- "끙끙.. 가

의/약학| 2026.08.21| 16페이지| 3,000원| 조회(33)

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