성인간호학 실습Ⅱcase study목차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호 과정1. 간호 사정1) 일반 정보2) 신체 사정3) 진단검사를 통한 자료 수집4) 치료 및 경과5) 투여중인 약물2. 간호 진단Ⅰ. 문헌고찰▣ 진단명 : pneumonia (상세불명의 폐렴)? 정의폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨 쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다.? 원인 및 위험 요인원인균은 지역사회와 병원에서 감염을 일으키는 균이 포함된다.공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두덮개(후두개) 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 허파꽈리 큰포식세포의 방어작용 등의 정상방어기전이 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되고 폐렴균을 흡인하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다. 지역사회 감염 폐렴과 병원 감염 폐렴의 원인균과 위험요인은 다음과 같다.지역사회 감염 폐렴의 원인균과 위험요인원인균? streptococcus pneumoniae? haemophilus influenza? chlamydophila pneumoniae? legionella pneumophilia? mycoplasma pneumoniae위험요인? 고령? 면역억제 상태? 진단받지 않은 폐질환? 만성질환 : 만성폐질환, 당뇨병, 암, 말기 콩팥질환? 흡연, 알코올중독, 공기오염, 유해한 물질 흡입? 장기간의 부동? 장관이나 코위관 영양, 영양실조? 밀집된 군중과 있거나 요양시설 거주병원 감염 폐렴의 원인균과 위험요인원인균? 그람음성균(pseudomonas aeruginosa, klebseilla, haemophilus influenza, enterobacter, acinetobacter)? MRSA(methicillin resistance staphylo도 3-4일 동안 증가시킨다.지역사회 폐렴의 원인균에 따른 치료제? 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)? 나이 60 또는 LtArtherosclerosis of aortia, moderate coronary A calcificationsAbdomen & Pelvis CT22.08.12복부 CT 검사(전산화단층촬영)는 배 속의 장기를 X-선으로 관찰하는 검사이다. 일반 X-선 촬영과는 달리 가로 방향으로 촬영해 자세히 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 복부 CT 검사는 복부 통증이 있을 때, 배 속 장기인 소장, 대장, 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장의 질병을 진단할 때 검사한다. 특히 췌장은 다른 장기들로 감춰져 있어 복부 CT 검사로 자세히 관찰할 수 있다.[Finding][conclusion]ABDOMEN and PELVIS CT without CELimited study d/t non-enhanced CTLarge GB stone(2.5cm), GB distension without GB wall thickeningSeveral small bladder stoneBPH with prostatic calcificationDiffuse artherosclerosis[Recommandation]CHEST AP22.08.12기침, 피가 섞인 가래, 흉통, 흉부 외상, 감염, 가쁜 호흡 등의 흉부 증상이 있는 경우에 시행하며, 폐렴, 폐결핵, 폐암, 폐쇄성 폐질환이나 미만성 간질성 폐질환 등을 선별하고 진단할 수 있다.[conclusion]Irregular both lung infiltration. esp. Lt lung[conclusion]L-tube tip on EGJ areaOtherwise, equivocal changeTuberculosis PCR-hybridization22.08.12Mycobacterium tuberculosis의 16S RNA에 해당하는 부의를 PCR방법을 이용하여 증폭시킨 후 M.tuberculosis에 특이적인 o 염증, 조직손상Sodiummg/dL1*************6↑ 쿠싱증후군↓ 심부전, 신증후군, 간경병증Potassiummg/dL4.04.13.94.95.4↑ 급성신부전, 에디슨병↓ 알도스테론증, 이뇨제 장기 투여Chloridemg/dL▲117▲118113106110↑ 탈수증, 신부전↓ 폐렴, 폐기종, 신장장애Troponin Ⅰ▲0.445▲0.290---↑ 심근경색Procalcitoninng/mL▲50▲51---↑ 세균성 감염, 패혈증↓ 바이러스성 감염[I/O]항목총합계8/128/138/148/158/168/178/188/198/208/218/228/238/248/25섭취경구900900900*************00100700800900수액*************0*************0*************3001300300수혈기타합계**************************4**************************21001200배설자연배뇨00Foley**************************8*************015001280배변450구토L-tubeH-VacC-tubeT-tubeE-tube합계*************900**************************190015001730[미생물 현미경검사(일반염색)]검사명결과 (8/12)Gram stain++WBCmanyEpithelial cellsmanyGram(-) Rods-Gram(+) RodsfewGram(-) Coccorods-Gram(+) Coccorods-Gram(+) CoccirareGram(-) Diplococci-G(-)Intra & Extra. Diplococci-YeastsomeTrichomonas-[소변검사]검사항목참고치(단위)8/12임상적 의의ERYrbc/㎕+++positive신장,요로계 질환BILmg/100mL-↑ 간세포 손상UBGmg/100mL-positive세균, 농, 점액KETmg/100mL-positive당뇨병성 케톤산증, 임신PROmg/10ce last study8/19발열지속CRP 321→195→143WBC 10.7→18.5→14.4BNP 1979→13766→10291meropenem 8.17-8/22CRP 321→195→143→89WBC 10.7→18.5→14.4→12.5BNP 1979→13766→10291CXR ? No significant interval change since last studySPCx :MRSA, Acinetobacter baumannii (8.12)Acinetobacter species (8.17)8/25CRP 321→195→143→89→55WBC 10.7→18.5→14.4→12.5→9.4CXR ? No significant interval change since last study5) 투여중인 약물약품명효능투여방법 및 투여량부작용 및 주의사항Aroxol Injection점액분비장애로 인한 급.만성 호흡기질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작성인 : 암브록솔염산염으로서 1회 15mg 1일 2-3회 천천히 정맥주사한다.소화불량, 구역, 구토, 구강건조, 피부 발진, 가려움, 호흡곤란, 오한, 화농성 비염, 혀의 감각이상N/S수분 및 전해질 결핍시의 보급주사제의 용해 희석제20-1000ml를피하, 정맥주사한다.급속투여 시 울혈성심부전, 부종, 혈청전해질 이상 증상Uniperatam Inj. 4.5g폐렴, 비뇨기 감염, 복강내 감염, 담낭염, 피부감염의 적응증4.5g을 8시간마다 1일 3회 투여혈소판 감소증, 백혈구 감소증, 아나필락시스반응, 저칼륨혈증, 불면증, 두통, 복통, 구역, 구토, 변비Kabiven Peri Inj경구 또는 위장관 영양보급이 불가능 또는 불충분하거나 또는 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급1일 0.7~1.0g/kg을 말초정맥 또는 중심정맥으로 점적주사체온 상승, 오한, 구역, 구토, 과민 반응, 용혈, 망상 적혈구 증가, 복부 통증, 두통, 피로감, 지방 과다 증후군C시트를 이용하고 서늘한 환경을 유지한다.5. V/S를 측정한다.6. 7시간마다 I/O를 관찰한다.7. 대상자의 침상 난간을 항상 올려준다.1. 처방된 PRN 해열제를 투여하였다.- PAC 1v IVs inj2. NS 수액을 투여하였다.- NS 50ML 투여3. 액와에 냉찜질을 해주었다.4. 반팔 환의를 입히고 실내 온도를 22~23°C로 유지하였다.5. V/S를 측정한다.8/14150/80 99 37.0 94% (6:00)130/70 100 37.1 94% (9:00)140/80 89 37.7 95% (17:00)8/15100/60 103 37.4 95% (6:00)110/70 94 37.2 94% (9:00)8/16130/70 90 37.2 98% (17:00)110/80 96 38.2 94% (6:00)120/70 99 37.4 94% (9:00)8/17105/60 98 37.7 97% (17:00)140/90 83 37.5 95% (9:00)125/75 100 37.3 93% (17:00)8/19140/80 100 37.6 86% (5:00)140/80 89 37.7 95% (17:00)6. 7시간마다 I/O를 측정하였다.8/136:00~13:598/1314:00~21:598/1322:00~05:59섭취경구600300수액1450총합2350배설Foley350500550총합14007. 대상자의 침상 난간을 올려 항상 침상 난간을 올린 상태를 유지하였다.대상자는 5일 이내 체온 측정 시 37.5°C 이하의 정상체온이 유지되었다.(8/206:00 36.69:00 36.617:00 36.719:30 36.7)1. 해열제는 열을 낮추는 작용으로 증가된 체온을 감소시킨다.2. 탈수는 고체온의 원인이기에 예방적 차원에서 제공하기 위함이다.3. 얼음주머니를 큰 혈관에 대주어 열의 증발 효과에 기한다.4. 전도를 통해 체온을 효과적으로 내린다.5. 기도분비물로 인한 빈호흡, 비정상적인 호흡 양상, 빈맥 등의 증상이 나타난다.6. 발열에 따른 전해질 불균형과 탈수를 막기 위00)
성인간호학 실습case study목차1. 환자의 입원동기 및 주 증상2. 과거력 및 신체 사정3. 주요 검사결과 등4. 투약한 약물 등5. 간호문제 LIST6. 간호과정표7. 질병관련 학습내용강OO 환자를 선정한 이유 : 이 환자는 amputation 후 상처관리실에 갈 일이 많고 휠체어를 타고 가야 했기 때문에 동행하여 가는 일이 많았다. 그러면서 환자의 발 상태 경과를 볼 수 있었고 가는 길에서 환자와 많은 대화를 나눌 수 있어서 선정하게 되었다.성명강OO연령62성별M입원실정형외과신장163cm체중63.7kgv/sR : 18 P : 54 T : 36.6 BP : 109/60수술명Amputation(foot)진단명Brittle diabetes(mellitus), with diabetes peripheral angiography with gangrene입원일2022.04.xx수술일2022.05.xx보호자없음? 환자 개인 정보1. 입원동기 및 주 증상1) 입원동기 : 상환 DM, HTN, 천식, 만성신부전 기왕력 있는 자로 당뇨 합병증으로 인한 신장 기능 저하로 투석하는 분으로 내원 1달 전 발생한 좌측 발 3,4,5번째 괴사 발생하여 입원함.2) 주 증상 : skin necrosis 5th MT Lt2. 과거력 및 신체 사정1) 과거력 : 2022.01.05. 본원 박oo 교수님께 5th toe amputation foot 및 2022.01.26 STSG 시행, diabetes(+), hypertension(+), asthma(+), heart disease(+), renal disease(+)2) 신체 사정발열/오한 (-/-)기침/가래 (-/-)식욕부진/오심/구토/변비/설사 (-/-/-/-/-)호흡곤란/흉통 (-/-)abd pain (-)알레르기(항생제) (-)알레르기(기타약물) (-)알레르기(음식) (-)의식상태 및 정서상태지남력(사람) (+)지남력(장소) (+)지남력(시간) (+)지남력(의식상태) 명료지남력(의사소통) 원만정서상태 안정GeneralAppea영은 조영제나 다른 기구를 사용하지 않고 X-선을 인체에 투과하여 내부 조직의 상태를 볼 수 있는 검사 방법입니다. 흉부, 복부, 골격, 유방, 목 등의 다양한 부위의 촬영이 가능하며 특별한 준비과정 없이 간편하게 시행할 수 있는 유용한 검사입니다.Lt. Foot AP/LAT/Both OBL viewSubluxation of 2nd MTP joint, Ltx-ray22.05.03방사선 촬영은 조영제나 다른 기구를 사용하지 않고 X-선을 인체에 투과하여 내부 조직의 상태를 볼 수 있는 검사 방법입니다. 흉부, 복부, 골격, 유방, 목 등의 다양한 부위의 촬영이 가능하며 특별한 준비과정 없이 간편하게 시행할 수 있는 유용한 검사입니다.Lt. Foot AP/LAT/Both OBL viewNo significant interval change, compare with last study[진단검사][일반혈액검사]검사 항목참고치(단위)5/15/25/35/45/9임상적 의의WBC×10^3/㎣8.71▲10.649.166.736.86↑ 감염성 질환↓ 재생 불량성 빈혈RBC×10^6/㎣▼3.51▼3.99▼3.34▼3.52▼3.59↑ 심한 설사, 탈수 증상↓ 산소 결핍 상태, 출혈Hbg/dL▼10.1▼11.7▼9.9▼10.4▼10.6↑ COPD, CHF↓ 빈혈Hct%▼31.635.4▼30.8▼31.7▼32.4↑ 적혈구 증다증, 다혈구증↓ 백혈병, 급성중증빈혈MCVfL90.088.792.290.190.3↑ 대적혈구성, 재생 불량성 빈혈↓ 빈혈, 악성종양MCHpg28.829.329.629.527.5↑ Vit. B12결핍성 빈혈, 화학요법↓ 철결핍성빈혈MCHCg/dL32.033.1232.132.832.7↑ 적아구성 적혈구증↓ 빈혈, 골수 질환, 백혈병, 출혈RDW%14.514.9▲15.315.1▲15.3↑ 빈혈Platelet×10^3/㎣311▲365336218248↑ 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈↓ 급성백혈병, 재생불량성빈혈N.seg%69.9▲90.066.564.563.1↑ 감염성 tal55554545결과해석0-24점 : 낙상 위험이 거의 없음25-50점 : 낙상 위험이 낮음51-125점 : 낙상 위험이 높음[욕창 위험도 평가도구]기록일자5/15/8감각인지불편감을 주는 압력에 대해 의미있게 반응하는 능력(의식수준과 피부감각능력 측정)(4점) 장애없음(4점) 장애없음습기습기에 노출되어 있는 피부의 정도(4점) 거의 안습함(4점) 거의 안습함활동정도신체활동의 정도(보행능력)(4점) 정상(4점) 정상기동력신체활동의 정도(보행능력)(4점) 정상(4점) 정상영양상태평소 음식섭취 양상과 알부민 수치(4점) 양호(4점) 양호마찰력&응전력(쏠림)침대에서 미끄러지는 빈도, 이동에 필요한 도움의 양 및 피부가 침구등으로 마찰되는 정도(3점) 문제없음(3점) 문제없음Total-2323[혈액투석 통로사정]혈액투석 통로위치혈액투석 통로혈류속도정맥압Rt.perm cath250mL/min60mmHgThrillBruit부종발적삼출물고정유유xxxxlook혈관모양규칙적stenosisthrillⅠ감소무aneurysm무bruit 음조상승무edema무pulse 상승무bruise무지속적 부종무feelthrill있음collateralvessel무listenbruit있음정맥압 상승무ischemic sign냉감무arm elevation test정상통증무pulseaugmentation test정상감각저하무지혈지연무운동저하무천자시 어려움무기타infection열감무발적무압통무[혈액투석 정보]혈액투석일22-05-09투석시작시간 13:20투석종료시간 17:20건체중65.2kg투석횟수 3회/주투석시간 4hrWt. targetpre Wt.post Wt.투석액투석온도DialyzerCond1.4kg66.6kg-1.4kgBBagt AG35.5°CFx Classix 6013.8Anticoagulation후탄 mg/4hr헤파린초기 unit유지 unit2000500[post. OP ? Anesthetic Recovery Score]활동성 → 척추마취일 경우는 측정하지 않는다.0 = (자발적 또는 명령에 tab1일 1회 경구투여한다.만성 심부전의 치료제맥박 감소, 사지가 찬 증상, 사지마비, 심부전 악화, 저혈압, 두통, 구역, 설사, 변비, 무기력 등RENALMIN tab1일 1회 1정을 복용한다.투석환자, 만성신부전에 의한 질소혈증 환자의 비타민 B,C 보급구역, 구토, 설사, 식욕부진, 위부불쾌감 등NORVASC tab1일 1회 5mg을 경구투여한다.고혈압 및 심근성 허혈증 치료제부종, 어지러움, 두통, 위장장애, 피로, 가슴 두근거림 등5. 간호문제 LIST1) 절단한 신체부위와 관련된 급성통증2) 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성3) 수술 후 변화된 신체와 관련된 낙상의 위험성4) 절단한 신체부위와 관련된 보행장애5) 당뇨 관리와 관련된 지식 부족6. 간호과정표간호진단 1 : 절단한 신체부위와 관련된 급성통증자료수집Subjective data (주관적 자료)“너무 아파” “발가락이 계속 쑤시고 아파”Objective data (객관적 자료)skin necrosis 5th mt lt. 5/2 amputation(foot). POD 2일째. NRS 6점간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.단기목표대상자는 하루 이내에 통증이 경감되었다고 말한다.간호계획(Planning)합리적 근거1. 대상자의 v/s을 측정한다.2. 대상자의 통증을 사정한다.3. 진통제를 투여하고 효과를 관찰한다.4. 통증을 줄여주기 위하여 심호흡을 하는 이완요법을 실시한다.1. v/s은 대상자의 상태 관찰, 문제 규명, 중재에 대한 대상자의 반응 평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.2. 통증 사정은 통증을 경감해주기 위한 지표가 된다.3. 진통제는 통증을 감소시킨다.4. 심호흡 등의 이완요법은 환자의 안위와 휴식을 증진시켜 통증을 감소시킨다.수행(Implementation)5/2T 36.6 P 54 R 18 BP 109/60 (5:00)T 36.5 P 72 R 18 BP 160/70 (12:00)T 36.5 P 73 R 18 BP 126/67 (21:00)1.나 장애물들이 없도록 하였다.- 자주 쓰는 물건은 침대 가까이에 위치하도록 하였다.간호평 가1. 입원 기간 동안 낙상이 발생하지 않았다.2. morse fall scale이 45점 이하로 내려갔다.간호진단 4 : 절단한 신체부위와 관련된 보행장애자료수집Subjective data (주관적 자료)“걷기가 힘들어” “계속 누워있으니 힘들어”Objective data (객관적 자료)5/2 amputation(foot), 휠체어를 사용하여 보행함. 가까운 거리의 이동도 도움을 받아야 함.간호목표장기목표대상자는 퇴원 후 스스로 보행을 하여 활동을 한다.단기목표간호계획(Planning)합리적 근거1. 대상자 스스로 움직임이 어느 정도인지 사정한다.2. 보행이나 화장실 이용 시 보조기구를 사용을 격려하고 보호자의 도움을 받을 수 있도록 교육한다.3. 단계적으로 보행 수준을 높이도록 격려한다.4. 이동 시 올바른 자세와 안전한 이동 방법에 대해 교육한다.1. 대상자에게 맞는 움직임을 사정함으로써 그에 맞는 보조도구와 재활운동을 실시하기 위함이다.2. 대상자의 안전을 위하여 보행 시 도움을 받을 수 있음을 교육한다.3. 대상자의 안전을 위하여 단계적으로 보행 수준을 높인다.4. 대상자의 보행능력에 맞춰 보행하여 넘어짐을 방지하기 위함이다.수행(Implementation)1. 대상자의 움직임을 사정하였다.- 휠체어를 이용하여 보행한다.- 보행자의 도움을 받아 이동하거나 화장실을 간다.2. 보행 시 보호자의 도움을 받거나 필요 시 의료진의 도움을 받을 수 있음을 교육하였다.3. 휠체어 사용 시 안전벨트 착용을 교육하였고 환측에 무리가 가지 않는 짧고 잦은 보행을 격려하였다.간호평 가대상자는 퇴원 후 가까운 거리는 스스로 보행을 한다.간호진단 5 : 당뇨 관리와 관련된 지식 부족자료수집Subjective data (주관적 자료)Objective data (객관적 자료)22.01.05. 5th toe amputation foot 및 22.01.26 STSG 시행함. 22.05.03 습니다.
