Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적………………………………………………………………12. 관계 문헌의 개요………………………………………………………………1Ⅱ. 본론1. 간호사정1) 주관적 자료(1) 개인정보………………………………………………………………5(2) 기본 욕구 사정………………………………………………………………5(3) 현재 건강력 사정………………………………………………………………7(4) 과거 건강력 사정………………………………………………………………72) 객관적 자료(1) 신체 검진………………………………………………………………7(2) 검사소견………………………………………………………………9(3) 의학적 치료 계획내과적 치료………………………………………………………………122. 진행기록………………………………………………………………133. Problem List………………………………………………………………134. 간호진단………………………………………………………………135. 간호과정 적용………………………………………………………………14Ⅲ. 결론………………………………………………………………17참고문헌………………………………………………………………17목차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적세계보건기구(WHO)가 조사한 결과에 따르면, 전 세계 15세 이상 인구 1인당 연간 알코올 소비량은 6.2ℓ인데, 우리나라는 이 수치의 2배에 해당하는 12.3ℓ를 소비하고 있다. 2015년 우리나라의 알코올 소비량은 아시아 1위 세계 15위를 차지했다. (출처 : 2016.12.19. 국제신문) 과다한 알코올 섭취는 췌장염을 일으킬 수 있고 염증이 심하여 췌장 조직의 괴사가 진행되면 췌장 소화액에 의해 췌장 주변 조직이나 장기를 녹여 복막염이 발생할 수 있다. 따라서 췌장의 중요성과 췌장염에 관련된 적절한 간호를 제공하여 질병의 악화를 막고 합병증을 예방하기 위하여 이 사례를 선택하였다.2. 관계 문헌의 개요liver(간), gallbladder(담낭), pancreas(췌장)은 복강 내 위치하는 소화샘으로 소조직은 출혈을 일으킨다.kallikrein 효소는 혈관을 확장하고 혈관투과력을 증가시켜 심한 혈관파괴를 초래하고 혈관 괴사 및 염증과정을초래한다.④ 염증출혈부위와 괴사부위에 백혈구가 모이기 시작하면 염증 변화가 초래된다. 이 반응으로 췌장조직이 화농되거나농양이 형성된다. 경한 감염은 흡수되나 심한 경우 석회화와 섬유화가 일어나며 감염된 부위의 체액이 섬유성조직에 의해 덮이면 pseudocyst(가성 낭종)이 된다. 급성 췌장염은 정상으로 완전히 회복되거나 만성췌장염으로 진행되기도 한다.(6) 원인· 과도한 알코올과 담도계질환(특히 담석증) 90%· 췌장 손상 : 담도계 수술, 담낭절제술 등 수술로 인한 상처, ERCP(역행성 담관췌장 촬영술) 후의 손상· 췌관 폐쇄 : 종양, 낭종, 농양, 해부학적인 기형· 대사장애 : 고지혈증, 부갑상샘 기능항진증, 고칼슘혈증· 신부전의 합병증, 신장이식· 췌장염의 가족력· 약물 : Estrogen, giucocorticoids, sulfonamides, thiazides(7) 임상증상주요 증상은 상복부의 심한 통증이다. 통증은 갑자기 나타나며, 상복부나 좌상복부에 국한되고 복부 압통과 복부경직 등이 있으며, 좌측 옆구리 또는 좌측 어깨로 방사된다. 앙와위나 횡와위를 취하면 더 심해지고 태내 자세나 좌위를 취하면 감소되므로, 대상자는 배를 보호하는 자세를 취한다. 지방식이나 알코올 섭취 시 통증이 심해지며, 안면홍조, 청색증, 호흡곤란도 나타난다. 통증은 췌장팽만, 복막자극, 담도계 폐쇄로 인한다.또한 오심과 구토, 백혈구 증가, 발열, 빈맥, 황달 등이 나타난다. 장폐색이 있으면 장음은 감소되거나 들리지 않는다. 혈류로 유입된 trypsin에 의해 혈관이 손상되어 복강 내 출혈이 있으며, 이로 인해 Cullen's sign(배꼽 주위 피하출혈) Turner's sign(옆구리 부위 피하출혈)이 있다. 심한 경우 쇼크를 일으킬 수 있는데, 이는 췌장 내 출혈, 췌장효소의 활성화로 인한 toxemia(균혈증), 후복막강으로의 건강 상태 : 나쁘다c. 평소 건강관리 방법 : 종합검진d. 입원이유 : 2일 전부터 인슐린 주사 맞는 부위가 아파 내원. (LUQ td.)e. 질병 발현원인 : 알 수 없음f. 질병 발현시점 : 2017. 01. 12 03:00g. 입원 전 치료 : 투약h. 치료 지시에 대한 이행여부 : 부분적 이행i. 자신과 가족의 건강 관리상의 문제 : 없음② 영양-영양대사(Nutritional-Metabolic Pattern)a. 평소 식사유형 : 속식(5-10분), 1회 섭취 밥량 : 1.5공기, 간식으로 라면 섭취잦은 아침결식(누룽지, 감자 등으로 대신함), 식후 바로 과일 섭취하는 습관(저녁)b. 식습관 : 불규칙적c. 식욕 : 보통이다d. 기호식품 : 믹스커피 2~3잔/일e. 제한 식품 : 없음f. 섭취하는 영양보충제(비타민 등)나 건강식품 내용 : 없음g. 지난 6개월간 체중변화 유무 : 무h. 음식 섭취상의 문제 : 없음i. 알레르기 유무 : 없음③ 배설양상(Elimination Pattern)a. 배뇨 양상의 문제점 : 없음b. 보조기 사용 여부 : 없음c. 평소 배변 습관 : diarrhea 1~2회/일d. 배변 보조기구 및 투약 : 없음e. 제한 식품 : 없음f. 섭취하는 영양보충제(비타민 등)나 건강식품 : 없음g. 지난 6개월간 체중변화 : 무h. 음식 섭취 문제 : 없음i. 알레르기 유무 : 무e. 회음부 상태 : 이상 없음④ 활동-운동양상(Activity-exercise Pattern)a. 일상 활동 : 직업 (전기공사)b. 활동 제한 내용 : 없음c. 활동 시 동반 증상 : 없음⑤ 수면 양상(Sleep-pattern)a. 평소의 수면습관 :· 총 수면시간 : 6~7시간· 수면양상 : 숙면⑥ 인지-지각양상(Cognitive-Perceptual Pattern)a. 감각(청각, 시각, 촉각)의 문제 :· 시각 : 안경· 청각 : 없음· 촉각 : 감각 장애 부위 및 특성 : 없음⑦ 자기-지각양상(Self-perception Pattern)a. 현재 다혈구혈증, 울혈성 심부전감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증Hct44.039~49%증가 : 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증Lympho25.113~44%증가 : 급성 림프구 백혈병, virus 감염감소 : 선천성면역부전증후군, AIDSMCV93.080~96fL평균적혈구용적증가 : 비타민 B₁₂결핍성빈혈, 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈, 지중해성빈혈MCH30.926~34pg평균적혈구혈색소량MCHC33.231~37g/dL평균적혈구혈색소농도platelet218150~400×10³/㎕증가 : 외상, 심장병, 만성췌장염, 비장절제술, 결핵감소 : 재생불량성빈혈, 백혈병Neutrophil69.340~75%증가 : 감염, 기타 염증성 질환, 악성종양감소 : 감염, 혈액질환, 알코올 중독aPTT35.830~43sec혈액응고인자 중 외적인자 factor 5, 8, 9, 10, 11, 12PT13.112~14sec혈액응고인자 중 외적인자 factor 2, 7, 9, 10ESR▲320~15mm/hr증가 : 급성결핵, 류마티스성 열, 심근경색감소 : 채혈시 용혈, 스테로이드치료, 고혈당, 저피브리노겐· 일반화학검사항목검사치정상치임상적 의의10:5814:46AST▲120-3~45IU/L증가 : 심근경색, 간경변초기, 용혈, 담도협착성 황달ALT▲265-3~45IU/L증가 : 만성간염, 급성진행성 간염ALP▲156-30~120IU/L증가 : 급성간염, 간암, 담도암, 골질환감소 : 갑상선기능저하, 악성빈혈, 괴혈병Billirubin1.30-0.3~1.4mg/dL증가 : 간질환, 폐쇄성황달, 용혈성빈혈Glucose87-74~106mg/dL증가 : 당뇨병, 갑상선기능항진증감소 : 저혈당BUN10.4-7~23mg/dL증가 : 신부전, 간경변, 요독증, 악성종양감소 : 임신, 저단백식, 간부전, 요붕증Creatinine0.99-0.7~1.44mg/dL증가 : 진행성 근이영양증, 다발성근염,스테로이드제 투여감소 : 단백제한식, 간기능 e은 보이지 않음.Hepatic S4 및 GB fossa에 cyst로 생각되는 small low attenuating lesion들이 보임.Biliary tree dilatation 보이지 않으며 both adrenal glands에 특이소견 없음.Both kidneys에 renal cyst들은 계속 보임.Appendix는 normal configuration을 보임.Colon 및 small bowel loop에 특이소견 없음.Ascites 없음.복강 및 후복강 내에 의미있게 커진 lymph node 보이지 않음.Scan된 both lungs에 특이소견 없음.췌장 체부 및 미부 주변에 췌장주변 공간으로 침윤이 보이나 뚜렷한 괴사성 부분은 보이지 않음.담낭에 경한 분산된 벽의 두꺼워짐이 보이는데 뚜렷한 담석은 보이지 않음.간의 S4 및 담낭 와에 낭종으로 생각되는 작은 저 음영 병변들이 보임.담관 확장 보이지 않으며 양쪽 부신 특이소견 없음.양쪽 신장에 신낭포들은 계속 보임.충수는 정상적인 배열을 보임.대장 및 소장 고리에 특이소견 없음.복수 없음.복강 및 후복강 내에 의미있게 커진 림프절 보이지 않음.Scan된 양쪽 폐에 특이소견 없음.(3) 의학적 치료요법① 내과적 치료a. 식이요법 : NPO분류약명용법/용량적응증1/13(A1)진경제Tiropa 50mg(티로프라미드염산염 50)1 AMP IV qd급성 경련성 동통 : 간담도 산통, 여러 원인에 의한 복부산통, 신장ㆍ요관의 산통○10:31간장질환용제Hepa-Merz 5g(L-아스파라긴산-L-오르니친 5)1 AMP IV tid (8시간마다)간질환 해독 : 간경변, 만성간염, 간성뇌증 (혼수 전단계, 혼수포함)○14:22항응고제FuTHAN 10mg(나파모스타트메실산염 10mg)+ NS 500mL/bag Mix6 VL IV qd20mL/hr (7gtt)췌염 급성증상의 개선(급성췌염, 만성췌염의 급성 악화기, 수술후의 급성췌염, 췌관조영술 후의 급성췌염, 외상성 췌염)○14:22당류제5% DW 500mL(포도당 25g을 교육
Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적………………………………………………………………12. 관계 문헌의 개요………………………………………………………………1Ⅱ. 본론1. 간호사정………………………………………………………………71) 주관적 자료(1) 개인정보………………………………………………………………7(2) 기본 욕구 사정………………………………………………………………7(3) 현재 건강력 사정………………………………………………………………7(4) 과거 건강력 사정………………………………………………………………72) 객관적 자료(1) 신체 검진………………………………………………………………9(2) 검사소견………………………………………………………………14(3) 의학적 치료 계획내과적 치료………………………………………………………………16외과적 치료………………………………………………………………172. 진행기록………………………………………………………………193. Problem List………………………………………………………………194. 간호진단………………………………………………………………195. 간호과정 적용………………………………………………………………20참고문헌………………………………………………………………24목차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적신경계는 인체에서 가장 분화된 조직으로 신체의 전체적인 조절과 통제 기능을 하고 있으며 뇌손상은 인체에 많은 손상을 끼친다. 2014년 통계청의 자료에 의하면 cerebrovascular disease(뇌혈관 질환)은 한국인의 사망 3위를 차지한다. cerebrovascular disease은 흔히 ‘노인 질환’으로 생각하기 쉽지만, 최근에는 40대 이하의 젊은 연령층에서도 크게 증가하고 있는 추세이다.출혈에 의한 뇌 손상은 회복 후 막대한 기능장애를 초래하며 회복기간도 느리다. 따라서 뇌의 중요성과 ICH : intracerebral hemorrhage(뇌내출혈)에 관련된 적절한 간호를 제공하여 질병의 악화를 막고 합병증을 예방하기 위하여 이 사례를 선택하였다.2.할을 한다고 추정(7) basal ganglia(기저신경절)· cerebral hemisphere(대뇌반구)의 thalamus(시상) 외측에 위치· extrapyramidal system(추체외로계)의 시발점으로 근육활동을 조절하고 통합· cerebral cortex와 협력하여 수의운동을 만들고 감각 자극과 환경 변화에 반응(8) internal capsule(내포)· thalamus(시상), caudate nucleus(미상핵)과 lenticular nucleus(렌즈핵)을 둘러싸고 있는 white matter(백질)부분(9) ventricles(뇌실계)· 2개의 lateral ventricle(측뇌실), diatele(제3뇌실), cerebral aqueduct(대뇌수도),fourth ventricle(제4뇌실)로 구성되며 cerebrospinal fluid의 생성과 circulation을 담당출처 : 국가건강정보포털 http://health.mw.go.kr/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=2140▷ cerebral hemorrhage(뇌출혈)· cerebral hemorrhage의 경우 뇌내의 소혈관에서 출혈이 발생하여 뇌내에 hematoma(혈종)이 생성됨. hematoma의 장소, 크기에 따라서 증상, 결과, 수술적용을 포함한 치료방침이 크게달라짐· 출혈부위에 따라서 putaminal hemorrhage(피각출혈), thalamic hemorrhage(시상출혈),cerebellar hemorrhage(소뇌출혈), brainstem hemorrhage(뇌간출혈), intracerebralhemorrhage(뇌실내출혈) 등으로 분류▷ 원인· hypertensive intracerebral hemorrhage(고혈압성뇌출혈)이 50~70%· cerebral arteriovenous malformation(뇌동정맥기형), cavenous hemangioma(해면상혈관종), cerebral amyloid angiopathy(음c. 긴장이나 스트레스 해소방법 : 알 수 없음d. 위기 시 대처하는 자신의 강점 : 알 수 없음⑪ 가치-신념체계(Value-Belief pattern)a. 자신에게 힘과 의미를 주는 것 : 알 수 없음b. 자신에게 종교나 신의 중요성 : 알 수 없음c. 종교와 관련된 금기 사항 : 알 수 없음(3) 현재 건강력 사정· 현재 주 호소 증상 : Decreased mentation(4) 과거 건강력 사정① 과거력 : 알 수 없음② 가족력 : 알 수 없음2) 객관적 사정(1) 신체검진① 활력징후BPPRRBTSPO₂의식수준호흡 보조기구127/85951536.5100semicomaventilator8/158/168/178/188/19BP135/80▲175/93▲140/96124/85130/81P90▲118▲120100▲128RR1920151515BT▲39.9▲38.2▲38.2▲37.6▲40.3SPO₂1001009899988/208/218/228/238/24BP132/80138/85139/83135/87122/86P98911009996RR1515151715BT3736.5▲37.336.936.4SPO₂1*************② 일반적인 모습(General Appearance)부 위시진, 청진, 촉진, 타진피부색깔, 윤기, 탄력성약간 붉은 색이며 윤기와 탄력성은 떨어짐머리머리카락(색, 형태, 분포상태)검은색이고 고르게 분포되어 있음형태(두위, 모양, 혈종 유무)대칭적이고 혈종 관찰되지 않음얼굴균형, 상태양쪽이 대칭적임눈시력, 시아, 사시 유무, 안구상태시력 알 수 없음결막, 공막의 황달이나 충혈 없음양쪽 동공은 둥글고 크기는 대칭적임공막(충혈, 황달)결막(충혈, 염증)동공(양쪽 크기, 빛에 반응, 대칭성)귀청력, 이도, 분비물, 고막(팽창, 파열)청력 알 수 없음, 분비물 관찰되지 않음이개(크기, 색, 상처)이개는 대칭이고 비정상 소견 없음코외형, 비강 막힘, 분비물외형은 정상이고 막힘이나 분비물 없음구강입술(색, 외형), 치아, 잇몸입술은 분홍색이며ventilator /2이상 식사함. 가끔 식사를 거부함. 대부분 필요한 영양은 TPN으로 채워짐2점 : 부적절한섭취 - 일반적으로 제공된 음식을 1/2정도 섭취하고 경관영양이나 유동식을 적게 먹음1점 : 매우나쁨 - 제공된 음식이 1/3이상 섭취가 어렵거나 금식인 경우 맑은 유동식.▣ Friction&Shear3점 : 문제없음 - 침대나 의자에서 혼자 움직이고, 움직일 때 완전히 신체를 들어 올릴 정도의 충분한 근력이 있음2점 : 잠재적문제있음 - 무기력하거나 최소한의 도움이 필요함. 의자나 침대에서 가끔 밀려 내려옴1점 : 문제있음 - 침대나 의자에서 자주 밀려 내려와 빈번하게 자세를 다시 변경해야 함.(2) 검사소견(Laboratory & Special test)① 임상병리검사· 혈액학검사항목8/14adm검사치8/158/168/178/188/198/208/21WBC▲14.5▲13.9▲16.8▲16.8▲14.6▲11.2▲10.1▲10.4RBC5.454.965.115.455.114.954.524.42Hb15.814.915.316.315.514.913.613.7Hct4844464946454039Lympho▼9.0▼16.6▼8▼14.8▼11.3▼11.4▼14.5▼14.2MCV-90909090909089MCH-*************1MCHC-*************5platelet▼122▼96▼147▼149▼133▼127▼116▼136Neutrophil▲85.6▲75.3▲78.1▲81.8▲76.272.867.372.3항목검사치정상치임상적 의의8/228/238/24WBC▲12.1▲11.1▲12.84~10×10³/㎕증가 : 감염, 급·만성 백혈병, 임신감소 : 약물, 급성 백혈병 등에 의한 골수기능저하RBC4.37▼3.9▼3.714.2~6.3×100³/㎕증가 : 심한 설사, 탈수, 급성 약물중독감소 : 빈혈, 백혈병Hb13.1▼12.1▼11.113~17g/dL증가 : COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈,갑상선기능항진증Hct39▼35▼3339~l vA-line (8/15 16:00)정의 : 심장의 pumping action에 변화로 혈압측정이 안 되는 경우나 중환자의 모니터링을 위해동맥에서 바로 혈압을 측정하는 방법목적 : 불규칙한 혈압의 계속적인 감시(중환자 모니터링)ABGA검사를 위해 동맥혈 반복 채취혈역학 상태가 불안정하거나 수술 중 마취상태특정 약물 사용으로 지속적인 모니터링 시삽입부위 : radial a(가장 많이 사용-Allen test실시), femoral a, dorsalis a③ 협의진료▣ 재활의학과 협의진료 회신서 (8/15)Prevention of deconditioning & contracture(구축) 위해 bed side PT 시행하겠습니다.▣ 감염내과 협의진료 의뢰서 (8/16)상환 의식저하로 발견되어 본원 응급실 이송 후 상기 소견 보여 ICU monitoring 중인 분으로,ICH, r/o 4th ventricle obstruction에 대해 VP shunt 고려 중입니다.CXR 상 abNL finding 명확하지 않은 것으로 사료되며 central fever 가능성 배제할 수 없으나,lab finding, aspiration risk 고려하여 현재 r/o pneumonia antibiotics 적용 중입니다.이에 infection focus에 대한 evaluation 및 proper management 부탁드리고자 의뢰 드립니다.▣ 감염내과 협의진료 회신서 (8/18)CRP 상승하고, pruluent sputum 배출되는 상태로 HAP 배제할 수 없습니다.우선 sputum상 동정된 KPN이 pipe/tazo susceptible하고, fever는 호전되고 있는 추세이므로 tazo 유지하면서 CRP f/u, fever 경과 보았으면 좋겠습니다.cerebral hemorrhage 자체도 fever의 복합적인 원이 될 수 있다고 생각됩니다.▣ 감염내과 협의진료 의뢰서 (8/23)antibiotics 유지하며 fever 등 경과호전 보이는 중으로 brain CT f/u상 h적 자료
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