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성인간호학 실습, 뇌내출혈 케이스 스터디(Cerebral hemorrhage Case Study) A+ 자료, 교수님 피드백 수정, 간호진단 6개 및 간호과정 2개

- 목 차 -Ⅰ. 문헌고찰 ----------------------------------------------- 2(1) 정의(2) 병태생리(3) 원인(4) 증상(5) 진단(6) 치료(7) 예후Ⅱ. 간호사정 ------------------------------------------------ 7Ⅲ. 참고문헌 ----------------------------------------------- 28Ⅰ. 문헌고찰(1) 정의뇌내출혈(Cerebral hemorrhage)이란 뇌혈관 벽의 약한 부분이 터져 출혈이 생김으로써 발생하는 뇌혈관 장애를 의미한다. 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈이라고도 합니다. 뇌내출혈은 경막외 또는 경막하 혈종보다 드물게 나타나며 두부손상 환자의 4~23% 정도에서 뇌내출혈이 동반된다.(2) 병태생리뇌출혈은 뇌혈관의 출혈로 인해 뇌속의 작은 동맥이 터져서 피가 뇌실질 속으로 흘러 들어가 뇌세포가 기능을 잃는 것이다. 뇌의 작은 혈관이 터지는 이유는 대부분 고혈압이 원인이 되어 동맥이 약해져 압력을 이기지 못하고 발생한다. 뇌출혈 부위는 지주막하(Subarachnoid), 경막(Dura), 경막하로 나누고 관련 혈관에 따라 동맥, 정맥, 모세혈관, 그리고 기점에 따라 외상, 변성으로 분류한다. 뇌출혈은 대부분 기저핵(Basal ganglia)부위에서 발생하며 고혈압으로 경화된 동맥의 파열에 의해 발생한다.두개골 내 외상성 다른 병변과 동반하여 자주 발생하며 두부가 심하게 부딪힌 경우에 호발하고 주로 전두엽과 측두엽에서 80~90%가 발생하고 20%는 다발성으로 발생한다. 뇌내 혈종은 출혈성 뇌졸중이나 동맥류 파열 후에 흔히 발생하며, 혈관이 뇌실질세포 내에 고이고, 증상은 혈종이 형성된 부위와 관련된다.(3) 원인뇌내출혈의 약 75%는 고혈압 때문에 뇌혈관의 약한 부분이 터짐으로써 발생한다. 뇌 조직에 산소와 영양분을 공급해 주는 혈관이 장기간 고혈압에 노출되면 변화가 생긴다. 이때 과도한 흥분이나 정신적 긴장, 과로 등의 요인에 의해 혈 출혈은 없다. 경증 두부손상 환자는 응급실에서 퇴원시킬 수 있지만 적어도 12시간 동안 보호자가 옆에서 관찰하도록 안내하고 관찰 도중 환자의 상태가 나빠지면 곧바로 병원을 찾도록 교육한다.② 중등도지속적인 혼돈 상태, 행동변화, 비정상적인 각성, 심한 현기증, 편마비와 같은 국소 신경계 징후간 나타날 때는 입원 후 CT로 뇌좌상이나 혈종이 있는지 확인한다. 40%가 이상 소견이 나타나고 약 8%가 수술한다. 중등도 손상이 종종 약물이나 알코올에 의해 합병되는 경우가 있으므로 주의한다. 만약 신경계 징후가 호전되고 있고 추적 CT에서 이상이 없으면 2~3일 이내에 퇴원하고 관찰하도록 한다. 그러나 관찰 도중 환자가 혼수에 빠지면 즉시 심한 중증의 머리손상 환자의 치료 및 간호를 적용한다.③ 중증중증 머리손상은 1/2에서 심한 전신손상이 동반된다. 초반부터 의식이 혼미하거나 혼수인 경우는 즉각적으로 신경계 이상을 파악하고 기관내 삽관을 하고 필요하면 심폐소생술을 실시한다. 경추손상을 악화ㅏ시키지 않도록 경추를 고정한다. 두개내압 상승이 있을 때는 즉시 두 개내압 강하 처치를 한다. 저산소증을 교정하고 혈압을 관리한다.예방적으로 항경련제를 투여하고, 경막외혈종이나 경막하혈종 또는 뇌실질내 출혈이 있으면 수술하고, 두 개강내 감압술을 시행한다. 외상 유형에 따라 천공술(Burr hole opening)이나 개두술을 실시한다.- 응급처치두부손상에 대한 응급처치는 사고현장에서부터 시작한다. 먼저 환자의 기도를 확보하고 경추를 고정하며 수액을 공급하면서 의식상태를 점검한다. 머리 이외의 다른 전신적 손상이 있는지 확인한다. 정맥주입선은 적어도 2개 이상을 확보한다.① 기도개방두부손상 환자는 뇌조직의 산소화와 관류를 적절하게 유지하기 위해 구강과 구강인두의 이물질을 제거하고 기도 청결을 유지한다. 두 개저골절과 뇌막의 열상이 없다고 확인될 때까지는 비인두 흡인을 금한다. 심한 안면손상이나 상기도 손상이 있는 경우 기관절개술을 한다. 또한 상태에 따라 기도 개방과 산소화를 )과거/현재 건강섭생의 이행: 한식, 현재 편측 마비로 인한 운동불가장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성:대상자의 관점: 컨디션 저하 및 통증과 편측 마비로 소극적 이행 의지치료이행의 정도 적극적? 소극적?B. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함? 함□식욕상태 왕성□ 보통? 식욕부진□체중 증가□ 감소□ 유지?식사종류 일반식? 금식□ 특별식이□음식물섭취 경로 구강□ 비위관? 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 대부분의 한식 싫어하는 음식: 없음일일 식사횟수: 3회/day 현재: 3회/day음식알러지: 무? 유□수분섭취: 1.2~1.5L/dayC. 배설(Elimination)배뇨빈도: 회/일양상 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상□ 도뇨관삽입? 방광루□기타: 배뇨량: 약 1,600 ~ 2,000mL/day배변빈도: 1 회/3일양상 변비? 설사□ 실금□경로 정상? 기타경로:D. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간: 8 시간/1일2) 숙면여부 예? 아니오□3) 수면보조물(베게,약물,음식 등): 없음4) 낮잠여부 무□ 유?5) 기동성장애 무□ 유?6) 일상활동의 제한 무□ 유?7) 보조기구(지팡이,보행기,의수족) 무□ 유?8) 피로나 허약감 호소 무□ 유?9) 운동습관 : 하지 않음10) 물리치료 의뢰여부 무□ 유?11) 여가활동: 없음12) 사회활동: 없음13) 호흡곤란 무? 유□ 촉진요인:좌식호흡:보조근육사용: 흉곽확장:입술을 오므리고 숨을 쉽:비익호흡:흉부검진: 술통형□ 측만증□ 기타:기침: 무? 유□기침시 객담배출: 무?유□ 색: 양: 농도:14) 활동에 제한 - 자세? 몸무게 지탱? 균형□옷입기? 몸치장□ 구강청결□대소변보기 - 화장실? 이동식변기□목욕 - 샤워? 통목욕□F. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애 무? 유□시각장애의 원인:시력교정 무? 유□시력교정의 종류 안경□ 콘택트렌즈□기타□청각 - 청각장애 무? 유□ 원인:청력교정 무? 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각 - high density가 보임.Abnormal enhancement는 관찰되지 않음.3D CT Angiography에서 vessel 등의 이상소견은 보이지 않음[Conclusion]ICH in left thalamusIVHNormal 3D CT Angiography[Recomand]23.01.11Brain CT뇌내출혈 후 병변의 진행과정을 보기 위함[Finding]이전에 관찰되었던 lesion들은 resolving process 보임.[Conclusion]Resolving process of previous lesion[Recomand]Clinical correlation날 짜검 사 명검사 목적결과 및 의의23.01.11Brain CT뇌내출혈 후 병변의 진행과정을 보기 위함[Finding]이전에 관찰되었던 lesion들은 resolving process 보임.[Conclusion]Resolving process of previous lesion[Recomand]Clinical correlation8. 임상검사검사명날짜 별 결과 값정상값결과의 의의2022.12.272023.01.11WBC9.3314.153-9.3욕창부위 염증반응으로 인해 상승Seg. Neutrophil73.081.640-70PH7.4667.4227.35-7.45입원 시 호흡수 감소로 인한 호흡성 알칼리증이 나타남PCO25.03635-45PO194.7127.4100-175TCO18.92422-299. 투약약명분류약리학적 기전투여방법 및 용량부작용간호Esomezol cap. 20mg(에소메졸캡슐)소화성궤양용제위식도 역류질환 치료,비스테로이드 소염진통제 투여 관련 위장관 증상 치료아침 식전 30분POQD쇼크, 불면 혼란, 환각, 졸음, 어지러움 등쪼개거나, 씹지 않도록 하고 위자극을 주는 카페인과 함께 섭취를 제한한다.Gliatamin Tab.400mg(글리아타민정)중추신경용약뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 퇴행성 정신증후군(기억력저하 등) 치료매 식후 30분POTID위염, 졸음, 불면, 경련 등onitoring환자상태를 지속적으로 확인하기 위함뇌내출혈의 위험이 있는 혈압을 주기적으로 확인하고 고혈압시 상체를 올려주는 등 체위를 변경하고 활력징후를 감시한다.air mattress장시간 침상안정과 부동으로 인한 욕창을 예빵하기 위함피부 상태 및 발적 등 욕창유무 및 적절한 체위변경 등Infusion pump진통제와 수액 등 약물을 일정시간에 일정량을 주입하기 위함기계 작동여부 및 고장을 확인하고, 적절한 주입량을 설정하며, 투약 중 이상반응 확인23.01.02Enema3일간 배변활동이 없어 배변배출을 위함시행 후 배변양상(양, 색 등)을 확인Ⅲ. 간호과정1. 의미있는 자료 요약영역의미있는 자료해석 및 평가영역1.건강증진객관적 자료- 과거/현재 건강섭생의 이행: 편측 마비로 인한 운동불가- 대상자의 관점: 컨디션 저라 및 통증과 편측 마비로 소극적 이행의지- 치료이행 정도: 소극적- 가렵다고 Fentanyl patch 스스로 제거람- Aphasia대상자는 과거 운동을 하지 않았으며 현재 뇌내출혈 후 편마비로 인해 운동이 불가능하고 치매로 인한 기억력 저하와 허약함으로 인해 치료에 대해 소극적이며 자신도 모르게 부착된 패치를 때며 치료에 협조적이지 않는 모습을 보인다.주관적 자료- “평소에도 운동 안했어.”- “가끔 뭐 했는지 까먹어.”- “가끔 머리가 아픈데 시간 지나면 괜찮다.”- L-tube를 무의식적으로 제거하는 모습이 2번 확인됨.- (보호자): “재활치료 중에 계속 자려고 해요.”영역2.영양객관적 자료- 뉴케어 6,600mL/day 섭취중- L-tube feeding- 건강식품의 섭취: 안함현재 대상자는 편마비로 인해 구강섭취가 불가능하여 L-tube를 통해 영양을 공급받지만 무의식중에 제거하는 모습을 보인다.연하장애 평가 후 구강섭취 가능여부를 확인하려고 한다.주관적 자료- "아랫배가 아파.“- (보호자): “L-tube를 계속 빼는데 구강섭취 안될까요?”영역3.배설/교환객관적 자료- I/O check: 2400/1800- 유치도뇨관 삽입 중-.

의/약학| 2023.09.03| 27페이지| 2,000원| 조회(156)

간호과정, 뇌내출혈, 케이스 스터디, 성인간호학 실습, Cerebral hemo..

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성인간호학실습 횡문근융해증(Rhabdomyolysis) 케이스 스터디(Case Study), 간호진단 6개, 간호과정 2개, 꼼꼼한 간호과정, 교수님 피드백 수정완료, 만족스러운 자료 보장

- 목 차 -Ⅰ. 문헌고찰 ----------------------------------------------- 2(1) 정의(2) 원인(3) 증상(4) 진단(5) 치료(6) 예후Ⅱ. 간호사정 ------------------------------------------------ 4Ⅲ. 참고문헌 ----------------------------------------------- 20Ⅰ. 문헌고찰(1) 정의횡문근이란 팔이나 다리 등 움직이는 부위에 붙어 있는 가로무늬 근육이다. 횡문근이 녹아내릴 때 생기는 증상이 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)이다. 횡문근융해증은 골격근의 손상으로 근육세포 내의 내용물이 혈액내로 유리되어 발생하는 임상 및 검사실적 증후군이다.(2) 원인횡문근융해증의 원인은 크게 외상성과 비외상성으로 나뉜다. 외상성은 근육질환, 피부근염, 알코올성 근염, 직접적인 손상, 허혈정 근손상 등이 있다. 외상이 가장 흔한 원인이며 그 밖의 비외상성 원인은 약물남용, 전해질 불균형, 알코올 중독, 연탄가스 중독, 고체온과 저체온증, 감염 등이 있다. 소아의 경우 선천성 근육질환을 가진 환아에서 만성적 횡문근융해증이 발생할 수 있다. 또한 심한 외상과 운동 및 기타 약물 등을 복용했을 경우나 맥아들병(McArdle disease)과 같은 대사질환이 있는 환아가 운동했을 경우에도 마이글로빈뇨를 관찰할 수 있다.(3) 증상임상증상으로는 근육통, 압통, 부종, 무력증, 피하출혈, 근육약화 등 근육계 증상이 흔하며, 암갈색 소변, 열, 권태감, 오심, 구토, 혼돈, 흥분, 섬망, 핍뇨 등 전신증상이 나타날 수 있다. 횡문근융해증의 흔한 합병증은 급성신부전이다. 초기에 적절한 치료가 시행되지 않으면 심각한 합병증이 발생할 수 있으며 초기 합병증과 후기 합병증으로 분류할 수 있다, 초기 합병증으로는 고칼륨혈증, 저칼륨혈증, 간기능부전, 심부정맥, 심정지 등이며, 12~24시간 후 나타나는 후기 합병증으로는 급성신부전, 파종성 혈관내응고, 구회증후근이 있다. 과거)생산직종교가톨릭경제상태 (상, 중, 하)중2. 주호소1.Low back pain2.Fever3.Both leg weakness3. 현병력상기 환자는 HIV, HBV, Old CVA, HT, ASO(A/S PTA), 파킨슨 기저력 있는 분으로 본원 신경과, 외상외과 f/u 하는 분으로 1/9일경부터 상기증상 발생하여 본원 ER통해 입원함발병일시 2023. 01. 094. 과거력- 2005. HIV- 백내장 수술: [OT] OD) Phaceo. /c PC IOL in the bag5. 가족력- 부: 폐암, HBV- 모: 위함- 형제: 위암, HBV- 자매: HBV6. 간호력A. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행: 하지 근력 부족으로 장시간 보행불가장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성:대상자의 관점:치료이행의 정도 적극적? 소극적?B. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함? 함□식욕상태 왕성□ 보통□ 식욕부진?체중 증가□ 감소? 유지□식사종류 일반식? 금식□ 특별식이□음식물섭취 경로 구강? 비위관? 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 커피 싫어하는 음식: 없음일일 식사횟수: 3회/day 현재: 3회/day음식알러지: 무? 유□수분섭취: 1.2~1.5L/dayC. 배설(Elimination)배뇨빈도: 회/일양상 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상□ 도뇨관삽입? 방광루□기타: 배뇨량: 약 1,600 ~ 2,000mL/day배변빈도: 0.5 회/일양상 변비□ 설사□ 실금□경로 정상? 기타경로:D. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간: 6 시간/1일2) 숙면여부 예? 아니오□3) 수면보조물(베게,약물,음식 등): 없음4) 낮잠여부 무□ 유?5) 기동성장애 무□ 유?6) 일상활동의 제한 무? 유□7) 보조기구(지팡이,보행기,의수족) 무? 유□8) 피로나 허약감 호소 무□ 유?9) 운동습관 : 하지 않음10) 물리치료 의뢰여부 무? 유□11) 여가활동: 없음12) 사회활동: 없음13) 호흡곤란상태 : 미혼 □ 기혼 ? 기타:_______자녀수 : 1 명가정 내 역할: __아버지(부)__가정내 역할에 대한 자가평가 : 아주 잘함 □ 잘함 □ 보통 □ 못함 □ 아주 못함 □부부관계(이성) : 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □비교적 불만족 □ 매우 불만족 □자녀양육방법 : _________5) 가족의 지지정도 : 협조적 ? 비협조적 □J. 대응/스트레스성 내성 (Coping/stress Tolerence)최근의 스트레스 생활사전 : 무 ? 유 □ 시험 스트레스 □정서상태 : 매우 안정 □ 안정 ? 불안정 □ 매우 불안정 □현재 질병에 대한 느낌: 수용 ? 무관심 □ 분노 □ 부정 □평상시 대상자의 대응 방법 : 독립적 ? 의존적 □평상시 가족의 대응 방법 :지역사회의 대응 방법 : 없음신체적 반응 :이용 가능한 지지체계 : 가족감정의 언어적 표현 (불안, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상 : 타인 중심 □ 자기중심 ?K. 삶의 원리 (Life Principles)1) 삶의 목표 : 언급하지 않음2) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우 만족 □ 비교적 만족□ 보통 □불만족 □ 매우 불만족 □L. 안전/보호 (Safety/Protection)1) 활력징후체온: 37.1 ℃ 측정부위 : 액와호흡: 20 회/분 호흡을 위한 보조 기구 : 무 ? 유 □맥박: 89 회/분 측정부위 : 요골동맥인공심박동기착용 :무 ? 유 □혈압 : 150/90 mmHg 측정부위 : 상완동맥2) 피부피부손상 : 무 ? 유 □ 손상부위 :손상종류 : 찰과상 □ 발진 □ 욕창 ? 화상 □ 열상 □점상출혈 □ 기타: _________외과적 절개 : 무 ? 유 □ 부위 :________개구루/장루 : 무 ? 유 □ 부위: ________장루관 형성술 의뢰 : 아니오 ? 예 □ 의뢰일자: _________피부 탄력성 : 양호 □ 보통 ? 불량 □부종 : 무 ? 유 □ 부위: _______ 정도 : ______M. 안위 (Comfort)통증/불편감 무 □ 유 ? 급성통증 □ 쇼크, 알레르기 반응, 급성신부전 등투여 전 항생제 반응검사를 시행하며 부작용을 관챃한다.Lasix Amp 20mg/2ml(라식스)이뇨제1AmpQD수분, 전해질 불균형수분, 전해질 불균형을 관찰한다.Denogan 1g(데노간)해열, 진통, 소염제1VialQDPRN홍반, 두드러기 등 알레르기 반응, 구토, 어지러움, 권태 등과량투여를 금하고 이상반응을 관찰한다,Dovato Tab(도바토정)화학요법제(항바이러스제)QD아침 식후 즉시간독성, 우울증, 불면증, 두통, 어지러움 등수유부에게 투여를 금하고 이상반응을 관찰한다.9. 투약10. 치료 및 처치날짜치료 및 처치처방이유감시 및 사정할 내용23.01.11Foley단백뇨 확인을 위한 소변 검체 체취와 횡문근융해증으로 인한 소변양상을 확인하기 위함배액관이 막히거나 꼬이지 않도록 하며, 소변주머니를 침상보다 낮게 위치시킨다.배뇨량 및 배뇨양상(색, 양 등), 도뇨관 삽입부위 염증과 감염징후를 사정하고 청결하도록 유지한다.소변 검체를 체취 때는 무균적으로 시행한다.23.01.14Enema3일간 배변활동이 없어 배변배출을 위함시행 후 배변양상(양, 색 등)을 확인한다.Ⅲ. 간호과정1. 의미있는 자료 요약영역의미있는 자료해석 및 평가영역1.건강증진객관적 자료- 과거/현재 건강섭생의 이행: 하지 근력 부족으로 장시간 보행불가- C.C: Low back pain- 금연중(10년), 10개피/일- 음주: 0.5병/일, 월 4회, 40년- v/s: 150/90-37.1-89회/min대상자는 요통과 하지근력 저하로 현재 건강을 위한 운동을 하고 있지 않으며, 가까운 화장실 이동을 제외하고 침상에서 안정을 취하고 있다.주관적 자료-영역2.영양객관적 자료- I/O check: 2,520/2,200- 건강식품의 섭취: 안함- 소화기관용약(moprid) 복용중- 식욕부진- 제중: 1주일간 2kg 감소현재 대상자는 연하곤란과 저작곤란을 호소하여 죽으로 식사를 하고 있으며, 최근 입맛이 없어 입원 후 체중이 2kg 감소함.주관적 자료- “입맛이월 9일) 아침부터 한기가 든다하더니 화장실도 못가고 힘들어요.“- 통증/불편감: 유 ? 만성통증 ?- C.C: Low back pain- 요통 통증 NRS: 4점- 허리를 틀거나 하면 통증 호소- Motor grade: Ⅲ/Ⅲ- 허리 통증 양상: 뻐근함, 묵직하다간호진단허리 디스크와 관련된 통증간호목표▶장기목표?대상자는 14일 이내 Low back pain의 NRS 점수가 1점 이하로 유지한다.?대상자는 입원기간동안 통증을 호소하지 않는다.▶단기목표?대상자는 3일 이내 통증이 감소했다고 말로 표현한다.?대상자는 3일 이내 비약물적 통증 완화 방법을 1가지 이상 말할 수 있다.간호계획이론적 근거진단적계획1. 8시간마다 활력징후를 사정한다.활력징후는 신체상태를 나타내는 객관적인 지표로 통증이 있을 경우 교감신경계를 자극하여 혈압을 상승시키며 맥박과 호흡이 상승한다.2. 4시간마다 NRS 통증사정 척도를 사용하여 통증을 사정한다.진통제를 이용하여 통증을 조절할 경우 진통의 효과를 확인하기 위해 주기적으로 통증사정 척도를 이용하여 통증을 사정한다.3. 4시간마다 의식수준을 사정한다.의식의 변화는 통증에 대한 표현을 저해하므로 의식수준을 사정하여 멘탈 변화를 확인한다.4. 통증의 위치와 특성을 사정한다.통증의 위치와 특성을 파악하여 통증의 유발요인과 악화요인을 확인하여 완화하도록 도울 수 있다.5. 통증의 악화요인과 완화요인을 사정한다.통증을 악화시키는 요인을 제거하고 완화하는 요인을 증진하여 통증을 줄일 수 있다.치료적계획1. 통증이 발생하지 않는 체위를 유지시킨다.척추와 관련된 통증은 바른 자세를 유지하면 완화되므로 허리를 구부리거나 척추측만증을 유발하는 자세를 피하도록 한다.2. 처방에 따라 진통제를 투여하고 부작용을 관찰한다..대상자 상태 변화(고혈압, 체온변화, 동통 등)를 의사에게 보고하여 처방에 따라 약물을 투여하여 대상자의 상태를 안정시킬 수 있다.3. 안정되고 편안한 환경을 제공한다.시끄러운 환경은 스트레스로 인해 통증이 악화되므로, 대상자에게 조용한한다.

의/약학| 2023.09.03| 20페이지| 2,000원| 조회(486)

성인간호학, 간호과정, 케이스 스터디, Rhabdomyolysis, 횡문근융해증

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