Ⅰ. 서론담석증 환자는 2010년에 비해 2배 이상 증가하였고, 계속 증가할것이라고 예상된다. 이는 시대의 변화에 따라 식습관이 함께 변화가 되면서 인스턴트 식품에 접근하기 쉬워졌고, 육류섭취가 증가하는 세대가 왔다. 또한 ‘미의 기준’이 변화되면서 현재 여성들은 잘록한허리, 날씬한 몸매, BMI 저체중이여야 이쁜 몸매라고 생각한다. 미의 기준의 변화와 식습관의 변화는 여성들에게 무리한 다이어트를 진행하게 만든다. 다이어트로 인해 음식섭취를 하지 않는다면 하루에 만들어지고 저장되는 쓸개즙이 쓸개가 수축되지 않아 담즙이 그대로 굳어 담석증이 생기기도 하며, 식습관의 변화로 지방 섭취가 증가되면서 몸속에 많은 콜레스테롤이 존재하게 되고, 이는 담즙에 포함된 콜레스테롤이 과다하게 농축되어 담석증을 유발하는 결과를 만든다. 임상 실습을 하면서 간호사 선생님들 또한 자의 혹은 타의로 식이를 거르게 되는 일이 많고, 많은 업무량으로 인해 인스턴트 식품으로 빠르게 식사를 마치고 라운딩을 하는 경우가 매일이였다. 나와 동기의 미래일 상황에서 우리가 겪을 수 있는 질병에 대해 고민하다 담석증에 대해서 생각하게 되었고, 체계적인 문헌고찰과 연구를 통해 예방과 임상에서 환자에게 적극적인 간호중재를 도모하고자 주제로 선정하였다.Ⅱ. 문헌고찰주 진단명: 담석증(gallstone)1. 정의? 담즙 내 구성성분이 담낭이나 담관 내에서 응결 및 침착이 되어 형성된 결정성 구조물로인해 담관을 막고, 담의 순환을 방해하여 담의 비정상적인 적출로 인한 질환을 의미한다.? 종류-담낭 담석증: 담낭에 결석이 생긴 것이다.-담관 담석증: 총 담관이 담석에 의해 폐색되면서 증상이 나타나는 질환이다.-간내 담석증: 간 내부의 담도에 결석이 생기는 것을 의미한다. 색소성 담석의 발병이 많다.2. 원인? 4F: Female, forty, fatty, fecund① 담즙 성분의 변화1) 콜레스테롤 과포화?콜레스테롤은 지방성분이라 담즙에 용해되지 않지만, 콜레스테롤이 담즙산이나 인지질과함께 미포를 형성하게 되한 갈색으로 변화된다비타민 결핍? 담즙의 흐름이 폐쇄되어 Vit A, D, E, K와 같은 지용성 비타민 흡수가 어렵다.그 외? 발열, 오한, 백혈구 증가 등5. 진단검사복부 초음파? 담낭뿐만 아니라 담관, 간, 췌장등 기관을 동시에 살펴볼 수 있으면서검사시간이 빠르고 비침습적인 검사이다? 담석은 초음파 영상에서 담낭 안의 후방음향음영을 동반하는 강한 에코로나타나 체위에 따라 움직인다경구 담낭조영술? 담낭의 배출 기능과 담낭관의 폐쇄 정도를 알 수 있고 담석의 개수 판정에유용하다? 전날 조영제를 먹은 후 다음날 영상을 얻어야 하는 불편함과 검사결과가위장관의 흡수능력과 간의 분비 능력에 영향을 받는다.? 고빌리루빈혈증이 있는 경우 진단의 정확도가 떨어진다방사선 동위원소 스캔?담낭이 조영되지 않으면 담낭관 폐색이나 담낭염이 있음을 진단한다복부 전산화단층촬영?담낭 담석의 진단에 흔히 사용되는 검사 X?간, 담, 췌를 전반적으로 관찰할 수 있고 혹 감별 및 담관의 폐색 여부를객관적으로 진단가능하다.그 외?혈액검사, 내시경검사, 방사선 검사 등6. 치료①내과적 관리ERCP(내시경 역행담췌관조영술)? 총 담관으로부터 담석을 제거하기 위해 구강을 통해 십이지장 내로 내시경을삽입 한 후 내시경적 유두괄약근 절개술을 통해 담관 하부 끝을 절개 후 넓혀총담관안으로 그물망을 통과시켜 담석 제거한다.? 담석의 90%는 이 방법으로 제거가능하다? 담낭절제술 후에라도 총담관안에 담석이 남아있고 T자관이 장치되어 있는 상태라면 담석제거를 위해 T자관을 통해 담석 회수를 위한 기구 통과 가능 하다.PTCS(경피경간담도경검사)?총담관 내에 남아 있는 담석이나 간내 담석 제거를 위해서 시행된다.?PTBD(경피경간 담도 배액술)삽입 후 4일이상 유지하여 담도를 넓힌 뒤유연성이 있는 담도 내시경을 이용해 총담관결석증을 제거하는 시술이다.?URSA는 수술 할 수 없는 환자에게 구강으로 투여하며 부작용이 있어꼭 필요한 경우에만 사용한다② 외과적 관리경피경 간담관 결석 제거술?내시경, 담석바구니 및 다.? Ex) 혈액 내 중성지방이 크게 증가 → 췌장염 발병 (증상: 복통)아킬레스건에 황색종이 피부에 침착해 생기는 황색의 종양콜레스테롤이 혈관벽에 쌓임→ 죽상경화증→협심증, 뇌졸중, 심근경색5. 치료?생활습관 개선 및 적절한 체중을 유지하는 것은 고지혈증 치료의 중심이 된다1) 약물 치료스타틴(statin)계열-HMG-CoA 환원효소 억제제로 작용하여 콜레스테롤의 합성을 저해하는 효과-혈중 LDL콜레스테롤을 집중적으로 떨어트리고 중성지방도 일부 떨어트고, HDL 경미하게 상승-SE: 근염 발생-간호 및 중재: 약물 투여 후 근육통 발생시 혈중 근육 효소(CK,크레아틴 카이네즈) 수치 측정에제미티브(ezetimiibe)-소장에서 콜레스테롤의 재흡수 억제-혈중 LDL 콜레스테롤 수치 감소-스타틴 계열의약과 함께 쓸 경우 추가적 효과콜레스티라민(cholestyramine)-담즙산이 소장내 재흡수 억제-LDL콜레스테롤 감소 ( 담즙산이 재흡수 되지 않으면 간에서 다시 담즙산을 재생성해야하는데 콜레스테롤을 이용하여 합성해야하지만 콜레스티라민에 의해 혈중 콜레스테롤 감소)-SE: 소화기계 증상 (가스, 변비)니아신(niacin)-혈중 중성지방, LDL 콜레스테롤 감소, HDL 콜레스테롤 상승-SE: 홍조, 간기능장애, 혈당조절장애피브레이트 제제(fibrate)-PPAR 알파의 촉진제-중성지방 감소의 탁월한 효과, HDL 상승-SE: 소화기장애, 담석오메가3, 지방산을 하루 3~4g 복용시 중성지방 감소의 효과2) 생활 습관① 식단? 식단을 통해 혈액 내 과도하게 쌓인 지방물질을 감소시키는 것이 영양관리의 핵심? 탄, 단, 지(오메가3)를 골고루 섞인 식단? 잡곡밥(식이섬유 풍부), 녹색 채소( 엽산 풍부), 두부 (식물성 단백질), 생선(오메가3 함유)? 폭식의 위험을 감소시키기 위해 정해진 시간에 식사하기? 고지혈증에 좋은 음식-연어: 오메가 3 풍부, 혈중 콜레스테롤 수치 감소-견과류: 중성지질 감소, 혈관 청결 관리-아보카도: 단일 불포화지방으로 구성됨-녹차: 좌우대칭 : 대칭( ? ), 비대칭 ( )객담양상(색, 양) : 5ml/1회, clear하고 악취없음② 심장/말초순환심첨충격 : 정상( ? ), 비정상( )③ 말초동맥맥박 (경동맥/ 요골동맥/ 족배동맥/ Homan 징후/ Tenderness) : 요골동맥오른쪽( 70회/분 ), 왼쪽( 70회/분 )* 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회자원)1) 의사소통영역① 의사소통 : 원만함( ? ), 곤란함 ( ), 불가능함( )② 언어장애 : 없음2) 관계영역① 사회활동변화정도 : -② 역할변화 : 없음③ 이용 가능한 지지체계 (개인, 가족, 지역사회자원) : -3) 가치영역-종교적 활동 : 천주교4) 기동영역① 일상생활 수행능력(독립적/독립적(보조구)/감시 : 감독/도움필요/의존적): 독립적자주 사용하는 손 : 오른손( ), 왼손 ( ? ), 양손( )② 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙( ), 불규칙( ? ), 시간( 5hr/day ), 낮잠 ( )시간5) 인지영역① 시 력장애정도(근시, 원시, 난시 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 없음안경/렌즈 (렌즈착용), 의안 : 없음② 청 력정상( ? ), 약함 : ( ), 보청기: 착용 안함③ 자아개념(자신에 대한 인식) : 있음④ 의 식의식상태 : 명료 ( ? ), 혼돈（ ）반의식( ), 무의식( )지남력정도 : [유] 사람( + ), 시간 ( + ), 장소 ( + )6) 지식영역질병/검사/수술/치료법에 대한 지식/지각 : 질병, 수술, 치료법에대한 지식 없음7) 감정영역① 동 통: biliary colic (NRS 8/10점), 수술 후 (NRS 5/10점)② 정서 상태 : 안정( ), 불안( ? ), 슬픔( ), 우울( ), 기타( )4) 신체검진General condition : general weakness, fatigue, fever (+,+,-)HEENT : Head : 얼굴이 대칭적이고 머리카락은 푸석함, 부종, 발적, 홍조 없음,얼굴 움직임이 자연스러움, headache(-)/ dizz감별하기 위함1513▲ :철 결핍성 빈혈, 거대 적 아구성 빈혈MCV79~98fL?적혈구의 평균 용적8785▲ : macrocytic anemia▼:microcytic anemia, 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27~33pg?총 RBC내에 들어있는 총 HB양2930▲:macrocytic anemia▼:microcytic anemia, 철 결핍성 빈혈MCHC31~36g/dL?평균 적혈구 헤모글로빈 농도, MCH값을 RBC로 나눈 것3334▲: sphrocytosis▼: hypochromiaNeutrophil50~70%? 기생충감염과 알레르기질환등의 면역반응 검사를 위함5560▲: 기생충 감염, 알레르기성질환, 피부질환, 혈액질환, 소화기질환▼: 급성 감염증, ACTH 약물 투여 등Lymphocyte20~40%?백혈구 생성에 문제를 유발하는 질환이 의심되거나 감염이 의심될 때, 백혈병을 진단할 때, 골수의 기능이나 치료상태를 감시하기 위해 검사함25▼18▲ : 바이러스 감염, 결핵, 만성 림프구성 백혈병▼ : 공복, AIDS 감염, 급성 스트레스 반응, 특정 바이러스성 감염Monocyte4~8%55▲ : 만성 감염, 자가면역 질환, 혈액질환 및 특정 암▼ : 혈류 감염, 화학 요법 및 골수장애와 같은 질환Eosinophil2~4%▲9▲5▲ : 소화기 질환, 알러지 질환, 기생충 감염, 류마티스 관절염▼ : 화농성 감염, 수술, 쇼크Basophil0~2%11.2▲ : 갑상선 기능 저하, 골수 증식성 종양▼ : 급성 과민 반응, 갑상선 중독증ANC0.8~710^3/uL? 선천면역에 작용하는 대표적인 과립구?혈액 내의 호중구수 측정을 위함▲ 10.158▲ : 급성감염, 감염, 약물, 조직괴사, 종양등▼ : 약물, 독소등 외부족 요인, 내인성 결핍, 면역 질환등CRP0~0.5mg/dL?염증의 여부, 진단된 질병 치료를 모니터하기 위함▲30▲19▲ : 염증성 질환, 조직 파괴, 조직 괴사, 감염증 등ESR< 20mm/hr?적혈구 침강 속도로 감염 여부를 확인하기 위erol
Ⅰ. 서론: 연구의 필요성 및 목적여러분은 인체를 구성하는 장기중 가장 중요한 장기는 무엇이라고 생각하나? 나는 신장이라고 생각한다. 다른 장기와 비교해보면 신장에는 중요한 다른 장기인 뇌나 간장보다 5배나 더 많은 혈액이 흐르는데, 이렇게 많은 혈액을 통과시키면서 혈액 속 내의 노폐물을 배설하고 체내의 항상성을 유지한다. 신장이 제 기능을 못하게 되면 어떻게 될까? 국민건강보험공단의 건강보험통계를 확인해보면 만성 신부전으로 인해 진료를 보는 인원과 진료비는 2011년부터 10년간 2배 이상 증가됨을 알 수 있다. 또한 고령화 사회가 가속화되면서 만성질환을 가진 환자들이 많아지고, 만성콩팥병의 발병률 또한 높아져 결국 만성신부전으로 투석 또는 신장이식을 해야하는 상황에 처하게 된다. 이를 바탕으로 나는 만성 신부전에 대해 더 공부하여 정확한 이해와 만성 신부전을 예방, 환자의 건강에 안녕을 줄 수 있는 더 나은 간호를 제공하기 위해 현재 OO병원의 AK실습을 통해서 만성신부전에 대해 연구 및 case study를 하게 되었다.1. 정의만성콩팥기능상실(만성신부전 chronic kidney disease)은 점진적이고 비가역적인 콩팥 기능의 상실로, 3개월 이상 토리여과율(GFR)이 60ml//min/1.73m2 이하일 때를 말하여 급성신부전증과 달리 나빠진 신장기능이 정상 기능을 회복하지 못하는 질환을 얘기한다.2. 원인?콩팥 기능이 15%정도 감소된 경우 말기 콩팥상실이라고 한다.?흔한원인 1순위) 당뇨병 2순위) 고혈압 3순위) 사구체 신염등⑴혈관과 관련된?전신적인 혈액순환 장애에 의해 신장에 혈액 공급이 저하되어ex) 저혈압, 쇼크상태, 탈수증 등?신동맥과 신정맥처럼 큰 혈관이 좁아지거나 막힐 경우ex)양측성 신장동맥 협착증등?신장 내부의 가는 혈관이 좁아지거나 막힌 경우ex)요독 증후군, 혈관염등⑵사구체성?사구체를 형성하는 미세한 혈관이나 보먼주머니등의 소변을 걸러 내는 미세조직이 어떤 원인에 의해 파괴되면서 신장 기능이 나빠진 것으로 원발성, 이차성 사영양실조, 투약?증상: 불임, 성욕저하, 발기 장애, 무월경, 사춘기 지연5. 진단검사?단백뇨 검사 실시- 양성?-사구체 여과율 파악?사구체 여과율: 콩팥이 혈액으로부터 대사산물을 걸러내는 능력을 의미, 혈액 내 크레아티닌 수치와 연령, 성별, 체중이나 체표면적 등을 공식에 삽입하여 예측?혈액화학 검사, CBC, 소변 분석?KUB: 콩팥의 크기, 모양, 위치 평가?만성콩팥기능 상실 환자의 콩팥은 위축 되어 있다?초음파 혹은 컴퓨터 단층 촬영: 폐색 여부 평가? 급성콩팥기능 상실과 만성콩팥기능상실 모두 컴퓨터 단층 촬영시 콩팥 독성이 있는 조영제는 가능한 사용 X6. 치료?목적: 수액과 전해질의 균형 유지, 감염 예방, 기존 질환 관리, 빈혈교정, 합병증 예방을 통해 체내 환경 안정화 시키는 것 대부분은 결국 신대체요법을 필요로 한다.ⓐ영양과 수분 공급?초기 단계: 적절한 영양 상태를 유지하고 단백질 칼로리 영양실조를 예방? 콩팥 기능이 감소함에 따라 수분, 용질, 대사 노폐물의 배설에 장애가 생기고 이러한 노폐물의 축적은 요독증후군을 유발, 식이조절은 콩팥단위 파괴 과정을 느리게 하고 요독증후군을 감소 및 합병증 예방에 도움?일일 단백질 섭취량은 0.6-1.0g/kg 으로 권장, 반드시 필수 아미노산이 풍부한 생물?에너지 요구량을 유지 = 탄수화물 섭취량 증가 하루 약 35kcal/kg 공급?철저한 저염 식이로 염분저류에 의한 체액량 과다 예방= 소금섭취 하루 2g 제한?체중관리 중요, 정상체중 즉 체질량 지수를 25kg/m2 미만으로 유지하는 것이 중요?4~5단계:칼륨과 인 섭취량도 제한, 칼륨 섭취량은 하루 60~70mEq/day 이하로 제한?염분 대체물은 염화 칼륨을 많이 함유함으로 주의, 인이 많은 식품은 계란, 육류, 유제품등ⓑ투약?초기 단계: 증상을 조절하고 합병증 예방 및 콩팥기능상실 진행을 늦추는것에 중점?항고혈압제 ? 고혈압 조절, 이뇨제 ? 체액량과다 대처?대사산증 ? 중탄산 나트륨, 위장관계 자극 ? 제산제, 변비 ? 배변완화제?칼슘과 인 :100 RR:24 BT:36.5 SpO2:98%BST: 110mg/dL현병력 : 상환 CKD stage 5로 매주 화요일, 토요일 주 2회 HD, Hypertension 있음,WT 증가로 화, 목, 토 주 3일로 HD 변경과거력 : 2018 HTN2021 CKD on HD수술력 : 2022.9.25. Lt.AVF op가족력 : (-)사회력 :alcohol/smoking (-)/(-)3) 간호력 (건강상태)1) 영양, 대사① 식이형태 : 구강섭취편 식 : 유( ), 종류( ), 무( ? )식욕부진 : 유( ? ), 무( )오 심 : 유( ), 무( ? )구 토 : 유( ), 무( ? )연하곤란 : 유( ), 무( ? )② 피 부 : 따뜻함( ), 차가움( ), 건조( ? ), 축축함( ), 기타 ( )탄 력 성 : 정상( ), 약함 ( ? ) > both leg edema피부병변 : 유 ( ), 부위 ( ), 무( ? )2) 배설① 배 변배변양상 : 횟수 ( 1 )회/ 일, 규칙적 ( ) / 불규칙적( ? )마지막 배변일 : 2023.04.10. (입원 하루 전)장 음 : 정상 ( ? ), 증가 / 저하 ( )② 배 뇨배뇨양상 : hematuria, incontinence 없으며 dysuria 있음배뇨 횟수: ( 3~4 )회/일, 불규칙적, ( 300 ) cc/일3) 호흡, 순환① 호 흡호흡양상 : [깊이] 정상 ( ? ), 깊음( ), 얕음( )부속근사용 : 유( ), 무( ? )좌우대칭 : 대칭( ? ), 비대칭 ( )객담양상(색, 양) : (투명, 묽고, 적음)② 심장/말초순환심첨충격 : 정상( ? ), 비정상( )③ 말초동맥맥박 (경동맥/ 요골동맥/ 족배동맥/ Homan 징후/ Tenderness) : 요골맥박오른쪽( 100 ), 왼쪽( 100 )* 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회자원)1) 의사소통영역① 의사소통 : 원만함( ? ), 곤란함 ( ), 불가능함( )② 언어장애 : 없음2) 관계영역① 사회활동변화정도 : 개인사업(카페) 운영중,탄산가스 운반가능↑ : 적혈구과다증, COPD, 울혈성심부전↓ : 빈혈,갑성선기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈HCT헤마토크릿33~48%39.331.3▼?Whole Blood 중에서 적혈구가 차지하는 비율↑ : 구토, 선천성 심질환↓ : 철결핍성 빈혈, 부종PLT140~400/uL148129▼?혈소판을 의미하며 지혈과 연관성↑ : 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절↓ : 급성백혈병, 재생불량성빈혈, ShockRBC3.76~5.0/mcrl3.354.22?혈액 성분의 대부분으로 감소시 산소운반능력이 떨어져 빈혈 초래↑ :백혈병, 염증, 선청성심질환↓ :관절염, 골수기능 부전, 용혈성빈혈, 출혈ESR1~15mm/hr40▲51▲?적혈구 침강 속도↑ :세균성 감염, 감염, 만성 신부전악성 질환, 만성 염증↓ :울혈성 신부전, 적혈구 빈혈BUN10~25mg/L27▲31▲?혈중요소질소↑:신부전, 간경변, 요독증, 악성종양, 신장기능장애↓:임신, 저단백식, 간부전, 요독증, 근위축증Creatinine0.5~0.9mg/dL10.90▲9.12▲?신장의 여과 능력↑: 높을수록 여과 능력 저하됨,사구체신염, 신부전, 요독증, 울혈성 심부전↓:노인, 간경변, 갑상선기능저하①EDTA검사항목정상치(단위 포함)검사결과 1(4월 8일)검사결과2(4월 10일)임상적 의의NA136~145mEq/L134▼133▼?수분 상태 측정↑:신부전, 염분 과잉, 수분 결핍, 수분소실 증가(감염, 과도한 발열, 탈수등), 알도스테론 과잉증↓:이뇨제, 신장질환, 설사, ADH분비 억제, 수분과다, 나트륨 섭취 저하K3.5~5.3mEq/L4.65.6▲?산염기균형 유지↑:핍뇨, 무뇨, 조직손상 및 감염, 급성 및 만성 신부전, 에디슨 병↓: 탈수, 구토, 설사, 이뇨제 복용, 영양결핍Ca8.4~10.6mg/dL8.0▼7.8▼↑:갑상선 기능 항진증, Vit D과잉, 골의 급격한 파괴↓:Ca배설 증가, Ca흡수 부전, 설사, 급성 췌장염P2.7~4.5mg/dL2.3▼2.0▼↑:신부전, Vit D중독, 갑상선기능F 개존성 여부 확인-손으로 촉진시; thrill 느껴짐, 청진시; burit 들림-환자에게 하루에 2번 동정맥루에 손을 올려 기능을 확인하도록 교육-환자에게 감염증상(발적, 열감, 부종 등), 감염 교육 (깨끗하고 건조한 상태 유지)4/11① AVF 개존성 여부 확인-손으로 촉진시; thrill 느껴짐, 청진시; burit 들림-환자에게 하루에 2번 동정맥루에 손을 올려 기능을 확인하도록 교육-환자에게 감염증상(발적, 열감, 부종 등), 감염 교육 (깨끗하고 건조한 상태 유지)-동정맥루 쪽의 팔로 무거운 것을 들거나, 팔베게 및 압력을 주는 행동 절대 금지2) 투석을 위해 처방된 약물약품명용량,용법 및 횟수비고바이카트산650gHemodialysis 1회당?적응증-급만성 신부전 환자 탄산수소염형 혈액투석시 투석액 조제, 유독물 해독을 위한 혈액투석시 투석액 조제?금기증-혈압 저하, 빈맥, 폐부종, 심전도 변화, 고칼륨혈증, 응고이상?주의사항-중증 간장애, 중증 당뇨병 등으로 인한 초산대사 장애, 디기탈리스 배당체 제제 투여 중인 환자 등을 주의멸균생리식염수 500ml500mlHemodialysis 1회당?적응증-급만성 신부전 환자 탄산수소염형 혈액투석시 투석액 조제, 유독물 해독을 위한 혈액투석시 투석액 조제?금기증-혈압저하, 빈맥, 폐부종, 심전도 변화, 고칼륨혈증, 응고이상?주의사항-중증 간장애, 중증 당뇨병 등으로 인한 초산대사 장애, 디기탈리스 배당체 제제 투여 중인 환자 등을 주의에취디졸비씨지에이액10LHemodialysis 1회당?적응증-만성 신부전 환자에게 사용되는 인공신장투석 관류액?금기증-주사나 복막관류에 사용해서는 안된다-혼합후 38도에 2시간을 초과하는 경우 이물이 발생하는데, 발견될 경우 사용해서는 안된다?주의사항-투석막 파손의 유무, 항응고제의 추가 투여로 인한 수술 후 출혈경향에 주의-투석용 희석용수는 연수화장치, 역삼투장치 및 각종필터를 이용한 정제수와 같은 수준의 처리를 한 용수를 사용네스벨프리필드실린주 3030mcgHemodial관찰됨
