연세대 언어병리학협동과정 석사 학위 과정 학업계획서1. 자기소개(self-introduction)학부에서 언어치료학을 전공하면서 전공 교과목들을 공부하고 실습을 병행하게 되면서 결과보다 과정의 중요성에 대해 느끼게 되었습니다. 언어재활이라는 일의 의미와 사명감을 키워 나가게 되었고, 또한 '세계 말더듬의 날', 'AVT심포지엄' 등의 세미나에 참여하여 학업에 대한 자극도 받게 되었습니다. 인지, 심리 등의 다른 재활분야와 협력하여 대상자에게 언어재활을 하는 것이 중요하다고 생각되어 '심리상담사 1급'자격도 취득하였습니다. 학부 전공을 하는 동안 주로 아동 중심의 관찰, 실습이 이루어졌기에 신경언어장애와 관련된 지식과 스킬을 키우기는 힘들었습니다. 그러나 2050년 우리나라의 노인인구 비율을 37.3%로 예측하고 있는 보건복지가족부의 데이터를 보면 최근 우리사회는 노인인구 급증에 따라 다양한 노인문제가 동반되고 있다는 것을 예측할 수 있었고 노인을 대상으로 한 언어재활의 중요성을 깨닫게 되었습니다. 노인 언어재활에 관심이 생긴 후, 학부 봉사동아리를 통해 경도인지장애 및 경도 치매 환자분들에게 그룹으로 언어치료를 하는 것을 관찰하였습니다. 학부생끼리 하는 봉사활동이었기 때문에 회의를 통해 어떤 치료기법이 대상자에게 효과적인지 논의하면서 기억력과 주의력을 향상시키며 언어능력을 접목시키는 활동을 생각해 보게 되었고 이를 통해 노인의 의사소통 문제에 대한 연구에 더 관심을 가지게 되었습니다. '신경언어장애' 교과목에서 배웠던 지식을 바탕으로 회기를 생각해 볼 수 있었고 관련 전공과목을 더 심도 있게 배워 노인의사소통뿐만 아니라 성인의 언어재활을 담당할 전문 언어재활사를 꿈꾸게 되었습니다.2. 진학동기(Motivation of applying for graduate programs at the Graduate School of Yonsei University)학부 생활을 하면서 '말장애재활세미나' 과목을 통해 지도 교수님, 학부생들과 함께 '모음문맥에 따른 3세 전반과 많은 도움이 된다는 것을 알게 되었고 중요성을 깨닫게 되었습니다.언어재활사는 다학문, 다경험의 임상 능력이 중시되는 직업이지만 학부를 졸업하고 관련 직무를 수행하기 위해서는 좀 더 높은 지식과 스킬, 태도가 필요하다고 생각합니다. 많은 연구들이 말해주듯, 한국의 고령사회 진입에 따른 노인의사소통장애가 사회문제로 대두되고 있습니다. 학부 때 '언어치료의 날'행사에서 고령화 시대와 SLP역할에 대한 특강을 듣게 되었고 그 계기를 통해 성인언어치료에 대한 관심이 커졌습니다. 늘어나는 뇌졸중, 퇴행성 질환 등으로 인해 만성적 언어장애를 겪는 노인의 의사소통장애에 대해 더 많이 공부하고, 관련 연구도 수행해 보고 싶습니다. 최근 알츠하이머성 치매, 기억상실형 경도인지장애 환자, 뇌졸중 환자에 대한 연구들을 관심 있게 공부하고 있는데 대학원에 진학해, 더 깊이 있는 지식을 쌓고, 관련 경험과 연구들을 통해 스킬과 태도를 길러 나가고 싶습니다. 현재 임상현장에서 근무하고 있는 언어재활사의 79%가 20-30대이고, 2급 언어재활사의 비중이 전체의 80%를 차지한다는 결과를 보았습니다. 다학문, 다경험이 필요한 직업이고 사명감과 직업윤리가 필요한 직업이라 생각되기에, 연세대학교 대학원 언어병리학 협동과정에서 성인언어재활에 대한 지식, 스킬, 태도를 향상시킨 후, 1급 언어재활사 자격증을 취득하여 전문가가 되고 싶습니다.3. 수학 및 연구 계획(Study and Research Plan)논문 주제 : 구어 작업기억 중재가 유창성 실어증 환자의 이야기 이해 및 산출에 미치는 효과A. 서론실어증(aphasia)은 언어습득 시기가 지난 후 뇌손상으로 인하여 후천적으로 생기는 언어장애로(김향희, 2012) 실어증의 정의는 비유형적, 유형적, 인지적, 사회적 범주로 나눌 수 있다. 본 연구는 앞서 언급했던 유형적 분류에 근거하여 오늘날 보고서나 임상가들이 가장 많이 사용하는 '보스톤 분류법'에 따라 베르니케 실어증, 초피질감각실어증, 전도실어증, 명칭실어증이 포함된 유창성 실어증 환 경우 신조어가 나타나는 등의 언어적 특징을 갖고 있어 전반적인 의사소통에 어려움을 격게 된다. 따라서 유창성 실어증 환자군이 언어를 실제로 어떻게 사용하는지 체계적으로 진단할 수 있는 방법은 발화샘플을 통한 분석이며(변주영, 2009) 단어, 문장 수준을 넘어 실제의 의사소통을 반영하는 담화수준에서의 평가가 중요하다.담화 능력을 평가하기 위해 선행연구에서는 대화하기, 그림 설명하기, 이야기 생성하기, 이야기 다시말하기 등의 다양한 방법이 사용되어 왔다. 대화 과제는 비교적 환자의 실제 의사소통 능력을 나타내지만, 충분한 발화 샘플을 확보하는 데 한계가 있으며 실어증 환자의 발화 문제를 찾아내기 힘들다. 또한 그림 설명하기 과제는 대상자의 언어능력을 충분히 반영하는 자발화를 수집하기에 어려움이 있을 수 있다(구서진, 2015에서 재인용). 하지만 이야기 과제는 일정한 형식으로 구조화되어 여러 문장이 하나의 주제, 시간적 연속성, 인과 관계에 따르므로 긴 발화를 유도할 수 있는 장점이 있다. 또한 다양한 어휘와 통사 지식을 갖고 일관성 있게 조직해야 하므로 인지 및 사회적 능력이 요구되는 의사소통 기술이라고 할 수 있다. 변주영(2009)은 유창성 실어증 환자는 정상군에 비해 전체 이야기 문법 점수, 이야기 문법 하위 점주별 점수, 완전한 에피소드 수의 수가 유의하게 저조한 수행을 보인다고 하였고 이야기 평가가 유창성 실어증 환자의 평가도구로 유용하다고 하였다. 김예나(2017)는 이야기 다시 말하기 과제에서 실어증 환자는 세부내용을 생략하는 경우가 많고 사건의 순서를 지켜 말하는 것에 어려움을 보이며, 양과 복잡성에서 저하된 수행을 보인다고 하였다. 이러한 결함은 작업기억과 관련하여 정보를 체계적으로 조직화하는 선택적인 결함의 저하로부터 기인한 것이라고 설명하고 있다. 작업기억(working memory)이란 단기기억과 같은 단순 저장고의 기능을 넘어 입력된 정보를 일시적으로 유지하고, 조작하는 체계로 언어이해, 학습, 주의력, 집행기능 및 추론 등의 복잡한 해결하며 미래 활동을 계획할 수 있도록 한다는 것이다. 많은 연구자들이 실어증 환자의 언어장애에는 전반적인 정보처리 과정의 효율성 저하로 단기기억 및 작업기억의 손실과 관련이 있음을 주장하였다. 또한 작업기억 능력이 담화이해 및 산출과 관련하여 중요한 역할을 수행한다고 하였다. 이와 관련한 연구를 보면 작업기억 능력은 어휘 발달, 문장이해, 자발화 산출과 같은 여러 언어능력과 관련이 있는 것으로 보고되며 특히 담화의 이해와 깊은 관계를 가진다고 하였고(정혜경, 2013에서 재인용) 담화를 수행하기 위해선 담화를 듣고 동시에 작업기억이 영향을 끼친다고 주장하였다.이처럼 작업기억의 손상은 실어증 환자의 중요한 치료적 접근이 된다(Mabuin at al, 2004). 작업기억은 크게 구어 작업기억과 비구어 작업기억으로 구분하는데 김유빈(2013)은 실어증 환자들의 정보 유지 및 조작 능력이 작업기억의 유형과 상관없이 저하되어 있음을 밝혔고, 문장이해 능력을 보다 잘 설명할 수 있는 변수는 구어 작업기억임을 확인하였다. 이와 관련하여Eaneman&Carpenter(1960)은 읽기이해에서 작업기억의 역할을 알아보기 위해 두 가지 작업기억 과제, 읽기 폭 과제와 듣기폭 과제를 고안했는데 이 두 가지 작업기억 과제와 읽기이해 간의 유의한 상관관계를 발견하였다. 박선민(2011)은 문장을 이해하고자 할 때 단어들의 의미가 장기기억에서 인출되고 조합되어야 하는데 이러한 조합이 이루어지는 곳이 작업기억이라고 하였고 손희정(2015)은 의미범주기반 작업기억 중재를 실시하여 문장이해과제 및 범주유창성 과제에 일반화 효과가 나타났다고 주장하였다.작업기억은 실어증 환자의 담화능력에 중요한 역할을 한다. 하지만 기존의 실어증 환자를 대상으로 한 작업기억 중재는 대부분 특정 과제(따라말하기, 듣기 폭 과제 등)을 반복하는 중재기법에 한정되어 있으며 성인보다는 아동을 대상으로 연구되고 있다. 단어 혹은 문장수준의 언어평가만으로는 실어증 환자의 이러한 결함을 면밀하게 파악하는 것에 한계가 부족한 실정이다. 이에 따라 작업기억 중재가 실어증 환자의 담화 능력에 영향을 미치는지에 대한 연구가 필요하다.따라서 본 연구는 유창성 실어증 환자의 면밀한 언어능력을 분석할 수 있는 상위언어학적 수준인 이야기 담화 수준에서 중재 효과를 살펴볼 것이다. 관련 선행 연구에서 실어증 환자의 언어능력 결함과 관련이 있다고 밝혀진 구어 작업기억 중재 기법들을 참고하여 선정 후, 환자의 실정에 맞게 수정 및 보완하여 사용할 것이다.B. 연구 방법1) 연구 대상본 연구는 뇌졸중으로 인하여 파라다이스·한국판 웨스턴 실어증 검사도구(PARADISE·K-WAB)를 통해 유창성 실어증으로 판단된 3-5인을 대상으로 한다. 연구 대상의 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.a) 발병기간이 최소한 6개월 이상인 자b) 발병 이전 뇌손상 및 기타 신경학적인 병력이 없는 자c) 5초 동안 '퍼 터 커'를 연속적으로 반복하는 일련운동속도를 측정하여 말실행증이나 마비말장애를 동반하지 않은 자d) 한국어를 모국어로 사용하는 자e) 시력과 청력 등의 감각장애와 치매나 다른 신경학적 질병을 동반하지 않은 자f) 발병 전 주 손잡이가 오른손이었던 자2) 연구절차본 연구는 1대1로 진행하며, 실험은 기초선, 중재, 유지의 순서로 실시할 것이다. 평가는 매 회기 이루어진다.a) 기초선 단계중재에 앞서 대상자의 기초선 평가를 실시한다. 기초선 단계는 중다간헐기초선설계를 적용한다. 이는 기초선 단계를 통하여 대상자의 학습효과를 배제하고, 뇌 손상 특성상 컨디션의 변화가 큰 점을 고려한 것이다(이주현, 2017).b) 중재중재는 환자의 특성에 맞게 실시하며, 모든 대상자에게 똑같은 훈련 방법과 훈련 과제를 실시한다.c) 연구 도구(1) 구어 작업기억 중재 프로그램구어 작업기억 중재 프로그램은 관련 선행 연구에서 사용되었던 중재 기법들을 참고하여 선정 후, 환자의 실정에 맞게 수정 및 보완하여 사용할 것이다.(2) 이야기 이해 평가이야기 이해 평가는 사실적 질문과 추론적 질문을 포함하여 진행한다. 사실적 질한다.
