성인간호학실습 I 사례보고서- 위장염 및 결장염 -담당 교과목성인간호학 실습 I담당 교수님실습장소ER현장지도자명실습기간학교/학과-대학교 간호학과학번/이름제출일자목Ⅰ. 문헌고찰1. 위장염 및 결장염Ⅱ. Case Study1. 개인건강사정1) 간호력2) 신체검진 자료2. 진단검사1) 일반검사2) Vital Sign3) 욕창평가도구3. 의학적 진단 및 치료계획1) 약물치료2) 식이처방3) 시술 및 외과적 치료4. 간호과정(Nursing Process)1) 간호문제 목록2) 원인요소를 포함한 간호진단 설정3) 간호과정5. 참고문헌(Reference)차Ⅰ. 대상자 선정 이유 및 문헌고찰1. 위장염 및 결장염복통은 응급실에 내원하는 환자들이 호소하는 가장 흔한 증상 중 하나이다. 복통의 원인으로는 충수돌기염, 담낭염, 췌장염, 장폐색, 혈관이상 등과 같이 위험한 질환에서부터 기능성 위장관 장애, 급성 위장관염 등과 같은 비응급 질환에 걸쳐 매우 다양하다.그림입니다.원본 그림의 이름: CLP00002cb0057e.bmp원본 그림의 크기: 가로 633pixel, 세로 766pixel특히나 그중 위장염 및 결장염은 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터 통계 자료에 의하면 노인(65세 이상) 입원 다빈도 상위 10위 질병 중 8위를 차지하고 있다. (2019)1) 위장염 및 결장염 정의위장염은 바이러스나 세균 감염에 의해 발생하는 위와 장 모두에서 past medical history) :고혈압, 천식, 기타(dementia, CKD, HF)가족력(FH, family history) :X□ 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, 자매｜ 부모-자녀■● 사망 □○ 건강, 생존 ▨○ 질병묶음 개체입니다.1. 건강의 지각 및 관리 양상a. 일반적인 건강은 어떠하신지요?지병이 많으며 몸에 힘이 별로 없는 상태b. 알러지가 있으신지요? (원인과 발병시 증상)Xc. 근래에 어떤 병을 앓으셨는지요?고혈압, 치매, 만성신질환, 심부전, 폐부종d. 건강을 보호하기 위하여 무엇을 하시는지요? (운동, 건강식품 등등)-한약을 쓰셨는지요? (종류, 빈도, 계속성)Xe. 어떤 특별한 걱정이 있으신지요? (자신, 가족, 직장, 질병, 입원비 등)-저희들이 어떻게 도와드릴 수 있을까요?-f. 왜 병이 생겼다고 생각하시는지요?-언제, 어떻게 해서 병이 난 것을 알게 되었으며, 입원하기 전까지 어떤 처치를 받으셨는지요?6/5부터 설사 호소하였으며, 요양보호사가 발견하였음g. 일반적인 외모지방이 없고 마른 몸과 얼굴2. 영양-대사양상a. 평상시에 섭취하는 음식의 종류는 무엇인지요?아침-점심-저녁-b. 하루에 섭취하는 수분량은 얼마나 되는지요?-컵c. 입원시 체중은?65kg, 과거에 비해 얼마나 늘고 줄었는지요?X키는?155cmd. 입맛(식욕)은 어떠하신지요? (식사량)특별한 문제 없이 잘 먹는 편e. 피부의 문제점이 있으신지요? (뼈돌출부위, 병변, 건조한 정도, 색깔)엉덩이 부위에 욕창 2군데를 제외하고는 특별한 점 없음f. 구강점막의 상태 (색깔, 습한 정도, 병변)-g. 치아상태(의치, 충치, 빠진 이)틀니 O, 빠진 이 Oh. 어떤 음식을 좋아하시는지요?-i. 소화에 지장이 있으신지요?-3. 배설양상a. 얼마나 자주 대변을 보시는지요?4회/일언제 보시는지요?식사 직후b. 질병으로 인하여 대변에 이상이 왔는지요?Oc. 완화제를 사용하시는지요?Xd. 소변을 얼마나 자주, 또 어떤 소변을 보시는지요?4회/일e. 소변을 보실 때 어려움이 없는지상a. 종교를 갖는다는 것이 중요하다고 생각하시는지요?-b. 종교적인 모임 (교회, 절)에는 얼마나 자주 가십니까?-c. 어려움이 있을 때 종교가 도움이 된다고 생각하시는지요?-d. 병원에 계신 목사님을 만나고 싶으신지요?-e. 병원에 입원하고 계신 것이 종교를 믿는데 장해가 된다고 생각하시는지요?-면담일2024.06.12면담자ER 의료진2. 진단검사1) 일반 검사지병이 많아 현재 내원한 이유를 제외하고도 유의미한 검사 결과가 많아, 그 중에서 간호진단 및 간호과정에 필요한 정보만 골라 작성하였으며, ER의 특성에 따라 환자가 내원한 06월 12일 자료만 작성함.일반화학검사검사명검사목적정상치대상자 수치결과 해석 및 의미CRP염증 유무 확인120▲(탈수, 대사성 산증)Na+전해질 균형 확인134-146158▲(설사로 인한 수분 손실, 탈수)creatinine신장 기능 확인0.46-0.793.79▲(신장 기능 이상)ABGA 검사PO2호흡 기능 확인75-10025.7▼(저산소증, 호흡문제)HCO3호흡 기능 확인24-2622.3▼(대사성 산증)2) Vital Sign (ER)06/12BPPRRRBTSPO209:45140/951152035.9100%14:00134/88502035.595%3) 욕창 평가도구(Braden Scale)선입니다.점수항목1점2점3점4점감각기능□ 전혀 없음□ 매우 제한■ 약간 제한됨□ 장애 없음피부 습기□ 항상 습기찬 피부■ 매우 습기가 있음□ 가끔 습기가 있음□ 거의 습기가 없음활동 상태□ 침상생활만 가능□ 보조받아 의자나 휠체어 이용■ 가끔 걷기 가능□ 제한 없음움직임□ 전혀 움직일 수 없음■ 매우 제한됨□ 약간 제한됨□ 제한 없음영양 섭취□ 매우 나쁨□ 부족한 섭취■ 적당한 섭취□ 매우 좋음피부 마찰 쓸림■ 문제 있음□ 잠재적 문제 있음□ 문제 없음총 점14점결과 해석총점 0 ~ 18: 고위험군총점 19 이상: 저위험군3. 의학적 진단 및 치료계획1) 약물치료투여약물투여빈도용량용법작 용부작용마구내신 주그림입니다.원본 그림의 이름: CLP00뽑아내고 도뇨관 끝에 윤활제를 바른다.9. 소독솜으로 회음부를 소독하고 도뇨관을 삽입한 후 소변이 나오는지 확인한다.10. 소변이 나오면 출구를 잠그고 증류수를 주입해 도뇨관을 고정한다.- 삽입 전 도뇨관 삽입 목적과 절차에 대해 설명해야 함.- 삽입하거나 교체할 때 감염되지 않도록 주의해야 함.- 장기간 사용은 감염을 증가시키므로 4주에 한 번씩 교체하는 것이 좋음.L-tube(가져옴)코에서부터 귓바퀴-검상돌기를 거쳐 +10cm 정도 길이의 tube를 삽입하며, 성인은 55~75cm임. 이를 통해 위장관에 영양을 공급하고 양상을 확인함.- tube가 안에서 꼬여 잘 삽입되지 않을 수도 있으니 x-ray를 찍어 확인해야 함.- 주사기로 공기를 조금 넣어 복부 검상돌기 아랫부분에서 꼬르륵하는 소리가 나는지 확인해야 함.4. 간호과정(Nursing Process)1) 간호문제간호문제1. watery diarrhea(3회/일), urine color: Drak yellow, Na+: 153.0▲, Albumin: 2.7▼2. C.difficile toxin: positive, 대상자가 배 아픔을 호소, CRP: 2.98▲3. Foley catheter, L-tube 삽입 유지 중4. 폐부종 진단, HCO3: 22.3▼, PO2: 25.7▼5. 만성신장질환(5기) 진단, Na+: 153.0▲, Albumin: 2.7▼,BUN: 114.7▲, creatinine: 3.79▲6. 질병으로 인해 하루 3번 이상 식사 직후에 diarrhea하며, 금식으로 인해 제대로 된 섭취가 이루어지고 있지 않음7. 장기 입원으로 인한 신체적 활동 감소와 기저귀 착용8. dementia 진단, 요양원에서부터 기저귀 착용하고 왔으며, Foley catheter 연결되어 있었음9. 먹기만 해도 diarrhea 증상 나타나며, 응급실 입실 중이라 금식 유지 중10. 요양원 입소한지 최소 6개월 이상, 나이: 만 95세, 하지에 살이 없고 앙상하며 다리에 힘이 없음2) 원인요소를 포함한 간호진단체액 균형이 정상으로 유지될 수 있다.2. 탈수 징후 및 예방법에 대한 교육을 통해 탈수를 조기에 발견하고 예방할 수 있다.3. 손위생에 대한 교육을 통해 또다른 감염의 예방이 가능해지고, 깨끗한 환경이 조성된다.간호수행(Implementation)06/12PRRRBTSpO209:451152035.910014:00502035.5951. 대상자의 V/S을 4시간마다 측정했다.2. 대상자의 항문 주변 피부를 사정했다.- oozing 없음을 확인- But, sore 2군데 확인3. 대상자의 탈수 징후를 4시간마다 사정했다.- 갈증과 구강 건조의 증상이 보였지만, 응급실에서는 금식이 권고사항이라 물에 적신 거즈를 입에 물려드림.4. 대상자 접촉 전과 후에 손위생을 실시했다.- 매 접촉 전, 후에 손위생을 실시하였으며, 접촉 전 glove를 착용하였다.5. 처방에 따라 대상자에게 수액을 투약했다.N/S 0.9%IV1L6. 처방에 따라 대상자에게 항생제를 투약했다.트리젤 주IV500mg/100mg/PK트리손키트IV2g/KIT7. 대상자에게 깨끗하고 편안한 환경을 제공했다.- 침상을 깨끗하게 정돈하였으며, 이불을 함께 제공하였음.8. 대상자의 보호자에게 수분 보충의 필요성과 하루 수분 권장량에 대해 교육하였다.9. 대상자의 보호자에게 탈수 징후 및 예방법에 대해 교육하였다.10. 대상자 및 보호자에게 손 위생의 중요성에 대해 교육하였다.결과(평가)(Evaluation)단기목표: 달성대상자는 3일 이내 설사 증상을 보이지 않을 것이다.장기목표: 관찰 불가대상자는 퇴원 시까지 정상 체액 균형을 유지한다.간호진단 ② 급성감염과 관련된 급성통증사정Assessment주관적 사정(Subjective data)“언니야, 배 아퍼.”객관적 사정(Objective data)- NRS: 4점(중증도 통증)- CRP: 2.98↑ /T.Protein: 5.7↓- stool occult blood 검사 결과, C.difficile toxin: positive간호진단(Diagnosis)급성 감염과
아동간호학 실습- 신생아 Case Study -과목명아동간호학 실습실습 병원병동NR, NICU담당교수님학번이름제출일자목차Ⅰ. 문헌고찰1. RDS1) RDS란 무엇인가?2) 병태생리3) 증상·징후4) 치료5) RDS와 TTN의 차이2. 신생아 제대도관 삽입Ⅱ. 대상자 정보1. 입원간호기록지 및 신생아 검진표2. Vital Sign & I/0 check3. LAB 결과4. 복용 중인 약물 정보Ⅲ. 간호과정1. 간호진단 리스트2. 간호과정 13. 간호과정 2Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. RDS1) RDS란 무엇인가?RDS란, 우리 말로 하면 신생아 호흡곤란 증후군이며, 풀어쓰면 Respiratory Distress Syndrome이다. RDS는 재태기간이 짧을수록 발생 빈도가 높으며 특히 28주 미만의 미숙아에서는 절반 이상이 RDS를 경험한다. 미숙아의 경우, 폐 발달이 완전히 이루어지지 않은 채로 출산되기 때문에 폐 자체의 크기도 작고, 폐를 팽창시킬 수 있는 물질인 계면활성제가 부족하여 폐가 잘 펴지지 않게 된다. 이는 호흡 부전과 다발성 장기 손상으로 이어지게 된다.2) 병태생리무기폐 →저산소혈증 → 무산소당분해 활성화 → 젖산 다량 생성→대사성 산증이산화탄소 배출 ↓→호흡성 산증RDS를 가진 미숙아는 폐계면활성제가 부족하여 폐포의 확장이 잘 유지되지 않고, 이로 인해 무기폐(폐 일부가 팽창 상태를 유지하지 못하고 부피가 줄어든 상태)가 발생하게 된다. 무기폐는 다시 호흡성 산증과 저산소혈증을 초래하며, 저산소혈증은 대사성산증을 초래한다. 결과적으로, RDS를 가진 미숙아는 호흡성 산증과 대사성 산증 모두를 겪게 된다.3) 증상·징후신생아의 정상 호흡수는 30~60회(동탄제일병원의 경우, 호흡곤란이다. 이처럼 RDS는 미숙아, TTN은 준 만삭아에서 발생한다는 점에서 첫 번째 차이를 가지며, RDS는 계면활성제가 부족해서 발생하는 반면 TTN은 계면활성제와 관계없는 질환이라는 점에서 차이가 난다. 또, RDS는 호흡곤란이 심하지만, TTN은 호흡곤란 증상이 경하며 일시적으로 숨을 헐떡이는 양상을 보이며, 자연분만보다는 제왕절개 아기에게, 여아보다는 남아에게 좀 더 많이 발생한다고 알려져 있다.2. 신생아 제대 도관 삽입신생아가 NICU에서 치료를 받는 경우, 혈관 확보가 필수적이다. 하지만 신생아, 그중에서도 미숙아나 저체중아는 신체가 작고 말초혈관의 확보가 어려운 경우가 많아 제대 도관 시술을 시행한다. 제대는 2개의 동맥과 1개의 정맥으로 이루어져 있으며, 제대 동맥으로의 연결이 AC, 제대 정맥으로의 연결이 VC이다. AC는 채혈, VC는 수혈 등을 목적으로 line을 연결하며, 제대 도관이나 중심정맥관 삽입을 대체할 수 있는 다른 치료법은 없다.제대에 침습적 처치를 행하는 것이기 때문에 도관을 삽입할 때에는 무균 상태로 시술하며, 발생 가능한 합병증 위험성 1위는 단연코 감염이다. 다른 합병증으로는 출혈, 혈전증, 색전증, 횡경막 마비 등이 있다.그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000041ec7513.bmp원본 그림의 크기: 가로 851pixel, 세로 477pixel[Harbor UCLA Medical Center journal 발췌]Ⅱ. 대상자 정보1. 입원간호기록지 및 신생아 검진표등록번호:성 명:이○○ 아기성 별:Female (34+3주)Dept.:NICU입 원 간 호 기 록 지(신생아용)1. 신생아 정보출생 일자:202-년05월31일10 : 09 AM신생아 도착시간:10 : 18 AM입실 형태: □ Transport Incubator□ Bassinet ■ Born산소 흡입: ■ 유□ 무동반자:DR. 김○○RN. 김○○■ 이름표 확인Apgar score: 1분85분9분만 관련 정보:PPROM C/S2. 초기 간호침상: □ Ba :Activity -■good, □ fair, □ poorCrying -■well, □ weakOthers - □ flaccid, □ motionless, □ pallorSkin : Color -■pinkish, □ cyanotic, □ plethora, □ whitishOthers - □ petechiae, □ rashes, □ desquamation, □ lacerationsHEENT : Anterior fontanel -■open, □ closed, □ depressed, □ bulgedScalp - □ caput succedaneum, □ cephalhematomaFace -■symmetry, □ asymmetry, □ cleft lip, □ Down faceOral cavity - □ cleft palate, □ tongue tieNeck :■Normal, □ asymmetry, □ palpable mass, □ webbed neckLung : Expansion -■well, □ fair, □ poorBreathing Sound - □ clear, □ rhonchi, □ rales, □ irregularHeart :■regular, □ irregular, □ murmur, □ tachycardia, □ bradycardiaAbdomen :■soft, □ distended, □ scaphoidPalpable Organ - □ none, □ liver, □ spleen, □ kidneyUmbilical Cord : Color -■normal, □ hemorrhage, □ meconium stained, □ necroticArtery - □ one,■two, □ absenceVein -■one, □ two, □ absenceGenitalia : Appearance -■normalTestis - □ one, □ two, □ undescendedFemoral pulse : □ palpable, □ not palpableHip Joint Movement :■f-17:00-12545-일시IntakeOutputWt05/3143.73.32130 gm06/0187.14.42100 gm06/0294.85.42040 gm06/03107.72.81980 gm3. LAB 결과검사일검사종류결과결과 해석2024년 5월 31일pO264.4▼WBC18.34▲CRP0.01-2024년 6월 1일pO236.6▼WBC26.34▲CRP0.63▲2024년 6월 2일pO273.7▼WBC20.52▲CRP0.37-2024년 6월 3일pO257.7▼WBC15.57▲CRP0.20-4. 복용 중인 약물 정보약품명투여방법용량 및 빈도투여목적부작용유박스IM0.5mLB형 간염 예방접종가려움, 홍반, 피로, 무력감, 발열, 구역, 설사vit KIM0.1cc예방적 vit K, 출혈 예방가려움, 발진curosurfET6cc계면활성제, RDS 예방 및 치료제서맥, 저혈압,두개내 출혈penbrexIV110mg, q12hr예방적 항생제(PPROM)정맥염, 두드러기, 발열, 발진, 복통cefotaximeIV110mg, q12hr예방적 항생제(PPROM)발진, 설사, 두드러기, 과립구감소증,백혈구 감소증비오폴, 람노스POBID유산균복부 팽만감, 가스, 설사, 변비, 발진Ca++PO165mg,q3hr칼슘 보충변비, 위장 장애, 신장 부담, 요로 결석Ca++ gluconateIV4cc, q12hrDexamethasoneIV0.5mgExtu를 쉽게 하도록 함성장 지체,두개내압 항진증Ⅲ. 간호과정1. 간호진단 리스트1. 폐 미성숙과 관련된 비효율적 호흡 양상2. 제대 정맥으로의 침습적 처치와 관련된 감염 위험성3. 미숙아의 하부식도 기능과 관련된 기도흡인 위험성4. 광선요법과 관련된 신체손상 위험성사각형입니다.2. 간호과정 1사정Assessment주관적 사정(Subjective data)none객관적 사정(Objective data)1. pO2- 5/31, 64.4 ↓- 6/1, 36.6 ↓- 6/2, 73.7 ↓- 6/3, 57.7 ↓2. FiO2 공급에도 sPO2 유지 안 됨3.안한 호흡이 촉진된다.4. 산소 공급은 대상자의 호흡을 용이하게 한다.5. 계면활성제는 폐포의 확장을 도와 호흡곤란을 완화시킨다.6. 수유를 할 경우 급하게 분유를 먹다보면 산소포화도가 낮아지기 때문에 수유 중간, 중간에 휴식을 취할 수 있도록 도와줘야 한다.교육적계획--간호수행(Implementation)1. 대상자의 호흡수, PaO2 등을 측정하여 호흡 능력을 지속적으로 사정했다.5월 31일64.4▼6월 1일36.6▼6월 2일73.7▼6월 3일57.7▼1-1. pO25월 31일70-80▲6월 1일56-58- (근접)6월 2일55-66▲6월 3일45-58- (근접)1-2. 호흡수2. 말초 부위 청색증 유무를 관찰했다.3. 대상자의 체위를 복위로 취해주었다.4. 체위를 3시간마다 변경해주었다.5. 깨끗하고 편안한 환경을 만들어주었다.6. FiO2 0.4씩 3시간 간격으로 산소를 공급해주었다.curosurfET6cc7. 계면활성제를 투약하였다.8. 수유 중간에 휴식을 취할 수 있도록 돕는다.결과(평가)(Evaluation)단기목표대상자는 3일 후 비강캐뉼라를 이용해 호흡이 가능해진다.달성장기목표대상자는 퇴원 시 아무 도움 없이 자가호흡이 가능해진다.관찰 불가3. 간호과정 2사정Assessment주관적 사정(Subjective data)none객관적 사정(Objective data)1. 팔, 다리에 line을 잡으려 시도했지만 fail,UVC & UAC 시도했지만 UAC fail, UVC 10cm 고정2. 6월 3일, 제대 주위 redness(붉게 부어오름)3. 출생 시 체중 2130gm4. 재태주수 34+3wks로 미숙아임간호진단(Diagnosis)제대 정맥으로의 침습적 처치와 관련된 감염 위험성목표(Goal)(장기목표, 단기목표)단기목표: 대상자의 제대는 이틀 내로 부기가 빠지고 붉은 기가 없어진다.장기목표: 대상자의 퇴원 시까지 아무런 감염 징후도 나타나지 않는다.계획(Plan)진단적계획1. 활력징후를 3시간마다 측정한다.2. WBC 수치를 확인한다.3. C했다.
성인간호학 케이스스터디 위장염 및 결장염(간호진단 10개, 간호과정 3개)
