수술실 사례연구 보고서목차Ⅰ. 서론---------------1p1. 대상자 선정 이유---------------1p2. 문헌고찰---------------1pⅡ. 본론---------------2p1. 수술 전 사정---------------3p2. 수술 과정---------------5p3. 수술 후 회복---------------8p4. 간호과정---------------8pⅢ. 결론---------------12pⅠ. 서론1. 대상자 선정 이유지금까지 이론학습과 실습을 통해 가장 자주 접한 환자 중 하나는 AGC 환자였다. 이전에는 AGC환자의 항암치료위주로 구성된 내과적 관리에 대해 사례연구했었다면, 이번 수술실 실습을 통해 외과적 관리방법에 대해 사례연구하고 싶다는 생각이 들었다. 그리고 복강경을 통한 수술이 많아지고 있는 추세에서 개복술을 관찰할 수 있었다는 다소 흔하지 않은 기회를 접할 수 있어 AGC환자의 Open distal gatrectomy에 대해 사례연구 해보고자 한다.2. 문헌고찰? 위암(1) 병태생리위암은 선암(adenocarcinoma)이 90%정도 차지하며 나머지 10% 정도는 림프종이다. 질병 초기에 발견되면 5년 생존율은 71%, 후기에는 다른 장기로 전이되는 경우가 흔하다. 병변은 궤양성 분화구로 시작되어 진행되면 주변 장기인 간, 췌장, 횡행결장으로 퍼지며 뼈, 난소, 복막조직으로 전이된다.(2) 원인① H.pylori 감염: H. pylori균이 만든 대사산물이 위점막을 만성염증상태로 만들어 세포증식과 활성산소를 증가시켜 암을 발생시킨다.② 염산 결핍: 악성빈혈, 위용종, 만성위축위염과 염산 결핍 시 발생률이 2~3배 정도 높다.③ 식이: 염장 생선, 훈제고기, 매운 음식, 과다한 소금 등을 장기간 섭취하면 위축위염, 췌장장애를 초래한다.④ 유전적 요인: 위암 발생에 관여하는 유전자는 대개 가족성미만위암, 직장대장암 등과 관련 있다.⑤ 환경적 요인: 석면, 철가루 먼지, 공해, 전리방사선, 흡연, 방부제, 농약, 산업폐기물 등⑥ 위수술: Billroth Ⅱ 수술은 위축위염을 일으키기 쉬우며 이로 인한 점막의 변화는 위암 발생의 위험이 높다. 즉, 위 산도가 떨어지게 되어 세균이 증식하고 박테리아가 군집한다.(3) 임상증상조기 위암의 증상으로는 소화불량, 초기에 제산제로 완화된 복부 불편감, 포만감, 명치부위와 등이나 가슴뼈 뒤 통증이 있고 진행된 위암은 구역, 구토, 철분결핍성 빈혈, 명치부위 종양 촉진, 림프절비대, 쇠약, 피로, 점진적 체중감소, 악액질, 원거리 전이 증상 등이 나타난다. 날문부 종양인 경우 구역과 구토가 특징이며, 들문부 종양인 경우 연하곤란이 주요 증상이다.(4) 진단검사위암은 건강력이나 신체검진, 내시경 등을 통해 진단한다. 초기에는 임상병리검사 소견이 정상이지만, 진행되면 혈액검사, 잠혈검사, 위액검사에서 비정상소견이 발견되며, 위내시경을 통한 생검에 의해서만 확진할 수 있다. 상부위장 X선 사진으로 위치를 확인할 수 있으며, 컴퓨터단층촬영과 내시경초음파검사로 종양과 전이를 찾아낼 수 있다. 그 밖의 진단법에는 소변검사, 대변검사, 간효소검사, 혈청아밀라아제, 종양표지자검사(CEA, CA) 등이 있다.(5) 치료① 약물치료: 5-fluorouracil, doxorubicin, mitomycin-C, cisplatin, etoposide 등을 병용할 때 효과가 더 크다.② 방사선치료: 위암은 방사선에 민감하지만 복강 내 주위조직으로 암이 퍼질 경우 사용이 제한된다. 이는 간, 콩팥, 척추 등이 견딜 수 있는 방사선의 양이 적기 때문이다.③ 수술: 위암에 가장 좋은 치료법으로 초기단계에서는 복강경 수술인 내시경점막절제술, 내시경점막하층박리술 등을 항암화학요법 또는 방사선 치료와 병행한다. 전이되어 수술 시기를 놓친 경우 출혈, 통증감소를 위한 완화목적으로 복부를 절개하여 전체위절제술, 부분위절제술(Billroth I: 위십이지장문합술, Billroth II: 위공장문합술)을 시행한다.? Billroth Ⅱ 수술위의 원위부를 광범위하게 제거한 후 빈창자에 문합하는 수술이다. 이 수술방법은 암뿐만 아니라 소화성궤양을 치료하기 위해 미주신경절단술과 함께 시행하거나 위염, 종양, 유문부 폐색 시에도 적용한다.Ⅱ. 본론1. 수술 전 사정(1) 간호정보 조사지A. 인적사항? 성별: 남 ? 여? 나이: 76 년 개월? 입원일: 2022. 8.25입원경로: 외래 ? 응급실 기타입원방법: 보행 ? 바퀴의자 기타? 진단명: Advanced gastric cancer? 정보제공자: 본인B. 활력징후체온: 36.2℃ 맥박: 76 회/분 호흡: 18 회/분 혈압: 110/63 mmHg체중: 57.3 Kg 신장: 159.6 cmC. 건강양상 사정1) 건강지각 ? 건강관리 양상내원하신 이유는 무엇입니까?이전에 아프거나 입원, 수술을 한 적이 있습니까? 27년 전 Left Hemihepatectomy & Cholecyctectomy다른 질병이나 건강에 문제가 있습니까? Prostate cancer로 호르몬 치료 중언제, 어떻게 병이 난 것을 알게 되었습니까? 건강검진 상 colon polyp 있어 타 병원에서 EMR시행 후 bleeding 있어 입원치료 함. 추후 R/O stomatchcancer로 w/u위해 외래통해 입원입원하기 전에 어떤 처치를 받으셨습니까? 전립선암 비뇨기과 호르몬치료담배를 피우십니까? 30년 흡연 후 금연 5년차술은 드십니까? 2-3회/달, 2병/회알레르기가 있으십니까? 아니오현재 사용하는 약물이 있으십니까? Casodex tab 50mg(Bicalutamide), Betmiga PR tab 50mg(Mirabegron), Harnal D tab 0.2mg(Tamsulosin)2) 영양 ? 대사양상평상시 음식과 수분의 섭취는 어떻게 하십니까? 일반식식욕은 어떻습니까? 식욕 보통속이 쓰리거나 아픈 적이 있습니까? 아니오식이섭취 : NRD ? LSD LPD HPD 기타3) 배설양상얼마나 자주 대변을 보십니까?소변보는 것과 관련된 문제가 있습니까? 아니오4) 활동 ? 운동양상? 심혈관계 상태가슴에 통증을 느끼신 적이 있습니까? 아니오말초맥박 이상: 이상없음부속물 존재(pacemaker, A-V shunt 등):? 호흡상태호흡시 불편하신 점이 있습니까? 아니오평상시 기침이나 가래가 많이 나옵니까? 아니오호흡보조기구나 산소공급, 튜브: 없음? 활동과 운동양상다음의 활동을 하기에 어떻습니까?0 ? 완전독립 식사: 01 ? 장치에 의존 침상활동: 02 ? 사람에 의존 옷입기: 03 ? 장치와 사람에 의존 화장실 출입: 04 ? 완전 의존 기동: 0목욕: 05) 인지 ? 지각양상의식수준: intact? 반사눈: 정상동공의 크기:문제없음: ? 문제:동공의 대광반사(light reflex): 문제없음: ? 문제:구개반사(gag reflex):문제없음: ? 문제:연하반사(swallow reflex): 문제없음: ? 문제:? 감각중추시력은 어떻습니까? 좋음듣는데 불편을 느끼십니까? 아니오코에 문제가 있습니까? 아니오어지러움을 느낀 적이 있습니까? 아니오? 통증신체에 통증이 있습니까? 아니오6) 수면 ? 휴식양상수면습관은 어떻습니까? 규칙적수면에 영향을 미치는 요인은 무엇입니까?7) 역할 ? 관계 양상누구와 살고 계십니까? 배우자가족들의 건강상태는 어떻습니까? 가족력 없음대상자에게 도움을 주는 사람은 누구입니까? 배우자직업은 무엇입니까? 무직D. 신체사정1) 전신상태?일반적 사항 :2) 피부?전반적인 상태: 특이사항 없음?색깔 : 창백/황달/청색/동통?수분상태(hydration)?이상유무 : 발진/습진/건조/쉽게 멍듦/기타?머리카락 손톱 발톱?부종 : 안검/복수/하지/전신3) 머리?두통 없음 ?두부손상 없음4) 눈?시력 : 좌 우 안경?공막 : 색깔 및 상태 ?홍채 : 색깔 및 상태?결막: 색깔 및 상태 ?안검 : 색깔 및 상태?사시: ?눈물 과다분비:5) 귀?청력 : 좌 우?외형 : 대칭성 위치?감염:?이통: ?청력 감소6) 코?외비공(nortril)의 개폐여부(patency) 열려 있음?분비물의 종류 양?감기 유무 무 ?코피 없음 ?코막힘 없음7) 구강(입, 이, 잇몸과 혀)?충치 출혈 궤양 창백증8) 목?경부 임파결절 : 비대 촉진시 이동여부 X?인후통?경직?연하곤란?인두 울혈(pharynx injection)?목 쉰소리(hoarseness)9) 호흡기계?흉곽형태 호흡곤란 비정상 호흡음10) 심맥관계?리듬 : 규칙 ? 불규칙?심음 : 제 1심음 제 2심음?심잡음 : 예 아니오11) 위장관계?오심 구토 복통?대변 : 설사 변비 혈변 기타12) 비뇨생식기계?배뇨간격: 배뇨시의 동통이나 불편감?야뇨증 요실금 핍뇨 빈뇨13) 신경계?발작 현기증 떨림 허약감?의식상태 : 명료 ? 혼미(stupor) 반혼수 혼수(2) 수술 전 검사? 혈액검사검사일검사항목검사결과참고치 및 임상적 의의8/25종양표지자검사CEA0.95흡연자
사례 연구 보고서목차1. 서론---------------1p(1) 대상자 선택 이유(2) 문헌고찰---------------1p---------------1p2. 본론---------------3p(1) 대상자 사정(2) 간호과정---------------3p---------------12p3. 결론---------------13p4. 참고문헌---------------16p1. 서론(1) 대상자 선택 이유○○병원 △△병동에는 주로 흉부외과, 소아흉부외과, 그리고 소아과환자를 대상으로 입원실이 구성되어 있다. 아동간호학 이론수업때 배운 순환기장애의 사례를 다양하게 볼 수 있었지만, 선천적으로 가진 심방 중격 결손증을 성인이 되고 난 후에야 인지함과 동시에 입원하여 수술치료를 받은 본 대상자와 같은 사례도 존재한다. 따라서 심방중격결손을 가진 성인 대상자를 사례연구 해보고자 한다.(2) 문헌고찰? 심방중격결손(ASD)[정의] 심방중격결손은 우심방과 좌심방 사이의 중간 벽에 한 개 혹은 여러 개의 구멍이 있는 비교적 가장 흔한 선천성 심장병 중의 하나이다. 결손의 위치에 따라 일차공 결손, 이치공 결손, 정맥동 결손, 관상정맥동 결손의 4가지 유형으로 구분한다. 일차공 결손은 이첨판 결손과 중격하부 결손이 혼합된 형태이다. 이차공 결손은 중격중앙부 결손으로 가장 흔한 유형이며, 대개 단독으로 발생한다. 정맥동 결손은 대정맥과 우심방의 경계부 가까이에 생긴 결손으로, 오른쪽 폐정맥이 좌심방이 아닌 우심방에 연결된다. 관상정맥동 결손은 관상동맥 내 위치한 가장 드문 유형이다.[발생빈도 및 원인] 선천성 심장병 중 6~8%에서 발생하며, 남아보다 여아에게서 더 많이 발생한다. 또한 심방중격결손은 태아의 심장 발생과정 중 중격이 형성되는 과정이 불완전하게 되면서 중격에 구멍이 남게 되어 발생한다.[병태생리] 혈액은 압력이 높은 곳에서 낮은 곳으로 흐르기 때문에 우심방과 좌심방 사이의 벽(심방중격)에 구멍(결손)이 있는 경우 혈액은 압력이 높은 좌심방에서 우심방으로 흐른다균적 관리 및 드레싱, 감염 증상 유의, 격렬한 활동 제한2. 본론(1) 대상자 사정A. 인적사항? 성별: 남 여 ?? 나이: 27 년 개월? 입원일: 2021. 11.5입원경로: 외래 ? 응급실 기타입원방법: 보행 ? 바퀴의자 기타? 진단명: ASD (secudum type)? 정보제공자: 본인B. 활력징후체온: 37.1℃ 맥박: 69 회/분 호흡: 20 회/분 혈압: 101/64 mmHg체중: 49.0 Kg 신장: 164.7 cmC. 건강양상 사정1) 건강지각 ? 건강관리 양상내원하신 이유는 무엇입니까? 어릴때부터 심장 소리가 크게 들려 다들 그런줄 알았다 하며 최근들어 심장소 리가 더 크게 들리고 숨찬 느낌이 들어 심장내과 외래 방문. 심비대 진단받아 시술위해 입원이전에 아프거나 입원, 수술을 한 적이 있습니까? 아니오다른 질병이나 건강에 문제가 있습니까? 산부인과 질환(생리통)언제, 어떻게 병이 난 것을 알게 되었습니까? 최근 들어 심장소리가 더 크게 들리고 숨찬 느낌이 들어 심장내 과 외래 방문 후 심초음파 시행 결과 심비대와 심방중격 결손을 진단받음. (2021.08.13)입원하기 전에 어떤 처치를 받으셨습니까?담배를 피우십니까? 아니오술은 드십니까? 아니오알레르기가 있으십니까? 아니오현재 사용하는 약물이 있으십니까? dysmenorrhea 조절 목적으로 경구피임약 복용 중(클레라정)2) 영양 ? 대사양상평상시 음식과 수분의 섭취는 어떻게 하십니까? 일반식식욕은 어떻습니까? 식욕 보통속이 쓰리거나 아픈 적이 있습니까? 아니오식이섭취 : NRD ? LSD LPD HPD 기타3) 배설양상얼마나 자주 대변을 보십니까?소변보는 것과 관련된 문제가 있습니까? 아니오복부검진 및 장음:4) 활동 ? 운동양상? 심혈관계 상태가슴에 통증을 느끼신 적이 있습니까? 아니오말초맥박 이상: 이상없음부속물 존재(pacemaker, A-V shunt 등): 24시간 ECG monitoring 목적 Holter monitor 적용중(2021.08)? 호흡상태호흡시 불편하신 점이ent posteroinferior rim(4.3mm)Pulmonary arterial dilatation, suggestive of pulmonary overflow? 특수검사검사일검사명결과2021-08-13EchocardiographySecundum ASD with left to right shunt(29*27mm)Moderate TR with mild pulmonary hypertension estimatedSPAP=37mmHgECG?Sinus rhythm : normal P axis, V-rate 50-99?Incomplete RBBB on ECG ? QRSd>112, terminal axis(90, 270)2021-08-30Echocardiography31*24mm Secundum ASD with LR shunt. Deficient posteriorrim(>2-3mm). trivial TR2021-11-05ECG?Sinus rhythm : normal P axis, V-rate 50-99?Borderline right axis deviation ? QRS axis (90, 110)2021-11-08Echocardiographyballoon occlusion diameter: 33~34mmgood device position but mitral valve touchingsmall through the device leakage(+) but no significant encroaching disturbing MV function2021-11-09EchocardiographyASD device in situ- small leakage through the device(+)- no MV touching- good pulmonary veins flow- no obstruction of SVC & IVC flows- no aortic valves impingmentECG?Sinus rhythm : normal P axis, V-rate 50-99?Prolonge생성을 예방하고 혈전색전증을 치료합니다.1. 출혈, 멍이 더 쉽게 생기고 지혈시간이 지연될 수 있으므로 상처를 입지 않도록 주의하고 칫솔질은 부드럽게 합니다.2. 소변이나 대변에서 피가 나오는 지 확인합니다. 다치거나 출혈이 일어난 경우 즉시 의사에게 알립니다.3. 알레르기반응, 흉통, 심한 두통, 심한 복통, 주사부위 통증/발진/물집 등이 나타나는 경우 즉시 의사에게 알립니다.N/S 1000ml손실된 수분 및 전해질을 보충해 주거나 주사제 약물을 희석하는데 사용1. 스테로이드 약물을 포함하여 사용중인 모든 약물에 대해 의사, 약사와 상의합니다.2. 이 약물에 의해 체액저류(부종)이 나타날 수 있습니다.3. 알레르기반응, 가슴통증, 발열, 호흡곤란, 체중증가 등이 나타나는 경우 의사에게 알립니다.Mobinul Inj. 0.2mg(Glycopyrrolate)분비물을 감소시켜 수술 및 마취 시 전처치 약물 또는 소화성 궤양의 치료에 사용1. 이 약으로 인해 졸음, 흐린시야 등이 나타날 수 있으므로 기계조작 등 위험한 작업은 피합니다.2. 이 약은 땀배출을 감소시켜 몸이 더 쉽게 과열될 수 있으므로 더운 날씨나 격렬한 운동을 하는 경우 주의합니다.3. 알레르기반응, 설사, 변비, 복통, 발열, 배뇨통, 어지러움, 근육경직 등이 나타나는 경우 즉시 의사, 약사에게 알립니다.Cefazoline 1g세균증식 억제 및 사멸을 통해 감염 으로 인한 질환을 치료 및 예방하는 항생제1. 이 약은 설사를 유발할 수 있으며 심한 설사나 혈변이 나타나는 경우 즉시 의사, 약사에게 알립니다. 임의로 지사제를 복용하지 않습니다.2. 이 약의 안전성 확인을 위해 혈액검사, 간/신기능 검사 등의 검사가 시행될 수 있습니다.3. 알레르기반응, 심한 설사, 혈변, 구역, 구토, 피부발진, 벗겨짐 등의 증상이 나타나는 경우 의사, 약사에게 알립니다.5% Dextrose plus Na.K Inj. 1000ml수분?전해질?에너지 보급함으로써 탈수증을 치료하고 예방1. 신장질환이 있는 경우 미리 의사olus없이 heparin 550unit 유지하고 11am stop예정임16:06환자 특이호소 없이 침상안정중. 내일 퇴원예정. heparization 끝난 상태임. 시술부위 oozing 없음. 흉통 없음. 호흡기증상 없음(기침, 가래, 발열, 콧물), 산부인과 협진 보고오신 상태. telemetry 유지중으로 HR 60대 측정됨(Sinus). 필요시 콜벨 누르도록 교육. 병실 라운딩함11/10(POD #2)0:00병실 라운딩함. 환자 특이호소 없이 수면중임. 호흡기증상(기침, 콧물, 가래, 인후통, 발열) 없음. 통증호소 없음. telemetry 적용중으로 심박동양상 관찰중임. cath. site clear. 금일 퇴원예정. 투약부작용 없음. 침상난간 및 바퀴고정 확인함. 낙상없음11:00퇴원 결정됨. 외래예약 및 검사예약 절차 설명함. 의무기록 사본 발급절차에 대해 설명함. 퇴원수속 절차에 대해 설명함. 퇴원 시 상태를 사정함. 퇴원 후 시술부위 관리에 대해 설명함. 퇴원 후 외래검사 스케줄, 전처치 설명함. 퇴원 후 외래방문 일시 설명함. 퇴원 후 활동범위에 대해 교육함. 퇴원약 복약지도함. 퇴원약 복용법의 이해정도 사정함. 교육내용 이해함. 퇴원함: home11/611/711/811/911/1012:0020:005:0012:0020:0010:0013:0020:000:0020:005:00BP101/64104/66102/67110/68119/95121/74104/63106/69101/65102/64107/74PR6977617*************71RR*************017201818BT37.136.836.536.337.237.037.137.037.337.336.2SPO299Intake19.751106.32882.1587960400Output900160500700Total I/O19.75206.32722.1587460-300? 임상관찰기록(2) 간호과정1. 침습적 중재와 관련된 감염의 위험2. 시술 및 항응고제 투약과 관련된 출혈의 위험3. 질병의.
사례연구 보고서목차Ⅰ. 서론---------------1p1. 대상자 선정 이유2. 문헌고찰---------------1p---------------1pⅡ. 본론---------------3p1. 간호 사정2. 간호 과정---------------3p---------------18pⅢ. 결론---------------19pⅠ. 서론1. 대상자 선정 이유2주간 ○○시 정신건강복지센터 △△구 사례관리팀에서 실습하며 주간재활프로그램에 참여한 회원들을 직접 관찰하고 인지재활 프로그램에 함께 진행하였다. 그리고 내가 직접 기획한 활동요법의 대상으로 교육적 중재를 제공할 수 있었다는 점이 인상깊었다. 이렇게 정신건강복지센터를 이용하는 회원들이 가진 조현병의 특징 직접 관찰하고 상담할 수 있는 기회를 가진 덕분에 조현병을 사례연구 해볼 수 있었다.2. 문헌고찰? 조현병?정의조현병은 10대 후반에서 20대의 나이에 시작하여 만성적 경과를 보이는 정신적으로 혼란된 상태, 현실과 현실이 아닌 것을 구별하는 능력의 약화를 유발하는 뇌질환이다. 100중 1명이 걸리는 흔한 질환으로, 모든 계층의 사람이 걸릴 수 있으며 남녀의 발병 빈도는 비슷하다.?원인정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 최근 학계에서는 뇌의 기질적 이상으로 보고 있다. 생물학적 소인과 환경의 상호작용에 의해 발병되는 것으로 추정한다. 과거에는 조현병을 심리학적 질환으로 보는 견해가 컸지만, 현재에는 뇌의 생화학적 이상과 연관된다고 보는 견해가 우세하다. 조현병 환자는 뇌의 특정 부위에서 도파민의 신경전달 과정에 이상이 생기면서 증상이 나타난다. 도파민이 활성화되면 망상, 환청, 혼란된 사고가 나타난다.?증상주로 환청, 망상, 이상행동, 횡설수설 등이 나타난다. 감정이 메마르고 말수가 적어지며 흥미나의욕이 없고 대인관계가 없어지는 등의 증상이 나타나기도 한다.흔히 환각을 경험한다. 누군가 말하는 목소리가 끊임없이 들리거나 실제 존재하지 않는 대상이 보이기도 한다. 환청이 가장 흔한 증상으로, 다른사람이 듣지 못하는 목소 사용해야 한다.?우울증형: 조현병 및 우울 증상이 모두 두드러져 질병의 에피소드가 조현병 또는 우울병 에피소드의 진단 어느 것에도 적합하지 않은 장애를 말한다. 이 항목은 단일 에피소드 및 대부분의 에피소드가 우울증형의 분열정동성인 재발성 장애에 사용해야 한다.?혼합형: 조현병과 양극성 장애 모두의 특징이 나타나는 형태이다.Ⅱ. 본론2. 간호 사정정보제공자 : 사례관리 기록(MHIS), 본인(큰따옴표로 표시)Ⅰ. 대상자 정보1. 대상자의 일반적 정보· 성명 : ※ 쓰지 말 것 · 연령 : 63세· 성별 : 여 · 종교 : 없음 · 결혼상태 : 이혼· 병전(후)직업 : “발병 전 한식조리사” “발병 후 식당 설거지 아르바이트와 홀서빙 하다가 그만둠”· 교육정도 : 고등학교 졸업· 경제상태: 상 중 ?하 · 월 평균수입: 기초수급자 · 동거인 수입: (동거인 없음)· 월 평균 의료비: 정보 없음· 주거형태: 자가( ) 전세( ) 임대( ) 기타 ( )가족과 동거( ) 독거( ? ) 기타( )· 의료보장형태: 의료급여 1종· 등록하게 된 동기: “2014년에 증상이 재발했어요. 여동생이 소리지르며 발병한 나를 발견했대요. 여동생이 동사무소 직원을 불렀고 동사무소에서 나를 정신건강센터에 연결해줬어요”· 주거환경 :사고위험성 집/방의출입어려움사생활/생활공간부족 위생관리부족주거환경불량 임대아파트 거주. 저번달 단지 내 자살사고 발생 높은 범죄 가능성주택구조불량 부적합한 식수난방,환기,채광의 불량 ?2. 건강력① 현 병력· 의학적 진단명 : 조현정동장애· 주 호소(chief complain) : 피해망상, 환청, 둔감한 정서· 현재의 약물복용 상태- 약물명 및 용량 : Depakote 500mg/일, Aripiprazole 5mg/일, Quetiapin 6.25mg/일- 자가투여 능력 : 약물달력을 이용하여 투약날짜와 시간에 맞게 자가투여 중· 입원횟수 : 대학 및 종합병원 회, 정신병원 1 회,의원 회, 요양원 회, 기도원 회· 마지막 입원기간: 2009년 7월 13일연하곤란, 혼수, 어지러움, 발열, 발한, 구음장애, 착란, 이명, 안구진탕, 흐릿한 시야, 의식장애, 기억장애 등Indenol (Propranolol)β-blocker. EPS 완화저혈압, 서맥, COPD나 천식 대상자에게 사용 시 기관지 수축, 갑자기 중단 시 반동성 빈맥· 약물치료(약물명, 용량, 약리 작용, 부작용 등)② 항정신병약물 부작용에 대한 간호계획약물부작용간호중재 내용광과민성외출 시 자외선 차단제, 선글라스, 긴 옷, 모자를 착용하도록 교육한다.구강건조?소량씩 자주 수분섭취를 하도록 한다.?물로 입 안을 헹구거나 얼음 조각을 물고 있거나 무설탕 껌을 씹도록 한다.속이 거북함물이나 탄산음료를 소량섭취하고 소화가 잘 되는 음식을 먹도록 한다.변비?수분 섭취격려, 운동, 채소 및 과일 섭취, 따뜻한 우유나 레몬주스를 마시도록 한다.?처방에 따른 하제를 투여한다.기립성 저혈압, 어지러움?앉거나 누운 자세에서 일어날 때 천천히 일어나도록 한다.?현기증을 느끼면 잠시 기다린 후 앉거나 다시 눕도록 한다.?낙상 예방 간호를 수행하고 충분한 수분섭취 및 고탄력 스타킹 적용한다.체중 증가?운동량을 늘리고 규칙적으로 식사한다.?과식, 야식, 단 음식, 고열량 음식을 피한다.흐릿한 시야?일시적인 증상임을 알려주어 불안해하지 않도록 한다.?위험한 일이나 지나친 독서는 삼간다.빈맥카페인을 제한하고 베타 차단제를 투여한다.진정, 졸림가능한 투약시간을 취침 전으로 조정하고 낮 동안 위험한 활동을 삼간다.· 정신요법 (개인, 집단요법) , 활동요법 : 주간재활 프로그램(인지재활 프로그램), 개인상담, 가정방문, 학생 활동요법(여름철 생활교육, 올바른 마스크 착용법 시범교육)6. 정신상태검사(MSE : Mental Status Examination)1. 병식(insight) level 4- 치료순응 양상 : 순응적- 병에 대한 인식 : 병에 대해 인지하고 있음- 약물에 대한 이해 : 재발에 대한 두려움 때문에 투약에 대한 이해와 순응도가 높음2. 일반적 외모(General 및 직업유지에 어려움 있음2015. 6. 30? BPRS 33점: 대인관계 시 피해적 사고 보이기도 함2016. 6. 20? BPRS 33점: 가끔씩 환청 관찰되며 사고장애 관찰되지 않으나 감소된 정서상태 보임. 대인관계 시 피해적 사고 보이기도 함2017. 12. 12? BPRS 31점: 우울감, 무기력 관찰됨2020. 7. 22? GAF 51점: 우울한 기분과 무감동한 정서, 무기력감으로 인하여 사회적 기능에 어려움 있음. 대인관계가 있으나 제한적이며 거의 없는 상태임? BPRS 34점: 현재와 미래에 대한 걱정과 공포, 불안을 호소함. 과거 행동에 대한 자책 및 수치심, 행동에 대한 후회, 슬픔과 낙담 등 우울한 기분, 둔감한 정동 평가됨. 우울과 무기력감 시 느려지고 약해진 움직임 발생함2021. 1. 22? GAF 52점: 무감한 정서와 우회적인 말, 사회적?직업적 기능에서의 어려움 있음. 친구가 거의 없고 동교들과 갈등 있음? BPRS 35점- 대인관계 형성 시 자발적인 상호관계 결여. 타인들과의 관계 부적응- 발병 당시 과거행동에 대한 죄책감과 후회, 가족들에 대한 원망감 보임- 슬픔, 비애 등 우울한 기분- 증상 악화 시 타인들의 악의적인 의도에 대해 호소- 둔감한 정동, 무미건조한 감정2021. 7 .20? GAF 54점- 친구가 거의 없고 가족의 자매들과 적절한 관계를 가지기도 하나 다툼 발생함- 사회적, 직업적 기능에서 어려움 있으며 자신감이 없음? BPRS 28점- 사회적 고립으로 인한 현재와 미래에 대한 걱정과 공포- 자발적인 상호관계 결여, 낮은 자존감으로 우울한 기분- 타인들에 대한 적개심- 감정에 대한 둔감한 정동 관찰됨2022. 1. 25? GAF 55점- 우울한 감정과 기분, 무감동한 정서 평가- 사회적, 직업적 기능에서 어려움 있으나 언니들, 타 회원들과 대인관계 유지함? BPRS 28점- 정신과적 증상으로 인한 우울감, 감정 조절의 어려움 관찰- 현재 상황에 대한 불안과 두려움 호소- 자매 중에 자신만 장애인 이라는 것에 대합니까? 전혀 안함36. 흡연은 자주합니까? 전혀 안함5금전관리37. 일정한 수입(용돈 포함)이 있습니까? 예38. 직접관리합니까? 예39. 계획을 세워 지출합니까? 예40. 저금을 하고 있습니까? 예41. 사치품을 구입하기 전에 필수품을 먼저 구입합니까? 예5영역내용점수여가선용1.정기적으로 취미생활을 하고 있습니까? 예종류는 어떤 것입니까? (TV시청, 탄천 걷기, 센터 연계 여가활동 등)2. 종교활동을 하고 있습니까? 아니오3. 정기적으로 라디오를 듣거나 TV를 봅니까? 예4. 정기적으로 친구나 이웃과 연락을 합니까? 예5. 정기적으로 영화나 연극 관람회 등에 갑니까? 예6. 정기적으로 책이나 신문, 잡지를 봅니까?7. 정기적으로 참여하는 모임이 있습니까?3.8- 대인관계양상(센터 내 활동참여양상, 치료진, 회원, 가족 등 과의 관계 포함)?센터 내 : 타회원들과 대인관계 유지, 주간재활 프로그램에 집중하는 모습?치료진 : 우호적 태도?남자친구와 교류?가족 : 언니들과 교류- 역할 수행 양상(직업 포함)직업 재활에 대한 의지를 가지려고 함, 치료에 순응적이고 투약을 지킴- 기능저해요소 (술, 담배, 약물, 성관계, 특이한 개인습관)한쪽 손떨림, 추운 날씨에 무기력해짐- 문제해결방법은 어떠한가 ? 극복기술이 있는가? (장, 단점고려)한쪽 손떨림 ? 손떨림을 보이지 않으려 다른쪽 손으로 떨리는 손을 잡음추운 날씨에 무기력해짐 ? 센터 사례관리자와의 지속적 상담으로 외부활동을 권유받아 생활8. 직업재활설거지 아르바이트, 홀서빙(사람 관계를 해야하기 때문에 힘들다고 해서 그만둠)9. 사회적 자원1) 가계도(가족력) 및 가족관계(1) 가족상황이름관계나이학력직업동거여부? 가족 구성원간의 상호관계(조부모, 부모, 형제, 배우자, 자녀, 직계가족 외에 영향력 있는 친척)언니대졸X정기적으로 교류언니대졸X정기적으로 교류언니대졸X정기적으로 교류여동생대졸X미국에 거주하여 교류가 적음남동생X교류단절오빠X모친상 후 교류 단절오빠X(사망)오빠X(사망)오빠X교류단절남편X이혼아들X남편과각
수술실 실습 AGC 위절제술 케이스 스터디 A+(간호과정 3개)
