우선순위에 따른 간호진단 3개 #1 혈액응고장애와 관련된 출혈의 위험 주관적 자료 “ 옆구리에도 멍이 들었어” “ 입에서 피가 자꾸 나와” “ 오늘도 혈뇨를 보셨는데 붉은색 오줌이 아니라 피가 뚝뚝 떨어지는 느낌이었어요”라고 보호자가 이야기함. 객관적 자료 - Dx: Hemophilia ● 진단검사 결과 1) CBC 7/8 7/11 7/15 7/18 7/22 RBC 2.45▼ 2.41▼ 1.93▼ 3.10▼ 2.31▼ Hb 8.2▼ 8.0▼ 6.1▼ 9.9▼ 7.7▼ Hct 24.1▼ 22.6▼ 18.6▼ 29.0▼ 23.3▼ PLT 89▼ 76▼ 92▼ 76▼ 70▼ 2) Phrotrombin time 입원일 7/11 7/15 7/18 18.3▲ 20.5▲ 20.4▲ 21.3▲ 3) aPTT 입원일 7/11 7/15 7/18 48.8▲ 64.3▲ 56.1▲ 67.3▲ 4) U/A Color Occult Blood WBC RBC Red +++ 4.65 >363.64 ● 약물 : 훼로바- 유서방정 (빈혈치료제) 복용중임. - 혈뇨가 관찰됨 - Rt Flank ecchymosis - 우측 옆구리에 멍과 멍울이 관찰됨 - 입 안에서 혈종과 구강출혈이 관찰됨 #2 산소공급 변화와 관련된 가스교환 장애 주관적 자료 “ 이거 왜이렇게 숨차,, 뭔가 잘못됐어” “ 아버지가 너무 숨차하시는데 산소포화도좀 재주실 수 있을까요?” 라고 보호자가 이야기함 객관적 자료 - 7/22 숨찬감 (+) Dr. comment) 빈혈 또는 색전증으로 그럴 수 있음. O₂ 5L까지 사용하고 증상 호전되면 3L까지 감량 ● 진단검사 결과 1) ABGA 검사명 7/8 PvCO₂ 37.6 ▼ PvO₂ 28.1 ▼ SvO₂ 52.7 ▼ tHb 8.5 ▼ O₂Hb 51.1 ▼ COHb 2.1 ▼ 2) Chest AP Rt Lateral 7/11 Crowding of bronchovascular bundles with or without infections/inflam matory process in B주무셨어요”라고 간병인이 이야기함. 객관적 자료 ● 약물 : 큐로켈정 12.5mg, 트라조돈염산염정 25mg 복용중임 - 수액 전깃줄인줄 알고 계속 잡아당기는 모습이 관찰됨, - 안절부절 하며 쉴 틈 없이 몸을 움직이는등 산만한 모습이 관찰됨. - 밤에 잠에 잘 들지 못하는 모습이 관찰됨 간호사정 주관적 자료 “ 옆구리에도 멍이 들었어” “ 입에서 피가 자꾸 나와” “ 오늘도 혈뇨를 보셨는데 붉은색 오줌이 아니라 피가 뚝뚝 떨어지는 느낌이었어요”라고 보호자가 이야기함. 객관적 자료 - Dx: Hemophilia ● 진단검사 결과 1) CBC 7/8 7/11 7/15 7/18 7/22 RBC 2.45▼ 2.41▼ 1.93▼ 3.10▼ 2.31▼ Hb 8.2▼ 8.0▼ 6.1▼ 9.9▼ 7.7▼ Hct 24.1▼ 22.6▼ 18.6▼ 29.0▼ 23.3▼ PLT 89▼ 76▼ 92▼ 76▼ 70▼ 2) Phrotrombin time 입원일 7/11 7/15 7/18 18.3▲ 20.5▲ 20.4▲ 21.3▲ 3) aPTT 입원일 7/11 7/15 7/18 48.8▲ 64.3▲ 56.1▲ 67.3▲ 4) U/A Color Occult Blood WBC RBC Red +++ 4.65 >363.64 ● 약물 : 훼로바- 유서방정 (빈혈치료제) 복용중임. - 혈뇨가 관찰됨 - Rt Flank ecchymosis - 우측 옆구리에 멍과 멍울이 관찰됨 - 입 안에서 혈종과 구강출혈이 관찰됨 간호진단 #1 혈액응고장애와 관련된 과다출혈의 위험 간호계획 ● 장기목표 : 대상자는 퇴원 시 새로운 출혈 증상이 나타나지 않을 것이다. ● 단기목표 1) 대상자는 7일 내로 RBC, Hb, Hct가 정상수치를 나타낼 것이다. 2) 대상자는 5일 내로 혈뇨와 혈변이 관찰되지 않을 것이다. 3) 대상자는 5일 내로 입 안 혈종이 마르고, 구강출혈이 멈출 것이다. 4) 대상자는 3일 이내로 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 구두로 말할 수 있을 것이다. ● 기대되는 결과 : 다. - RBC, Hb, Hct, aPTT 4) 매일 소변과 대변의 색과 양상을 사정한다. ① 진단적 계획 1) 활력징후는 신체의 상태를 평가하는 기본적인 지표이며 대상자의 신체적, 심리적, 환경적 상태를 반영한다. 2) 출혈 증상을 매 듀티마다 확인하여 출혈시 적절한 중재를 받을 수 있도록 한다. 반상출혈은 혈우병의 증상 중 하나로, 반상출혈이 다른곳으로 퍼지는지 확인한다. 3) RBC, Ht, Hct의 감소는 출혈이나 빈혈을 의미한다. 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)는 혈우병을 진단하는 방법 중 하나로 약간의 지연된 상태를 나타낸다. 4) 대상자의 배변양상을 사정함으로써 출혈의 유무를 알기 위함이다. ② 치료적 계획 1) 심한 출혈의 징후가 있는 경우 처방에 따른 수혈을 시행한다. 2) 처방에 따른 빈혈치료제를 경구투여하고 효과 및 부작용을 확인한다. - 훼로바 유서방정 1T qd PO 3) 처방에 따른 삼아 탄튬액 100ml로 가글을 실시하고 그에 따른 효과와 부작용을 확인한다. 4) 침상 근처의 환경으로 내, 외부적 자극으로부터 보호할 수 있는 환경으로 조성한다. ② 치료적 계획 1) 농축적혈구(packed RBC)의 수혈은 심한 손실이 있을 때 혈액량 보출을 위해 시행한다. 2) 훼로바 유서방정은 철 결칩성 빈혈 의 예방 및 치료에 사용된다. 3) 삼야 탄튬액은 구강질환 소염진통제 를 구강 염증을 완화한다. 4) 날카로운 물건이나 뭉툭한 물건은 대상자에게 새로운 피해를 입힐 수 있다. ③ 교육적 계획 1) 부드러운 칫솔을 사용할 것을 교육한다. 2) 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 보호자에게 교육한다. 3) 대상자와 보호자에게 혈우병 환자는 약한 충격에도 멍이 쉽게 들 수 있음을 교육하고, 사이드레일에 부딪혀 멍이 생기지 않도록 기저귀나 패드등으로 보호할 것을 교육한다. ③ 교육적 계획 1) 구강 위생을 제공하는 이 방식은 구강 점막과 잇몸으로부터의 출혈 위험손상을 줄인다. 2) 의료인에 의한 출혈의 빠른 평가와 0 89 22 36.3 94 14:00 116/84 80 20 36.0 94 10:00 132/88 79 20 36.4 95 06:00 133/75 78 20 36.5 95 7/29 22:00 112/79 69 20 36.7 95 18:00 108/79 67 20 36.5 96 14:00 104/79 67 18 36.3 96 10:00 112/82 64 18 36.4 95 06:00 108/81 65 18 36.4 95 2) 매일 6시간 마다 출혈의 증상을 사정함. - 저혈압이나 빈맥, 사지냉감은 관찰되지 않고, 식은땀을 많이 흘리는 모습이 관찰됨 - 오른쪽 팔에 나타난 반상출혈은 사라지지 않았지만, 커지거나 주위로 퍼지는 양상을 보이지 않음. - 구강혈종은 거의 말랐지만, 이빨 사이에 피가 살짝 끼어있는 상태가 관찰됨. - 양쪽 옆구리 멍과 멍울의 크기가 줄고 주변에 새로운 멍이 나타나지 않음. 3) 처방된 혈액검사를 실시하고 수치를 모니터링 함. 7/22 7/29 RBC 2.31 ▼ 4.5 Hb 7.7 ▼ 13 Hct 23.3 ▼ 39 PLT 70 ▼ 140 4) 매일 소변과 대변의 색과 양상을 사정함. - 7/23 혈뇨(+) : 거의 피에 가까운 붉은색 소변 - 7/24, 25 혈뇨(+) : 붉은색 소변 - 7/26, 27 혈뇨(+) : 진한색의 소변에 피가 살짝 섞여 있음 - 7/28, 29 혈뇨(-) : 진한색의 소변만 배출됨 5) 심한 출혈의 징후가 있는 경우 처방에 따른 수혈을 시행함. 7/22 내과 A+ 농축적혈구, 전혈 400ml기준 [pint 1] 농축적혈구 7/22 수혈기록 - 수혈 전 vital sign check : 112/77-100-22-37.0-94 - 수혈시 부작용에 대하여 설명함. (갑작스러운 오한, 홍조, 소양증, 기침, 호흡곤란등이 나타나면 간호사에게 바로 알릴 것을 교육하였음) - 처방된 페니라민 2ml를 IV로 투여함 (+ N/S 20cc flushing) - 수혈에 대한 부작용이 관찰되지 않음을 기록함 - 수혈 후 vi니다. 약이 입에 남아있어야 소염작용을 할 수 있어요. 가글 후에 물로 헹궈내지 말고 그냥 두시면 됩니다” - 국소마비, 구역, 구토, 두드러기가 관찰되지 않음 8) 침상 근처의 환경으로 내, 외부적 자극으로부터 보호할 수 있는 환경으로 조성함. 9) 부드러운 칫솔을 사용할 것을 교육함. “ 부드러운 칫솔을 사용하셔야 구강 점막과 잇몸으로부터의 출혈 위험손상을 줄일 수 있어요.” 10) 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 보호자에게 교육한다 “ 특정 부위에서 피부 색상이 변하거나 붉은 반점이 나타나는 경우는 출혈의 가능성이 높기 때문에 피부에 붉은 반점이 올라오거나 피부가 빨갛거나 검게 변하는 증상이 나타나면 바로 저희에게 알려주셔야 합니다.” 11) 대상자와 보호자에게 혈우병 환자는 약한 충격에도 멍이 쉽게 들 수 있음 을 교육하고, 사이드레일에 부딪혀 멍이 생기지 않도록 기저귀나 패드 등으로 보 호할 것을 교육한다. “ 혈우병 환자는 약한 충격이나 무력한 이유로 쉽게 멍이 들 수 있어요. 환자분이 잠에 드셔 무의식 상태일 때나 체위를 변결하실 때 사이드레일에 몸을 부딪히게 되시면 쉽게 멍이 들면서 출혈이 발생할 수 있으니 사이드레일쪽에 가드를 설치하시거나 기저귀 또는 패드등으로 감싸주시면 좋을 것 같아요” - 환자의 보호자가 사이드레일을 기저귀로 감아놓은 모습이 관찰됨. 간호평가 대상자는 퇴원 시 새로운 출혈 증상이 나타나지 않을 것이다. (달성) 대상자는 7일 내로 RBC, Hb, Hct가 정상수치를 나타낼 것이다. (달성) 대상자는 5일 내로 혈뇨와 혈변이 관찰되지 않을 것이다. (달성) 대상자는 5일 내로 입 안 혈종이 마르고, 구강출혈이 멈출 것이다. (달성) 대상자는 3일 이내로 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 구두로 말할 수 있을 것이다. (달성) 2. 참고문헌 - 황옥남 유양숙 외 9명, 성인간호학 (하) 제7판, 현문사(2019), 109-114p. - 김양호 외, 병리학 제5판, 현문사(2016),
(1) 우선순위에 따른 간호진단#1수술과 관련된 급성통증(Acute pain)#2수술로 인한 외과적 절개, 침습적 처치와 관련된 감염위험성(Risk for infection)#3수술 및 제한된 관절가동범위와 관련된 신체기동성장애(lmpaired physical mobility)#4수술 후 식욕저하와 관련된 영양불균형 (Imbalanced nutirtion)#5급성통증과 관련된 수면양상장애 (Disturbed sleep pattern)간호사정주관적 자료“ 너무 아파,, 진통제 줘”“ 수술하고 나서 원래 이렇게 아픈게 맞아? 너무 아파,,”“ 나도 누르는 진통제 줘”“ 너무 아파서 입맛이 없어”객관적 자료- Dx: Osteoarthritis- 11/5 수술명TKRA(total knee replacement arthroplasty (bilateral) TKA botH● NRS정도부위양상빈도통증기간02:305OP site쑤심지속적30min12:006OP site쑤심간헐적30min16:256OP site쑤심지속적30min- 통증으로 인해 얼굴을 찌푸리고, 앓는 소리를 내는 모습이 관찰됨- 11/5수술 후 V/S 158/92-44-36.0-9814:45 통증조절 위해 진통제 투약함 (아세트펜프리믹스, IV, 1g) 투여약물에 대한 설명함 (작용, 부작용, 용법)통증이 너무 심해 입맛이 없다며 죽식을 refuse하는 모습이 관찰됨.- 11/602:30 수술부위 통증 호소함 (NRS:5) prn order에 의해 투약함(트리돌 1ample (N/S) 100mL, IV)10:55 처방에 의해 약물을 투여함 (페렌젝트 1ample (N/S) 100mL, IV)16:25 수술부위 통증 있음. prn order에 의해 투약함(트리돌, (N/S) 100ml IV) 투여 약물에 대해 설명함(작용, 부작용, 용법)16:25 PCA 원함. IV-PCA(Pethidine HCL 25mg/0.5ml)주증상통증간호진단#1 수술과 관련된 급성 통증(Acute pain)간호계획● 장기목표: 대상자에 따른 진통제를 투여하고 효과 및 부작용을 관찰한다.- (PRN) Tridol inj 100mg/2ml/AM- 진통제 사용 후 통증 완화 정도와 약물의 부작용 (ex 메스꺼움, 구토, 졸림등)이 있는지 모니터링 한다.2) 비약물적인 통증 완화 방법을 사용하여 통증을 완화시킨다.- Ice pack apply3) 매 듀티마다 감염의 징후를 사정한다.- 수술 부위의 드레싱 상태를 점검하고, 감염 징후(붉어짐, 부풀어 오름, 고름 등)을 모니터링한다.4) 조용하고 쾌적한 환경을 조성한다.② 치료적 계획.1) NRS 4점 이상의 통증은 중등도 이상의 통증을 의미하며, 환자가 일상 생활을 하는 데 있어 심각한 장애가 될 수 있습니다. 진통제를 투여함으로써 통증을 완화하여 환자의 편안함을 도울 수 있다.2) 냉찜질은 염증과 부종을 감소시키고, 신경 말단의 감각을 둔화시켜 통증을 완화하는 데 도움이 된다. 얼음팩은 혈관을 수축시키고 염증을 줄이는 데 효과적이다.3) 수술 부위는 감염의 위험이 높으므로, 감염 징후를 조기에 발견하여 적절한 조치를 취하는 것이 중요하다. 드레싱 상태를 정기적으로 점검하면 감염 발생 가능성을 줄일 수 있다.4) 조용하고 쾌적한 환경은 환자의 스트레스를 줄이고, 심리적 안정을 제공한다. 스트레스는 통증을 악화시킬 수 있으며, 환경의 개선은 환자의 전반적인 편안함에 긍정적인 영향을 미친다.③ 교육적 계획1) 대상자에게 통증을 완화할 수 있는 방법에 대해 교육하고 이를 실천하는 모습을 관찰 한다.- 냉찜질 (Ice pack apply)- 이완기법③ 교육적 계획비약물적 통증 완화 방법(예: 이완 기법, 냉찜질, 열찜질 등)은 통증을 완화하는 데 효과적이며, 약물에 의존하지 않고 통증을 조절할 수 있다. 교육을 통해 환자가 이러한 방법을 올바르게 활용하면, 통증 관리의 전체적인 효과를 높일 수 있다.간호수행1) 8시간 마다 대상자의 V/S을 체크함.8/811:00119/72852236.79403:00112/771002236.79407:00104/8979약함 (트리돌 1ample (N/S) 100mL, IV) 약물의 부작용에 대해 설명함.07:10 약물의 부작용이 있는지 사정함. 메스꺼움, 구토, 졸림등의 증상을 보이지 않음- “진통제 맞았더니 한결 좋아졌어”4) 비약물적인 통증 완화 방법을 사용하여 통증을 완화시킴.: OP site에 Ice pack을 적용함. 대상자가 ice pack을 적용한 상태가 통증이 감소되었다고말함. “시원하니까 조금 덜 아픈거 같아”5) 매 듀티마다 감염의 징후를 사정한다.(D) 07:00수술부위 확인함. Both knee visible dressing 유지중임. 수술부위 oozing 관찰되지 않음. 수술부위 감염 징후(붉어짐, 부풀어 오름, 고름) 관찰되지 않음.(E) 16:00수술부위 확인함. Both knee visible dressing 유지중임. 수술부위 oozing 관찰되지 않음. 수술부위 감염 징후(붉어짐, 부풀어 오름, 고름) 관찰되지 않음.(N) 22:00수술부위 확인함. Both knee visible dressing 유지중임. 수술부위 oozing 관찰되지 않음. 수술부위 감염 징후(붉어짐, 부풀어 오름, 고름) 관찰되지 않음.6) 병실의 조용하고 쾌적한 환경을 조성함.7) 대상자에게 통증을 완화할 수 있는 방법에 대해 교육하고 이를 실천하는 모습을 관찰함.① 냉찜질 (Ice pack apply)“ 냉찜질은 염증과 부종을 감소시키고, 감각을 둔화시켜 통증을 완화하는 데 도움이 되니까 수술부위에 올려두시면 통증이 줄어들거에요! 아이스팩은 냉장고 안에 위치하고 있는데, 필요하시면 조무사님이나 저희 간호사 불러주시면 됩니다”“시원하니까 조금 덜 아픈거 같아”- 11/8 07:30 수술부위에 아이스팩을 적용하고 있는 모습이 관찰됨,② 이완기법“ 통증이 있을 때 호흡 운동을 하시면 통증을 완화하는데 도움이 될거에요. 호흡운동은 신경계를 안정시키고 긴장을 완화시켜서 통증을 줄이는데 도움을 줄 수 있어요! 호흡 운동을 하는 방법에 대해 알려드릴게요! 편안한 자세를 취하고 눈301OP site쑤심간헐적ice pack5min22:001OP site쑤심지속적ice pack5min3) 대상자는 2일 이내 통증 완화방법 2가지 이상을 구두로 말하고, 실천할 수 있을 것이다. (달성)- “ 수술한데 아이스팩하고, 심호흡 천천히 하면 통증이 조금은 줄어들지!”- 11/8 07:30 수술부위에 아이스팩을 적용하고 있는 모습이 관찰됨,- 11/8 17:30 통증 발생 후 눈을감고 심호흡하는 모습이 관찰됨대상자는 5일 이내 NRS 통증 사정점수 1점 이하를 나타낼 것이다. (달성)11/12정도부위양상빈도통증기간07:001OP site쑤심간헐적30sec12:001OP site쑤심간헐적30sec17:001OP site쑤심간헐적30sec22:001OP site쑤심간헐적30sec간호사정주관적 자료“수술하니까 다리를 잘 움직이질 못하겠어”“혼자서 화장실도 잘 못가겠어 좀 도와줘”객관적 자료- Dx: Osteoarthritis- 11/5 수술명TKRA(total knee replacement arthroplasty (bilateral) TKA both※ (Both knee post op(TKA) state)로 인해 관절 움직임이 제한됨.- 11/6 wheelchiar ambulation스스로 이동할 수 없는 상태로 조무사의 도움을 받아 이동하는 모습이 관찰됨- 11/7 walker ambulation12:00 walking ambulation중으로 낙상위험으로 관찰중임, both knee op하여 스스로 보행 어려워 walker 이용하여 보행보조함.- 다리를 스스로 들어 올려 보라고 했을 때 조금 들어 올렸다 바로 떨어짐.간호진단#3 수술 및 제한된 관절가동범위와 관련된 신체기동성장애간호계획● 장기목표대상자는 퇴원 시까지 관절의 구축 및 유착없이 관절의 기능을 유지한다.● 단기목표1) 대상자는 3일 이내 무릎 관절 가동 범위를 증가시키기 위한 운동 방법을 단계별로 설명하고 실천할 수 있다.2) 대상자는 5일 이내 혼자서 보조기구를 이용한 보행이 가능하다.계명한다.2) 대퇴 사두근 힘주기, 둔부 근육 힘주기, 등척성 운동, 다리 올리기, 배측 굴곡, 족저 굴곡등을 교육한다.③ 교육적 계획1) 워커를 통한 재활로 자가간호를 할 수 있고, 대상자의 독립심을 키운다. 올바른 이동방법은 피부찰과상과 낙상을 예방한다.2) 근력운동과 근력의 증가는 하체의 순환을 촉진시키고 욕창을 예방한다.간호수행1) 대상자의 ADL 수행 정도를 사정한다.ADL개인위생도움 필요옷 입기도움 필요식사하기도움없이 가능화장실도움 필요보행Walker 동반체위변경도움없이 가능11/8ADL개인위생도움없이 가능옷 입기도움없이 가능식사하기도움없이 가능화장실도움 필요보행Walker 동반체위변경도움없이 가능11/132) 수술부위의 급성통증과 피부색의 변화, 체온 감각의 변화를 관찰한다.11/8지속적, 간헐적 쑤시는 양상의 통증이 있음, 수술부위 피부색 변화나 oozing이 관찰되지 않음. 수술부위 체온 감각의 변화 없음.정도부위양상빈도통증기간07:005OP site쑤심지속적30min12:003OP site쑤심간헐적5min17:004OP site쑤심간헐적30min22:003OP site쑤심지속적5min11/13간헐적인 통증이 있지만 이전보다 감소된 양상을 나타냄, 수술부위 피부색 변화나 oozing이 관찰되지 않음, 수술부위 체온 감각의 변화 없음정도부위양상빈도통증기간07:001OP site쑤심간헐적30sec12:001OP site쑤심간헐적30sec17:001OP site쑤심간헐적30sec22:001OP site쑤심간헐적30sec3) 가동 가능한 범위 내에서 재활 운동을 시행함.11/8 침상 운동으로 앉는 자세에서 무릎 펴기 - 구부리기 - 다시 펴기가 1세트, 1일 3회, 아침, 점심, 저녁으로 수행할 것을 교육함.(※ 낙상 예방을 위해 침상 난간을 올리고, 올바른 신체선열을 유지하도록 교육함).- 침상에서 무릎 굽히기, 침대 난간에 앉아 무릎 굽히기 운동을 시행하는 모습이 관찰됨.4) 대퇴 사두근 힘주기, 둔부 근육 힘주기, 등척성 운동, 다리 올리기, 배측.’
혈우병 간호과정 (진단 3개, 과정 1개)
