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성인간호학 ASO 폐쇄성 동맥경화증

성인간호학 CASE STUDY- 사례보고서Arteriosclerosis Obliterans과목학과실습학생실습지담당교수님실습기간제출일A. 일반적배경(General information)성명김OO성별F연령80종교무교입원일2023. 03. 02정보제공자아들수술(시술)일2023. 03. 03수술(시술)명Percutaneous transluminal angioplasty병실oooo호진단명ASO(arteriosclerosis obliterans)B. 건강력(Health History)Pt1) 가족력(Family History)가족구성원(가계도)환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람아들유전성 질환고혈압2. 과거건강력(Past Medical History)과거력- 과거질환:진단명시기고혈압2013년 3월~고지혈증2014년 5월~빈혈2018년 7월~협심증2022년 10월~- 입원경험: 없음- 수술경험: 없음- 사용한 약물약명이유트레스탄식욕부진의 완화클로피드 100mg항혈전제, 죽상동맥경화성 증상의 개선라식스 40mg고혈압 증상의 완화훼로바유 서방정256mg철 결핍성 빈혈증상의 완화명도파정 50mg파킨슨증후군 완화아토렌 10mg고치혈증 치료제라비에트 정 10mg궤양성 위식도역류질환 완화리가린 캡슐 175mg섬유근육통 완화세토펜 ER 서방정 650mg진통제, 통증의 완화페니라민 2mg가려움증의 완화이스모 정관동맥심질환(협심증, 심근경색 등)의 치료제- 약물에 대한 알레르기 또는 부작용없음사회력- 흡연: 안함- 음주: 안함3)현 병력(Present Health States)- 입원 전부터 입원까지의 상태:- 입원 시부터 현재까지의 경과:- 입원동기: 오른쪽 엄지발가락 통증(Rt. Great toe pain) 및 폐쇄동맥경화증(ASO)로 경피경혈관확장술(PTA)위해 순환기내과(MC)외래통해 adm.2023. 02. 28(외래)- MC외래통해 ASO진단 받고 PTA시술위해 입원2023. 03. 02(Adm)- 아침/점심 일반식, 저녁(6시이후) NPO교육- Inspirometer 사용법:33150/98992236.59716:03146/96992337.097- 통증사정: 4점- Hemo-vag: 150ml- PCA 적용- I/O: 1000/1600=-6002023. 03. 04(POD 1)- SOW- 통증사정: 3점- v/s 측정날짜시간BPBTPRR03/046:00140/9536.5822010:00142/9736.5821814:00148/9637.0802018:00146/9836.0762022:00139/9236.57820- PCA 적용- I/O: 1200/1520=-3202023. 03. 05(POD 2)- SOW- 통증사정: 3점- PCA 적용- I/O: 1920/1540=+3804) 주증상(chief Complaints)- arteriosclerosis obliterans(폐쇄성 동맥경화증, 하지)C. 신체검진전반적인 상태- 신장: 155cm- 몸무게: 48kg- V/S23. 03. 02시간9:30AM3PM6:30PM8:00PMBP148/98146/100149/102145/97P70737674RR21222019BT37.036.536.536.0SPO297969596의식상태- LOC(의식 상태) : Alert(명료)- 지남력(orientation) : place(+), time(+), person(+)- 언어능력: 말하기(+), 읽기(+), 쓰기(+), 이해력(+)- 눈의 이상: 없음- 기타: 특이사항 없음소화기계- 연하 기능: 이상 없음- 치아 상태: 이상 없음- 의치: 해당 없음- 오심: 해당 없음- 구토: 해당 없음- 설사: 해당 없음- 변비: 해당 없음- 장음: 해당 없음- NG tube(비위관 튜브), G-suction(위장관 흡인): 해당 없음- TPN: 해당 없음- 기타: 해당 없음- 평상시 배변 양상: 횟수 1회/day(규칙적)- 입원 후 배변 양상의 변화: 무, 횟수 1회/day(규칙적)- 마지막 배변 날짜: 3월 2일- 장음: 정상- 음식 섭취 및 운동과 관련된 문제점 : 있음- 화장실 이용 및 변기 사용 상태 : 도움 없해당 없음hemoptysis(각혈) : 해당 없음carotid artery congestion(경정맥 울혈) : 해당 없음cough(기침) : 해당 없음dizziness(현기증) : 해당없음nasaldischarge(비출혈) : 해당 없음pacemaker : 해당 없음BP(position에 따른)supine(누운자세): R 146/110 L 149/111sitting(앉은자세): R 145/114 L 142/110Daily I&O(하루 평균 섭취량/배설):3/33/43/5Total intake100012001920Total output160015201540-600+320+380기타: 없음신, 비뇨기계- 평상시 배뇨양상 : 3회/하루- 입원 후 배뇨양상의 변화: 특이사항 없음- 소변색 : yellow- 소변량: 1200cc/1회- 방광팽만 정도: 양호함- 기저귀: 착용중- 간헐적 도뇨: 3회/일- 일 소변횟수 : 4회/하루- Foley cath(유치도뇨) : 시술을 위해 03.02 삽입근골격계- 보행상태 : 보행 불편함- 자세 : 특이사항 없음- 보조기 사용: 없음신경계- 정신상태 : 특이사항 없음 - 감각기능 상태 : 특이사항 없음- 언어능력 : 질문에 적절한 대답을 함- 반사기능 상태 : 특이사항 없음피부- skin color(피부색) : 까무잡잡한 피부 - turgor(탄력성) : 좋음- 피부병변과 부위 : 특이사항 없음- 소양증(itching) (-), 점상출혈(petechiae) (-), 두드러기(urticaria) (-), 반점(eruption) (-), rash(발진) (-), contusion(타박상) (-), abrasion(찰과상) (-), stab(자상) (-), edema(부종) (-)- nail(손톱) : 옅은 분홍색을 띄며 고른 모양- hair(머리카락) : 짙은 검정색을 띄며 건조해보임- lip(입술상태) : 약간 건조해보이나 옅은 분홍색을 띄고있음- gum(잇몸), oral mucosa(구강점막) : 특이사항 없음- 시술로 인한 상처의사소통- 질병으로 인하여 다른 사람과의 관계에 어려움이 있는가? 해당 없음- 가족 내 역할이나 사회적 관계에서의 변화가 있는가? 해당 없음- 의료인과의 대인관계에 어려움이 있는가? 해당 없음- 의사소통의 장애가 있는가(언어장애, 의식장애 등) : 해당 없음- 환자와 가족 간의 의사결정 양상은 어떠한가? 주로 아들에게 의지하는 편임- 의사결정에 가장 큰 영향을 지닌 사람은 누구인가? 아들- 환자와 가족 간의 의사결정 양상은 어떠한가? 대화를 통해 의사결정G. 질병에 대한 이론적 고찰- 입원 후 기분상태 : 불안감을 말로 표현, 근심- 질병에 대한 환자의 반응 : 치료하면 나을 수 있을 것이라는 믿음이 있음- 질병에 대한 가족의 반응 : 대상자의 회복을 위해 잘 돌봄- 면접 시 태도 : 면담에 잘 협조함H. 규칙적인 운동 실시 여부- 평상시에 한 운동의 종류 : 걷기 빈도 : 3회/week, 1회시 30분이상- 입원 중 하는 운동 : 없음- 걷거나 움직일 때 느끼는 자각증상 : 심한 통증I. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리- 평상시 수면양상 : 6-7시간/하루입원 중 수면양상 : 6-7시간/하루 수면하나, 쉽게 잠들지 못하고 자주 깸.휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것 : 어둡고 조용한 환경휴식이나 수면에 방해가 되는 요인 : 밝고 소음이 있는 환경- 스트레스/대응스트레스 요인 : 질병으로 인한 통증발병 전 스트레스 관리방법 : 아들과의 대화, TV시청발병 후 스트레스 관리방법 : 휴식대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 아들대상자가 주로 의논하는 상대 : 아들대상자에게 도움을 주는 사람들은 누구인지? : 아들가족방문상태 : 아들 주로 간병하는 사람 : 아들희망과 힘의 근원이 되는 것 : 아들, 독서- 건강관리입원 전 건강관리법: local병원에서 정기적으로 고혈압 진료받음입원 중 치료 및 건강관리에 대한 이행상태: 규칙적으로 약을 복용하며 치료경과 등 건강상태에 대한 적극적인 관심을 보임퇴원 후 건강관리법에 대한 기대: 스스로 걸을 수 있으며 다리의on)32-36 %31.9RDW(Redcell Distribution width)112.0-14.8 %12.7Plt(Platelet)142-424×103/μL320PCT0.13-0.40%0.32MPV(Mean platelet volume)7.4-12.0 fL9.0PDW(Mean distribution width)9.0-17.0 %9.1Diff. CountSeg. Neutrophils42.2-75.2 %59.5Lymphocytes20.-44 %20.5Monocytes1-10 %6.2Eosinophils0-7 %12.7▲호산구수치 증가, 염증Basophils0-2 %0.6ESR(Erythrocyte SedimentationRate)0-9 mm/hr23▲Eosinophil count50-500 /μL260Reticulocyte count0.5-2.0%1.0혈액응고검사BT(Bleeding Time)1-3 min1.0PT(Prothrombin Time, sec)9.8-13.7 sec11.4PT(Prothrombin Time, %)70.0-130.0 %99.8PT(Prothrombin Time, INR)0.85-1.20 INR1.00aPTT(activated PartialThromboplastin Time)20-38 sec24.6Fibrinogen242.5-642.9 mg/dL633.4FDP(Fibrin DegradatioProducts)< 5 ug/mL3D-dimer< 0.5 ug/mL0.3- Urinalysis구 분항 목정상범주결과이상소견의의03/02RU(Routine Urinalysis)ColorStraw (amber)strawturbidityclearS.G1.005-1.0301.013pH5.5-8.05.5WBCNegativeNitriteNegativeNegativeProteinNegativeNegativeGlucoseNegativeNegativeKetonesNegativeNegativeUrobilirinogenNegativeNormalBilirubinNegative

의/약학| 2023.05.21| 23페이지| 2,000원| 조회(220)

간호사정, 폐쇄성 동맥경화증, 폐색성 동맥경화증

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