2024-1학기 모성간호학 실습2사례환자 진단명: Leiomyoma of Uterus, unspecified과목모성간호학 실습2담당 교수님이름학번[부인과 대상자 건강사정]1. 현병력주 호소 (내원동기) :의사의 의학적 진단 및 치료계획 :Leiomyoma of uterus, unspecified 자궁근종 / 수술적으로 제거 (자궁근종절제술)현병력과 관련된 치료 경력 : ?2. 일반적인 정보이름 나이 직업 최종학력 종교입원일 국적 모국어 결혼유무결혼시기 ? 년 ? 월 남편 직업 ? 경제상태 ?가족 수 / 가족구성원3. 건강과 관련된 정보월경력초경연령 : 12-13살 무렵폐경연령 : ?월경주기 : 28-30일월경기간 : 5-7일월경 양상 : 양 보통월경전 증후군 또는 월경시 불편감(통증) 정도 : 월경 시 좌측복부팽만감, 심한 통증최근 질세포진 검사 실시일 및 결과 : 3/7 자궁경부암검진 실시, 정확한 진단 내려지지 않아 재검사가 필요한 상황폐경 여성의 경우 질출혈 및 기타 증상 : ?마지막 월경일(L.M.P) : 2024.04.07피임방법 : 피임력 없음산과력(Pariety) ? 임신횟수(gravida) : 분만횟수(para) :조산분만수(premature) : 유산(abortion) : /원인 생존아수(living baby) :순위임신기간분만월일분만장소분만형태성별체중현존자녀상태평소 건강상태 (어릴적의 건강상태)성장 발달 중 특기사항이 있습니까?-> 딱히 없다.과거의 질환1) anemia (21.05.14 진단)2) simple bone cyst, Rt (22.04.11 진단)가족력부: 고혈압, 당뇨, 뇌경색모: 편두통예방접종없음식생활, 직업환경식 습 관 : 편식없음 ? 있음있다면배뇨습관 : 문제없음 있음 ?있다면 배뇨 시 불편감, 잔뇨감, 잦은 요의감, 7-8회/일, 요의로 잠 자주 깸배변습관 : 문제없음 있음 ?있다면 수술 후 원활한 가스 배출 진행 ?수면습관 : 수면시간 8-9시간시간 수면장애 형태 요의, 주변 소리로 인해 2-3시간마다 잠에서 깸직업 환nsformation zonecomponent-Epithelial cellabnormality: see interpretaion/result-atypical squamous cells of undeterminedsignificance자궁내막/변환구역에 구성요소 존재상피세포 이상: 해석/결과 참조의미가 결정되지 않은 비정형세포골반초음파검사(3/7)1. sonographically unmesurable huge heterogeneous mass occupying lower abdominopelvic space.- increased vascularity on color Doppler image- closely on abutting to uterus and Lt ovary. and Rt ovary is not well visualized-> R/O Rt ovarian origin mass.2. No gross abnormality in the uterus and Lt ovary.- endometrical thickness: 1.48 cmRec. Tumor marker orrelation and further evaluation such as CT. MRI.1. 하복부 골반 공간을 차지하는 초음파학적으로 측정할 수 없는 거대한 이질적인 덩어리.- 컬러 도플러 영상에서 혈관 증가- 자궁과 왼쪽 난소에 밀접하게 맞닿아 있고 오른쪽 난소는 잘 보이지 않음 -> 오른쪽 난소 덩어리 추정2. 자궁과 난소에 심각한 이상은 없음- 자궁 내막 두께 : 1.48cmRec. 종양 마커 또는 관련 및 CT. MRI와 같은 추가 평가.=> 하복부 골반 공간에 거대한 mass 발견되나, 정확히 자궁, 난소 등 무엇과 관련된 mass 인지 추가 검사 필요복부골반 CT 3D(4/11)1. 18.6 × 13.2 cm lobulated heterogeneous enhancing solid mass in lower abdomen and pelvic cavity with small cystic chan한다. 분만 후에는 자궁이완으로 인한 산후출혈과 자궁내막염이 유발된다.8. 수술 관련 정보수술 전 간호진단명 : Leiomyoma of Uterus, unspecified수술 전 준비 : 금식, 수술 부위 피부면도 및 표시(Lt.abdomen), 배뇨·관장 확인, 항생제반응검사(Cephazedone), FRBC 400ml X 3 혈액준비, 의치·안경·콘텍트렌즈·보청기 등 확인, 속옷·양말 제거, 화장·매니큐 어·페디큐어 제거수술 전 투약 : Cephazedone 1g수술 전 교육 : 수술 전 준비 필요한 이유, 수술 목적, 검사, 금식, 장준비, 제거사항, 수술부위 피부면도, 수술의 치료적 효과, 수술동의서 확인 등수술 과정수술 시작시간 : 8:02총 수술시간 : 1시간 20분수술명 : open myomectomy 자궁근종절제술 4/9 (Exploratory laparotomy)마취방법 : 전신마취총 실혈량 : 50ml수술일(4/9)1일(4/10)2일(4/11)3일(4/12)활력증후9:31(수술직후)127/83-80-16-36.410:15132/77-83-18-36.411:15115/79-67-20?36.312:15119/80-69-20-36.413:15120/84-66-20-36.618:00120/74-76-20-37.16:00113/79-65-20-36.512:00124/78-67-20-36.218:00103/76-83-2036.86:00108/64-66-18-36.612:00125/74-73-20-36.618:00105/79-69-20-36.66:00101/66-72-18-36.612:00107/71-82-20-36.718:00115/84-68-20-36.5수술부위 상태출혈, oozing 없음출혈, oozing 없음출혈, oozing 없음출혈, oozing 없음섭취량경구0정맥2750총 섭취량 2750경구0정맥1700총 섭취량 1700EMR상 기록되어있지 않음EMR상 기록되어있지 않음배출량질분비물배액배뇨[배출량]배액110소변1950총 배출량 2060[배액]감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량 등한올레포스포렌주 (cefazedonesodium 1g)1 via [ST] mcg/kg/min 1 회4/9~4/117:30,16:00.22:00요로감염증, 담관염, 자궁내감염, 자궁부속기염 등 부인과 감염증, 피부 및 연조직감염증, 골 및 관절감염증, 외과의 감염예방 및 잠재 감염치료-> 감염예방cefazedone은 1개이상의penicillin-binding proteins에 결합하여 peptidoglycan합성의 최종 단계인 펩티드전이를 억제함으로써 세균의 세포벽 합성을 억제함. 세포벽 합성이 멈춰있는 동안 세포벽, 자가용해효소의 활성이 지속되어 결국 세균이 용해됨.경미한 두통, 어지러움, 구역, 피부발진, 발열, 아나필락시스,일과성백혈구감소 등이노엔5%포도당생리식염주사액( Glucose 50g/L, SodiumChloride 9g/L)1 bag [IV] 100ml/hr1회 q24h4/910:39,21:004/106:00,21:004/116:00탈수증, 수술전후 등의 수분, 전해질 보급, 에너지 보급단당류인 dextrose는 적절한 경우 섭취가 어려운 환자에게 열량과 수분을 공급하며, 이산화탄소와 물로 산화되어 3.4cal/g의 d-glucose를 제공함.대량, 급속 투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독 등동아가스터정(famotidine Tab) 20mg1 tab [P.O]2회 bid pc4/128:0018:00위염, 위십이지장궤양, 상부소화관출혈, 역류성식도염 등의 위점막병변 개선, 위산과다, 가슴쓰림 등의 증상 개선위벽세포의 히스타민-2(Histamine-2, H2) 수용체에서 히스타민을 경쟁적으로 저해하여 위산의 분비를 억제함.초조, 구토, 두통, 현기증, 설사, 변비, 발진, 복부팽만감, 간효소 수치 증가, 혈압 상승 등[PRN]트리돌주(Tramadol HCL inj) 50mg1 amp [IV]1회4/918:30중증 및 중증도의 급만성 동통, 수술 후 동통에 대한 마약성 진통제-> 통했다.- 심상요법에 대해 교육하며 명상, 심호흡 하는 것이 방법이 될 수 있음을 설명했다.-> 앞으로 그렇게 해보겠다고 함.? 기침 시 복부를 베개나 손으로 지지하도록 교육했다.(4/11)-> 알겠다고 함.전환: 사람의 마음은 한꺼번에 단지 한 가지 자극에만 집중할 수 있어서 사람이 전환활동에 몰두하고 있으면 뇌는 고통스런 자극을 지각하지 못한다. 심상: 의식수준의 변화를 가져와 환자로 하여금 통증과 같은 불쾌한 경험을 잊도록 한다. 추상적인 개념이나 창의적 활동이 일어나게 하는 우뇌반구에 위치한 대외 피질의 시각부위를 심상이 자극한다고 설명하기도 한다. 심상을 하게 되면 신경전달물질이 분비되어 신체적으로 몸을 안정시키고 정서적인 안녕을 증진한다. 이완: 훈련을 통해 이완에 도달하면 괴로운 생각과 아픈 자극이 대뇌에 과부하를 일으키는 신경회로를 차단한다. (김금순 외(2017), 성인간호학Ⅰ, 수문사, p.164)6. PCA 원리, 목적, 사용법에 대해 교육한다.? PCA 목적은 통증의 정도에 따라 대상자 스스로 소량의 진통제를 투여하는 방법이고, 통증 조절을 향사시키기 위하여 PCA 일정량의 약물이 정맥을 통해서 자동적으로 주입되도록 하기 위해 투여하는 것임을 설명했다. (4/11)- bolus: 버튼을 눌렀을 때 1회 투여되는 양- lockout interval: 버튼을 아무리 눌러도 약제가 투여되지 않는 시간- basal: 일정하게 지속적으로 주입되는 양? 대상자가 버튼을 누르지 않아도 진통제가 계속 주입되고 있음을 교육했다. 통증이 느껴질 때마다 버튼을 누르면 진통제가 주입된다는 사실도 교육했다. 버튼을 자주 누른다고 해서 진통제가 지속적으로 주입되는 것이 아니며 5분이라는 시간 간격 제한이 있다는 사실도 교육했다. (4/11)? 현재 무통 주사로 주입되는 약물은 강력한 마약성 진통제인 Fentanyl과 비마약성 진통제인 Nefopam이라는 약물이며, 마약성 진통제가 지속적으로 주입되면 구토, 구역, 호흡 억제 등의 부작용이 발생할 수 있어 한 번 누르.
사례연구 보고서 정신간호학 실습2 사례환자 진단명: Schizophrenia 1 분노와 관련된 기분조절장애 2 망상적 사고(관계망상, 피해망상)와 관련된 사고과정 장애 3 만성적 자존감 저하와 관련된 자살의 위험성 담당교수 제출자 제출일 1) 일반적 정보(General Information) 간호사정일 : 성 명 성별/나이 학 력 직 업 종 교 결혼상태 경제상태 월 평균 수입 - 한달 용돈 의료 보장 주거형태 입원일 정보 제공자 정보 신뢰도 2) 주호소(Chief Complaint) 감정기복이 심하고 과도한 언행을 반복함. 행동 및 충동 조절이 미흡함. 망상(관계망상과 피해망상) 3) 현병력(History of Present Illness) - 발병당시 주증상 폭력적인 행동, 환청, 환시, 급격한 기분변화, 자해위험 - 사정일의 주증상 망상(관계망상: 자신이 원장과 결혼할 사이이고, 복부비만으로 나온 배를 임신한 배라고 생각함. / 피해망상: 간호사가 자기를 미워하여 자기에게만 엄격한 체중조절을 시행한다고 생각함.) 급격한 기분변화(춥고 아프다며 엎드리다가 갑자기 실습생의 이름을 가지고 크게 깔깔대는 등 매우 급격한 기분변화가 관찰됨) 충동 조절 미흡(간호사가 대상자의 말을 못듣고 그냥 지나치자 대상자가 혼잣말로 욕을 함, 학생 간호사가 대상자의 말을 제대로 집중하지 못하자 손으로 때리려는 제스처를 취함) 환청( 스트레스를 받을 때는 환청이 들리지만, 스트레스를 받지 않을 때는 환청이 들리지 않는다고 함. 요즘은 거의 들리지 않는다고 함.) 4) 과거력(Past History) (1) 신체질환병력 (2) 정신질환병력(자살력 포함) 5) 가족력(Family History) (가계도는 대상자를 중심으로 3대까지 기록해야 하지만, 자료수집이 어려울 경우 대상자에게 의미있는 가족을 중심으로 작성하세요. 가계도를 그리고 난 후 부모, 형제들, 배우자, 자녀의 건강상태(질병 상태), 교육정도, 직업, 성격을 기록하고 대상자에게 어느 정도 지지적 인지 기록하세요.) (1)말이 많아지는 모습 관찰함. - 100 7을 93, 93 7을 63, 63 7을 56, 56 7을 49라고 대답함. 지능 고졸 추상적 사고 ■정상 □이상 “가는 말이 고와야 오는 말도 곱다”라는 속담의 뜻을 내가 먼저 잘 해야 상대방도 잘 한다라고 대답함. 판단력 □정상 ■이상 길에 돈을 주우면 엄마에게 돈을 주고 딸기를 사먹으라고 할 것이라고 대답함. 병식 □ Ⅰ병을 완전히 부정하는 수준 □ Ⅱ병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 부인하는 수준 ■ Ⅲ병은 인식하나, 원인을 외부요인으로 투사하는 수준 □ Ⅳ병이 있음을 알지만, 그 원인이 환자 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때문이라 여김 □ Ⅴ병이 있고, 환자 자신의 문제로 적응에 실패하고 있음을 인식하지만, 행동 변화를 초래하지는 못하는 지적인 병식 □ Ⅵ행동변화를 가져오게 되는 진실한 감정적 병식 자신이 정신병이 있어서 장기간 입원해 있는 상태임을 알지만 자신이 어떤 병을 가지고 있고, 해당 증상이 있다는 것을 인식하지 못함. 자해 또는 타해 위험 ■있음 □없음 - 간호사와 문제가 있었을 때 유리창을 깨부수고 싶다고 함. 시도 때도 없이 죽어버리고 싶다고 함. 하지만 실제로 폭력을 행사하거나 자살 시도를 한 적은 관찰되지 않음. 8) 검사 결과 ① 신체 상태 검진 신장 : 체중 : 알러지: 무 V/S : 110/80 90 20 36.6 음주 : - 담배 : - 시력 : 좌- 우- 식사 : 당뇨식 치아상태 : 앞니 두 개가 매우 짧음. 배변 : 변비 소변 : 셀 수 없이 자주 간다고 함. 수면시간 : 약 9시간 LMP : 폐경(정확한 시기는 모름) ② 심리검사 BPRS(Brief psychiatric Rating Scale, 정신건강 간이척도) / 2019.08.23. 시행 0=없음, 1= 매우 경함, 2=경함, 3=중등도, 4=중고도, 5=심함, 6=극히심함 항목 점수 1 신체적 염려: 신체적 건강, 신체질환에 대한 공포, 건강 염려증에 집착함 2 2 불안: 걱정, 두려움.21 마그밀정(수산화마그네슘) / 18.04.30 2004.10.22./ 아침 3정, 저녁 2정 2024.11.12. (입원 7327일) 24.11.21 약물의 용량변화 데파킨크로노정(발프로산 나트륨) 500mg 2019.05.03. 이전 2019.05.03. 이후 저녁 1정 아침, 저녁 1정 (2) 투여 약물의 주작용과 부작용 당뇨약은 외부 병원(미소내과)에서 정기적으로 받기 때문에, 성애병원 EMR에 당뇨약에 대한 정보가 없는 것 같습니다. 약물명 (화학명/상품명)/ 일자 작용기전 주작용 부작용 명인탄산리튬정 300mg(탄산리튬) / 18.04.30 신경세포와 근육세포에서 세포막을 가로지르는 양이온 수송을 변화시키며, 신경세포내 카테콜아민의 대사 과정에 영향을 미친다. 또한 포스파티딜이노시톨(Phosphatidylinosito) 순환에 관여하는 2차 전달체계 및 시냅스후 부위 D2 수용체의 과민감성을 저해한다. 조증에 작용하는 명확한 기전은 밝혀져 있지 않으나, 정동장애와 관련된 신경전달물질인 노르에피네프린의 재흡수를 증가시키고, 세로토닌 수용체의 감수성을 증가시켜 항조증효과를 나타낸다고 추정된다. 조증, 조울증의 치료 및 예방적 유지치료 중독 초기: 구역, 구토, 설사, 식욕부진, 연하곤란, 조대진전, 근육연축, 운동장애, 언어장애, 착란 등 중독 진행: 초기 즈상이 증강됨, 두통, 이명, 시야 흐림, 주시발증, 안진, 긴장항진,저하, 건반사항진, 불안, 헛소리, 의식장애, 기억장애, 실금, 경련발작, 뇌파이상, 탈수, 혼미, 혼수 등 데파킨크로노정 500mg(발프로산 나트륨) / 18.04.30 억제성 신경전달물질인 gamma-aminobutyic acid (GABA)의 뇌 신경에 대한 유효성을 증가시키거나 시냅스 후 수용체 위치에서 GABA의 작용 강화 또는 GABA의 작용을 모방할 수도 있음. Divalproex sodium은 sodium valproate와 valproic acid의 복합제임; dlivaproex는 위장관에서 valproate로 극히 주의산만하고 최소 자극에도 과장되게 반응할 수 있다. (서울대학교병원 간호본부(2014), 간호과정 실무 지침서, 서울대학교출판문화원, 간호과정 실무지침서, 622쪽.) 대상자가 조증삽화와 우울삽화시기의 증상을 사정함. (11/12~11/20) 조증삽화: 별 것도 아닌 일에 크게 깔깔대며 웃음, 다른 사람들의 대화에 참견하고 말이 많아짐, 한 가지 일에 집중을 하지 못하고 산만함, 실습생들에게 장난을 침, 쉽게 흥분됨 우울삽화: 자주 엎드리고 힘이 없고 아프다고 함, 죽고 싶다는 말을 반복하여 공허함을 느낌 2. 감정기복에 대해 사정한다. 조증 상태에는 과민한 기분이나 초조, 심한 감정의 기복이 있다. 좌절에 대한 내성이 적어 분노의 감정과 적개심을 바로 표현하며, 감정의 기복이 갑작스럽게 나타나 기분이 좋다가도 갑자기 눈물을 흘리는 모습도 보인다. 장난이 심하고 유머와 농담을 많이 하며 경조증에서 조증으로 진행되면 적대감, 불안정, 편집증 등이 나타난다. (이숙 외(2022), 정신건강간호학, 신광출판사, 316쪽.) 1) 감정기복이 심해지는 상황을 사정함 (11/12~11/21) - 다수의 사람들이 대상자의 말을 들을 때, 실습생과 장난칠 때 기분이 급격히 좋아진다. - 대상자에게 과거에 대해 물어볼 때, 다수의 사람들이 대상자의 말을 듣지 않을 때 기분이 급격히 안좋아진다. 2) 감정기복으로 인해 어떠한 문제가 생기는지 사정함. (11/12~11/21) 타인의 일에 참견하는 일이 많아서 간호사와 보호사가 대상자를 제지하는 것을 관찰함. 상황을 제어하고 싶어하여 다른 환자들의 행동을 통제하고 자신의 뜻대로 행동하지 않은 환자들에게 비난을 하는 모습을 관찰함. 이를 본 간호사는 대상자의 간식을 제한하고, 대상자는 이에 분노하여 화를 내는 모습을 관찰함. 3. 대상자의 상태에 맞춘 명확한 의사소통을 유지하여 정서적 지지를 제공한다. 의사소통에서는 긴 토론이나 논쟁보다는 간략하게 요약해서 설명하고 사실적으로 대답하는 것이 효과적이다. 한 번에 한가지 주제 계세요. SN: 00님은 원장님께 특별한 감정을 갖고 계시는 군요. 앞으로도 저에게 마음속 이야기를 편하게 말씀해주세요. 2) 망상을 논리적으로 따지지 않고 논쟁과 도전하지 않으면서 신뢰하는 인간관계를 확립함. (11/14) 3) 망상에 동의를 하지 않는 태도를 취함. (11/14) 대상자: 저는 지금 임신 중이에요. 지금 제 배가 볼록하게 나온 것 좀 보세요. SN: 그렇게 생각을 하시는군요. 다른 환자분들도 00님과 같은 생각을 하실까요? 3. 대상자가 망상에 빠지지 않도록 주의를 전환시킨다. 대상자가 망상에 집중하지 않도록 주의를 분산 또는 전환하는 것도 좋은 방법이며, 신문/잡지 읽기, 라디오나 TV 시청, 편지쓰기, 취미 활동이나 운동, 친구 만나기 등을 권창한다. (이숙 외(2022), 정신건강간호학, 신광출판사, 300쪽.) 대상자가 망상에 빠져들어 부정적인 생각을 지속하는 것을 막기 위해 색종이 접기를 권유하여 주의를 전환시키고 교육함.(11/21) 대상자: 왜 나한테만 체중조절을 엄격하게 시키는거지. 아무래도 간호사가 나를 얄미워하고 싫어하는 것 같아. 너무 화가 나고 미치겠어. SN: 00님께서 지금 스트레스를 심하게 받고 계신 것 같아요. 그런 생각은 잠깐 멈추고 색종이로 00님이 자주 접으시던 딸기 접기를 같이 해봐요. 그리고 그러한 생각이 들때마다 색종이 접기를 해보세요. 4. 대상자가 망상으로 인해 불안감을 호소할 시, 정서적 지지를 제공한다. 망상이 사실이 아니라고 설득하기 보다는 불안, 두려움, 분노 등 망상 때문에 생기는 감정 상태를 파악하고 그 감정을 표현하도록 하고 잘 들어주는 것이 필요하다. (이숙 외(2022), 정신건강간호학, 신광출판사, 299쪽.) - 대상자가 망상으로 인해 불안감을 호소할 때 정서적 지지를 제공함. (11/21) 환자: 내가 간호사한테 화를 내다가 보호사가 내 목을 조르면 어떡하지? 나 죽을 수도 있어. 학생간호사: 그런 생각 때문에 많이 두려우시겠어요. 하지만 보호사님은 00님의 안전을 위해 계시
