간호사례 보고서 양식Ⅰ. 서론(1page 이내)1. 간호사례 선정 이유2. 대상자 질환 간단히 기술Ⅱ. 문헌고찰(4page 이내)1. 해부, 생리, 병리2. 원인3. 증상4. 진단적 검사5. 치료 및 간호Ⅲ. 간호사례1. 간호력2. 신체검진3. 진단적 검사 및 기타자료, 투약4. 병의 경과5. 간호과정 적용Ⅳ. 결론(1page 이내)1. 간호사례 대상자에게 간호과정 적용하면서 느낀점 기술-개별기술Ⅴ. 참고문헌-인정 : 교재, 관련연구논문, 정부공인 사이트, 학회 등-불인정 : 개인 블로그, 카페, 병원홈페이지 등Ⅰ. 서론1. 간호사례 선정 이유장염은 소아에게 매우 흔히 발생하는 질환으로, 실제 임상 현장에서 자주 접할 수 있는 사례이고 장염의 증상, 원인, 치료 방법 등을 체계적으로 학습할 수 있는 기회를 가질 수 있다. 장염의 원인은 바이러스, 세균, 기생충 등 다양하기 때문에, 각각의 원인에 따른 차이점과 치료법을 배울 수 있다는 점도 중요하다.장염은 탈수, 전해질 불균형 등의 합병증을 동반할 수 있는데 이러한 증상들을 어떻게 관리하고 치료하는지를 배우는 것은 매우 중요한데 실습을 통해 실제 임상 상황에서의 대응 방법을 배울 수 있으며 장염 예방을 위한 위생 교육과 올바른 식습관 형성 등은 아동 건강 관리의 중요한 부분으로 실습 과정에서 이러한 예방 교육의 중요성을 이해하고, 효과적으로 전달하는 방법을 배울 수 있다.그리고 장염 환자와 그 가족들에게 질병 관리 및 예방에 대해 교육하는 것도 중요한 부분인데 실습을 통해 다양한 소통의 기술을 배우고, 환자와 보호자에게 적절한 정보를 제공하는 능력을 향상시킬 수 있다.2. 대상자 질환 간단히 기술장염은 위와 소장의 염증을 의미하며, 주로 바이러스, 세균, 기생충 등의 감염에 의해 발생하는 질환으로 흔히 식중독이나 오염된 물, 음식을 섭취함으로써 발생한다. 장염의 증상은 다양한데, 일반적으로 복통, 설사, 구토, 발열 등이 나타나는데 급성으로 발생할 수 있으며, 심한 경우 탈수로 이어질 수 있다.장염의 원인 중 하고 Peyer’s patch라고 한다.작은창자의 점막에서 분비되는 물질은 주로 점액, 이온, 물을 포함한다. 창자의 분비물은 음식물이 잘 이동할 수 있게 해주고 산성을 띤 미즙과 소화효소의 작용으로부터 창자벽을 보호해준다. 또한 작은창자 안의 미즙을 액체의 형태로 있게 하여 소화과정을 원활하게 해준다. 작은창자로 분비되는 대부분의 물질은 창자의 점막에서 만들어지나 간과 이자에서 만들어지는 물질도 창자로 배출되어 소화과정에서 중요한 역할을 한다. 미즙이 섞이고 이동하는 것은 작은창자에서 일어나는 주된 기계적 작용이다. 꿈틀운동에 의한 수축은 작은창자를 따라 다양한 길이로 일어나면서 미즙을 이동시킨다. 부분수축은 짧은 길이에서만 일어나 창자안의 내용물을 섞어준다.작은창자의 주기능 중 하나는 영양분의 흡수이다. 대부분의 흡수는 샘창자와 빈창자에서 이루어지고 돌창자에서는 일부 영양분이 흡수된다.2) 큰창자의 해부학(대장)큰창자는 막창자(맹장), 잘록창자(결장), 곧창자(직장), 항문관으로 이루어져 있다.막창자는 큰창자의 몸쪽 끝에 있으며 돌막창자(회맹장연접)에서 작은 창자와 연결되어 있다. 막창자는 오른쪽 아래 사분면에 위치하고 장골와 근처에 있다. 막창자는 돌막창자이음을 지나 약 6cm 길이로 아래로 뻗은 주머니 모양처럼 생겼으며 약 9cm길이의 대롱모양의 막창자꼬리(충수)가 달려있다. 맹장염은 흔이 어느 한 부분이 막힐 때 야기되는 염증으로 맹장에서 분비된 분비물이 막힌 부분을 통과하지 못하고 축적되면서 그 부위가 부어올라 통증이 유발된다. 막창자꼬리 주변의 세균은 감염을 일으킬 수도 있다. 대표적인 증상은 갑작스러운 복통으로 맥버니 포인트라고 불리는 복부 오른쪽 아래 1/4 지점에 통증이 발생한다. 맥버니 포인트는 배꼽과 볼기뼈 오른쪽 위에 위치한 엉덩뼈와의 중간 부위를 말한다. 맹장염은 또한 미열, 식욕 저하, 변비 또는 설사, 메스꺼움, 구토를 일으킬 수 있다.잘록창자(결장)의 길이는 약 1.5~1.8m로 상행결장 횡행결장, 하행결장, s상결장으로 나뉜다 집합림프소절(파이어판, Peyer’s patch)에 병변을 일으킨다.람플편모충(giardialamblia)이질아메바(entamoebahistolytica),크립토스포리듐(cryptosporidium)등의 기생충이 원인이 되어 장질환을 일으킬수 있다.3. 증상감염성 위장관염의 대표 증상은 다량의 물 설사(watery diarrhea)이다. 세균에 감염되면 장관 내로 수분과 전해질이 흡수되지 않고 오히려 분비되어 발생한다. 바이러스성 장염은 발열, 구토, 물 같은 설사, 배꼽 주위 복통이 나타난다. 유행성 바이러스 위장관염은 근육통, 두통, 권태감, 약간의 복부팽만, 과도한 장음 등을 보인다. 구토와 설사가 심하면 피부탄력 감소, 구강점막 건조, 기립성저혈압, 핍뇨 등이 나타나며, 아주 심한 경우 쇼크를 일으킨다. 대장균(E.coli)으로 생기는 위장관염은 발병 후 일주일까지 설사가 있으며, 대변 속에 혈액이나 점액이 보일 수 있다. 시겔라는 대변 속에 혈액과 점액을 보이며 설사가 5일간 지속될 수 있다. 콜레라는 쌀뜨물 같은 설사, 구토, 근경련, 대사성 산증, 허탈을 하는 급성 전염병이다. 장티푸스는 경구감염에 의한 전염병으로 소장, 특히 회장의 집합림프소절(Peyer's patch)에 병변을 일으킨다. 이질은 주로 S상 결장 또는 하행결장에 위막성 염증이나 궤양을 일으키는 경구감염 전염병이다. 이질은 세균성과 아메바성의 두 가지가 있다.대부분의 장염은 일주일 이내에 저절로 호전되나 유아나 고령자, 면역 결핍자는 탈수나, 고열 증상이 심하다. 대표적인 증상은 설사이다. 심한 복통, 고열, 다량의 설사 그리고 혈액이 묻어 나오는 설사인 경우는 세균성 장염인 것으로 생각해 볼 수 있다4. 진단적 검사감염성 대장염을 진단하기 위해서는 건강력과 신체검진, 진단검사 결과들을 활용한다. 특히 건강력을 작성할 때는 전체적인 섭취량과 배설량을 측정한다. 특히 체액불균형에 주안점을 두고 탈수상태 유무를 면밀히 사정하여야 한다. 배변양상의 변화, 배변횟수, 양상, 양 등에 관. clostridium difficile감염은 항생제를 투여받는 환자의 장내 정상균의 변화로 일어나는 것으로 입원 시 의료진에 의해 전파되는 경우가 많다. 대부분 항생제를 중단하면 증상이 호전되며, 치료제로 metronidazole또는 vancomycin을 사용한다.장염을 예방하는 방법으로는 다음이 있다.- 손을 깨끗이 씻는다. 특히 화장실 사용 후, 식사 전 또는 음식 준비 전에는 반드시 손을 씻어야 한다.- 오염된 음식이나 물을 접촉하지 않는다.- 어패류 육류의 냉장은 필수적이다.- 오염된 음식이나 물을 섭취하지 않는다.- 채소류는 2분 이상 담근 후 흐르는 물로 30초 이상 앞면과 뒷면을 번갈아 가며 세척한다.- 환자와 환자 가족은 손을 자주 씻고 주변 환경을 깨끗이 한다.- 환자의 격리는 필요하지 않으나 분변에 오염되지 않도록 주의한다.Ⅲ. 간호사례[아동 및 가족정보]환자명김 00성별/ 나이(출생년월일)남자/ 2012년 5월 30일체중/키45kg / 155 cm부모관련정보연령43세(부/모)교육정도직업주부동거가족부, 모, 여동생가족력주양육자엄마임신중 병력■ 무 □ 유 : 있었다면 :출생력■ 만삭아 □ 미숙아 □ 과숙아(체중 kg 재태기간: )진단명abdomina pain, nausea, diarrhea입원일6월 20일질병과정6/18일부터 복통 발생하여 **내과 내원하여 po복용하였으나 호전없어 금일 오전 6시 ER통해 입원함. 120/80-70-37.9-22 check.18일 diarrhea 6회, 19일 7회. 복부불편감, 울렁거림 호소.환경사고경험(예. 화상, 중독, 질식, 타박, 자상) ■ 무 □ 유:발달기질 및 성격얌전하고 차분함정서상태외롭고 절망적인 태도: ■ 무 □ 유활동에 대한 관심결여: ■ 무 □ 유공격적 행동보임: ■ 무 □ 유초조해 함: ■ 무 □ 유수면수면양상평균10시간 수면수면시간■ 밤 □ 낮배변습관1 회/일특이습관무친구관계원만함놀이즐겨하는 놀이핸드폰좋아하는 장난감핸드폰활동정도■ 조용하다 □ 씩씩하다 □ 기타 :언어와 의사소통 기술 변비[진단검사]검사일검사명임상치정상치결과해석(사례대상자 중심)6/206/226/24glucose981029970-100mg/dl▲ : 당뇨병, 송과선 장애, 혈압 상승, 간질환,요독증, 갑상선기능항진증, 비만, 임신,▼ : 간장애, 인슐린과잉증Albumin4.34.95.03.8-5.1g/dl▲ : 탈수, 심한 구토, 심한 설사▼ : 부종, 간경화시 복수, 급만성염증,신증후군, 화상, 영양결핍, 간 손상,단백손실total bilirubin0.60.70.50.2-1.2mg/dl▲ : 용혈성빈혈, 담도폐쇄, 간세포손상, 악성 빈혈, 신생아용혈성빈혈, 자간AST(GOT)2320157-38IU/L▲ : 급성 심근경색증, 뇌염, 간괴사,근골격계 질환과 외상, 급성췌장염,급성 간염, 담도 협착성 황달, 간질환,▼ : 임신, 당뇨, 케톤산증, 각기병ALT(GPT)1511114-43IU/L▲ : 급성 간염, 간독성, 악성종양,알콜성 간염, 폐쇄성 황달▼ : 간장 괴사BUN9.710.511.69-22mg/dl▲ : 신부전증, 신장염, 고단백 식사,조직붕괴 위장관 출혈▼ : 임신, 저단백, 간부전, 요붕증Creatinine0.71.01.10.6-1.1mg/dl▲ : 담도협착, 임신, 신우염, 근육외상,신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소,울혈성 심부전▼ : 근영양실조, 간장애, 요붕증Na▼135140141136-146mEq/l▲ : 수분결핍, 나트륨 과잉투여, 요붕증,간경변, 탈수, 심한 구토와 설사,울혈성 심부전증, 부신기능 항진증,원발성 알도스테로증, 네프로제▼ : 고단백혈증, 고지혈증, 구토, 설사.저염식이, 당뇨병성 acidosis,만성신부전증K▼3.484.024.93.5-5.1mEq/l▲ : 설사, 심전도상 T파의 파장, 화상,ST파의 저하, 용혈성 질환, 핍뇨, 무뇨,급성 및 만성 신부전, 대사성산증,Adison's disease▼ : 소화액 상실, 원발성 알도스테로증,각종의 다뇨증, 구토, 설사, 스트레스,외상, 하제 과다복용, 탈수, 영양결핍Cl99.0100.1960.6
1. 사례연구기록지 정신간호학실습 실습보고서 진단명: Acoholism 목 차 Ⅰ. 서론 1. 문헌고찰6-8P Ⅱ. 본론 1. 대상자 사정: 자료수집 1) 일반적 정보9P 2) 주호소, 현병력9P 3) 과거력 4) 약물 복용력9P 5) 가족력9P 6) 개인 발달력9P 7) 현재 정신상태 사정9P 8) 신체사정10P 9) 사회경제적 기능 사정10P 10) 영적 기능 사정10P 11) 대상자에 대한 치료10-11P 12) 심리검사 및 뇌파검사11P 13) 대상자의 지지체계 2. 간호진단의 목록 작성11-12P 3. 대상자의 요구 및 강점/취약점12P 4. 간호과정13-16P 참고문헌17P Ⅰ. 서론 1. 문헌고찰 1)알코올 알코올은 행동과 정서에 변화를 일으키는 중추신경계에 억제효과를 나타낸다. 알코올은 50%의 순수 에틸알코올이 함유되어 있으며 알콜을 마시면 위벽에서 20%가 빨리 흡수되고 나머지80%가 소장에서 흡수된다. 흡수된 알콜은 간에 있는 효소(alcohol dehydrogenase,ADH)에 의해 아세트알데하이드(acetaldehyde)로 산화되고 이는 전신에 존재하는 아세트알데하이드 산화효소에 의해 acetic acid로 산화된다. 알콜이 acetic acid로 산화되는 과정에서 수소이온이 제거됨에 따라 체내 lactic acid가 증가하여 불안발작이 유발되기 쉬우며, uric acid가 증가하여 통풍이 유발되기 쉽고, lipoprotein과 triglyceride 대사 장애를 일으켜 지방간과 나아가 간염과 간경화 등이 유발되기 쉽다. 섭취된 알콜은 최종적으로 탄산가스와 물이 되며 탄산가스는 폐를 통해, 물은 신장을 통해 배출된다. 혈중 알콜농도가 높아지면 말이 많아지고, 안녕감, 쾌활한 기분을 보이나 혈중농도가 떨어지면 점차 더 우울해지고 위축되며, 인지손상이 생긴다. 매우 높은 혈중 알콜농도에서는 발생하는 사건에 대한 일시적 기억상실을 보이고 300-400mg/dl정도의 더 높은 혈중 알콜 농도에서는 호흡과 맥박이 저하되고 심지어 내성이 없는 개화되지 않고, 1회 음주량의 20%가 직접적으로 즉각 위벽을 통해 혈액으로 흡수되어 뇌에 전달된다. 뇌로 유입된 알코올은 뇌의 중앙 조절부위에서 뇌 활동을 억제하고 활동속도를 느리게 한다. 나머지 80%는 상부 장관을 지나며 혈관으로 유입되어 체내 전체 조직, 기관, 분비물로 흡수되어 복합적인 몸의 조직체계에 생리적 손상을 입힌다. (1) 말초신경염 : 말초신경손상으로 발생 -베르니케증후군 : 알콜중독으로 인해 비타민 B1의 결핍을 가져와 눈 근육의 마비, 복시, 운동불능증, 졸림 그리고 혼미상태에 빠진다. 비타민 보충 치료를 빨리하지 않으면 사망에 이를 수 있다. -코르샤코프 정신증 : 혼돈, 최근 기억의 상실, 작화증이 나타나며 보통 6-8주 정도 증상지속되며 기억의 완전한 회복이 어렵고 때때로 영구적 지적 손상, 심미감의 결여등이 나타날 수 있다. (2) 알콜성 심근염 : 알콜로 인해 심근세포에 지방이 축적되는 것으로 울혈성 심장질환이나 부정맥과 관련된다. (3) 식도염과 위염 : 알콜 남용과 관련된 잦은 구토와 식도와 위 점막에 미치는 알콜 독성 효과로 인해 나타난다. (4) 췌장염 : 폭음을 인해 나타나며 심한 상복부 통증, 구역, 구토, 복부팽만의 증상이 나타난다. (5) 알콜성 간염 : 간이 비대해지고 민감한 통증을 느끼며 심할 경우 복수, 황달, 체중감소가 나타난다. 5) 알코올 금단 현상 만성 알코올 의존자가 알코올 섭취를 갑자기 중단하거나, 감량 후 4-12시간 이내에 증상이 발생한다. 발한 또는 분당 100회 이상의 빈맥, 즉 자율신경계 항진, 손떨림 증가, 불면, 오심 또는 구토, 일시적인 환각, 착각, 정신운동 초래, 불안, 대발작 등의 금단 증후군이 나타나며 눈꺼풀, 손, 혀의 거친 떨림, 구역질과 구토, 불쾌와 허약감, 심박급속, 땀, 혈압상승, 불안, 우울한 정서, 안절부절, 두통과 불면이 발생하며 복합적인 금단증상은 알코올 금단성 섬망(Alcohol Withdrawal Delium)으로 이어진다. 술을 끊거나 감량한 후, 지속적인래에 초점을 두어 대상자와 치료자가 작은 변화부터 촉진하는 해결중심 치료(Solution-focused Therapy), 물질남용 등의 부적응적 반응 또는 부정적 감정으로부터 파생되는 사고방식을 변화하는 인지·행동전략(Cognitive Behavioral Strategies), 대상자와 가족 체계 내에서의 음주, 약물 사용 등의 제한을 통해 가족 체계를 안정화하는 가족 상담기법 등이 있다. Ⅱ. 본론 ? 1. 대상자 사정 : 자료수집 ? 1) 일반적 정보 성별 /연령 : ?F / 62 ? ? ? ? ? ? ? ?결혼 유 /무 : 사별 교육정도 : 고졸? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 주거형태 : 자가 경제상태 : 중 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?한 달 용돈 : ??무 월 평균 의료비 : ? ? ? ? ? ?월 평균 수입 : ?약 150만원 의료보장 : ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?직업 : 식당 직원 정보제공자 : 둘째 아들? ? ? ? ? ? ? ? ?종교 : 기독교 입원일자 : 2024. 09. 24? ? ? ? ? ? ? ?입원경로 : 외래 ? 의학적 진단명 : Alcoholism ?입원동기 : 사별 후 가끔 마시던 술이 최근 들어 주 3-4회 소주 2병 마시고 아들에게 계속 전화하여 울고 소리지름. 다음날 기억을 못함. 최근 두달 전부터 증상이 심해짐. 수면장애로 인해 수면제를 처방받았으나 술과 함께 복용하였고 술과 약을 끊고 싶어서 입원을 원함. ? 2) 주호소 , 현병력 주호소 “ 밤에 술을 안먹으면 잠을 못자겠어” “술안먹으면 수면제 먹는데 그것도 잠이 잘 안와서 술이랑 먹으니까 잠이 잘 오던데” “남편이 갑자기 가서 우울하고 아무것도 하기 싫다. 누구한테 기대 살아야 하노” 현병력 : Alcoholism, Depression, Sleep disorder ? 3) 과거력 : 21년 5월 00병원 정신과 3일 입원, 2023년 경대 정신과에서 우울증 수면장애 진단받고 약 복용중 4) 약물 복용력 : 당뇨약, 식도염약, 지방) 정신건강교육 : / (5) 인지행동요법 : / 12) 심리 검사 및 뇌파검사 : / 13) 대상자의 지지체계 : 가족중심 2. 간호진단의 목록 작성 1) 우울감과 관련된 수면양상 장애 2) 개인위생관리에 대한 관심 결여와 관련된 자가간호결핍 3) 가족 부재와 관련된 만성 비탄 4) 자존감 저하와 관련된 무력감 5) 스트레스 상황 시 음주와 관련된 비효과적 대처의 위험 ? 3. 대상자의 요구 및 강점/취약점(예시한 내용 참고하기) 대상자요구 강점 약점 신체건강 신체적으로 건강함 약간 비만 정신건강 병식이 있음 우울감, 수면장애 일상생활 개인위생 불량함 폭력적 행위 직업기술 경제적지원 아르바이트 지역사회 자원 활용 정신건강복지센터 도움 받음 예후에 대한 기대 가족들이 환자의 치료에 적극적임 2. 간호과정 자료 주관적 자료 객관적 자료 “남편 생각이 자꾸 나서 잠이 안와” “애들은 내 걱정 안하는가, 전화도 없고 이래 살아서 뭐하겠노” “여기 편의점에 소주 파나?” ? 진단명 : sleep disorder, alcoholism ? 밤에 잠자리에 들지 못하고 깊은 수면 취하지 못하며, 침대에 멍하니 앉아 있는 모습 관찰됨. ? 스틸녹스 10mg 간호 진단 우울감과 관련된 수면양상 장애 간호 목표 (장기, 단기목표 ) 장기목표 단기목표 대상자는 퇴원시까지 저녁시간에 8시간 이상, 중간에 깨지 않고 숙면을 취한다. 대상자는 3일 이내 수면을 유도 할 수 있는 적절한 방법 3가지에 대해 말할 수 있다. 간호 계획 간호계획 합리적 근거 (이론적 근거 ) (진단적 계획) ① 수면을 방해할 수 있는 요소에 대해 사정한다. (치료적계획) ② 대상자의 표현에 적극적으로 경청하며 치료적 관계(라포)를 형성한다. ③ 환경적 자극을 최소화하고 수면에 적합한 안정적인 환경을 제공한다. ④ 처방에 따라 약물을 투여한다. (교육적계획) ⑤ 수면상태로 쉽게 전환하기 위해 이완요법에 대해 교육한다 ⑥ 낮에 적절한 운동 또는 활동요법에 적극적으로 참여할 수 있도록 교육한다. ① 수면을 방해하는니까 오늘 안해도 된다” ? 혼자 누워 있는 시간이 많음 ? 물어봐도 대답을 하지 않고 무기력한 표정 보임 ? 얼룩지고 더러운 환의 ? 치아에 음식물이 많이 끼어있음 간호진단 우울감과 관련된 자기 돌봄 결핍 간호목표 (장기, 단기목표 ) 장기목표 단기목표 ? 대상자는 퇴원시까지 매일 세안을 깨끗하게 하고 양치질을 두 번 이상 시행한다. ? 대상자는 2일안에 얼굴에 묻은 이물질을 닦고 거울을 보며 깨끗한지 확인한다. ? 대상자는 3일안에 자발적으로 세안을 하며 환의를 갈아입는다. 간호계획 간호계획 합리적 근거 (이론적 근거 ) (진단적계획) ① Duty마다 대상자의 전반적인 위생상태 및 자가간호 수행 여부에 대해 사정한다. ② 대상자에게 자가간호행위를 저해하는 요인에 대해 사정한다. (치료적계획) ③ 자가간호와 관련된 안내와 지시를 하기 전 먼저 대상자와 자주 접촉 및 대화하며 라포를 형성한다. ④ 실현가능한 목표를 세우고 대상자를 목표 설정에 참여시킨다. (교육적계획) ⑤ 올바른 위생관리와 관련된 교육을 시행하고 필요한 부분은 적절한 시범을 보인다. ⑥ 자가간호를 독립적으로 수행할 수 있도록 칭찬과 격려를 한다. ① 사정을 통해 수집된 정보는 그에 따라 대상자에게 알맞은 간호계획의 수립 및 평가의 근거가 된다. ② 자가간호를 저해하는 요인을 사정하여 제거 또는 적절히 중재해 줌으로써 자가간호행위를 촉진할 수 있다. ③ 라포형성으로 의료진에 대한 신뢰감을 갖게하며 중재에 대한 협조를 이끌 수 있다. ④ 목표의 설정과 대상자를 계획에 참여시키는 것은 단순히 지시하는 것보다 스스로 바람직한 행도을 하도록 동기를 부여하는 효과가 있다. ⑤ 대상자는 적절한 자가간호에 대한 방법을 모를 수 있으므로 교육을 통해 대상자가 올바른 자가간호법을 이해하고 수행할 수 있을 것이다. ⑥ 독립적인 수행과 긍정적 강화는 자아 존중감을 향상시키고 바람직한 행동을 더 많이 하게 한다. 간호중재 ① Duty마다 대상자의 전반적인 위생상태 및 자가간호 수행 여부에 대해 사정한다. - 대상자는r/
R E P O R T(간호사례보고서)제 목 : 자궁근종 (Hysteromyoma)목 차Ⅰ. 서론 3Ⅱ. 본론 31. 사례의 질환에 따른 문헌고찰 32. 발생빈도 및 병태생리 33. 원인과 증상44. 치료41) 내과적 치료42) 외과적 치료45. 간호중재51) 건강력과 임상소견52) 신체검진, 임상검사, 진단검사53) 수술간호56. 간호중재71) 일반정보 72) 입원상태 및 병력73) 건강정보74) 신체기관문진85) 정신적,정서적상태 96) 임상병리검사 97) X-RAY 및 특수검사 108) 치료약물 109) 간호진단 및 간호과정12Ⅲ. 결론 16Ⅳ. 참고문헌16Ⅰ. 서론자궁근종은 여성에게 흔하게 발생하는 양성 종양 중 하나로, 많은 환자들이 경험하는 질환이다. 자궁근종은 여성의 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있으며, 특히 수술 후 신체적 변화와 정서적 불안을 경험할 가능성이 높다. 따라서 간호사는 신체적 간호뿐만 아니라 심리적 지지까지 제공해야 하며, 이를 실천하는 과정에서 간호사의 역할을 깊이 이해할 수 있다. 특히, 본 사례에서는 다발성 근종으로 인한 지속적인 출혈로 인해 자궁근종 절제술(Hysteromyomectomy)을 시행한 환자를 다루고 있다. 이 사례를 통해, 여성 건강 간호의 중요성을 다시 한 번 인식하고, 환자의 신체적·정서적 회복을 돕기 위한 효과적인 간호중재 방법을 학습할 수 있는 기회가 되었다고 생각한다.Ⅱ. 본론1. 사례의 질환에 따른 문헌고찰자궁(Uterus)은 속이 비어있고, 두꺼운 벽을 가진 근육으로 된 기관으로, 출산 때까지 태아를 간직하고 영양을 공급하다가 분만 시 태아를 내보내기 위해 율동적으로 수축한다. 수정 여부와 관계없이 자궁은 매달 임신을 위한 준비를 한다.자궁의 크기는 약 7.5 X 2.5 X 2.5 cm으로, 출산 경력이 있는 여성의 경우 크기가 더 크며, 방광 위에 걸려 있고 직장의 전방에 위치한다. 자궁의 구분은 체부(몸체), 협부, 경부의 세 부분으로 되어있다. 몸체인 체부(Corpus)는 자궁의 몸체로 상부에자궁 절제술의 가장 흔한 적응증은 자궁섬유종이다. 45세 정도에 발생률이 최고에 달하며 아프맄카계 미국 여성은 발생률이 2-3배 더 높게 나타났다.3. 원인과 증상섬유종의 원인은 아직 밝혀지지 않았지만다음과 같은 선행요인이 알려져 있다.? 나이(늦은출산)? 유전적 소인? 아프리카계 미국인? 미산부(nullipara)? 비만섬유종의 증상은 다음과 같으며 크기와 위치에따라 다르다.? 만성골반통증, 월경통? 요통, 성교통증? 출혈로 인한 철 결핍 빈혈? 빈뇨 긴박뇨, 요실금? 불규칙적인 질 출혈(월경과다)? 골반 부위의 중압감? 복부팽창감, 불임(큰 종양을 동반한)4. 치료자궁의 양성종야에 대한 치료는 섬우종의 크기와 여성의 증상에 따라 달라진다. 지켜보면서 기다리는 방법부터 몇가지 몇 가지 치료방법의 선택이 가능하다1)내과적관리내과적 치료의 목표는 증상을 줄이고 자궁섬유종의 크기를 작게 하는 것이다. Lupron(Jeuprolide), Synarel(nafarelin), Zoladex(goserelin)와 같이 일시적인 폐경을 유발하는 생식샘자극호르몬방출호르몬 작용제나 또는 프로게스틴 길항제인 저용량의 mifepristone을 사용할 수 있다. 이들 약물은 수술없이 종양의 크기를 줄일 수 있지만 장기적인 치료는 비경제적이므로 대부분의 여성은 이 치료를 감당하지 못한다. 생식샘자극호르몬방출호르몬 작용제의 부작용으로는 안면홍조, 두통, 감정의 변화, 질 건조, 근골격계 나른함 및 뼈의 점진적인 손상과 우울이 있다. 장기간의 mifepristone 치료 시 자궁내막 증식을 초래하여 자궁내막의 악성화 위험이 증가할 수 있다. 이러한 치료가 종료되면 섬유종은 특징적으로 재발한다. 카테터를 통하여 혈관에 폴리비닐알콜화제를 주입하여 섬유종의 순환을 막아 크기를 감소시켜 증상을 완화시키는 자궁동맥색전술을 시행 할 수 있다. 치료 후, 대부분의 섬유종은 3개월 안에 약 50%까지 감소되지만 재발 가능성도 있다. 실패율은 약 10-15% 정도이며, 임신을 원하는 여성에게는 시행할 복부흉터 등이 있다.5. 간호중재1) 건강력과 임상소견건강력은 여성의 월경양상 변화(통증 또는 압박 등)를 포함한 월경주기, 불이력, 자연유산력에 대한 질문을 통해 공간점유성 자궁병변을 예측할 수 있다. 가족소인이 있을 수도 있으므로 여성의 친척들 중에 섬유종이 있었던 사람이 있는지 알아본다. 자궁섬유종의 임상소견을 사정한다.2) 신체검진, 임상검사, 진단검사전문가가 수행하는 양손검진에서는 특징적으로 비대해진 자궁이나 불규칙한 양상의 자궁이 진단된다. 섬유종의 크기가 큰 경우 복부에서 자궁촉지가 가능하다. 확진을 위하여 초음파검사를 실시한다.3) 수술간호▶수술 전 간호- 대상자와 가족에게 수술절차와 사후관리에 대해 교육한다.- 여성의 자아개념, 역할기능에 대한 불안과 신체상 변화, 합병증 및 통증에 대한 공포를 감소시키기 위한 중재를 제공한다. 대상자가 수술 전후에 경험할 수 있는 것에 대해 미리 알게 해준다. 수술 후 통증관리 방법에 대해 설명하고 고위험 여성의 사정을 통해 스트레스를 감소시키기 위한 중재를 제공한다.- 수술 후 무기폐나 폐렴과 같은 호흡기 합병증을 예방하기 위해서 수술전에 체위변경, 심호흡 및 기침하는 법을 교육한다.- 대상자가 자신의 느낌을 말할 수 있도록 격려한다. 어떤 여성은 여성성을 생식력과 동일시하여 자궁을 잃게 되는 것을 큰 슬픔으로 받아들일 수 있다.- 수술 전 처방을 신속히 수행하여 적절한 휴식을 취할 수 있게 한다.▶수술 후 간호- 안위중재를 제공한다.- 정확한 시각에 진통제를 투여하거나 자가조절진통제(patient-comtrolled analgesia,pca)을 사용한다.- 오심과 구토를 조절하기 위해 필요시 처방된 진통제를 투여한다.- 위생을 증진 시키기 위해서 대상자의 린넨과 환의를 자주 교환한다.- 편안한 휴식과 통증관리를 위해서 대상자의 자세를 자주 바꾸어 주고 베개를 사용하여 지지해준다.- 절개부위, 드레싱, 질 출혈을 사정하고 출혈이 심하면 보고한다.(회음패드를 한시간 이내에 흠뻑 적시는 경우)- 배변을 확인하□안경렌즈 ■기 타:귀청력감소□통 증 □분비물 □이 명 □현 운 □기 타:코후 각 □비출혈 □분비물 □외 상 □염 증 □기 타:구강미 각 □잇몸출혈□궤 양 □충 치 □의 치 □혀(통증,색,건조)□기 타:목갑상선 비대□림프결절□쉰목소리□연하곤란□심장 및 폐흉 통 □심계항진□호흡곤란□청색증 □기좌호흡□기 침 □객 담 □객 혈 □부 종 □잦은감기□기 타:위장관계식욕부진□소화장애□오 심 □구 토 □복부팽만□복 통 □토 혈 □혈 변 □흑색변 □변 비 □설 사 □치 질 □기 타:제산제 사용 유□ 무■요로계배뇨장애□다 뇨 □빈 뇨 □실 금 □핍 뇨 □무 뇨 □혈 뇨 □급뇨(urgency) □근골격계부 종 □강 직 □위 축 □기 형 □근육,관절통 □기 타:신경계두 통 □실 신 □감각장애□운동장애□경 련 □기 타:혈액빈 혈 □잦은 출혈 □기 타:5) 정신적, 정서적 상태 (사정일 : 2025 년 3 월 17 일)지 남 력유 ■무 □의식상태명 료 ■혼 돈 □반의식 □무의식 □의사소통원만함 ■곤란함 □불가능함□기 타:정서상태안 정 ■불 안 □슬 픔 □우 울 □건강상태에 대한 인식(병식)유건강회복에 대한 기대(환자 및 간호)6) 임상병리검사검사항목참고치3 월 18일3 월 19일임상적 의의WBC4.0~10.0 K/ul6.795.06▲: 급성감염, 급성출혈, 조직괴사, 혈액질환▼: 바이러스감염, 약물복용, 악성빈혈RBC3.7~5.2 nu/ul▼3.33▼3.55▲: 탈수, 쇼크, 심한 설사, 다혈구 혈증▼: 각종 빈혈, 골수기능부전, 출혈, 에디슨병Hb12.0~15.0 g/dl▼10.6▼11.8▲: 탈수, 적혈구 증가증, 울혈성 심부전▼: 빈혈, 혈약질환 갑상선 항진증HCT34.0~46.0 %▼30.534.7▲: 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼: 갑상선기능항진증, 빈혈, 실혈, 백혈병MCV81.8~9991.694.9▲: 결핍성 빈혈, 화학요법▼: 철결핍성 빈혈, 지중해성빈혈MCH26.2~33.4 pg31.831.8▲: 악성빈혈, 재생불량성빈혈▼: 철결핍성 빈혈MCHC32~35.4 %34.객관적자료? Hyteromyomectomy OP 시행함.? OR에서 Barovac 삽관하여 올라왔으며, Drainage중임.? Hb 10.1 확인됨. (Hb정상수치: 12.0~15.0 g/dl)? 얼굴 빛깔이 창백하고 어지럼증 및 현기증을 호소함.간호목표장기목표? 대상자는 퇴원시까지 출혈증상 및 징후(어지럼증, 빈맥, 창백함)가 관찰되지 않는다.단기목표? 대상자는 2일이내 혈소판(Platelet 140~380 10^3/ul), 헤모글로빈(Hb12.0~15.0g/dl), 헤마토크릿(hct 34.0~46.0%)이 정상범위를 유지한다.? 대상자는 2일이내 출혈 시 나타날 수 있는 증상(어지럼증, 식은땀, 심계항진)을 2가지 이상 말할 수 있다.간호계획이론적근거진단적 계획1. 매일 대상자의 건강상태를 사정하기 위해 활력징후(V/S: Vital Sign, 혈압, 체온, 맥박 수, 호흡수)를 측정하고 기록한다.혈압하강, 맥박의 힘이 약해지거나 횟수의 증가, 호흡률의 증가, 체온 하강으로 출혈 증상을 반영하는 신체적 징후를 빠르게 알아낼 수 있다.2. 수술 후 수술부위 및 배액관 출혈량과 양상을 확인한다.수술부위 출혈이 있을 수 있으므로 주의 깊게 관찰하고 배액량과 양상을 관찰하여 감염여부를 확인한다.3. 대상자의 혈액검사 상 헤모글로빈, 헤마토크릿, 혈소판 수치를 확인한다.- 혈소판은 혈관 손상으로 인한 출혈이 있을 때 손상 부위에 달라붙어 출혈을 멎게 한다.- 헤모글로빈은 산소 수용능력의 평가 및 빈혈 정도를 측정한다.- 헤마토크릿은 전체 혈액량 속에 들어있는 적혈구의 백분율을 측정, 빈혈을 평가한다.치료적 계획4. 대상자에게 처방된 철분제와 지혈제를 5right에 맞춰 투약한다.비정상적인 출혈을 예방하기 위해 지혈제를 투약한다. botropase는 출혈, 1차 및 2차 출혈증후군의 예방 및 치료하는 약물이다.5. 침습적 처치를 최소화하고 채혈 및 정맥주사 시 처치 후 환부를 수분가량 압박해 지혈한다.지혈은 신체에서 혈관이 손상되었을 때 우리 몸에서 자연적으로 회복하기인했다.
아동실습 장염 케이스 A+받았습니다.
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