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  • 판매자 표지 대상자인 김00님은 어린 시절 아버지가 공무원으로 유복한 유년시절을 보냈고, 23세에 중매로 결혼을 하셨다. 배우자분은 공무원으로 결혼 후 군 입대를 하셨는데 입대 후에 직업군일을 하셨다고 한다. 직업군일일 당시에 형편이 넉넉하셨는데 여러 가지 상황에 의해 33세의 중위로 제대를 하셨다고 한다.
    대상자인 김00님은 어린 시절 아버지가 공무원으로 유복한 유년시절을 보냈고, 23세에 중매로 결혼을 하셨다. 배우자분은 공무원으로 결혼 후 군 입대를 하셨는데 입대 후에 직업군일을 하셨다고 한다. 직업군일일 당시에 형편이 넉넉하셨는데 여러 가지 상황에 의해 33세의 중위로 제대를 하셨다고 한다.
    1단계. 가족 간호사정?거 주 지 : 도시?의료보장상태 : 노령연금?가족구성 : 본인 자녀(2남2녀)번호성명세대주와의 관계성별연령결혼상태교육수준직업종교1김00본인여88세유--기독교2이00배우자남사별유--기독교3이00자녀아들-유--기독교4이00자녀딸-유--기독교5이00자녀딸-유-자영업기독교6이00자녀아들-유--기독교※세대주와의 관계:본인, 부인, 딸, 아들 등 표기?가족간호사례 내용(간략히 서술)- 이름/성별: 김00 / 여성- 나이: 78세- 키 : 158cm / 몸무게 : 63kg / BMI: 25.24 (비만)- 혈압 : 120/80mmhg / 혈당 : 125mg/dl대상자인 김00님은 어린 시절 아버지가 공무원으로 유복한 유년시절을 보냈고, 23세에 중매로 결혼을 하셨다. 배우자분은 공무원으로 결혼 후 군 입대를 하셨는데 입대 후에 직업군일을 하셨다고 한다. 직업군일일 당시에 형편이 넉넉하셨는데 여러 가지 상황에 의해 33세의 중위로 제대를 하셨다고 한다. 이때부터 2남 2녀의 자녀들을 공부시키기 위해서 한 번도 해본 적 없는 세탁소를 30여년간 운영하시면서 매우 힘드셨다고 한다. 이때 고생을 많이 해서 고관절이 안좋아져 2013년 고관절 수술을 받으셨다.현재는 일주일에 2-3번 요양보호사에게 청소와 빨래 등의 도움을 받고 계시며, 식사는 복지관에서 일주일에 3번 배달 오는 반찬으로 끼니를 해결하시고, 점심은 경로당에서 드신다. 식사량은 밥 반공기 정도 드시고 변비 때문에 더부룩 할 때는 죽으로 해결 할 때가 많다고 한다. 현재 배우자와 사별한 상태이며, 자녀들과 가까이 살며 자주 왕래하고 하며, 작은따님이 대상자의 집 근처에서 가게를 운영 중이어서 가장 많이 왕래한다고 한다. 2013년 고관절 수술로 인해 다리에 힘이 없고 걸을 때 지팡이가 없으면 걷기 힘드시고, 앉았다 일어날 때 비틀거리시는 모습이 자주 관찰 되었다. 지팡이를 사용하다 보니 오른쪽 어깨에 무리가 가서 팔이 아프시다고 하시며 현재 변비로 인한 불편감을 호소하고 계신다.(1) 가족의 간호스럽게 생각한다.● 지지자원 :- 보건소와 복지관 : 필요할 때는 자발적으로 가셔서 도움을 받으심- 경로당과 교회 : 사회적으로 활발한 교류를 하고 계심- 가족들과 더불어 친구분들에게 많은 정서적 지지를 받는다.5. 대처/적응● 생활의 변화 :- 남편과의 사별로 혼자 지내시고 있지만 그것에 대한 어려움은 관찰되지 않았고 긍정적으로 살고 계신다.● 문제해결 과정 :- 어떤 일이든 적극적으로 하시며, 본인이 해결하시는 편이다.6. 건강관리● 가족건강력 : 가족력 없음● 건강교육, 상담- 고관절 수술 후 관리방법에 대한 지식이 부족하다.- 변비로 불편감 호소, 변비약 섭취 의존적- 관절약 임의 중단하심● 건강증진과 관련된 행위 : 운동량 부족7. 위험행위● 건강관련 행위 : 음주와 흡연은 하지 않으시고 식사는 규칙적으로 하고 계신다.8. 주거 환경● 안전사고의 위험성 :- 집 안의 턱이 낮고 화장실에 손잡이가 있어 안전한 편- 식탁이 집에 비해 크고 주방을 차지하고 있어 다리에 힘이 약하신 대상자에게 안전사고의 위험성이 있다.- 보일러가 잘 들어오는 편이나 절약하기 위해 자주 틀지는 않으신다.- 아파트 2층에 주거하심 >> 엘리베이터 X9. 강점- 매사에 긍정적이며, 활동적으로 생활하고 계심- 개인위생이 잘 되고 계심- 자식과 손자의 직업에 대해서 자부심이 있음- 의사소통 하는 것을 좋아함- 건강에 대해서 관심이 있는 편이며 건강교육에 참여할 의향이 있음.(2) 가계도(genogram)(3) 가족밀착도(attachmentogram)(4) 사회지지도(5) 외부체계도(6) 가족생활사건일시중요사건가족의 생활변화1951년결혼본인 결혼1997년수술허리 수술, 백내장 수술2011년사망배우자 사망2013년수술고관절 수술(7) 건강사정① 일상 활동 기능 평가(Modified Bathel Index)기 능수행못함대부분 도움이 필요함도움이 필요함약간의 도움이 필요함수행함1. 세수를 할 수 있습니까?013452. 스스로 목욕을 할 수 있습니까?013453. 물을 마시거나 식사를 할 수음□ 5 낙상경험이 매우 많음: 낙상상황6) 시력장애□ 1 있음7) 의자에서 기동성□ 3 움직이지 못함8) 기립성 저혈압□ 2 일어날 때와 누웠을 때에 비해 20mmHg 이상 차이 남9) 걷기와 평형감각① 다리를 붙이고 30초간 서 있게 함■ 1 서있을 때 평형을 잃음② 똑바로 걷게 하고 문을 통해 걸어 나간 후 다시 돌아오게 함■ 1 다리를 벌리고 걸음 ■ 1 걸을 때 평형장애■ 1 근육통합성 장애 ■ 1 문을 지날 때 걸음이 달라짐□ 1 오리걸음 ■ 1 돌 때 불안정함■ 1 보행보조기 사용10) 약물 사용□ 항정신성약 □ 이뇨제 □ 마취제 □ 혈당강하제 □ 항히스타민제□ 항고혈압제 □ 알코올 ■ 하제 □ 항경련제 □ 진정제 □ 마약□ 0 해당되는 수 없음□ 1가지 사용 ■ 2 2가지 이상 사용< 평가 요약>낙상평가 점수 12점으로 고위험군으로 낙상고위험군 표시판과 낙상예방교육이 필요하다.③ Korean-Mini State Examination(K-MMSE)항 목점 수내???? 용Ⅰ. 시간 지남력?1?1. 년(1) 2023?1?2. 월(1) 12월?1?3. 일(1) 13일?1?4. 요일 수요일?1?5. 계절: 겨울이라 추워죽겠어Ⅱ. 장소 지남력?1?1. 나라?1?2. 시/도 광주?1?3. 현재 장소명 요양병원?1?4. 몇 층 몇층인지는 모르겠네?1?5. 무엇하는Ⅲ. 기억 등록?1?1. 비행기?1?2. 연필?1?3. 소나무Ⅳ. 주의집중과 계산?1?1. 100-70?2.?93 -7?0?3.?86 -7?0?4.?79 -7?0?5.?72 -7Ⅴ. 기억 회상?1?1. 비행기?1?2. 연필?1?3. 소나무Ⅵ. 언어?2?1. 이름대기(2): (손목)시계(1), 볼펜(1)?3?2. 명령시행(3):?“종이를 뒤집고(1), 반으로 접은 다음(1), 저에게 주세요(1).”?1?3. 따라 말하기(1): “백문이 불여일견”?1?4. 읽고 그대로 하기(1): “눈을 감으세요.”?1?5. 쓰기(1): “오늘 기분이나 날씨에 대해 써 보세요.”Ⅶ. 시각적 구성?1?보고 그리기(1): 오지보다 더 못하다고 생각하십니까?□ 1 예■ 0 아니오총점2< 평가 요약>대상자는 평소 밖으로 돌아다니는 것을 좋아하며 자존감이 강하시고, 고과절 수술 후 기력이 많이 떨어지는거 같고, 통증도 심하다고 하시나 대체적으로 삶의 만족하는 편이다.- 매사에 긍정적임- 활동적으로 생활하고 계심- 개인위생이 잘되고 계심- 자식과 손자의 직업에 대해서 자부심이 있음- 사회적 교류가 많고 의사소통을 잘함- 자신이 얻고자 하는 정보에 대해서 거부감 없이 잘 받아드림- 자녀들과의 의사소통이 원활하며 자녀들이 자주 왕래하여 대상자의 생활에 대해 인지하고 있음- 건강에 대해서 관심이 있는 편이며 건강교육에 참여할 의향이 있음(8) 가족의 강점 파악항목거의아니다(0점)가끔그렇다(1점)항상그렇다(2점)나는 어떤 문제에 부딪쳤을 때 큰 어려움 없이 가족에게 도움을 청한다.O여러 가지 일에 대해 우리는 서로 의견을 교환하고 함께 해결한다.O내가 새로운 활동을 시작할 때나 진로를 변경하고자 할 때 가족들이 이를 받아들이고 도와준다.O나는 나의 가족이 나에게 애정을 나타내거나 감정을 받아들이는 방식에 만족한다.O나는 나의 가족과 함께 시간을 보내는 방식에 만족한다.O9) 자료 및 현황 분석건강관리건강력- 과거력 X- 현병력 X- 처치: 관절약, 변비약 복용중- 건강관련지식: 관절약 변비약 복용법, 운동에 대한 지식부족변비와 관절통증으로 약물의 부적절한 섭취변비약/관절약 섭취 양상과 빈도 사정건강증진과 관련된 행위- 운동량 부족- 고관절 수술로 인한 재활이 지속적으로 필요건강교육- 고관절 수술 후 통증 관리에 대한 지식부족- 고관절 수술 후 추후 관리에 대한 지식부족- 낙상예방교육- 변비로 인한 복부 불편감 호소 및 변비약 의존위험행위건관련행위- 음주, 흡연 안함- 식사는 규칙적인 편변비에 도움이 되는 식습관 교육주거환경안전, 사고의 위험성-식탁이 집에 비해 크고 주방을 차지하고 있어 다리에 힘이 약하신 대상자에게 안전사고의 위험성이 있음- 미끄럼 방지 매트와 손잡이는 설치 되어 있으나 가구인위생 잘되어있음자존감- 신체적 불편감을 호소하지만 긍정적임- 자식들과의 원만한 관계에 자부심있음- 삶의 만족도 매우 높아 보임긍정적 사고자녀와 관계가 완만함삶의 만족도 높음상호작용/교류가족의사소통-가족들과의 왕래가 잦은 편-자식을의 직업에 대해석 자랑스럽게 이야기함의사소통 원활함역할- 집안일 혼자하기 어려워 하심- 혼자 이동하는 것이 어려움- 요양보호사의 지속적 도움이 필요함주3회 요양보호자 방문사회참여와 교류- 일주일에 6일은 경로당에 가심- 경로당 프로그램 참여 잘하심- 경로당에 친구들분이 많이 계심사회참여와 교류 원활지지정서적 지지- 4명의 자식들과 며느리들의 관계 원활- 자식들과의 활발한 교류 및 소통- 경로당 친구들과의 지속적 교류부모자녀 갈등 없음지지자원-보건소와 복지관: 필요할 때는 자발적으로 찾아오셔서 도움을 받음- 경로당, 교회: 사회적으로 활발한 교류를 하고 계심 그 관계 속에서 많은 지지를 받고 있음편애, 소외된 가족원이 없음대처/적응생활의 변화- 남편과의 사별로 혼자 지내고 있지만 긍정적으로 살고 계심역할과다 없음문제해결과정- 어떤 일이든 적극적으로 하심- 문제가 있으면 본인이 해결하시는 편자발적으로 해결함2단계. 가족 간호진단1) 수집된 자료를 근거로 하여 간호진단을 3가지 이상 쓰시오.영역문제(진단명)증상과 징후Ⅰ. 환경주거- 식탁이 집에 비해 크고 주방을 차지하고 있어 다리에 힘이 약하신 대상자에게 안전사고의 위험성이 있음- 미끄럼 방지 매트와 손잡이는 설치 되어 있지 않고, 가구 모서리의 커버거 씌워지지 않아 찍힘, 낙상위험성이 증가됨- 현재 2층집에서 거주하시나 엘리베이터가 설치되어 있지 않고, 계단의 폭이 좁음- 보일러를 잘 작동하지만 잘 사용하지 않아 호흡기계 감염위험성이 증가됨- 채광이 좋아 밤 동안에 강한 빛으로 인하여 수면장애의 유발가능성이 높아보임Ⅳ. 건강관련행위약물요법- 과거력 X- 현병력 X- 처치: 관절약, 변비약 복용중- 건강관련지식: 관절약 변비약 복용법, 운동에 대한 지식부족- 운동량 부족- 변비로 인한 복향
    사회과학| 2024.04.28| 13페이지| 3,000원| 조회(124)
    태그 지역사회, 지역사회 간호학, 지역사회 가족간호과정
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  • 판매자 표지 성인간호학 출혈위험성 간호진단
    성인간호학 출혈위험성 간호진단
    간호과정간 손상 및 외과적 시술로 인한 출혈 위험성과목:교수님:학번:이름:- 환자사례·김씨(남/55)는 10년전 교통사고로 수혈을 받고 C형감염에 감염되어 인터페론 치료를 받았다. 치료 도중 해외 근무가 있어 의사에게 상담하지 않고 치료를 중단하였디. 그리고 1개월후 권태감, 식요부진 복부팽만감을 호소하여 진료를 받았고 입원하게 되었다. 복부 팽만감의 원인은 복수의 원인이며, 간기능과 간의 종양유무를 파악하기 위하여 간생검을 실시하였다.·V/S 결과: 95/55-102-20-36.6·혈액검사결과PT 18초, PT INR 1.5 INR AST 87u/L, ALT 73u/L, albumin 3.2g/dL PLT 5만~13만/uL, 혈청빌리루민2.0mg/dL, Hb10g/dL간호진단 #1 : 외과적 절개 및 침습적 처치와 관련된 출혈 위험성간호사정주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(objective data)1. “자꾸 갈증이나고 식음땀이 흘러요”2. “몸이 너무 춥고같고, 머리가 어지러워서 이동을 못하겠어요. ”3. “ 오른쪽 어깨에 통증이 너무 심해요”1. 시술명: Flneneedle aspiation biopsy2. IV Line 유지3. NRS 8점4. PT 18초/ PT INR 1.5 / AST 87u/LALT 73u/L /albumin 3.2g/dL / Hb10g/dLPLT 5만~13만/uL, /혈청빌리루민2.0mg/dL,간호목표단기목표대상자는 24시간 이내로 정상 v/s 유지한다.장기목표퇴원시까지 Hb, Hct, PAT, PT 정상범위 유지 및 출혈이 없다.간호계획1 v/s를 첫 2시간 동안 15분, 다음 2시간동안 30분, 다음 4시간동안 1시간씩 측정한다.2. 생검부위의 지혈을 위하여 대상자의 체위를 변경한다.3. 대상자에게 출혈의 징후를 설명하고 출혈이 있으면 즉시 알리도록 교육한다.4. 대상자의 Hb, Hct, PLT 수치를 확인한다.5. 통증척도검사지(NRS)를 이용하여 대상자의 통증을 사정한다.6. 하루에 한번 정해진 시간에 드레싱을 해주며, 생검부위의 피부를 사정한다.7. 의사의 처방이 있으면 VIT K를 IM 투여한다.1. 활력징후는 환자의 전반적인 상태를 반영하는 가장 기본적인 사정 자료가 되며, 법적인 근거가 된다. 출혈이 있는 경우 저혈압, 빈맥, 빈호흡 등 나타날 수 있으며, 간생검 후 2시간 동안 15분, 다음 2시간 동안 30분마다. 다음 4시간동안 시간 마다 측정한다.2. 오른측위로 누운자세를 취도록 하여 간피막을 출혈과 담즙 누출을 감소시키며, 우측위 자세는 지혈에 효과적이다.3. 대상자에게 출혈의 징후( 저혈압, 빈맥, 빈호흡)을 설명하고, 출혈 발생을 대비하여, 수혈, 지혈에 필요한 약물을 파악하고 설명하여 대상자에게 즉각적인 간호를 제공하고 대상자의 불안을 완화시켰다.4. Hb, Hct, PAT, PT 출혈 발생 시 감소하며, 이 수치는 내출혈시 좋은 지표가 되며 출혈 징후에 대한 즉각적인 처치를 할 수 있다. 검사결과는 법적인 근거로 활용된다.5. 간생검 부위에 출혈이 있거나 담즙이 새면 우상복부(RUQ) 통증이나 횡격막 아래의 혈액 축적으로 인해 오른쪽 어깨 부위의 통증이 발생할 수 있다.6. 드레싱을 실시하며 출혈의 징후를 관찰 할 수 있고, 교차감염을 예방할 수 있다.7. VIT K 의존성 응고인자 2.5.7.10의 활성화를 확인하기 위해서 PT 검사를 시행하며, 비타민K는 프로트롬빈을 합성하는데 필수적이다.간호수행1. v/s를 첫 2시간 동안 15분, 다음 2시간동안 30분, 다음 4시간동안 1시간씩 측정한다.12/10BPPRT10:30100/70981836.711:00100/70921837.011:30110/82881936.812:00115/80902036.92. 간생검 부위의 지혈을 위하여 대상자의 체위를 변경한다.- 간생검 부위 압박하여 지혈을 목적으로 오른쪽으로 누운자세를 1~2시간 정도 유지 후 대상자의 상태에 따라 체위 변경을 시행함.3. 대상자에게 출혈의 징후를 설명하고 출혈이 있으면 즉시 알리도록 교육한다.- 대상자에게 출혈의 징후 ( 저혈압, 빈맥, 빈호흡 )을 설명하고, 출혈 발생을 대비하여 수혈에 대한 목적과 절차를 설명하고, 지혈에 필요한 약물의 사용가능성을 설명하였으며, 출혈 부위의 출혈이 있거나, 우상복부(RUQ) 통증이나 어깨통증은 횡경막 아래 혈액의 축적으로 통증시 출혈을 의미함, 담즙이 새는 경우 즉시 간호사에게 알리도록 교육하고 대상자의 동의서에 서명을 받았다.4. 대상자의 Hb, Hct, PLT 수치를 확인한다.날짜HbhctPATPT12/1112g/dL39%16만/uL14초12/1213g/dL45%20만/uL13초12/1316g/dL45%21만/uL12초5. 통증척도검사지(NRS)를 이용하여 대상자의 통증을 사정한다.- NRS 척도를 이용하여 10점 만점에 대한 점수를 확인 시 8점으로 의사 보고하였으며. 의사처방에 따른 진통제(Demerom)를 4hs 0.5mg n/s100 mix iv
    의/약학| 2024.04.30| 4페이지| 1,500원| 조회(355)
    태그 간호진단, 성인간호학, 간호과정, 출혈위험성, 간손상
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