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NICU 미숙아 RDS, AOP 자세한 사정자료 및 간호과정 2개 - 비효율적 호흡양상, 감염의 위험

NICU 미숙아 RDS, AOP Case study목차1. 고위험신생아 간호사정도구1-1. 일반사항(p.2)1-2. 출생력(p.2)1-3. 건강력(p.5)1-4. 기본욕구의 이해(p.8)1-5. 건강사정1-5-1. 건강사정(p.20)1-5-2. 반사사정(p.24)1-5-3. Ballard Scale(p.25)1-5-4. 투여약물(p.25)2. 간호과정2-1. 비효율적 호흡양상 r/t 미성숙한 폐기능(p.26)2-2. 감염의 위험 r/t 침습적 처치 및 미성숙한 방어기전(p.32)고 위 험 신 생 아 간 호 력I. 일반사항성별 M자료수집일시2023-03-21~2023-03-24자료 수집 장소 NICU출생 23-03-17 06:20 AM분만예정일 23-05-18출생시재태주령 31+1wksNICU 입원 시기DR에서 preterm으로 입원(2023-03-17 06:26)교정주령 32+1wks진단명1. Other preterm infants, 28-31 completed weaks2. Singleton, born in hospital3. Birth weight 1250-1459 gm4. RDS5. Other apnea of newborn with prematurity6. Germinal matrix hemorrhageBT 36.1HR 124회/분RR 38회/분II. 출생력(1) 산전시기1) 산과력 : G 0 P 0 L 0 D 0 A 02) ABO Rh: O+ VDRL 해당없음3) 모체측 합병증 : 없음4) 임신기간 중 복용한 약물 : 없음5) 가족력 및 기타 특이사항 : 임신유형 – 인공임신 TET(체외난관이식술)(2) 분만시기1) 분만형태 : C/Sec Fetal distress- 산모 PPROM으로 OICU 입원, conservative Tx. 받던 중 Vag.leakage 및 bleeding, NST monitor 상 7-8분 간격 repetable variable deceleration(FHR 60-80-130 bpm)로 NST non-reassuring 및 An36.1 score 00점3) Base excess-6mmol/L2점Total CRIB Ⅱ Score4점신체사정Skin colorPinkTub bathPartialOronasal양상: Thick, 색깔: White,Cord dressing75% alcohol 사용-suction양: +++, ModerateMoro reflexModerateEye careN/S sponge, tobramycin 안약CryingModerateV/SBT 36.1HR 124회/minRR 38회/min산소흡입5L/min처치활동Ambu bagging(E-tube)기형∙외상 특이소견Skin∙ Acrocyanosis∙ Salmon patches – 목뒤, Lt. 눈위Head and neckAnterior fontanel – smallFaceMiliaEyeNormalBackNormalAbdomenNormalEntNasal flaringOralOpstein’s pearls – 입천정ChestBulgingretractionAno-genital∙ Hip : Mongolian spot∙ Testicle undescended – bothExtremitiesNormalLegFoot : 외반4) 신생아중환자실 입원당시 활력증후 : BT 36.1 HR 124회/분 RR 38회/분III. 건강력진단명1. Other preterm infants, 28-31 completed weaks2. Singleton, born in hospital3. Birth weight 1250-1459 gm4. RDS5. Other apnea of newborn with prematurity6. Germinal matrix hemorrhage1) 현병력발병시기 및 양상 : RDS 및 AOP 발생 시 EMR 기록3/1706:20출생 직후 HR 100회/min 이상 확인됨.출생 1분경 HR 141회/min, SpO2 74%출생 3분경 HR 140회/min, SpO2 83%06:26Chest retraction, mild chest b흉부물리요법 및 기도청결 간호에 신경씀06:15밤 동안에 bradycardia(00:30 HR 80, 01:23 HR 77) 및 간헐적인 tachypnea(03:00 RR 80)있었음.08:30NCPAP offO2 inhalation, Room, 3L/min21:10간헐적 tachypnea(18:05 RR 68) 양상 관찰됨.Chest retraction 이전보다 심해진 양상 관찰됨.3/2017:16Sleeping 시 slight retraction, tachypnea(17:16 RR 80) 관찰됨.16:00O2 inhalation, Room, 2L/min주호소 및 현상태 : 실습기간(3/21~3/24) 동안 관찰 및 EMR 상 기록3/2102:00밤동안에 간헐적으로 tachypnea 양상보임(02:00 RR 80, 08:51 RR 70)3/2208:10환아 상태 확인 후 O2 1L/min로 낮춤.3/2300:00~08:00Room O2 1L/min 유지08:45회진 시 이전보다 심해진 retraction 및 tachypnea 확인되어 O2 NP 1L/min로 바꾸자고 하여 시행함.3/2408:55O2 NP 1L/min 유지중이며 이전보다 원활한 호흡양상 보임.입원 경로 : NR에서 NICU로 입원(조기양막파수, preterm infants 31wks, Birth weight 1230-1499gm)2) 과거력 : 해당없음3) 질병진행과정① 호흡3/1706:26Ventilator Mode: PPV08:00NCPAP D/C18:35VentilatorMode: MonophasicPEEP: 5FIO2 25Flow rate 8Vent. SiPAP3/1810:00VentilatorPEEP: 3.5FIO2: 23Flow rate: 722:02VentilatorPEEP: 2.5Flow rate: 63/1908:30NCPAP offO2 inhalation, Room, 3L/min3/2016:00O2 inhalation, Room, 2L/min3/21O2 inhalation, in 1.7-4.9-7.2-11.1-6.6-8.3 (3/17~3/22) 측정됨, 혈청내 빌리루빈 수치의 상승으로 3/20-3/21 광선요법 적용함.2. 신생아 상태① 신체 청결상태 : 상처, 습진 등3/17PCVC Rt. arm insert하여 14cm 고정함.3/18Rt. 발 뒤꿈치 heel lab site쪽으로 부어보임. 확인 후 esroban apply.PCVC site 발적 관찰되어 reinsert함.3/19PCVC site 이상없음.3/20Rt. 발 뒤꿈치 heel lab site 부어 있어 esroban apply.3/21Rt. 발 뒤꿈치 heel lab site 괜찮아졌다고 함.3/22~23Rt. 발 뒤꿈치 heel lab site 부어 있어 esroban apply.3/23짜면 진물나옴, 에스로반 도포 후 듀오덤 apply (3/23).3/24- 짰을 때 진물 나오지 않음. 에스로반 도포 후 듀오덤 apply(3/24 채혈가능).- 약간 완화되었으나 양쪽 발꿈치 heel 부은 상태임.양쪽 발목 건조한 상태인 것을 확인함.Neonatal/Infant Braden Q scale일시2023-03-17 06:372023-03-18 08:002023-03-19 08:00전신상태재태기간(28주-32주 6일) – 2재태기간(28주-32주 6일) – 2재태기간(28주-32주 6일) – 2의식상태제한 없음 - 4제한 없음 - 4제한 없음 - 4움직임약간 제한됨 - 3약간 제한됨 - 3약간 제한됨 - 3활동상태약간 제한됨 - 3약간 제한됨 - 3약간 제한됨 - 3영양섭취매우나쁨 - 1부족한 섭취 – 2부족한 섭취 – 2피부습기때때로 축축함 - 3때때로 축축함 - 3때때로 축축함 - 3마찰력/쓸림문제가 없음 – 4잠재적인 문제가 있음 – 3잠재적인 문제가 있음 – 3세포관류/산소요법거의 이루어지지 않음 - 1잘 이루어지지 않음 - 2잘 이루어지지 않음 - 2총점20점22점22점일시2023-03-20 08:002023-03-21 08:002023-03-22 08:00 신생아 안정① 울음소리는 어떠하였는가? 잘 울지 않으며 Chest x-ray나 기저귀 교체 등 환아가 불편하고 아플 때 작게 울음소리를 냄.② 아기를 다룰 때 목소리를 내어 아기와 말을 하였는가? 담당 간호사가 Feeding이나 기저귀 교체 시 환아에게 말을 건네는 모습 관찰함.③ 아기를 볼 수 있는 자리에 두고 자주 살폈는가? 스테이션과 가장 가까운 자리이고 스테이션에서 모니터 관찰가능함. 담당간호사는 바로 옆자리에서 모니터링하며 알람이 울리면 환아를 살핌.2) 활동과 휴식1. 체위변경은 어떻게 하였는가?- 수유 후 우측위하는 등 체위변경 q6hr 시행함.2. 충분한 자극을 주었는가? 환아가 울 때 배를 문질러주거나 등을 토닥이는 모습을 관찰함.3. 수면은 잘 이루었는가?문제점 : 수면 중 bradycardia, desaturation, 간헐적 tachypnea, slight retraction 관찰됨.해결책 : self-recovery3/1717:33Bradycardia(HR: 98), desaturation(89)→ self-recovery3/1802:45Bradycardia(79)→ self-recovery09:54Bradycardia(88)→ self-recovery21:06Bradycardia(80)→ self-recovery3/1900:30Bradycardia(80→110→77→104),→ self-recovery03:00간헐적인 tachypnea(RR: 80)→ Self-recovery21:20간헐적인 tachypnea(68), chest retraction 이전보다 심해진 양상.→ Self-recovery.3/2017:16Sl. Retraction, tachypnea(70→80→56)→ Self-recovery3/2102:00간헐적인 tachypnea→ Self-recovery3) 영양과 배설1. 수유방법 & 2. 수유빈도 및 양대상자 Gavage feeding으로 Premature milk 3시간마다 수유함.3/21~22 Gavage feerm(

의/약학| 2023.11.04| 35페이지| 2,000원| 조회(420)

NICU, 간호진단, case study, 간호과정, 신생아중환자실, 비효율적 호..

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난소낭종, LSC BSO 케이스스터디 - 간호과정 3가지 및 사정자료 평가A+최고예요

난소낭종, LSC BSO 대상자 Case study1. 일반적 사항성명 : ***입원일 : 2023-09-10 병실 : 20-05연령 : 77세 본인직업 : 주부남편: 없음결혼유무 : 기혼 종교 : 기독교진단명 : Benign neoplasm of ovary, Postprocedural pelvic peritoneal adhesions수술명 : LSC BSO c adhesiolysis(유착박리수술)수술일 : 2023-09-11■ 주호소 및 건강력주호소 및 입원동기 : 23' 7월 건강검진상 편측 난소 혹 소견 듣고 본원 진료 후 수술 위해 입원함.과거력 : HTN(15년전 PO+), 허리시술(’17)수술력 : 1976년 C/sec기타 : 틀니월경 : 폐경(50세경) 산과력 T3 P0 A/S 0 0 L3 LMP 해당없음9/11 기준 IV 18G, IV PCA, Hemovac, Foley, O2 n/p 2L 갖고 있음이외 특이사항 없음(입원 초기에 통증, 출혈, 소화기장애, 체중변화 등 없었음)2. 검사소견검사일시2023-09-02검사결과일시2023-09-04검사명Female Pelvis MRI with CM + Diffusion(3T)검사결과1. No gross interval change of about 6cm-sized T1 & T2 high SI tubular cystic lesion with mural nodule in left pelvis, suggesting mucinous cystic neoplasm, borderline degreeDDx left ovarian cancer.=> 좌측 골반에 벽화 결절이 있는 6cm 사이즈의 T1&T2 high SI 관모양의 낭성 병변의 변화는 없으며 점액성 낭성 종양, 경계성 정도로 시사됨.DDx. 좌측 난소암인지 감별진단 필요함.2. Several small myomas at anterior wall of retroverted uterus Internal hemorrhoid at distal rectum=> 후굴 근거로 수술의 필요성을 고려하게 된다. 종괴(혹)가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수도 있다.출처 : 난소낭종 [ovarian cystic tumor] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)4. 검사8/29 종양관련검사항목수치단위MaxMinCA19-911.69U/mL370ROMA Value(폐경전)18.9%11.40ROMA Value(폐경후)10.3%29.90CA125(ROMA)6.5U/mL3508/29 단백면역검사 LINK Excel.Sheet.12 C:\Users\82107\Downloads\진단검사.xlsx Sheet1!R13C5:R13C8 a f 4 h * MERGEFORMAT 항목수치Syphilis reagin test(RPR) Non Reactive8/29 특수뇨검사항목수치hCG정성 Negative8/29 감염증혈청검사항목수치HBs Ag NEG(0.366)HBs Ab POS(>1000)HIV NEG(0.246)HCV Ab NEG(0.038)8/29 일반생화학검사 LINK Excel.Sheet.12 C:\Users\82107\Downloads\진단검사.xlsx Sheet1!R22C17:R42C22 a f 4 h * MERGEFORMAT ▶ Electrolyte I ◀ maxMINT.Protein 7g/dL86.5Albumin 4.5g/dL5.23.5Glucose 98mg/dL10974BUN 11.6mg/dL205▶ Creatinine ◀ 0.62mg/dL0.90.5Calcium 8.7mg/dL10.28.6Phosphorus 2.4mg/dL4.52.5Uric Acid 3.4mg/dL6.12.4T.Bilirubin 0.79mg/dL1.20AST(GOT) 21IU/L400ALT(GPT) 23IU/L410ALP 49IU/L12935Total Cholesterol 193mg/dL2000Triglyceride 99mg/dL1500▶ HDL Cholesterol ◀ 67.5mg/dL50Na 14mucinous fluid- partially adherent to left pelvic wall4. Left salpinx : atrophied status5. CDS : free6. abdominal cavity : adhesion between liver and abdominal wall was noted- Appendix : grossly normal- Omentum : grossly normal**FROZEN : Benign수술절차1. With the patient in lithotomy position, and under general anesthesia, the abdomen and perineum were prepared, painted and drapped in a usual manner after urinary catheterization.2. A 1cm-length vertical skin incision was made in the umbilical depression. 10mm port was inserted and pneumoperitoneum was established. Two other 5-mm ports were placed at both lower and suprapubic area for assistant port.3. Entering the abdominal cavity, gross findings were as described as above.4. Operative procedures.With the bipolar and monopolar, left adnexa was incised and IP ligament was ligated. Eventuall, left salpingo-oophorectomy was done. Removed tissue was put into gems bag and extracted via umbilical incision site. The specimen sent to pathology.=> )간호진단수술 후 조직 손상 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성(Risk for infection)정의 : 병원균의 침입과 증식이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호중재단기목표- 대상자는 교육 후 감염의 증상 2가지 이상을 말할 것이다.장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 활력징후 범위를 유지할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 수술부위에 감염의 증상(발적, 종창, 통증의 증가, 열감, 화농성 배액 등)이 없을 것이다.간호계획이론적 근거사정1. 감염 위험요소의 존재와 과거력을 사정한다.- 개방 상처와, 찰과상, 유치도뇨관, 상처 배액관, 정맥 연결장치, 기관내 삽관 등2. 백혈구 수치를 모니터한다.3. 감염징후를 사정한다.- 발적, 종창; 통증의 증가; 절개 부위, 상처, 카테터의 화농성 배액, IV site- 체온 상승- 소변 양상치료적 중재3. 드레싱 교환, 상처 관리, 카테터 관리 및 취급 시 무균법을 유지하거나 교육한다.4. 대상자 접촉 전과 간호절차 사이에 손을 씻는다.5. 기침과 심호흡을 권장한다.6. 처방대로 항생제를 투여하거나 교육한다.교육적 중재7. 대상자가 특히 용변을 본 후, 식사 전, 그리고 자가간호 전후에 손을 자주 씻도록 교육한다.8. 감염의 징후와 증상과 언제 보고해야 하는지 교육한다.- 38°C 이상의 열, 배뇨장애, 옆구리 통증, 상처 부위의 국소 발적, 열감, 부종 등1. 신체의 첫 번째 정상 방어선이 파괴되었는지 사정한다.2. 백혈구 수의 증가는 병원균의 침입을 의미한다. 정상 백혈구 수치는 4000~11,000/mm3이다. 백혈구 수치가 매우 낮은 경우(1000/mm3), 감염에 대항할 충분한 백혈구가 없음을 의미하므로 심각한 감염의 위험을 나타낸다.3. 국소 발적, 열감, 부종, 통증은 감염의 전형적인 증상이다. 감염이 의심되는 배액이 있다면 균 배양검사를 시행해야 한다; 배양 후 확인된 병원균에 따라 적절한 항생제로 치료한다.수술 후 48시간 동안 38°C 이상의 발열은 수술 스트레스와 관련이 있다, 열감, 화농성 배액물 등)이 없어 장기목표에 달성하였다.3. 급성 통증 r/t 수술 부위의 조직 손상 및 방사통간호사정주관적 자료- “배가 우리하게 아파요”(9/12 10:00)- “어깨가 아파요”(9/12 18:00)- NRS 3점 측정됨(9/12 18:00)객관적 자료- LSC BSO 수술함(9/11)- IV PCA 시행함(9/11~13)- 통증 발생 시 얼굴을 찌푸리는 모습이 관찰됨(9/12 18:00)간호진단수술 부위의 조직 손상 및 방사통과 관련된 급성 통증(Acute Pain)정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 3개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증간호중재단기목표1. 24시간 이내에 대상자의 NRS가 2점 이하로 감소할 것이다.2. 24시간 이내에 대상자의 통증 지속 시간이 10분 이내로 줄어들 것이다.장기목표1. 대상자는 교육 후 통증을 완화하는 방법 2가지를 말할 수 있을 것이다.간호계획이론적 근거사정1. 통증 특성(촉진 또는 완화요소, 질(quality, 날카로운, 타는듯한, 쏘는듯한), 부위, 중증도, 지속시간)과 활력 징후를 사정한다.2. 통증 완화에 대한 대상자의 기대를 사정한다.3. PCA 사용법, 목적과 효과, 부작용 등을 설명한다.4. PCA 사용 시 대상자가 사용하는 진통제 약물의 양을 대상자의 통증 호소와 비교한다.5. PCA 사용 시 가능한 합병증(과도한 진정 효과, 호흡곤란, 요로정체, 오심, 구토, 변비, 주사 부위 통증, 발적 혹은 부종)을 사정한다.6. 통증 호소에 즉각적으로 반응한다.7. 가능할 때마다 추가적인 스트레스 요인이나 불편감의 원인을 제거한다.치료적 중재8. 처방에 따른 적절한 진통제를 투여한다.9. 비약물적 통증완화 방법을 사용한다.1) 심상화2) 전환기술3) 이완운동, 바이오피드백, 호흡운동, 음악요법교육적 중재10. 통증 원인, 완화조치에 대한 예상 지침을 제공한다.11. 대상자/13)

의/약학| 2023.11.04| 26페이지| 2,000원| 조회(717)

통증, 간호과정, 감염, 출혈, 난소낭종, BSO, 양측난소난관절제술, LSC BSO

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심인성 폐부종, 폐렴 케이스스터디 간호과정 3개 심박출량 감소, 비효과적 기도청결, 출혈의 위험

심인성 폐부종, 폐렴 중환자 케이스스터디1. 일반적 정보이름***나이74세성별남성진단명Pneumonia입원날짜2023-09-23입원기간HOD 4자료수집기간2023-09-25~2023-09-27직업자유업결혼상태결혼교육수준읽고 쓰는 능력, 교육을 받고자 하는 의지, 교육 이해 능력 있음2. 병력, 과거력주증상 : Dyspnea입원동기 : 2023-09-23 2:10AM Dyspnea로 119 통해 내원함. 119 도착시 SpO2 67% check 되어 O2 15L/min via reserve mask inhalation하며 옴.내원 3일전 (수)부터 mild dyspnea 증상 있었고 9/13~9/20 정형외과에서 오른쪽 손목 수술을 하였으며, 퇴원 이후 dyspnea, cyanosis 증상 지속적으로 호소하였다고 함. 입원 당시에는 보호자가 상주할 수 없어서 증상 파악되지 않음. 입원 전에는 dyspnea 전혀 없었다고 함. (9/11 넘어져서 Rt. wrist Fx 되었고 9/13 입원하여 수술 진행함)현병력 : 심방세동(med), 전립선암(op+, med-)과거력 : A-fib(2006.06.20, 본원, PO+), Cholecystitis(담낭염)(2016.01.04, 본원, OP, +, 완치), Hepatitis(2016.01.11, 본원) 전립선암(2017.03.05, 본원, OP+), DM(2018.04.04, 본원, PO+), Hemorrhoid(치핵)(2018.05.02, 본원, PO+), Pneumonia(2023.09.23, 본원)음주력 : 기간 40년 1주에 4회입원력내원일시퇴원일시진료과진단명2006-06-202006-06-26심장내과Atrial Fibrillation&Flutter2007-04-042007-04-10호흡기-알레르기 내과Hemoptysis(객혈)2013-03-112013-03-15외과Perineal laceration or injury(회음열상)2016-01-112016-01-15외과Calculus of gallbladder st likelyrec) echoModerate amount of both pleural effusion with compressive atelectasis in the BLLConsolidations in the BUL with predominancy in the central portion; pul edema?ddx) combined pneumoniarec) CT f/u일시9/23 04:38검사명Chest CT(CRP, elevational, dyspnea)결과Marked LAE, RAE and RVELVE; heart failure, most likelyrec) echoModerate amount of both pleural effusion with compressive atelectasis(무기폐) in the BLLConsolidations in the BUL with predominancy in the central portion; pul edema?ddx) combined pneumoniarec) CT f/uMultiple borderline LNs in the mediastinum(종격); r/o hyperplasticPost infectious sequelae(후유증) with bronchiectasis(기관지확장증) in the RULSmall thyroid nodules일시9/23 04:38검사명Abdomen + Pelvis CT(+precontrast) (CRP elevation)결과1. No evidence of acute inflammatory condition at abdomen and pelvic cavity.2. Fatty liver and post cholecystectomy status.Periampullary diverticulum, measured up to 21mm.Post inflammatory scarring change on Lt. kidney.Small sized both renal cysts.Chest findi적을 반영한다. 산소포화의 변화는 심박출량 감소의 초기 지표 중 하나이다.7. BNP를 사정한다.7. BNP는 좌심의 충만압과 부피 증가 시에 증가된다. 이는 호흡곤란의 원인이 심장으로 인한 것인지 아닌지 구별하는 데 도움을 준다.8. 심박수, 리듬, 변위 등 심전도를 모니터링한다.8. 심부정맥은 낮은 관류, 산증, 저산소증에서 발생할 수 있다. 빈맥, 서맥, 기외성 박동은 심박출량 변화를 부를 수 있다. 노인은 특히 심방세동에서 심방 박동조율 상실에 더 민감하다.치료적 중재9. 적절한 체액 균형을 유지한다.9. 혈량치료는 적절한 충만압과 최적의 심박출량을 유지하기 위해 요구될 수 있다. 수액제한은 세포외액량을 감소시키고 심장과로를 감소시킨다.10. 처방된 약을 투여하고, 반응 및 부작용과 독성을 관찰한다.10. 원인적 요소에 따라 강심제, 이뇨제, 혈관이완제, 항부정맥제, 안지오텐신 전환효소 길항제, 심근수축제 등이 투약에 포함된다.11. 적절한 호흡과 확산을 유지한다.11.체액과다가 원인인 경우 좌위가 전부하와 심실 충만을 감소시킬 수 있다.저혈량에서는 앙와위가 정맥귀환과 이뇨를 촉진한다.심부전 상태에서는 증가된 산소요구를 만족시킬 수가 없다. 산소포화도 90% 이상이 되도록 한다.12. 필요시 진정제를 투여한다.12. 에너지 보전을 위해 휴식이 중요하다.간호수행1. 의식 상태 변화를 사정함.9/239/249/259/269/27MentalStuporous, SedationDeep drowsy, SedationDeep drowsy, SedationStuporous, SedationDeep drowsyGCSEye Open12212VerbalEEEEEMotor25424total37636Pupil light reflex2P/2P2P/2P2P/2P2P/2P2P/2PLim movement2/22/23/33/33/33/31/11/13/33/32. 심박동수와 혈압을 사정함.날짜간호기록9/2508:00포폴 d/c, tivare 5mg 1cc/hr start16:40환자 s edema. Pl. effusion (pleural effusion, 흉막삼출)- Chest X-ray: Pulmonary edema- E-tube, bite block, Ventilator 적용중임.날짜2023-09-232023-09-23변경시간09:0014:35장비SERVO-SSERVO-IModePCVRR2018I:E1:2.01:1.8FiO210.6PEEP58PC ABOVE PEEP1816- 호흡음 Crackles 청진됨(9/25).간호진단좌심방 압력 증가로 인한 폐의 수분축적과 관련된 비효과적 기도 청결정의: 기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 없거나 분비물 없이 유지되어야 하는 기도가 막힌 상태간호목표단기목표1. 대상자는 24시간 이내로 안정된 호흡수와 SpO2, pO2 수치를 보일 것이다.2. 대상자는 e-tube를 제거 후 안정된 자발적인 호흡을 보일 것이다.장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡음과 청결한 기도를 유지할 것이다.간호중재간호계획이론적 근거사정1. 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.1. 액체와 점액이 축적됨으로써 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있으며, 그것은 기도가 막혀 있다는 것을 의미할 수 있다.2. 호흡을 사정한다.음질, 속도, 리듬, 깊이, 콧구멍의 벌렁거림, 노력성 호흡곤란, 보조근의 사용2. 비정상은 호흡의 변화를 의미한다. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응일 수 있다.3. 의식 수준 변화를 사정한다.3. 혼돈, 불안정, 안절부절못함의 증가는 뇌저산소증의 신속한 신호이다. 기면과 졸음은 늦게 나타나는 신호이다.4. 심박수, 혈압 체온의 변화를 사정한다.4. 빈맥과 고혈압은 호흡의 증가 또는 저산소증과 관련될 수 있다. 열은 축적된 부비물, 무기폐 또는 감염이나 염증과정의 반응으로 생길 수 있다.5. 분비물, 색깔, 점도, 악취, 양을 사정한다.5. 비정상은 감염, 기관지염, 만성흡연 등의 결과이다. 감염의 신호는 변색된 객담이다. 악취가 존재할 수 있다. 딱딱하고 끈끈한 분비물은 기도 저항과 호흡nsider anterior ischemia, Prolonged QT, Abnormal ECG- 항응고제 Xarelto 15mg 복용중임(9/23~).- 혈액응고검사minMax단위9/23PT1013.5sec18.3PT(%)70130%42.3PT(INR)0.81.21.61aPTT2133.5sec29.8D-Dimer0.00550Ng/mL1150간호진단항응고제 요법과 관련된 출혈의 위험정의: 건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소할 위험간호목표단기목표1. 대상자는 2일 이내로 정상적인 혈압과 심장박동수를 유지한다.장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 안정된 Hgb, Hct 수준과 정상 범주 내의 응고 수치로 확인되는 무출혈 상태를 유지한다.간호계획간호계획이론적 근거사정1. 간질환, 소화성 궤양, 또는 염증성 장 질환과 같이 출혈의 위험에 기여하는 상태 확인을 위해 건강력을 사정한다.1. 출혈에 대한 잠재적인 위험의 조기 확인은 적절한 예방 방법 수행을 위한 기초를 제공한다.2. 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 사정한다.2. 응고기전 또는 혈소판 활성화를 방해하는 약은 출혈의 위험을 증가시킨다.3. 혈압과 심장박동을 모니터한다.3. 빈맥과 저혈압은 출혈에서 흔히 보이는 보상기전의 시작이다.4. 점상출혈, 타박상, 혈종 형성, 혈액이 새어나오는 미세출혈을 확인하기 위해 피부와 점막을 사정한다.4. 감소된 혈소판 수 또는 응고요소 활성화가 손상된 대상자는 상처부위에서 조직 출혈을 경험할 것이다.피부 상처에서 지속적으로 혈액이 새어나오는 것은 비정상적인 응고와 연관되어 있다.5. 응고 상태에 대한 검사 수치를 모니터한다: 혈소판 수, PT/INR, aPTT5. 이 검사는 대상자의 응고상태와 잠재적인 출혈의 중요한 정보를 제공한다. 항응고제를 투여받은 대상자에게 PT/INR, aPTT의 수준 증가는 출혈의 증가된 위험과 관련되어 있다.6. 헤마토크릿과 헤모글로빈을 모니터한다.6. 감소된 헤모글로빈과 헤마토크릿 수준은 출혈의 빠른 지표가 될 수 있다.7. 잠혈 확인을 위해 대변과

의/약학| 2023.11.06| 30페이지| 2,500원| 조회(360)

폐렴, 케이스, 간호과정, pneumonia, 심박출량 감소, pulmonary ..

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신생아실 정상 신생아 케이스 간호과정 2개 흡인의 위험성, 피부 통합성 장애의 위험 평가A+최고예요

신생아실 간호과정간호진단 2개1. 미성숙한 위장관계와 관련된 흡인 위험성2. 피부 기능 미숙, 장시간 기저귀 착용과 관련된 피부 통합성 장애의 위험1. 미성숙한 위장관계와 관련된 흡인 위험성간호사정주관적 자료(-)객관적 자료- 출생: 23-03-13, NR 재실- 체중: 3260 Gm, 주수: 38주 3일- C/S, 남아- 신체사정 시 tongue tie 소견 있었으나 문제없다고 함.- 수유 시 마다 bottle propping하고 있는 것 관찰함(3/14~3/17).- 젖병을 물고 있다가 미간을 찌푸리고 켁켁대는 모습 관찰함(3/16).- 수유 후 분유를 게워낸 것을 관찰함(3/14~3/16).- 수유 후 딸꾹질하는 모습 관찰됨(3/16).- 수유 기록2023-03-132P5P8P11P섭취분유(mL)202015202023-03-142A5A8A11A2P5P8P11P섭취분유(mL)*************0202023-03-152A5A8A11A1P2P4P5P8P11P섭취모유10분유*************0302023-03-162A5A8A10A1P4P5P8P11P섭취모유104020분유404040404020402023-03-172A5A8A10A섭취모유10분유50504050간호진단미성숙한 위장관계와 관련된 흡인 위험성(Risk for aspiration)정의: 구강인두 분비물, 위장계 분비물, 고형물이나 액체가 기관지 통로 안으로 흡인되어 건강을 해칠 위험성이 있다.간호중재단기목표1. 대상자는 매 수유 시 흡인이 발생하지 않을 것이다.2. 대상자는 매 수유마다 트림을 할 것이다.3. 대상자는 매 수유마다 모유수유와 같이 안겨 수유받을 것이다.장기목표1. 대상자는 퇴원 전까지 체중, 수유 빈도 및 양, 수유 시 문제점, 트림과 역류 상태를 고려하여 적절한 양을 수유받을 것이다.간호계획이론적 근거[사정]1. 기침, 구역반사, 연하반사, 빨기반사를 사정한다.1. 기침과 구역질과 같은 반사가 흡인으로부터 폐를 보호한다. 대상자가 우유를 삼킬 때 반사장애가 있는지 확인하여 수유.[중재]5. 하루에 2-3시간 간격으로 소량씩 수유한다.5. 신생아는 위용적이 최대 90ml, 1회량은 20cc이다. 한 번에 많은 양을 수유하게 되면 구토하기 쉽다.1일차: 10~20cc2일차: 20~30cc3일차: 30~40cc대상자의 잘 먹는지, 체중 증감량과 트림 및 역류 유무 등 섭취량을 고려하여 조절한다.[중재]6. 수유 시 모유수유와 같이 안아서 수유한다.6. Bottle propping 시에 흡인의 위험, 중이염 위험, 충치 발생률이 증가하며, 이것은 접촉의 중요성을 무시하는 것이다.[중재]7. 수유 중간과 수유 후 대상자 등을 두드리거나 문질러 트림을 시킨다.7. 트림을 시켜주지 않을 경우 구토와 흡인의 원인이 된다.[중재]8. 수유 후 10분 동안은 바로 눕히지 않고 우측위를 취한다.8. 신생아는 식도하부괄약근이 미성숙하고 위의 아랫부분과 식도와 연결된 부위가 밑으로 처져서 수유 후 바로 누웠다면 젖이 고여 있다가 게우게 된다.[중재]9. 대상자의 고개를 한 쪽으로 돌려 눕혀 놓는다.9. 흡인 위험성이 큰 대상자에게 나타난다.[중재]10. 기도흡인 시 suction을 실시한다.10. 기도흡인 시 빠르게 기도를 확보하고 가스교환과 호흡에 영향을 주지 않게 하기 위해서 이물질을 제거한다.[교육]11. 보호자에게 적절한 수유 방법을 교육한다.11. 보호자에게 수유 시 올바른 방법을 교육하여 퇴원 후 대상자를 양육할 때 흡인의 위험성을 줄인다.[교육]12. 보호자에게 흡인의 증상과 징후를 교육한다.12. 보호자는 위험상황에서 대상자를 사정하여 적절하게 대처할 수 있다.간호수행1. 기침, 구역반사, 연하반사, 빨기반사를 사정함.→ 젖병을 물고 있다가 미간을 찌푸리고 켁켁대는 모습 관찰함(3/16).2. 수유 전, 중, 후에 호흡양상을 관찰함.→ 젖병을 물고 있다가 미간을 찌푸리고 켁켁대는 모습 관찰함(3/16).3. 구토를 사정함.→ 3/14 5P 역류 1회, 3/15 8P 역류 1회 관찰함. 3/16 2P 역류 1회 관찰함.4. 구토를 하다가 창백 Bottle propping하고 있어 현실적으로 불가능했다.7. 수유 중간과 수유 후 대상자 등을 두드리거나 문질러 트림을 시킨다.→ 실습 시간상 매번 확인하지 못하였으나 3/15, 3/17 트림시키는 것 확인하지 못함.8. 수유 후 10분 동안은 바로 눕히지 않고 우측위를 취한다.→ Bottle propping하여 누운 상태로 고개만 돌려줌.9. 대상자의 고개를 한 쪽으로 돌려 눕혀 놓는다.→ Bottle propping하여 누운 상태로 고개만 돌려줌.10. 기도흡인 시 suction을 실시한다.→ 흡인되지 않았음.11. 보호자에게 적절한 수유 방법을 교육한다.→ 3/18 퇴원으로 실습시간 상 교육하는 것을 확인하지 못하였음.12. 보호자에게 흡인의 증상과 징후를 교육한다.→ 3/18 퇴원으로 실습시간 상 교육하는 것을 확인하지 못하였음.간호평가단기목표1. 대상자는 매 수유 시 흡인이 발생하지 않았다.2. 대상자는 매 수유마다 트림을 할 것이다.→ 실습 시간상 매번 확인하지 못하였으나 3/15, 3/17 트림시키는 것 확인하지 못하였다.3. 대상자는 매 수유마다 모유수유와 같이 안겨 수유받을 것이다.→ 신생아실 여건 상 모유수유와 같이 안아서 수유하는 경우는 1일차 Newborn이나 유독 잘 먹지 못하는 신생아에게 해당되었다. 나머지 신생아들은 모두 Bottle propping하고 있어 현실적으로 불가능했다.장기목표1. 대상자는 퇴원 전까지 체중, 수유 빈도 및 양, 수유 시 문제점, 트림과 역류 상태를 고려하여 적절한 양을 수유받을 것이다.참고문헌박은영외.간호진단, 중재 및 결과 가이드(2019).현문사김효신외. 아동건강간호학Ⅰ,Ⅱ(2020). 수문사중앙M&B편집부.1~2세 아이에게 꼭해줘야 할 10가지(2010).중앙M&B 주니어2. 피부 기능 미숙, 장시간 기저귀 착용과 관련된 피부 통합성 장애의 위험간호사정주관적 자료-객관적 자료- 출생: 23-03-13 남아- C/S, 주수: 38주 3일- 체중: 3260 Gm- 기저귀 착용중.- 기저귀가 닿는 엉 이물질이 없고 습하지 않도록 유지될 것이다.장기목표1. 대상자는 실습기간 이내에 기저귀 착용으로 인한 발적이 완화될 것이다.간호계획이론적 근거[사정]1. 기저귀 교체 시 기저귀와 엉덩이 부위를 사정한다.1. 장시간 기저귀 착용을 하는 경우 통풍이 잘 되지 않고, 배설물이나 땀에 의해 습기가 발생하여 피부손상이 발생할 수 있으므로 피부상태를 사정하여 손상여부를 확인하고, 예방하기 위함이다.[사정]2. 객관적 도구 Braden Scale를 사용하여 욕창위험도를 평가한다.2. 타당성이 검증된 욕창 위험도 평가 도구이며, 전신상태, 의식상태, 움직임, 활동상태, 영양섭취, 피부상태, 마찰력/쓸림, 세포관류/산소요법으로 구성된다. 입원 시 평가가 수행되어야 하며, 대상자의 상태가 변화될 경우 24~48시간마다 평가하도록 한다.[사정]3. 습기를 유발하는 환경적 요소(습도, 기저귀 및 속싸개 상태)를 사정한다.3. 습기는 피부손상의 위험요인이다.[중재]4. 기저귀를 자주 교체한다.4. 기저귀 부위를 깨끗하고 건조하게 유지하기 위함이다.[중재]5. 기저귀와 대소변의 피부 마찰을 최소화한다.5. 기저귀를 오랫동안 착용하여 장시간 대소변에 노출되어 있고, 습기가 차면서 피부가 손상받을 수 있으므로 이를 예방하기 위함이다.[중재]6. 기저귀를 조이지 않게 하여 환기시켜준다.6. 통풍은 기저귀 찬 부위를 건조하게 유지시켜 엉덩이 부위가 습기차지 않게 해줄 수 있다.[중재]7. 발진 부위에 연고를 발라준다.7. 화학적 자극제와 수분이 피부에 닿는 것을 물리적으로 차단하고 마찰을 최소화한다.[교육]8. 퇴원 시 보호자에게 기저귀 발진에 대한 예방법을 교육한다.1) 기저귀를 자주 바꾼다. 젖거나 더러운 기저귀는 즉시 제거한다.2) 기저귀를 갈 때마다 따뜻한 물로 아기의 엉덩이를 닦는다. 물에 적신 수건, 면봉, 아기 물티슈를 사용할 수 있다.3) 깨끗한 수건으로 피부를 가볍게 두드려 건조시키거나 자연 건조시킨다. 아기의 엉덩이를 문지르지 마십시오. 문지르면 피부를 더 자극할 수 있다지 않은 채 아기를 넓은 수건 위에 눕히고 노는 시간을 보내는 것도 방법이 될 수 있다.6) 보습제를 사용한다. 아기에게 자주 발진이 생기면 기저귀를 갈 때마다 연고를 발라 피부 자극을 예방한다. 산화 아연은 많은 기저귀 연고에서 오랫동안 입증된 성분이다.7) 기저귀 교환 후 손을 잘 씻어야 한다. 손씻기는 박테리아 나 효모가 아기의 다른 신체 부위, 보호자나 다른 어린이에게 전파되는 것을 방지 할 수 있다.간호수행1. 기저귀 교체 시 기저귀와 엉덩이 부위를 사정한다.→ 3/16 엉덩이 Rash 확인함. 3/17 발진이 가라앉은 것을 확인함2. 객관적 도구 Braden Scale를 사용하여 욕창위험도를 평가한다.→ Nenatal/Infant Braden Q scale일시2023-03-13 09:10전신상태재태기간(>38) - 4의식상태제한 없음 - 4움직임제한 없음 - 4활동상태제한 없음 - 4영양섭취제한 없음 - 4피부상태축축하지 않음 – 4마찰력/쓸림문제가 없음 – 4세포관류/산소요법매우좋음 – 4총점32점3. 습기를 유발하는 환경적 요소(습도, 기저귀 및 속싸개 상태)를 사정한다.→ 대상자의 피부에 닿는 속싸개와 매트리스 커버는 모두 건조시킨 상태이며, 기저귀는 2시간 마다 갈고 있다. 신생아실의 습도는 약 15%로 유지되고 있다(권장되는 습도는 40~50%이다.)4. 기저귀를 자주 교체한다.→ 기저귀는 2시간 마다 갈고 있다.5. 기저귀와 대소변의 피부 마찰을 최소화한다.→ 기저귀를 열고 엉덩이를 환기하여 피부건조 유지함(3/15).→ 오염된 부위를 깨끗이 닦고 기저귀를 교환함(3/15).6. 기저귀를 조이지 않게 하여 환기시켜준다.→ 3/16 5PM 포를 싸지 않고 다리가 노출되게끔 환기시켜줌.7. 발진 부위에 연고를 발라준다.→ 3/16 5PM 발진 부위에 연고를 발라줌.8. 퇴원 시 보호자에게 기저귀 발진에 대한 예방법을 교육한다.→ 3/18 퇴원으로 실습시간 상 교육하는 것을 확인하지 못하였음.간호평가단기목표1. 대상자는 기저귀 교체마다 기저귀

의/약학| 2023.11.06| 8페이지| 2,500원| 조회(1,561)

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수술실, 마취회복실 제왕절개 간호과정 2개

1. 수술실 간호과정■ 일반적 정보성명 : 김**성별 : 여성연령 : 33세진료과 : 산부인과입원일자2023-10-23진단명Twin pregnancy수술일자2023-10-24수술명Cesarean section산과력T0 P0 A/S 0/0 L0LMP2023-02-18Gestational age36주 0일EDC2023-11-20약물복용력○ 무가족력고혈압(모)종양(부-위암)수술력● 유(IVF with TVS , ICSI + Fresh + Ejacu.)수술시작시간2023-10-24 08:00수술종료시간2023-10-24 09:15회복실입실시간2023-10-24 09:20회복실퇴실시간2023-10-24 10:15■ 간호과정 : 수술로 인한 조직 손상 및 태반 만출과 관련된 출혈의 위험간호사정주관적 자료(-)객관적 자료Dx : Twin pregnancy (MCDA)Op : Twin-C/S23-10-23 검사결과Hgb/Hct/PLT/WBC 12.5/36.1/229/6.83PT/PTT 9.5/28.5간호진단수술로 인한 조직 손상 및 태반 만출과 관련된 출혈의 위험정의: 건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소할 위험간호목표단기목표1. 대상자는 퇴실 시까지 minimal EBL이 측정될 것이다.간호계획및간호수행간호중재이론적 근거1. 자궁수축, 수술 부위를 사정함.- EBL 700mL- 자궁수축 Good자궁 퇴축이 이뤄지지 않으면 출혈 위험이 있다. 자궁 이완 또는 퇴축 부전, 태반 조직 잔류, 감염 등으로 인해 출혈이 일어날 수 있다.2. 자궁 수축제를 투여한다.- Oxytocin 20IU mix IV 투여함.- carbetocin 100mcg IV 투여함.Oxytocin : 자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료Carbetocin : 경막외 또는 척수 마취하에 실시하는 선택적 제왕절개술에 따르는 자궁무력증 및 출산 후 출혈의 방지3. 지혈에 필요한 suture를 보조함.- hemostatic suture- hemostatic suture- B-lynch : 자궁 수축이 안되고 bleeding이 많을 때 사용함.4. 지혈에 필요한 bovie를 보조함.- bovie를 무균적으로 준비함.- 전극 부착한 것을 확인함.- 인체 조직의 일부를 절개하고, 수술시 출혈을 줄이기 위해 응고시킨다.5. 필요시 지혈제를 사용한다.- surgicel을 사용함.- surgicel : 수술 시 모세혈관, 정맥 및 소동맥의 출혈에 대해 결찰 등의 다른 방법이 효과적이지 않을 때 사용하는 지혈 보조제Cutanplast, QuikClot, 그린플라스트 등간호평가1. 대상자는 퇴실 시까지 700mL이하의 EBL이 측정되어 간호목표에 달성하였다.2. 마취회복실 간호과정■ 일반적 정보성명 : 김**성별 : 여성연령 : 40세진료과 : 산부인과입원일자2023-10-30진단명Cephalopelvic disproportion NOS수술일자2023-10-31수술명Cesarean section산과력T0 P0 A/S 0/0 L0LMP2023-02-02Gestational age38주 4일EDC2023-11-09현병력Hyperlipidemia (23’)약물복용력Utrogestan, Omethyl수술력LSC - Lt. salpingectomy (21’), HSC-polypectomy (21’)수술시작시간2023-10-31 08:15수술종료시간2023-10-31 09:25회복실입실시간2023-10-31 09:32회복실퇴실시간2023-10-31 10:30■ 간호과정 : 감염의 위험 r/t 복합요인(수술, 유치도뇨관, IV line 유지로 인한 1, 2차 방어 저하)간호사정주관적 자료(-)객관적 자료- Dx : CPD pregnancy- Op : CPD-C/S (23-10-31)- IV PCA 시행 (23-10-31)- Foley catheter 시행 (23-10-31)- Painbuster 적용 (23-10-31)- IV 18G 시행 (23-10-30)- WBC 6.90 (23-10-11)간호진단감염의 위험 r/t 복합요인(수술, 유치도뇨관, IV line 유지로 인한 1, 2차 방어 저하)간호목표- 대상자는 회복실 퇴실 전까지 정상적인 활력징후 범위로 유지될 것이다.- 대상자는 수술 후 24시간 이내 WBC 검사 수치가 정상으로 유지될 것이다.- 대상자는 수술 후 24시간 이내 감염의 증상(발적, 종창, 통증의 증가, 열감, 화농성 배액)이 나타나지 않을 것이다.간호계획및간호수행1. 회복 중 대상자의 활력징후를 측정한다.V/SSBPDBPHRBT09:32119805135.909:37120815009:42110714909:47120775236.009:52119755009:57124784910:02143785036.210:17142775136.4- 수술 후 30분 동안 5분마다, 이후 15분마다 체온을 포함한 활력징후를 사정함.2. 감염의 징후(발적, 종창, 통증의 증가, 열감, 화농성 배액)를 사정한다.- IV site : 열감, 발적, 부종 등 감염의 증상 나타나지 않음.- 수술 부위 : 화농성 배액, 열감 등 감염의 증상 나타나지 않음.- 소변 양상: Clear3. 수술 후 회복 중 통증 양상을 모니터한다.- NRS 1점 (23-10-31 09:37, 09:52)- NRS 2점 (23-10-31 10:17)- 하반신 마취와 관련하여 통증 사정 점수 낮게 측정됨.4. 감염 관련 검사 수치를 모니터한다.- WBC 6.90 (23-10-11)- WBC 8.79 (23-11-01)5. 대상자 접촉 전후, 무균 시술 전, 혈액 및 체액 접촉 후, 주변 환경 접촉 후 손위생을 철저하게 실시한다.- 자궁 수축 확인과 Pad 교체 시, 유치도뇨관 고정 tape 교체 시, Urine bag 관리 시 전후로, 간호절차 사이에 손위생을 철저히 실시함.6. 처방된 항생제를 투여한다.- 예방적 항생제 Zenocef inj 1g IV 투여 후 이상반응 관찰되지 않음(23-10-30 08:00, 23-10-31 08:00, 23-11-01 08:00, 16:00, 23:00)7. 수술실에서 마취(Spinal) 전 무균법을 적용하여 준비하고, 마취 후 마취부위(L3-4)에 무균적으로 band를 붙인다.Spinal set(26G Spinal needle, Forcep jar, 4x4 gauze, 소공), Marcaine heavy 1@, Glove, 1cc x1, 3cc x2 syringe, Betadine ball간호평가- 대상자는 회복실 퇴실 전까지 정상적인 활력징후 범위를 유지하여 간호목표에 달성하였다.- 대상자는 수술 후 24시간 이내에 WBC 검사 수치가 정상으로 유지되어 간호 목표에 달성하였다.- 대상자는 수술 후 24시간 이내에 감염의 증상(발적, 종창, 통증의 증가, 열감, 화농성 배액)이 나타나지 않아 간호목표에 달성하였다.- PARS score 10점으로 회복실 퇴실함(23-10-31 10:30).

의/약학| 2023.11.06| 4페이지| 1,000원| 조회(357)

수술실, 제왕절개, 간호진단, 간호과정, 마취회복실, 감염의 위험, 출혈의 위험

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