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성인간호학 실습 사례보고서 case 만성 결석성 담낭염 (chronic calculous cholecystitis) 진단 4개 과정 2개

간호사례연구(양식)사 례 연 구제 목: chronic calculous cholecystitis과 목성인 간호학 실습실습병원/병동**병원 **병동실습일자2024년 09월 23일 ∼ 10월 04일Conference 담..

리포트| 2024.10.07| 34페이지| 3,000원| 조회(103)

성인간호, 성인간호학, case, 실습, 담낭염, 성인간호실습, 사례보고서, 만성담낭염, 만성결석성담낭염

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여성 case 자연분만(NSVD) 간호진단 3개 간호과정 1개

사 례 연 구 (분만실)제 목: NSVD실습일자2024년 11/4~11/8목차Ⅰ. 문헌고찰1. NSVD1. 정의2. 분만의 5요소3. 분만의 전구증상4. 경과5. 분만의 단계6. 태아 분만 기전7. 진단 및 검사8. 증상9. 치료10. 분만 단계별 간호11. 분만 후 신체 변화 및 주의 사항Ⅱ. 본론1. 간호 사정1) 간호정보조사지Ⅰ2) 간호정보조사지Ⅱ3) 분만 경과 기록지4) 분만 기록지(LABOR RECORD)5) 산욕기 경과기록지6) 투약약물7) 임상검사8) 간호진단 목록 (3개)9) 간호과정 적용 (1개)10) 참고문헌사례연구: 분만실Ⅰ. 문헌고찰1. 1. 정의자연분만은 질을 통해 태아를 분만하는 방법으로 질식분만 또는 정상분만이라고도 한다.자궁 수축, 즉 진통에 의해 자궁경부가 점차 얇아지고 열리면서 결국에 태아가 질을 통해 바깥으로 만출되는 과정이다. 정상분만의 진행은 진통이 시작되면서 자궁의 입구가 완전히 열리는 제1기, 태아가 내려오면서 출산이 이루어지는 제2기, 자궁에서 태반이 만출되는 제3기, 마지막 회복기인 제4기로 구분된다. 진통 시간은 사람마다 차이가 있으며, 출산에 걸리는 시간은 초산의 경우 보통 14시간, 경산의 경우에는 6~8시간 정도이다.2. 분만의 5요소분만과정에 영향을 미치는 5가지 요소에는 태아와 그 부속물(passenger), 산도(passage) 및 만출력(power)이 있으며, 영향을 줄 수 있는 산부의 자세(position)와 산부 스스로 아기를 분만하려는 심리적 반응(psychologic response)이 포함된다. 단어의 첫 자 모두 ‘P’로 시작되어 5P라고 일컫는다1) 태아: 태아가 산도를 통과하는 것은 머리 크기, 선진부, 태위, 태세, 태향 등의 여러 가지 요소가 서로 어떻게 관련되느냐에 따라 달라진다.2) 산도: 산도는 단단한 골반의 뼈부분(골산도)과 경부, 골반저, 질, 질구 등의 연한 조직(연산도)으로 구성되어 있다.3) 만출력: 태아와 태반을 만출시키려는 만출력의 요소는 일차적으로 분만 1기에 작용러나오는 현상으로 양막이 파열되었다는 증거이다. 자궁목이 열리는 순간에 태아와 양수를 싸고 있던 양막이 찢어지면서 양수가 흘러나온다. 보통 진통이 시작되고 분만이 진행되면서 파수되지만, 20~30%에서는 진통 없이 양수가 먼저 흐르는 조기 파수를 경험한다.? 분만 진통의 진행1) 진통 제1기(개구기 또는 준비기)진통 시작에서 자궁목이 완전히 열릴 때까지로, 막혀 있던 자궁목이 10cm까지 열린다. 전체 출산 시간 중 가장 많은 시간이 소요되는 단계로 초산부의 경우 약 10~12시간, 경산부의 경우 4~6시간 걸린다.2) 진통 제2기(배출기 또는 산출기)자궁목이 완전히 열린 뒤부터 아기가 태어날 때까지로 초산부는 2~3시간, 경산부는 1~1시간 30분 정도 걸리는 것으로 알려져 있으나 개인차가 있다. 제1기에 비해 비교적 짧지만 태아가 나오는 중요한 시기이다. 이때 원활한 분만을 위하여 필요한 경우 회음절개를 시행한다.3) 진통 제3기(후산기)아기가 태어나고 태반이 나오는 시간으로, 아기가 태어난 지 5~10분이 경과하면 자궁이 강하게 수축하면서 태반이 나온다. 태반은 일반적으로 늦어도 20~30분 내에 나오며 이렇게 태반, 탯줄이 빠져나오면 분만이 종료된다. 태반이 나오면 자궁의 수축이 잘 되는지, 출혈이 없는지, 자궁 내에 잔여물이 남지 않았는지, 상처는 없는지 확인하고 회음 절개부위를 봉합한다. 신생아의 호흡 상태 및 기형, 질병 여부를 확인한다.5. 분만의 단계간호사는 바람직한 산부의 간호를 위해 분만의 전 과정을 잘 알고 이에 대처할 수 있어야 한다.1) 분만 1기(개대기): 규칙적인 자궁수축 시작~자궁경부의 완전 개대분만 1기를 잠재기(atent phase), 활동기(active phase), 이행기(transitional phase)의 세 단계로 구분하였다. 분만 1기에 소요 되는 시간은 초산부의 경우 평균 12~14시간, 경산부는 평균 6~7시간 정도로 보고되고 있으며, 각 단계별 신체적 · 심리적 특징이 있다.잠재기는 규칙적인 자궁수축과 함께 시면서 5분 이내로 태반의 박리가 이루어진다. 태아가 만출되면 자궁은 비임신 시의 크기로 돌아가기 위해 퇴축하기 시작한다. 즉, 태반의 박리는 크기 변동이 없는 태반과 태반 부착 부위의 수축에 의한 면적의 차이에 따른 불균형의 결과로 일어난다. 이때 태반이 박리되면서 출혈이 일어나 박리를 촉진시킨다. 자궁벽으로부터 태반이 박리되는 징후는 다음과 같다.? 자궁이 동그란 공 모양으로 변한다.? 복부에서 일시적으로 자궁저부의 위치가 제외부 이상으로 올라간다.? 갑자기 소량의 혈액이 질을 통해 쏟아져 나온다.? 제대가 질 밖으로 늘어져 나온다.(2) 태반 만출기태반은 박리된 후 대부분 10분 이내에 만출되며 산모의 힘주기(bearing down)는 태반 만출에 도움이 될 수 있다. 태반 만출의 기전은 두 가지가 있다. 첫 번째 Schultze 기전은 태반의 가운데 부분이 가장자리보다 먼저 박리되어 질구에 태아면(fetal side)이 먼저 보이며 태반 만출 전에는 혈액이 거의 외부로 나오지 않는 경우를 말하고, Duncan 기전은 태반의 가장자리부터 박리가 일어나 출혈이 먼저 있고 나서 질구에 모체면(maternal side)이 보이는 경우를 말한다. 산모의 약 80% Schul-1ze 기전으로 태반이 만출된다. 만약 자연적으로 만출되지 않는다면 자궁저부에 손을 대고 아래쪽으로 누르듯 이 압력을 주어 만출시킨다.분만 후 자궁수축은 태반 박리뿐 아니라 자궁 출혈의 조절에도 중요하다. 즉, 자궁근육의 수축으로 인하여 근육 내에 있는 수많은 혈관들을 조여주는 역할을 하게 되어 출혈을 예방할 수 있다. 분만 3기의 혈액 손실은 약 500ml 이내이다.4) 분만 4기(회복기): 태반 만출~산후 1~4시간분만 4기는 회복기로서 태반 만출 후 1~4시간까지를 말하며 모체의 생리적 재적응이 시작되는 시기이다. 출산은 혈역학적(hemodynamic) 변화를 유발한다. 출산 시 혈액 손실액은 500mL 미만이며, 줄어든 양의 혈액이 산후 모체의 혈관에 재분포되는 과정에서 수축기와 이완기? 배꼽 바로 아래에서 손을 오므려 복부를 누르면서 반대 손으로 치골결합부분을 안정시킨다.? (방광이 비어있으면서) 자궁저부가 단단하면, 여성의 배꼽을 기준으로 자궁 정중선 위치를 측정한다. 배꼽아래로 손가락을 복 부에 평평하게 놓는다; 배꼽과 자궁 맨 윗부분 사이의 길이를 지폭(손가락 넓이: finger breath, FB)나 cm로 측정한다. 자궁저길이는 지침서에 따라 기록되어 있다. 예를 들어, 자궁 길이가 1FB 또는 1cm 이상이면, 기저길이는 +1, u+1, 1/u.로 기 록된다. 자궁전 1FB또는 1cm 이하이면, 1, u-1, 1/u.로 기록한다.? 자궁저가 단단해지지 않으면, 길이를 측정하기 전에 부드럽게 마사지하여 혈액 응고물을 배출시킨다.? 손을 적절하게 위치시킨다. 안정될 때까지 부드럽게 마사지한다.? 손을 유지시키는 동안 응고물을 제거한다. 윗손으로 질 부분을 향해 아랫방향으로 압력을 가한다; 방출된 응고물의 용량과 크기를 보기 위해 회음부를 관찰한다.방광? 자궁저의 단단함 및 촉진되는 방광을 관찰하여 만을 평가한다. 팽창된 방광은 타악기처럼 둔탁한 소리가 나고 물 찬 풍선과 같이 움직이고, 치골 상부에서 둥근 모습을 보인다. 방광팽창 시 자궁은 배꼽위로, 여성의 오른쪽 방향으로 지속적으로 물렁한 느낌이 나타낸다.? 여성이 자연스럽게 배뇨하도록 돕는다. 배출된 소변량을 측정한다.? 필요에 따라 카테터를 삽입한다.? 소변배출 후 혹은 도뇨관 설치 후 방광이 촉지되지 않고, 자궁저부가 단단하고 중심부에 위치하는지 확인하기 위해 재평가한다.오로? 회음부 패드와 둔부 밑 린넨에 나타난 오로를 관찰한다. 오로의 양과 색을 확인하여 응고물질의 수와 사이즈, 냄새를 기록한다.? 출혈의 원인을 알기 위해 회음부를 관찰한다(예를 들어 회음절개, 열상)회음? 산부에게 옆으로 돌아 윗다리를 구부리도록 요청하거나 보조한다.? 엉덩이를 위로 들어올린다.? 조명을 비추어 회음부를 관찰한다.? 회음절개술이나 열상 봉합 부위의 발적(redness), 부종(edema보조사지Ⅱ(신체검진)전반적 상태기 형 ▣없음 □있음 부위통 증 ▣없음 □있음 부위 ( □둔함 □퍼짐 □찌르는 듯함 □쑤심 □예리함 □기타)수면상태 수면시간 6-8 시간/일, 수면장애 (-) 수면을 돕는 법 (-)대 변 횟수 1-2 회/일 (색깔 brownish □설사 □변비 □통증 □기타)소 변 횟수 6-8 회/일 (양 Mod 색깔 yellowish 냄새 Normal )□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴급뇨의 □실금 □작열감 □배뇨곤란활동상태 ▣자유로움 □자유롭지 못함피 부 피부상태 ▣정상 □비정상 부위 (□발진 □흉터 □반점 □발한□소양감 □물집 □상처 □욕창 □건조 □불결함)피부색깔 ▣정상 □비정상( □창백 □홍조 □청색증 □황달) 부위소화기계 소화기장애 ▣없음□있음(□연하곤란 □구토 □소화장애 □복부통증 □인공장루□ 오심 □토혈 □복부팽만 □점액변)순환기계 순환기장애 ▣없음□있음(□심계항진 □흉통 □청색증 □호흡곤란 □식은땀□부정맥 □심잡음)부 종 ▣없음 □있음 부위(□전신 □사지 □상지 □하지 □얼굴 □안검 □기타)요 흔 ▣없음 □있음호흡기계 호흡기장애 ▣ 없음□ 있음(□호흡곤란 □기침 □청색증 □이상호흡음□ 가래 □폐잡음 □객혈 □기관절개관)신경계 동공크기(▣ 대칭 □ 비대칭) 빛반사 좌(▣ 반응 □ 무반응) 우(▣반응 □무반응)시력장애 ▣없음 □있음 (□좌 □우)청력장애 ▣없음 □있음 (□좌 □우: □청력저하 □이명 □청각상실 □기타)신경근육 ▣정상 □무감각/저림 □통증 부위마 비 ▣없음 □있음 부위(상지: □좌 □우, 하지: □좌 □우)의식상태 : 지남력 사람 (▣있음 □없음) 시간 (▣있음 □없음) 장소 (▣있음 □없음)의식 ▣명료 □혼돈 □반의식 □무의식의사소통 ▣명료 □곤란함 □불가능함정서상태 : ▣안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보조기구 : ▣없음 □있음 ( □안경 □콘택트렌즈 □보조기 □가발 □목발 □의치□부분의치 □Pace maker □기타 )3) 분만 경과 기록지(1)< 기록방법 >? 날짜 및 시간별 자궁경부의 개대 및ia

의/약학| 2024.12.20| 28페이지| 3,000원| 조회(146)

자연분만, 부인과 case, 여성 case, NSDS, 여성건강간호 실습 cas..

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여성 case 아두골반불균형 (CPD Csec) 간호과정 3개 간호진단 1개

사 례 연 구 (부인과)제 목: CPD C/sec실습일자2024년 10/28~11/1목차Ⅰ. 문헌고찰1. CPD1. 정의2. 원인 및 위험요인3. 증상 및 징후4. 진단5. 치료6. 관리7. 분만에 미치는 영향8. 경과2. C-sec1. 정의2. 적응증3. 위험요인4. 수술 전 검사5. 치료 방법6. 간호7. 합병증 및 부작용Ⅱ. 본론1. 간호 사정1) 간호정보조사지Ⅰ2) 간호정보조사지Ⅱ3) 경과 기록지4) 투약약물5) 임상검사6) 진단을 위한 검사7) 간호진단 목록 (3개)8) 간호과정 적용 (1개)9) 참고문헌사례연구: 부인과Ⅰ. 문헌고찰1. 1. 정의아두골반 불균형이란, 아두(태아의 머리)가 분만 과정에서 골반에 진입할 때 양두정골면(biparietal plane)이 골반 입구를 통과하는데, 이때 아두와 골반과의 사이에 크기에 불균형이 생긴 것을 의미한다.산도, 즉 골반 입구, 골반강과 출구가 협소한 협골반으로 아두의 크기가 골반의 크기보다 큰 경우다. 태아가 지나는 산도인 엄마의 골반이 좁거나 태아가 큰 경우 발생할 수 있으며 대부분의 경우 분만중 골반과 태아의 방향이 맞지 않는 경우에 발생한다.2. 원인 및 위험요인아두골반 불균형은 태아의 머리가 너무 크거나, 산모의 골반이 태아의 머리에 비해 좁거나, 좌골가시가 돌출되었을 때 생길 수 있다. 또한 태아의 머리가 이례적으로 변형되었거나, 산류(caput)가 과도하게 형성되었거나, 이 두 가지가 함께 나타날 때도 발생할 수 있다.이 외에도 선천적 협골반, 영양실조, 종양, 골반 골절, 척추나 하지 이상, 구루병이나 골연화증 같은 질병이 원인이 될 수 있다.3. 증상 및 징후아두골반 불균형이 발생하면 산모는 분만 전 빈맥, 얕고 빠른 과다 호흡, 요통이나 복부의 심한 통증, 비정상적으로 강도가 높은 자궁의 수축, 자궁 경부의 개대가 일어나지 않고 분만 진행이 안 되는 문제(2~3cm 미만에서 수 시간 동안 진통이 지속됨) 등이 나타날 수 있다. 태아는 심박동 수 감소, 태동 감소, 전자 태아 감시상의 이상은 혈액순환과 신장기능에 영향을 준다.일반적인 건강상태심장병, 당뇨병, 빈혈, 간질환이나 신장질환 등은 수술의 위험요인이다.수분과전해질 균형수술 전 구토, 설사나 불충분한 수분 섭취 등은 저혈량증을 유발하므로 수술 전에 수분 전해질 불균형을 예방하기 위하여 정맥으로 수액을 공급한다.심리상태두려움에 차 있는 산부는 마취 시 심장마비를 일으킬 수 있는 위험이 있으므로 수술 전 충분한 설명을 제공한다.수술형태임부는 자궁의 상부가 위를 압박하고 있기 때문에 전신마취 시 흡인(aspiration)의 위험이 상당히 높다.4. 수술 전 검사소변검사대사기능 및 신장기능을 사정하기 위하여 시행한다.혈액검사· 혈액형 검사와 cross matching· 신장기능검사: BUN (blood urea nitrogen), creatinine· 전혈구 수(complete blood count, CBC): 헤모글로빈, 혈소판, 백혈구· 간기능검사· 혈액응고검사: BT (bleeding time), PT (prothrombin time), aPTT (activated partial thromboplastin time)혈장 전해질분만 중 금식했던 산부나 수술에 대한 불안으로 평소만큼 식사를 못한 산부의 경우 전해질 불균형이 나타나기 쉽다.흉부 X선수술 동안 호흡수준이 떨어지기 때문에 호흡기계 질환이 있는 산부는 충분한 산소공급을 위해 특별히 주의를 기울이지 않으면 산소결핍증을 겪게 된다.EKG심장기능에 이상이 있는지 수술 전에 확인한다.태아심음과 자궁수축상태 모니터링태아심박동과 자궁수축압의 변화를 체크한다.5. 치료 방법(1) 재래식 제왕절개복부 조직과 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출시키는 방법이다.다음과 같은 경우에 적용한다.· 태아의 재태연령이 34주 이하이고 둔위인 경우 (자궁하부 제왕절개를 하기에는 자궁하부가 덜 형성되었고 절개부위가 좁아 태아를 안전하게 분만하기 어렵기 때문이다)· 자궁하부에서 섬유종이 발견된 경우· 제왕절개 후 자궁절제술이 계획된 경우· 모체 사망 후진시켜 준다. 제왕절개분만 후 12~24시간 정도 경과하면 조기이상이 가능한 경우도 있다. 산모가 마취에서 완전히 깬 뒤나 8시간 정도 경과한 뒤에는 침상에서 내려와 움직일 수 있는데 이때 저혈압으로 인한 현기증에 유의해야 한다. 또한 산모에게는 충분한 휴식이 요구된다. 산모의 피로는 회복을 돕지 못할 뿐 아니라 산후감염을 일으키고, 그로 인해 모아 유대관계도 저해할 수 있다.? 편안함 도모수술 후 통증은 보통 수술 부위의 통증이나 장의 기능 회복으로 인한 가스 통증, 수술 중 복부근육의 긴장으로 오는 옆구리 통증, 부동자세로 오는 근육통, 산후통, 방광팽만으로 오는 불편감 등이다. 수술 후 통증과 불편감은 진통제 투약 및 산모의 체위 변경으로 경감시켜준다.? 출혈 및 감염예방질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축 여부도 관찰한다. 수술 상처 부위의 출혈 유무와 상처봉합상태도 계속 살펴야 하며 수술 직후 모세혈관 출혈을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려 주어 압박을 가한다. 자궁수축제는 자궁수축과 출혈을 방지하기 위하여 사용한다. 활력징후를 계속 측정하여 출혈이나 쇼크를 미리 방지한다. 출혈 시는 맥박이 빨라지고 호흡이 증가하며 혈압이 하강하는 징후가 나타나며, 환자는 불안정해진다. 처방에 따른 예방적 항생제 요법을 시행한다.? 산모를 위한 일반적 간호유방 간호, 회음 간호, 산후통이나 유방울혈에 따른 통증에 대한 간호를 제공한다.③ 제왕절개분만 후 산모 간호제왕절개분만 후 산모 간호는 정상분만 산모의 산후 관리와 수술 후 일반적 간호관리가 포함제왕절개 분만 후 시간경과에 따른 간호사정수술 직후1~4시간5~24시간25~48시간퇴원까지활력징후1시간 동안 15분마다: 안정 시까지 30분마다1시간마다 3회4~8시간마다8시간마다8시간마다복부절개 부위상처 부위의 분비물, 이개, 발적 여부좌동좌동절개 부위소독 유지절개 부위소독비뇨기계정체도뇨관의 소변량: 30ml/hr 이상정체도뇨관의 소변량: 30ml/hr 이상정체도뇨관의 소변량: 30ml/hr 이상도뇨관 제거: 소생아관리를 포함한다. 퇴원 후 병원에 연락해야 할 합병증은 38°C 이상의 열, 배뇨 시 통증, 정상치 이상의 심한 오로, 상처 이개 (wound separation), 수술 부위 발적이나 분비물, 심한 복부 통증이다. 간호사는 또한 산모의 출산 후 정서적 회복을 촉진하기 위해 지속적 지지와 상담의 요구를 사정한다. 지지집단이나 지역사회자원을 이용하도록 돕거나 전화방문이나 가정방문을 통한 퇴원 후 프로그램이 제왕절개분만 산모의 신체적, 사회 심리적 회복을 도울 수 있다.제왕절개분만 후 통증 완화법· 움직이거나 기침 시 베개로 수술 부위 지지· 음악요법, 호흡법 같은 이완요법의 사용· 복부에 더운 물주머니 대기· 가능한 한 빨리 걷기· 가스 생성 음식, 탄산음료, 우유 섭취 자제· 음료수를 빨대로 먹지 않기· 필요시 가스제거제 복용· 가스 배출을 위해 왼편으로 눕기· 흔들의자 이용하여 몸 움직이기7. 합병증 및 부작용※ 수술 중 합병증? 과다출혈: 제왕절개술은 질식분만에 비하여 기본적으로 출혈량이 많다.? 주변장기 손상: 방광, 장 손상. 제왕절개술을 여러 차례 시행할수록 위험도가 증가한다.※ 수술 후 생길 수 있는 합병증자궁내막염, 상처감염, 골반 혈전정맥염, 요로감염, 위장관계 합병증, 심부 정맥 혈전증 등이다. 자궁내막염은 가장 흔한 합병증으로 위험요인으로는 고령, 낮은 사회경제적 수준, 긴 분만 진통 시간 및 양막파수 기간, 융모양막염의 기왕력이며, 예방하기 위해 예방적 항생제를 사용한다.Ⅱ. 본론1. 간호 사정1) 간호정보조사지Ⅰ입원일 : 2024년 10월 27일분만/수술일 : 2024년 10월 28일(일반정보)환자이름 : XXX 등록번호 : XXXXXXXX 연락처 : 010-xxxx-xxxx직업 : 가사 교육 : 종교 : 기독교 나 이 : 26세 성별 : F결혼상태 : ? 기혼 ○ 미혼 ○ 기타 혈액형 : AB형 RH:+V/S : BP:149/99mmHg, P:75회/분, R:20회/분, BT:36.6℃키 : 167 cm 체중 : 임신 전 ? 63kg주 1g항균제요로감염증, 담관염, 자궁내감염, 자궁부속기염등 부인과 감염증, 골 감염증에 사용1일 1회 1viaIVS금기: 세팔로스포린계 항생물질에 과민증 병력 있는 환자부작용: 과민증, 소화기, 혈액, 호흡기 등의 이상 반응 및 비타민 결핍증이 나타날 수 있다.마케인헤비주사 5mg/ml (미쓰비시다나)국소마취제수술 시 척추마취1@ MIV금기: 쇼크 상태 환자, 아미드계 국소마취제에 과민증 환자, 중추신경계 질환 환자부작용: 구역 구토 등이 나타날 수 있으며 약이 빠르게 확산된 경우 호흡저하가 나타날 수 있다.옥시토신주 10U (중외)자궁수축제자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈 치료: 유도분만,분만 후 출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아 만출후)5% 포도당주사액 등에 혼합하여 자궁수축 상황 관찰하며 MIV금기: 분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제 투여 중인 환자, 자궁패혈증부작용: 태아가사가 나타날 수 있고, 구역 구토 복통 식욕부진 등이 나타날 수 있다.약물명(성분명)종류적응증과 효과용량 및 용법부작용 및금기하트만덱스액 1000ml (중외)혈액대용제· 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급 및 보정· 대사성 산증의 보정· 에너지 보급보통 성인 1회 500~1,000mL를 점적 IV 투여, 속도는 포도당으로서 1시간에 체중 kg당 0.5g 이하로 한다.금기: 고혈당증 환자, 당뇨병, 고나트륨 환자, 저장성 탈수증 환자부작용: 급속 투여 시 뇌부종 및 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있다. 전해질 불균형이 나타날 수 있다.에르빈주사액 (대원)자궁수축제출혈의 방지 및 치료: 태반만출 후 분만 후, 제왕절개술 후,자궁퇴축부전bid 1@ IM금기: 분만 중인 여성, 임부 및 임신하고 있을 가능성 있는 여성부작용: 구역, 구토, 복통, 설사, 혈압상승, 혈압저하, 흉통, 두통, 졸음, 발한, 자궁수축에 의한 복통파세타주-신풍해열·진통· 소염제통증이나 고열로 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우· 외과 수술 후 통증·나타냄.

의/약학| 2024.12.20| 25페이지| 3,000원| 조회(200)

부인과 case, 아두골반불균형 제왕절개, 여성 case, CPD c/sec, 여성건강간호 실습 case

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성인간호학 실습 사례보고서 A+ case 폐렴(pneumonia) 진단 4개 과정 2개

사 례 연 구제 목: 폐렴 (pneumonia)과 목성인 간호학 실습실습병원/병동**병원**2병동실습일자2024년 05월 13일∼ 2024년 05월 17일실습지도자*** 교수님Conference 담당 교수*** 교수님제 출 일2024년 5월 17일제 출 자***목차Ⅰ. 서론1. 폐렴 문헌고찰(1) 원인(2) 병태생리(3) 증상과 징후(4) 진단적 검사(5) 치료(6) 간호중재(7) 특수치료(8) 합병증Ⅱ. 본론1. 간호과정 - 간호 사정2. 간호과정 적용(1) 간호진단 목록 (4개)(2) 간호과정 기록지 (2개)Ⅲ. 참고문헌1. 서론연구의 필요성 및 목적, 사례소개: 폐럼은 세균이나 바이러스, 곰팡이균 등 미생들로 인해 폐에 발생하는 염증이다. 폐렴의 주요 원인은 폐렴구균으로 건강한 사람한테는 큰 문제가 되지 않지만 50대 이상의 중장년층이나 만성질환자처럼 면역력이 약한 사람들에게는 병세를 악화시키고 치명적으로 작용한다. 또한 우리나라 노인 인구가 증가 추세에 있는 것에 따라 폐렴 또한 큰 증가 추세이므로 우리나라 사망원인 중 큰 비율을 차지하고 있는 폐렴을 케이스로 선정하게 되었다.2. 문헌고찰1) 원인폐렴은 공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두개(후두덮개) 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 폐포 대식세포(큰포식세포)의 방어작용 등의 정상방어기전이 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되고 폐렴균을 흡인하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다. 지역사회감염 폐렴과 병원감염 폐렴의 원인균은 그람음성균, MRSA, 진균이 해당된다.2) 병태생리폐렴은 폐의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 폐엽성폐렴이나 기관지 주위에 널리 반점(patch)이 퍼지는 기관지폐렴이 있다.염증은 간질강과 폐표(폐과리), 세기관지에서 발생한다. 발병과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고인다. 백혈구가 폐포내로 이동하여 폐포벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 폐포내로 들어온다.액체가 폐포를 채우면의 횟수, 리듬, 깊이, 노력을 관찰한다.? 흉부의 움직임과 대칭 여부, 보조근의 사용, 쇄골 움직임, 늑간근 수축을 관찰한다.? 호흡양상을 관찰한다. 빈호흡, 빈맥, 과도환기, Kussmaul 호흡, Cheyne-Stokes 호흡, 지속성 흡식 (apneustic) 호흡, Biot 호흡, 실조성(ataxic) 호흡양상 등? 횡격막의 근육피로를 관찰한다(paradoxical motion).? 호흡음을 청진하여 환기 감소나 결핍부위, 진동음(adventitions)이 들리는 부위를 기록한다.? 악설음과 천명음을 청진하여 흡인이 필요한지 결정한다.? 동맥혈가스분석 결과를 확인하고, 안절부절못함, 불안 등의 산소부족 증상을 관찰한다.? 효과적인 기침 능력을 관찰한다: 기침의 시작, 특징, 기간? 호흡기분비물을 관찰한다.? 호흡곤란을 완화시키거나 악화시키는 요인을 확인한다.? 흉부 X-선결과를 확인한다.? 심호흡으로 흉곽내 압력을 상승시켜 강하게 숨을 내뱉는 기침을 하도록 권장한다.? 유발폐활량계를 사용하도록 권장한다.? 충분한 수분을 공급하고 섭취량과 배설량을 측정한다.? 휴식, 운동, 수면 시 호흡곤란을 사정한다.? 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하여 기도개방을 유지한다.? 금연한다.? 가온 ? 가습기구를 통해 산소를 지시대로 투여한다.? 대상자와 가족에게 산소요법 원리를 설명한다.? 식사 시 산소공급기구를 마스크에서 비강캐뉼라로 바꾸어준다.? 저환기 징후를 관찰한다.? 산소독성과 무기폐 징후를 관찰한다.? 대상자가 이동할 때 산소를 제공한다.? 폐렴의 위험요인, 치료, 힙병증의 예방과 조기 발견 방법에 대하여 교육한다.7) 특수치료폐렴의 특수치료는 일반적으로 항생제 치료이다. 항생제는 폐렴을 일으키는 세균을 죽이거나 성장을 억제하여 폐렴을 치료하는 데 사용된다. 또한, 폐의 염증을 줄이고 기침을 완화시키는 약물도 사용될 수 있다.8) 합병증? 저산소혈증 : 심각한 폐렴은 산소가 혈류에 들어가지 못하게 하여 환자가 숨가쁨을 느끼 도록 만들 수 있습니다. _______탈장 / 덩어리:_______________________소변검사결과:__________________________혈당(간이혈당기):______________________④ 배설일상적인 배변양상:__(특이사항 없음)___하제사용 유무:_____무__________________변의 특성:_____________________________최종 배변:___________________________출혈력:__________ 치질:__________변비:____________ 설사:__________상적인 배뇨양상:___(특이사항 없음)___실금 / 언제:_________________________긴박성:__없음________ 빈도:___________요정체:__없음________________________요의 특성:_____________________________통증 / 타는 듯함 / 배뇨곤란:___________신장 / 방광질환력:_____________________복부-이완:_____________________________부드러움 / 단단함:___________________응어리가 촉지됨:_____________________크기 / 둘레__________________________장음:________________________________치질:__________________________________방광촉진:______________________________지속적인 배뇨:_______________________뇌졸중 경향:___________________________대변잠혈반응검사:______________________이뇨제 사용:___________________________⑤ 피부피부손상 ■무 □유손상부위 _____________손상종류 □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □기타__________탄력성 □양호 □보통 □불량부 종 ■무 □유 부위__________________정도________________는 통증 이전보다 완화Heart/peripheral vascular system(PMI 위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진, 사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)고혈압고혈압Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무 등)이상없음이상없음Abdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)이상없음이상없음Genitalia(무월경, 월경과소나 과다,성욕 감퇴)이상없음이상없음Musculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절,관절과 뼈의 통증, 외부고정이나traction, cast 유무 등)이상없음이상없음Urinary system(핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)이상없음이상없음Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정이상없음이상없음(5) 진단을 위한 검사① Hematology목적: 가장 많이 사용하는 기초적인 혈액검사로 혈액을 구성하는 각종 혈구의 수 및 특성을 평가하여 질병의 진단이나 경과를 추적하는 데 기본 자료를 제공한다.검체시 주의사항: 혈액 채취 후 전용 용기에 담아, 라벨링이 정확히 되어 있는지 확인하고 충격이 가해지지 않도록 주의하며 검사실로 이동한다.구분항목정상범주검사결과(5월 3일)검사결과(5월 8일)검사결과(5월 12일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL4.424.334.15RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL4.043.833.56↓빈혈, 출혈, 골수기능 저하Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗13.112.011.2Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %37.134.832.4↓빈혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL82.683.983.1MCH(M 잘 섞이게 부드럽게 mix한다. 동맥을 천자하였기에 천자부위는 적어도 5분 이상 강하게 지혈해야 한다.구분정상범주검사결과(5월 3일)검사결과(5월 8일)검사결과(5월 12일)pH7.35-7.457.437.42PaCO235-45 mmHg3436PaO283-108 mmHg90102BE(Base excess)-2-+2 mmol/L-5.0-2.8HCO3-(bicarbonate)22-26 mmol/L17.021.4TCO2(CO2 content)23-27 mmol/L22.523SaO2(O2 saturation)95-100 %949595* 종합의의 : Pa02와 SPO2의 감소가 보이지 않고 정상 범위를 유지하고 있으며 산염기 불균형도 보이지 않는 것으로 보아 환자는 O2를 공급받고 있다.⑤ 기타 혈액 검사목적: 혈액 내에 염증이 어느정도 존재하고 있는지 확인하기 위함이다검체시 주의사항: 검체 채취 시 오염 및 혼합 방지를 위해 검체 용기를 잘 밀봉한다.면역혈청검사CRP(C-reactive protein)< 0.8 mg/㎗12.407.957.89↑급성염증(폐렴) 및 조직손상RF(rheumatoid factor)< 20 IU/mL⑥ 기타 검사(방사선, 초음파, 내시경, CT, MRI 등)목적: 다양한 검사를 통해 원인균을 진단하고 병변의 위치를 확인하기 위함이다.검사시 주의사항: 특정 검사의 경우 검사 전 일정시간 금식을 해주고, 임산부 및 가임기 여성은 의료진에게 반드시 알린다.검사명검사일검사목적및 방법결과Chest X-ray5/5~5/11Chest PA5/5 multifocal infiltrations at rt lung(오른쪽 폐에 다발성 침윤)5/8 multifocal infiltrations at rt lung(오른쪽 폐에 다발성 침윤)5/11 no interval changemultifocal infiltrations at rt lung(간격 변경 없이, 오른쪽 폐에 다발성 침윤)폐렴 원인균 선별검사 7종5/4폐렴 여부를 진단하기 위함7종 중 streptococ

의/약학| 2024.10.07| 29페이지| 3,000원| 조회(124)

폐렴, 성인, 케이스, 성인간호학, case, 실습, pneumonia, 사례보고서

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정신간호학 실습 사례보고서 case 망상장애(Delusional disorder) 진단 3개 과정 3개

사 례 연 구제 목 : 망상장애과 목정신간호학실습실습병원 / 병동**병원 / **병동실습일자2024년 **월 **일 ∼**월 **일담당 교수*** 교수님제 출 일2024년 **월 **일제 출 자***목차Ⅰ. 서론1. 망상장애 문헌고찰(1) 정의(2) 원인(3) 진단기준(4) 간호(5) 치료(6) 재활(7) 예후 기술Ⅱ. 본론1. 대상자 관련 자료(1) 대상자 사정(2) 정신상태 검사(3) 과거력(4) 가족력(5) 대상자의 현재 기능(6) 신체적 건강상태(7) 정신질환에 대한 치료2. 정신간호 과정(1) 주요 문제(2) 간호진단 및 우선순위 설정(3) 간호진단별 간호계획 및 수행Ⅲ. 참고문헌문헌고찰1) 망상장애 정의 : 망상장애는 과거 편집증으로 불렸던 질환으로 사실과 다른 강한 확신을 갖는 신념인 망상이 지속해서 나타나는 질환이다.망상 체계는 그 내용이 일관적인 경우가 많으며 조현병과 달리 망상의 영향을 제외하면 기능이 현저하게 손상되지 않아 조현병의 경과와 구분된다. 망상을 스스로 인정하는 경우가 드물어 질환으로 받아들이지 않거나 치료에 거부적인 경우가 있으나 다른 정신질환과 유사하게 치료를 받아들이고 꾸준한 치료를 시행하는 경우 호전될 수 있다.2) 원인대상자는 하나 이상의 기괴하지 않은 망상을 가지고 있다. 즉 망상은 현실세계에서 일어날 수 있는 그럴듯한 상황이다. 망상은 내용면에서 피해적이거나, 색정적이거나, 과대하거나, 질투하거나, 신체적일 수 있다. 정신사회적 기능은 현저하게 손상되지 않으며 행동은 뚜렷하게 이상하거나 기괴하지 않다.(1) 생물학적 원인광범위한 내과적 질환, 약물을 비롯한 여러 물질이 망상을 일으킬 수 있다는 것으로 보아, 생물학적 원인이 망상의 원인이 될 수 있다. 뇌의 질병 중 변연계, 기저 신경핵을 침범하는 신경과 질환에도 망상이 동반될 수 있다.(2) 정신내적 원인억압된 무의식적인 동성애 경향이 부정, 반동형성, 투사에 의한 방어 과정을 거쳐 편집 상태로 발전한다는 전통적인 프로이드의 정신분석 이론이 있다.(3) 기타 사회문화을 일컫는다.첫 삽화, 현재 완전 관해 상태 : 완전 관해란 앞 삽화 이후 더 이상 장애 특이적 증상이 존재하지 않는 시간적 기간을 일컫는다.다중 삽화, 현재 급성 삽화 상태다중 삽화, 현재 부분 삽화 상태다중 삽화, 현재 완전 삽화 상태b. 지속적인 상태 : 장애의 진단적 증상 기준을 충족하는 증상들이 질병 경과의 대부분에서 그대로 남아 있고 역치 아래의 증상 기간은 전체 경과에 비해 매우 짧다.(8) 명시되지 않은 경우a. 현재의 심각도를 명시할 것 : 심각도는 망상, 환각, 와해된 언어, 비정상적 정신운동 행동, 음성 증상 등과 같은 정신병의 일차 증상에 대한 양적 평가를 통해 등급화된다. 이러한 증상 각각은 현재 심각도(지난 7일 중 가장 심한)에 대하여 0(증상 없음)부터 4(고도의 증상 있음)까지의 5점 척도를 이용해 등급화될 수 있다(9) 주의점 : 망상장애의 진단은 이러한 심각도 명시자의 사용 없이 내려질 수 있다.의학적, 신경학적 문제가 의심되는 경우, 뇌파 검사, MRI, CT와 같은 진단적인 검사를 시행할 수도 있다.4) 간호? 망상에 대해 공공연하게 반대하거나 대상자와 논쟁하지 않는다.? 대상자에게 현실성을 확립시키고 유지한다.? 자신에게 긍정적으로 말하기와 긍정적 사고를 가르치고, 망상적 믿음을 무시하도록 한다.? 음악감상, TV 시청, 글쓰기, 친구와 대화하기 등의 기분전환 기법을 사용토록 한다.5) 치료망상장애는 적절한 약물치료로 호전될 수 있는 질환이다. 하지만 망상장애 환자는 스스로 정신과 질환이 있다는 것을 인정하지 않아 정신건강의학과 치료를 받도록 안내하고 설득하기가 쉽지 않은 경우가 많다.초기에는 망상 자체를 치료한다고 접근하기보다는 망상으로 인한 불안, 분노 등의 정서적 어려움, 불면과 같은 이차적인 증상을 줄이기 위해 약물복용이 필요하다고 설득하면서 치료를 시작한다. 일차적으로 항정신병약물이 효과적인데, 망상으로 인한 불안을 비롯한 정서적 어려움과 불면 등에도 효과가 있고 망상에 대한 몰두에서 벗어나게 해준다. 약물치료를한테 쇠파이프로 맞은 적이 있어서 머리를 다쳤다 함. 이후 환자는 두통이 너무 심해 이곳저곳 정신과를 방문했다 함.발병시기: 7-8년 전 아무 이유없이 사람 의심하는 행동 보임.진행과정: 부인과 결혼 후 온순한 사람으로 보였다 함. 그냥 한 번씩 신경질 내는 정도에 그침. 그러다 7-8년 전 아무 이유없이 사람 의심하는 행동 보임. 아내한테 칼 들고 대들고, 집 나가라 소리치는 등 못살게 굴며 본인 마음에 안 드는 행동 생기면 소리쳤다 함. 3-4년 전부터 집에 누가 와서 물건을 가져간다며 집 안에 cctv 설치하는 행동 보였다 함. 의심하는 행동 계속 심해지며 작년부터 “고종육촌 시동생(그 남자)가 내 땅을 팔아먹고 돈을 안 준다. 나를 도둑놈으로 만드니 고소해야겠다.“며 망상 나타내며 소리지르는 모습 심해졌다 함. 1달 전부터 이러한 행동 지나칠 정도로 심해지며 그 남자랑 부인이랑 둘 사이에 어떠한 관계가 있었다고 의심도 하고 있음. 이러한 정신과적 증상 치료 위해 본원 입원 결정함.Ⅱ. 정신상태 검사1. 외모 및 활동상태-일반적 기술(general description)? 복장 및 개인위생 __지저분함 __단정치 못함 __머리가 헝클어짐꼼꼼함 __적절치 못함? 얼굴표정 조용함 __당황함 __스트레스받은 상태__민감함 __멍한 상태? 신체 상태 기형(Rt. 3번째 손가락 마디) __야윔, 비만 평균 체중? 자세 정상__강직__구부림? 눈 접촉__눈을 감음눈을 뜸접촉이 좋음__접촉 피함? 활동상태 __반향동작 __납굴증 __자동적 복종 __상동증매너리즘 __과다활동 __강박증__정신활동 지연__혼미__거절증? 검사자에 대한 태도 : 검사자와 eye-contact 잘 됨2. 정서상태 및 반응(mood & affect)? 다행감 ? 흥분 ? 공포 ? 불안 ? 이인증 ? 적개심 ? 분노? 의기양양 ? 공황 ? 양가감정 ? 우울 ? 무감동 ? 정서의 부조화3. 언어 및 사고(speech & thought)? 신어조작증? 음송증 ? 반향언어 ? 우원증 ? 건강염려증? 여쭈어봤는데 답을 못하셔서 그냥 한국에서 아는 도시 이름을 말해달라고 했는데도 모르겠다고 하심. 73세이고 중졸인 것을 감안하더라도 질문 이해력이 조금 낮아 보였음.10. 추상적 사고력(abstract thinking)? 사과와 배의 공통점이나 유사성을 설명하게 하거나 속담 뜻 물어보기: “배는 요래요래(손으로 표현하시며) 찌스름하고 사과는 반질반질 동글하지.배는 많이 먹으면 위에 부담감 생기고, 사과는 많이 먹어도 지장없다.”11. 판단 능력과 병식(judgement & insight)? 고양이와 쥐가 만나면?: “쥐가 이기지. 고양이는 쥐 대가리만 치는데 쥐는 빠르게 도망가잖아”? 왜 병원에 왔는지? 어떤 문제가 있는지?: “그냥 뭐.. 어쩌다 보니 이래 됐네예“? 치료에 대한 기대: 자신의 병을 부정함 ”나는 아무런 병이 없다. 내가 퇴원이 안 되는 이유가 뭐냐, 나는 병이 없다. “Ⅲ. 과거력* 병전 성격1. 과거의 정신과 입원이나 치료? 과거에 정신과 치료나 입원의 경험 및 기간: 2016년 ***정신과에서 f/u, ****병원에서 f/u 하며 지냈으나, 증상 악화되어 증상 관리 위해 본원 첫 입원함.? 정신치료 약물의 부작용 경험 유무: 무2. 과거 신체적 건강 상태? 신체적 질환, 입원, 수술 경험 유무: 고혈압, 당뇨, 인공관절수술(약 1년 전), 고지혈증? 질환, 입원에 대한 반응: 부정 인식? 알레르기 유무: 무9. 지식 및 지능 수준(information & intelligence)? 유럽에 있는 나라 3개의 이름 대기: “모르겠다.”? 한국의 3대 도시: “몰라요”? 환자의 전반적인 반응을 나이, 직업, 교육적인 배경 등과 비교해본다.: 처음은 한국의 3대 도시에 대해 여쭈어봤는데 답을 못하셔서 그냥 한국에서 아는 도시 이름을 말해달라고 했는데도 모르겠다고 하심. 73세이고 중졸인 것을 감안하더라도 질문 이해력이 조금 낮아 보였음.10. 추상적 사고력(abstract thinking)? 사과와 배의 공통점이나 유사성을 설명하게 하거나 속의 이야기를 하고 본인을 도둑으로 몰아간다며 피해망상과 관계망상을 반복적으로 표현함.3. 영적 기능 상태피해망상 및 관계망상 표현함.Ⅵ. 신체적 건강상태신장 : 160cm체중 : 62.7kg체온 : 36.4맥박 : 87 호흡 : 20 혈압 : 141/90알레르기 : 무음주 : 금주 담배 : 금연 커피 : 블랙커피(당뇨)? 식이 섭취, 영양 상태: 일반식? 개인위생 수준: 옷차림 및 평소 위생 상태 양호함.? 활동과 휴식: 대부분의 시간을 병실 내에 누워서 보냄. 활동 상태 자유롭지 못함.? 배설 수준: 대소변 기능 장애 없음.? 수면: 수면 상태 양호함? 신체 각 부위의 건강 상태와 기능 이상 □무 유( 양쪽 슬관절 수술 )- 신체 건강 상태 기능 검사 : Musculoskeletal (pain, weakness)? 검사자에 대한 태도: 검사자와 eye-contact 잘 됨Ⅶ. 정신질환에 대한 치료? 약물치료(약물명, 용량, 약리 작용, 부작용, 환자 및 가족 교육 등): 페리돌주 5mg Qurokel 200mg bid ? 조현병의 치료부작용은 없으며, 환자 및 보호자에게 약물에 대해 설명하고 교육함? 개인 및 집단정신요법, 인지행동요법: 문제해결능력 강화에서 적절히 자기개방하나, 교육 내용 이해하는 데 어려움 보임해결중심 접근에서 간헐적으로 관심 보이기도 하였으나 집중하지 못하는 모습 보임마음 챙김에서 활동 수행도는 낮았으며 주제와 관련없는 말들을 주로 함? 환경치료, 활동요법: 영화감상에서 증상으로 인해 주의집중하지 못함음악감상에서 소극적으로 프로그램에 참여하는 모습 보임노래자랑대회에서 흥미가 낮고 수동적인 태도 보임요가에서 소극적이기는 하지만 진행자를 따라 몸을 움직임Ⅷ. 정신간호 과정1. 주요 문제(간호문제 목록) : 피해망상, 과격한 행동2. 간호진단 및 우선순위 결정# 1 불쾌한 현실에 대한 위협과 관련된 비효과적 부정# 2 망상과 관련된 불안정한 정서 조절# 3 흥미 결여와 관련된 여가 활동 참여의 감소3. 각 간호진단별 간호계획 및 수행# 1. ”

의/약학| 2024.10.07| 24페이지| 3,000원| 조회(190)

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성인간호학 실습 사례보고서 case 만성 결석성 담낭염 (chronic calculous cholecystitis) 진단 4개 과정 2개

간호사례연구(양식)사 례 연 구제 목: chronic calculous cholecystitis과 목성인 간호학 실습실습병원/병동**병원 **병동실습일자2024년 09월 23일 ∼ 10월 04일Conference 담당 교수*** 교수님제 출 일2024년 10월 04일제 출 자***목차Ⅰ. 서론1. 만성 결석성 담낭염 문헌고찰(1) 연구의 필요성 및 목적(2) 원인(3) 병태생리(4) 증상과 징후(5) 진단적 검사(6) 치료(7) 간호중재(8) 특수치료(9) 합병증Ⅱ. 본론1. 간호과정 - 간호 사정2. 간호과정 적용(1) 간호진단 목록 (4개)(2) 간호과정 기록지 (2개)Ⅲ. 참고문헌1. 서론연구의 필요성 및 목적, 사례소개: 담낭염은 담낭에 발생한 염증이다. 급성 담낭염과 만성 담낭염으로 나뉘는데 원인이 명확한 급성에 비해 만성의 경우 발생기전도 명확하지 않고, 증상도 무증상인 경우가 있기에 담낭염 질환에 걸려도 인식하지 못하는 경우가 많을 거라고 생각한다. 그래서 이 질병에 대해 어느정도 지식을 가지고 있으면 추후에 도움이 될 거라고 생각해 담낭염을 더 자세히 알아보고자 하였다. 담낭염은 결석성과 비결석성으로도 나뉘는데 나는 그 중에서도 ‘결석을 동반한 만성 담낭염’에 대해 알아보았다.2. 문헌고찰1) 원인만성 담낭염의 발생기전은 명확하지 않다. 대부분 담낭 출구의 폐쇄가 반복되면서 점막 손상이 일어나 발생하는 것으로 보고 있다.담낭염의 90% 이상은 담석에 의해 발생하며, 그 외에 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충 등과 관계가 있다. 담석이 담낭관의 입구를 막으면 담낭벽에 염증이 시작되고 담즙이 정체되며, 이차적으로 세균이 감염되어 염증을 일으킨다. 원인이 되는 세균 중에서 가장 많은 것이 대장균이고, 그 외에 포도상구균, 연쇄구균, 폐렴간균 등이 있다.원인은 종류에 따라 다르며, 검은 색소 결석은 담도 감염이 한 원인으로 파악되며, 간경화나 용혈성 빈혈도 원인으로 밝혀져 있다. 또한 식생활의 서구화에 따라 콜레스테롤 결석의 빈도가 증가하고, 이것의이 일어나는 질환) 등이 있다.총담관 담석증 등의 합병증을 동반하는 경우 혈중 빌리루빈 수치가 상승하여 황달 증상이 나타날 수 있다. 담석이 총담관으로 이동하면 담석이 담관을 부분적 혹은 완전히 막아 담즙 저류가 발생하며, 이 경우 대부분 초기에 세균이 감염되어 담관염을 일으킨다.담관염이 발생하면 담도산통, 황달, 오한을 동반한 고열이 특징적인 증상으로 나타나며, 악화되면 패혈증에 의한 저혈압, 의식 변화 등의 증상이 보일 수 있다. 담석이 담췌관 합류부에 들어가 박히게 되면 담즙이 췌관(이자관)으로 역류하거나 췌관 압력을 상승시킬 수 있고, 담석이 배출되면서 오디 괄약근 기능 장애를 초래하여 십이지장 내용물이 췌관 안으로 역류하여 췌장염이 발생하게 된다.3. 사례연구 기간 및 방법연구기간: 2024년 9월 23일~10월 2일방법: **병원 **병동 EMR, 대상자 관찰 및 면담4. 간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 43 / 여 체중/신장 : 44 Kg/ 153 cm 정보제공자 : 본인결 혼 : 기혼 가 족 : 남편 종 교 : 불교교육 수준 : 경제 상태 : 직 업 : 자영업입원일자 : 2024.09.23 진 단 명 : chronic calculous cholecsytitis, CBD injury(2) 건강력(가) 현병력: 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황: 4개월 전부터 abdomen pain 있어 LMC 방문 후 본원 권유 받아 본원 GS 외래에서 시행한 abdomen CT상 chronic cal cholecsytitis 진단 받아 수술 위해 입원함② 현재 상태: 주호소(C.C): abdomen pain(나) 과거력개인습관(질병과 관련된): 담배 무 음주 무 식이 일반식 성격운동정도 스트레스 관리고혈압 무 당뇨병 무 혈관질환 무 결핵 무 기타입원력 #HBV, #APN 16년 전, **병원 외상력 수술력(다) 가족력: family tree를 이용한다.□ ○ □ 남자 ○ 여자결혼 형제, 자매 부모-자녀□ ○ 건강, PCA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2517:05abdomen(OP site)쑤심4NRS비마약성- 트로돈심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2600:19abdomen(OP site)쑤심3NRS마약성- PCA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2603:16abdomen(OP site)쑤심4NRS비마약성- 트로돈심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2603:46수면 중임해당없음마약성- PCA심호흡과 이완요법해당없음해당없음9/2607:46abdomen(OP site)쑤심2NRS비마약성ANAPA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2609:40abdomen(OP site)쑤심5NRS비마약성파세타심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2610:10abdomen(OP site)쑤심2NRS마약성ANAPA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2611:15abdomen(OP site)쑤심2NRSPCA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2617:40abdomen(OP site)쑤심5NRS비마약성심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2618:10abdomen(OP site)쑤심3NRS없음심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2700:09수면 중임해당없음해당없음해당없음해당없음해당없음9/2704:45abdomen(OP site)쑤심5NRS비마약성심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2705:15abdomen(OP site)쑤심3NRS없음심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2709:30수술 부위- 복부쑤심2NRSPCA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2718:00수술 부위- 복부쑤심2NRSPCA심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만9/2720:50수술 부위- 복부쑤심5NRS비마약성심호흡과 이완요법간헐적15분 이상 2시간 미만작성일시통증위치통증양상통증강도평가도구약물 중재비약물 중재통증빈도지속시간9/2721:20수술 부위- 복ity)280-400μg/㎗T. Calcium8.2-10.5mg/㎗I. Ca4.5-5.5 mg/㎗I. Phosphorus2.3-4.5 mg/㎗BUN(Blood Urea Nitrogen)5-23 mg/㎗9.06.411.7Creatinine0.5-1.4 mg/㎗0.630.450.43Uric acid2.6-7.6 mg/㎗CPK(Creatine phosphokinase)0-185 IU/LLDH(Lactate dehydrogenase)50-400 IU/LAlkaline phosphatase8.0 u/LTG(Triglyceride)28-160 mg/㎗89HDL Cholesterol35-62 mg/㎗52LDL Cholesterol57-197 mg/㎗Cholesterol130-250 mg/㎗194T. Protein6.5-8.3 g/㎗7.26.25.3Albumin3.5-5.1 g/㎗4.13.62.7AST(aspartate aminotransferase, GOT)0-40 U/L24147225ALT(alianine aminotransferase,GPT)0-40 U/L18104381ALP(Alkaline Phosphatase)30-120 U/L56115226Total Bilirubin0.2-1.2 mg/㎗0.382.911.23Direct Bilirubin0-0.4 mg/㎗GGT(γ-Glutamyl transferase)0-50 U/L19Amylase22-80 U/L56100192Lipase0-60 U/L21.652.2742.5FBS( Fasting Blood Sugar)80-109 mg/㎗HbA1C4-6 %ammonia40-80㎍/㎗Zinc55-150㎍/㎗* 종합의의: 영양 섭취를 잘 못하고 있어 근육량 감소 및 단백질 부족으로 Creatinine 수치가 떨어졌다. 수분 과잉으로 나트륨 수치 감소 및 구토로 인해 칼륨과 알부민도 저하된 것을 볼 수 있다. 담낭절제술 후 담즙이 안 나와서 OT/PT 수치(간 수치)가 확 상승하였고, 간 수치 상승을 뜻하는 ALP, T.b도 상승하였으 NRS 3점으로 감소9/27V/S 120/80-73-14-36.7-97% stable유치도뇨관 및 JP 2# keep04:45 abdomen pain 호소함 “아파요..” -> NRS 5점 측정됨-> prn) 멸균생리식염수 100ml + 트로돈 1@ mix IV 투여 후 NRS 3점으로 감소20:50 op site 통증 호소함 “수술부위가 너무 아파요” -> NRS 5점 측정됨-> prn) 멸균생리식염수 100ml + 트로돈 1@ mix IV 투여 후 NRS 3점으로 감소9/28V/S 100/60-71-14-37.2-99% stable유치도뇨관 및 JP 2# keep08:00 수술부위 복부 통증으로 대부분 시간 침상 내 안정 중임. 통증으로 자가 보행 힘듦.-> NRS 5점 측정됨09:55 abdomen(op wx) pain 호소함. “아파요..” -> NRS 7점 측정됨-> prn) 멸균생리식염수 100ml + 하나염산 페치딘주사 25mg 1@ mix IV 투여 후 NRS 3점13:50 nausea 호소함. vomiting 1회 200cc 함.-> prn) 멸균생리식염수 100ml + 맥페란주 1@ IV로 투여 후 “아까보다 좀 나아졌어요”21:00 op site abdomen pain 호소함. NRS 4점 측정됨 “아파요..”-> prn) 멸균생리식염수 100ml + 트로돈 1@ mix IV 투여 후 NRS 3점으로 감소21:50 환자 21시에 통증 호소하여 트로돈 투약 후 30분에 호전됐다 하였으나, 50분에 식은땀 나고 짜증나며 불편하다고 트로돈 그만 맞길 원함. 1/3 정도 남아서 환자 동의 하 트로돈 폐기함.23:21 “항생제 맞고는 토할 거 같아서 잠궈놨어요.” nausea 호소-> 오심 증상에 대한 prn) 멸균생리식염수 100ml+멕페란주 1@ mix IV 투여함23:38 항생제 맞고 속이 안 좋고 명치 쪽도 아프고 안 맞고 싶다며 투약 거부하여 동의 하에 타조신 폐기함. ambulation 설명했으나 통증 심하여 힘들다 함. nausea 있배우자

의/약학| 2024.10.07| 34페이지| 3,000원| 조회(103)

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